Знать ― значит выжить. «В мире науки» № 9-10

России нужен императивный подход к диспансеризации. Только так получится поднять уровень диагностики онкологических заболеваний на максимально ранних стадиях и вовремя начинать лечение. Почему при популярном тезисе «рак — не приговор» онкологические заболевания остаются второй причиной смертности в России? В каких областях у российских ученых есть фундамент для создания новых противоопухолевых препаратов? Как выросший за время пандемии СOVID - 19 авторитет врачей может помочь в решении проблемы раковых заболеваний? Рассказывает член президиума РАН академик Владимир Павлович Чехонин.

— Врачи и ученые сегодня говорят, что рак — это не приговор, а диагноз. Существующие технологии и методы лечения позволяют спасать пациентов со злокачественными новообразованиями, но при этом рак остается на втором месте среди причин смертности в России. Как действительно выглядит ситуация? И где проходит граница между возможностью спасать пациентов и печальной статистикой, которую мы видим?

— Конечно, нельзя в каждом случае говорить, что рак — это приговор, существующие способы лечения могут быть достаточно эффективными.

Лечение онкологических заболеваний во всем мире находится в прямой связи с эффективностью диагностики. А для того чтобы диагностика была эффективной, ее прежде всего необходимо систематизировать. Раньше были соответствующие программы диспансеризации, которые в обязательном порядке призывали людей проходить полный цикл обследований. Врачи видели даже мельчайшие отклонения от нормы. Сегодня мы видим, что этот подход в онкологии должен занимать ведущее место. Мы должны создать программу, которая будет направлена на систематизацию диспансеризации, позволяющую выявлять опухоли на ранних стадиях. Если у нас получится это полноценно реализовать, мы в значительной степени решим проблему своевременного лечения опухоли. Это, безусловно, позволит еще ближе подойти к позиции «рак — не приговор».

Крупные западные компании в приказном порядке заставляют своих сотрудников обследоваться каждый год. Людей просто не допускают до работы, если они не прошли диспансеризацию и не принесли соответствующий документ. Это очень серьезная позиция, которая существовала и в Советском Союзе. К сожалению, мы от этого отошли.

— Запущенная в середине 2010-х гг. программа диспансеризации в России пока не дает нужных результатов?

— Сегодня в ней не предусмотрены меры императивного характера, которые обеспечили бы полноценную диспансеризацию всего населения. Я считаю, что это нужно сделать как можно быстрее. И именно в категорической форме. Это серьезный шаг на пути решения проблем онкологии.

Сегодня разработаны технологи и подходы к ранней диагностике опухолевых заболеваний различной локализации. Раннее выявление рака позволяет применять все комплексы оперативного химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения, которые в значительной степени дают возможность перевести онкологические заболевания из определения «приговор» в категорию болезней, поддающихся терапии.

— Как вы сегодня оцениваете уровень ответственности россиян, их медицинской культуры?

— Это во многом вопрос медицинского образования населения. Многие люди, особенно те, у кого нет не только медицинского, но и нормального общего образования, недостаточно серьезно относятся к проблеме контроля собственного здоровья. Нет сомнений в том, что профилактическая составляющая борьбы с онкологическими заболеваниями должна быть более организованной. Населению нужно объяснить, что рак можно излечить, но к врачам нужно обращаться даже при малейших признаках болезни.

— Повлияла ли пандемия COVID-19 на ситуацию с диспансеризаций, первичным выявлением и лечением опухолей? Насколько серьезно этот период нарушил работу онкологической службы?

— Любые инфекции пандемийного характера стоят государству достаточно больших денег. Нужны мощнейшие капиталовложения, чтобы вывести заболевание из разряда пандемийных. Естественно, это оттягивает государственные средства от ряда важнейших задач. Хотя могу сказать: было сделано все для того, чтобы лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний пострадало от этой ситуации в минимальной степени.

Кроме того, современная медицина накопила колоссальный объем данных по влиянию COVID-19 на течение онкологических заболеваний. Врачи увидели, как ведет себя протокольная составляющая методов лечения и диагностики. Надо сказать, онкологи вполне справились с задачами, которые несколько модифицировались в период пандемии.

— Кроме того, в период пандемии серьезно вырос авторитет врачей и ученых. Может ли этот фактор в какой-то степени исправить ситуацию с медицинской культурой россиян и их стремлением самостоятельно пройти диспансеризацию?

— И врачи, и ученые сделали свою работу, и сделали ее добротно. В период пандемии уровень доверия к врачам резко вырос, и можно надеяться, что это скажется на добровольной диспансеризации населения. Но обследования должны быть правильно организованы, нужно создать необходимый финансовый бэкграунд.

Мы видели периоды, когда уровень образования россиян не соответствовал требуемому, но сегодня люди стали знать гораздо больше. В конце концов, мы привили 51% населения. Это в первую очередь достижение профилактической составляющей медицины и правильно расставленные акценты.

— Какие этапы развития онкологии вы можете назвать «золотым веком» этой науки?

— Пока мне сложно говорить о «золотом» и даже «серебряном» веках нашей онкологии, это еще в будущем. Но могу сказать, что в России есть очень серьезные заделы с так называемой таргетной терапией. Это применение лекарственных и диагностических препаратов, которые при помощи специальных систем доставляются непосредственно в очаг опухоли. Понятно, что если вводить препарат системно, то его дозы должны превышать требуемые для удаления очага опухоли не менее чем в 100-150, а порой и более раз. По сути, вводя лекарственный препарат, убивающий опухолевые клетки, мы были вынуждены негативно влиять на работу всех органов и систем человека. Когда появились первые разработки, связанные с применением лекарственных препаратов таргетного типа, современная медицина получила возможность доставлять диагностические и лекарственные препараты непосредственно в клетки-мишени. Это в значительной степени увеличило эффективность диагностики и терапии.

Например, уникальная разработка с применением таргетного препарата на основе лютеция-177. Его получили за рубежом, а наши коллеги быстро модифицировали и внедрили в практику. Этот радиофармпрепарат позволяет эффективно лечить рак простаты — очень сложное заболевание, настоящее бедствие для мужчин. Все знали, что лютеций-177 — радиоактивный изотоп, характеризующийся соответствующим бета-излучением. Но этого было недостаточно, чтобы лечить опухолевые заболевания и метастазы, нужна была специальная форма, которая позволила бы доставить препарат в небольших концентрациях непосредственно в клетки опухоли. Такое стало возможным при сшивке этого препарата с рецептором простатспецифического мембранного антигена, находящегося в больших концентрациях в мембране клеток рака простаты. После создания препарата врачи смогли локально доставлять вещество в клетки мишени и за счет бета-излучения уничтожать только опухолевые клетки. Это большое достижение. Благодаря работам коллектива под руководством академика А.Д. Каприна в НМИЦ радиологии Минздрава РФ в Обнинске эта разработка внедряется в клиническую практику.

Существует и технология, связанная с применением микрокапсул на основе иттрия-90. Это препарат, применяющийся для лечения метастатических поражений печени. Одна из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются онкологи, — это метастазирование в печени, жизненно важном органе, который невозможно отрезать. Препараты на основе иттрия-90 в виде микрокапсул локально доставляются в печень человека и лечат метастазы. Это очень серьезное достижение специалистов и НМИЦ радиологии, и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

— Это уже существующие разработки. А в какую сторону нужно направить дальнейшие исследования?

— Было бы очень хорошо найти специфическое средство для лечения опухоли, например химиопрепарат, который после введения в кровоток попадал бы в опухоль и уничтожал ее. Это могут быть и химиопрепараты, и опухолевые антибиотики, и радиофармпрепараты — ученые во всем мире, в том числе в России, работают в этих направлениях, но пока это вопрос будущего. В данной ситуации важно найти средства векторной доставки в опухоль. Это проблема, базирующаяся на глубоком фундаментальном изучении свойств опухолевой клетки.

Я лично занимался вопросами, связанными с изучением метаболитов и белков клеток глиальной ткани головного мозга, которые при перерождении в глиому выделяли те или иные специфические вещества, отличающие эту клетку от нормальной. Тогда были найдены соответствующие антигены, белковые компоненты, которые намного активнее синтезируются в опухоли. Это привело к разработкам ряда подходов на основе наночастиц: созданию контейнеров, которые заполняются лекарственным препаратом и достаточно эффективно доставляются в клетки мишени. Одними из инициаторов этого направления были еще академик Л.А. Зильбер и профессор В. П. Торчилин, изучавший системы создания подобных контейнерных систем. В России есть очень серьезный задел для того, чтобы разрабатывать это направление.

Конечно, надо развивать и технические средства визуализации опухолей. Например, это трехтесловые и даже семитесловые томографы, которые на сверхранних этапах позволяют диагностировать те или иные изменения, происходящие в опухолевой ткани. В России есть необходимый потенциал и ученые, глубоко исследующие эти вопросы.

— Можно ли назвать Россию «законодателем» в какой-то из областей онкологической науки?

— Наука не имеет границ, поэтому выделить страну, особенно преуспевающую в какой-то из областей онкологии, очень сложно. Например, вирусная теория рака в известной степени была создана и описана академиком Л. А. Зильбером. Здесь у нас был колоссальный приоритет, но со временем мы превратились в страну, которая движется в этом направлении наравне с остальными.

Накопленный опыт в разработках тех же контейнерных систем в свое время позволял нам идти впереди, но сегодня мы решаем те же проблемы, что и ученые других стран. Нельзя говорить, что зарубежные ученые недостаточно работают: очень высокий уровень исследований в Соединенных Штатах Америки и в Европе.

Везде есть соответствующие приоритеты, и сегодня нельзя создать стройную научную систему в отдельно взятом государстве без понимания и оценки роли ученых во всем мире.

— Приоритет России сегодня в создании радиофармпрепаратов, о которых мы говорили?

— Это область, в которой мы очень активно развиваемся и абсолютно точно идем не на последнем месте и даже не в середине. Причем не только создаем новые препараты, но и внедряем их в практику.

Порой даже не нужно определять какой-то приоритет. У нас есть все необходимое для создания таких препаратов, и в этой части важен не научный приоритет, а возможность транслировать разработки в практику, чтобы большее количество людей имели доступ к новым подходам к лечению и диагностике онкозаболеваний.

— Насколько успешно сегодня получается транслировать новые технологии и препараты?

— После создания препарата его нужно зарегистрировать и получить разрешение на клинические испытания. Внедрение новых разработок зависит именно от сроков регистрации, и, естественно, для этого делается все возможное.

Я знаю, что академик А.Д. Каприн и его коллектив активно работают над внедрением новых лекарственных препаратов векторного типа действия. Но это требует и финансирования, и соответствующей работы контролирующих и регистрирующих органов.

— Важная для онкологов тема — кадровый вопрос. Замечаете ли вы дефицит специалистов? И как можно решить эту проблему?

— Да, в России есть определенный дефицит онкологов, но я не вижу большой проблемы в том, чтобы реструктурировать деятельность специалиста с необходимым потенциалом медицинского образования для решения конкретных задач. Онкологи получают образование достаточно системно, и я думаю, что при правильной организации и полноценной работе Министерства здравоохранения мы решим эти вопросы. У нас есть для этого и кадровый потенциал, и средства.

Врача, который принял решение учиться этому ремеслу, ничего не должно пугать и каким-то образом мешать развиваться. Если соответствующие регулирующие структуры поставят вопрос о необходимости увеличения числа онкологов, то найдутся и возможности для их подготовки. Это вопрос исключительно мотивации и средств. Думаю, что Российская академия наук могла бы подсказать правильные шаги в этом направлении.

— Онкологию называют самой высокотехнологичной областью медицины, объединяющей несколько исследовательских направлений. В каких областях Российская академия наук объединяет усилия для решения проблем, связанных с раковыми заболеваниями?

— Это очень серьезный вопрос, на котором сказался позитивный опыт объединения академий, произошедшего в 2013 г. Тогда мы получили возможность плотно сотрудничать с представителями разных специальностей на площадке РАН, ставить задачи и обсуждать важные моменты фундаментальной и прикладной науки.

Конечно, мы ведем структурированные и, прямо скажем, глубокие совместные работы с целым рядом отделений: химических наук, биологических, отделением наноматериалов и нанотехнологий. Нам помогают физики. Все готовы транслировать фундаментальные изыскания в своих областях в медицину, понимая, что это приведет к оздоровлению социальной ситуации в стране.

— 2022-2031 гг. объявлены в России Десятилетием науки и технологий. Это отразится на развитии онкологии?

— Это десятилетие было объявлено и десятилетием борьбы с онкологическими заболеваниями, что говорит о достижении принципиальных фундаментальных результатов и в области биологии, и в области химии, и в области медицинских наук. Если с объявлением тематического десятилетия будут выделены приоритетные направления, связанные с финансированием, привлечением широкого спектра специалистов, поднятием уровня подготовки наших врачей и внедрением профилактических методов, то современная медицина подойдет к тезису «рак — не приговор» гораздо более подготовленной.

Население должно понимать, что это проблема, с которой врачи могут адекватно справляться. Человек с онкологическим диагнозом обязан знать, что у него есть возможность его побороть, а существующие подходы помогут излечиться полностью. Если мы сможем не только заявлять это, но и подтверждать определенными фактами, популяризировать их, показывать, как помогаем россиянам, то люди перестанут считать злокачественные опухоли приговором и массово пойдут обследоваться. И тогда мы сможем в значительной степени решить социальные проблемы, возникающие в связи с высоким уровнем заболеваемости раком в стране.