«Мы современники робот-ассистированной хирургии». Интервью с главой Московского урологического центра академиком Дмитрием Пушкарем

В конце 2024 г. Московскому урологическому центру на базе Боткинской больницы исполнился год. Этот уникальный медицинский кластер — крупнейший центр роботической хирургии в Москве и России, где применяются прорывные методы диагностики и лечения сложнейших патологий, включая онкологические заболевания. Четыре из шести его операционных оснащены известными робот-ассистированными системами da Vinci. О достижениях и возможностях Московского урологического центра, развитии роботической хирургии, сотрудничестве с коллегами из зарубежных стран и научной составляющей урологии рассказывает руководитель кластера, главный внештатный специалист-уролог Министерства здравоохранения и Департамента здравоохранения города Москвы академик Дмитрий Юрьевич Пушкарь. 

— В ноябре 2024 г. Московскому урологическому центру исполнился год. Каковы важнейшие итоги работы центра за этот период?

— Стоит начать с истории появления центра. В Москве нужно было создать клиническую структуру, которая носила бы название урологического центра и выполняла функции института урологии, поскольку урология сегодня — совершенно особая специальность. Стоит отметить, что Московский урологический центр представлен колоссальным кадровым потенциалом, который необходимо использовать, потому что российские ученые — специалисты, к которым прислушиваются. И Московский урологический центр — структура, к которой прислушиваются во всем мире.

Представляя меня, вы сказали, что я главный уролог Министерства здравоохранения, но я еще и главный уролог Департамента здравоохранения Москвы. Это очень важно. Сейчас московское здравоохранение пошло по пути сбора больших данных, так называемых big data, что имеет большое значение. Эту инициативу не стоит недооценивать.

Таким образом, Московский урологический центр создан для решения двух задач. Во-первых, это, конечно, помощь больным: сегодня Боткинская больница — это научный центр и крупнейшая клиническая площадка в Москве и России. Во-вторых, Московский урологический центр предназначен для выполнения масштабной научно-методической работы. Это очень важно, поскольку иначе медицинская специальность рискует превратиться в сферу услуг, которые оказываются недостаточно качественно. Итак, Московский урологический центр — это научно-практическое, клиническое и методическое подразделение, организующее урологию как Москвы, так и России в целом.

Что касается итогов работы центра, то они очень просты. У нас нет такого, как, например, у хлеборобов или шахтеров: сколько хлеба посеяли за определенный период, сколько угля собрали. Мы просто помогаем колоссальному количеству больных. В нашем центре не только делаются роботические операции, о которых мы будем говорить сегодня, но и проводятся другие виды лечения. Здесь пациенты — будь то мужчины или женщины — могут найти любую урологическую помощь. Мы не занимаемся только детской урологией, так как по закону она отделена от взрослой.

— Московский урологический центр — крупнейший центр роботической хирургии как в Москве, так и в России, где активно применяются известные робот-ассистированные хирургические системы da Vinci. Какие основные преимущества дает врачам применение этой технологии? Возможно, есть какие-то неочевидные для обывателей преимущества, о которых известно только профессионалам?

— Сегодня в мире около 10 тыс. хирургических роботов. В России их 65, в США, например, 7 тыс. машин. В разных количествах они есть и в других странах. В основном хирургические роботы действительно представлены системами da Vinci.

В современной России действует серьезная выстроенная программа роботизации медицины, создание которой заняло много лет, поскольку роботическая хирургия в нашей стране берет начало в 2008 г. Тогда нередко задавался вопрос, кто оперирует при работе с da Vinci — робот или человек. Его продолжают задавать и сейчас, хотя технология известна много лет. Говоря о преимуществах робота da Vinci, отмечу, что они также давно очевидны.

Мне очень приятно сказать, что сегодня онкоурология во всем мире и в России в частности вообще ушла от открытой хирургии, что мы можем считать себя современниками робот-ассистированной хирургии. Например, нельзя утверждать, что мы современники компьютерной или магнитно-резонансной томографии, лапароскопии или ультразвуковых исследований, поскольку эти технологии появились в нашей стране намного раньше.

Стоит добавить, что российские хирурги — блестящие профессионалы. Мы обладаем колоссальным опытом роботических операций, и к нам прислушиваются на мировом уровне.

Отмечу, что сегодня, помимо da Vinci, коммерчески доступны 40 хирургических роботов. Их очень много: это китайские, немецкие, английские, американские, корейские, японские, испанские машины, есть иранская разработка. Скоро появится и российский аппарат.

Таким образом, сегодня роботическая хирургия уже требует осмысления результатов и дальнейшего движения вперед, так как ее преимущества очевидны и для врачей, и для пациентов. Приведу интересную статистику: в 95% случаев больные раком простаты требуют робот-ассистированную операцию и наотрез отказываются от других вариантов. Это важный момент.

— Были ли на практике случаи, когда во время операции с помощью робота da Vinci все же приходилось переходить к операции вручную?

— Такой практики не существует. Объясню, в каких случаях это может произойти. Первый вариант — когда мы начинаем операцию и понимаем, что по каким-либо причинам не можем ее продолжить: например, при спаечном процессе в брюшной полости на исправление патологии может уйти несколько операций, мы не можем разделить спайки за один раз. Но такое случается, может быть, раз в год. Второй вариант — если в роботизированной системе что-то ломается во время операции. Но такая ситуация существует лишь на бумаге. На практике такого никогда не случалось. Наконец, на каком-то этапе подобное может произойти во время одной из операций в процессе обучения специалиста. Но не бывает такого, чтобы мы переходили от роботической хирургии к открытой из-за чего-то экстренного.

Подобные вопросы беспокоили людей еще в конце 1990-х — начале 2000-х гг., когда робот-ассистированная хирургия только зарождалась. Читатели «Научной России» должны понимать, что к текущему моменту прогресс продвинулся очень далеко. Сегодня мы уже внедряем в робот-ассистированную хирургию искусственный интеллект и можем с его помощью оценить навыки хирурга. Например, существует приложение, прогнозирующее, в каких случаях врач может ошибиться. Применение ИИ в робот-ассистированной хирургии — колоссальная история, заслуживающая отдельного разговора.

— Какие еще роботические системы, кроме da Vinci, возможно, даже с применением ИИ, используются в Московском урологическом центре?

— Мы используем три разных робота. Первый — это, конечно, da Vinci. Второй — робот HIFU, предназначенный для воздействия на раковую опухоль простаты с помощью узкофокусного ультразвука. Это тоже роботическая методика. Третья технология — биопсия предстательной железы с элементами роботизации.

Если говорить о существующих аппаратах для роботической хирургии, нельзя не отметить, что наша группа была приглашена в Тбилиси для выполнения на китайской машине первой операции вне Китая. Мы с профессором Константином Борисовичем Колонтаревым прибыли в Грузию и провели две успешные операции у наших зарубежных коллег. Сегодня программа роботической хирургии в Грузии уже успешно развивается: мы наблюдаем за нашими коллегами, они постоянно обращаются к нам за консультациями. Отмечу, что это очень продвинутая группа специалистов. На мой взгляд, очень важно, что в странах постсоветского пространства, бывших республиках Советского Союза, сейчас зарождается и развивается роботическая программа. И, конечно, мы стараемся помогать своим коллегам.

Возвращаясь к вашему вопросу, добавлю, что мы знакомы со всеми машинами для роботической хирургии, существующими на рынке. И, конечно, понимаем, что их качество отталкивается от уровня робота da Vinci. Но это не значит, что другие аппараты будут уступать этой разработке. Уверен, что появятся машины не хуже.

— Вы упомянули международное сотрудничество. Расскажите, пожалуйста, немного подробнее о международном эксперименте по проведению роботических операций совместно со специалистами из Китая.

— Дело в том, что китайские специалисты, будучи высококлассными профессионалами, как это ни странно, только приступают к развитию робот-ассистированной хирургии. В китайской медицине подобные машины работают не 10−15 лет, а всего два, три, четыре года. И количество проведенных с их помощью роботических операций измеряется тысячами, а не сотнями тысяч. Условно, если взять один такой аппарат, окажется, что с его помощью были сделаны 3–5 тыс. операций. Количество этих машин в Китае также небольшое. 

Но главное, на чем сегодня делают акцент китайские коллеги, — это дистанционные операции, телехирургия. И мы принимали участие в такой операции, выполнявшейся из Пекина в Гуанчжоу. Она прошла успешно.

Если вы спросите мое мнение об этой технологии, то я как главный специалист все же попрошу разработать для нее соответствующую регуляторную политику. Необходимо понимать, как регулировать этот процесс, кто может это выполнять: например, кто может оперировать из Москвы больного, находящегося в Архангельске или, допустим, в Хабаровске. Что для этого должно иметься? Во-первых, должны быть две машины: одна — в Хабаровске, другая — в Москве. Во-вторых, в обоих городах должны быть подготовленные бригады врачей. Наконец, должен быть хирург, который будет проводить дистанционную операцию.

Нуждаемся ли мы в этом? Это решение — удел профессионального сообщества, и оно должно приниматься в результате детального обсуждения. Но если будет такая необходимость и непосредственно от нашего руководства в лице Минздрава и Департамента здравоохранения города Москвы поступит соответствующее поручение, мы, конечно, рассмотрим этот вопрос и с честью выполним поставленную задачу.

— Московский урологический центр известен применением самых прорывных методик лечения и диагностики заболеваний. Какие из них вам хотелось бы выделить для наших читателей?

— Читатели вашего портала — прогрессивные люди, и они наверняка прекрасно понимают, что сегодня нельзя говорить о чем-то новом без молекулярной диагностики и генетики. Проблемы, с которыми мы работаем, очень тонкие. Без определения микропроцессов онкогенеза, без понимания, как в дальнейшем будет развиваться болезнь и поможем ли мы вообще операцией больному, робот останется простой железкой. Поэтому самая важная особенность Московского урологического центра — связь лабораторной, доклинической и клинической работы. Это первое. И второе: новая технология в данном контексте — это, прежде всего, внимательное общение с пациентом и детальное проникновение в суть заболеваний с помощью всех имеющихся лабораторных возможностей — здесь, в центре, они уникальны.

Наконец, самое главное, что нужно отметить, — применяемые в центре наименее инвазивные методики, такие как лазерная абляция и другие лазерные технологии. Так, к ним относится моментальное дробление почечного камня. Другой пример — операция по выпариванию аденомы простаты, занимающая 15 минут: сейчас мы с вами закончим разговор, я пойду делать больному эту операцию и через десять минут уже вернусь в свой кабинет. Такие возможности — очень большое достижение, потому что это касается функциональной урологии. А урология с этой точки зрения — особая область медицины, поскольку она вся неразрывно сопряжена с восстановлением функций. Причем это функции, без которых человек не может жить: связанные с удержанием мочи, с мочеиспусканием. Это самое главное.

— Какие научные исследования, проводимые сейчас или недавно завершенные на базе Московского урологического центра, вам хотелось бы выделить?

— На мой взгляд, научная работа — самый главный вопрос. Я считаю, что у нас есть возможность выполнять исследования на совершенно новом уровне. Начнем с того, что Боткинская больница, сейчас ставшая научно-практическим центром, объединяет много кафедр. В это число входят кафедра урологии нашего университета — РосУниМеда (Российского университета медицины. — Примеч. авт.), кафедра урологии Академии постдипломного образования Федерального медико-биологического агентства России и другие. Здесь сконцентрирован очень большой и серьезный профессорский и преподавательский потенциал. Поэтому в области науки мы требуем от сотрудников непосредственно выполнения работ по научным грантам, а главное — правильной постановки исследовательских задач, потому что без этого не будет поддерживаться преемственность. 

Важно понимать, что ценность российской науки заключается прежде всего в консолидации усилий. В то же время сегодня, к сожалению, складывается такая ситуация, что, если мы возьмем условно 100 аспирантов и 100 защищенных ими тем научных работ, ни одна из них не будет использоваться в Европейских клинических рекомендациях, в то время как должно быть наоборот. Поэтому наша задача сегодня такова: если работать, то всем аспирантам работать вместе над одной темой, но непременно той, что способна изменить мировую урологию. Это важно. Иначе у нас снова получится «отчет о хлеборобах»: рассматривать научную работу с точки зрения количества грантов, а не значимости результатов — это несколько смешно.

Российская наука в силу своих достижений и потенциала должна быть услышана, а результаты отечественных ученых должны обрести признание. И это будет сделано. Например, в этом году мы получили очень большую награду за вклад в мировую урологию. Вручение диплома состоялось в США. И мы прекрасно понимаем, что для ученых не существует границ, тем более для Российской академии наук, потому что РАН — это, наверное, самая прогрессивная академическая структура в мире. И кадровый потенциал медицинской секции нашей академии, конечно, особенный. Я не могу не сказать этого, давая вам интервью, и я горжусь тем, что у нас есть такие высококлассные специалисты.

Чтобы этот потенциал был использован, у руля должны быть люди, понимающие главную задачу современности. Я вижу ее как объединение усилий всех ученых-урологов нашей страны для достижения результатов, способных усовершенствовать многие существующие медицинские наработки, позволив внести их в клинические рекомендации во всем мире. В настоящее время в научных исследованиях мы ссылаемся на наших зарубежных коллег, а надо стремиться к тому, чтобы они ссылались на нас. Это очень важно.