Академик Евгений Насонов: «Любое заболевание — аутоиммунное, пока не будет доказано обратное»

Нобелевский лауреат, выдающийся немецкий ученый Пауль Эрлих еще в начале ХХ в. высказал предположение о том, что иммунная система, призванная защищать нас от болезней, может нападать на собственный организм. Сегодня пациенты и врачи знают, что аутоиммунные заболевания более чем реальны, а некоторые из них имеют системный характер и поражают сразу несколько органов и систем. Особенно хорошо об этом знают сотрудники Института ревматологии им. В.А. Насоновой. Ревматизм, бушевавший во всем мире в середине ХХ в., удалось побороть благодаря слаженной работе коллектива института. Однако борьба не окончена. Каждый день научное сообщество узнает нечто новое об аутоиммунитете. Ученые и медики все чаще говорят о том, что многие уже хорошо изученные заболевания так или иначе имеют аутоиммунную природу. Об этом и не только — наш разговор с академиком Евгением Львовичем Насоновым — российским ревматологом, доктором медицинских наук, профессором, научным руководителем Института ревматологии им. В.А. Насоновой.

— Когда говорят об аутоиммунных заболеваниях, подчеркивают, что иммунная система атакует собственный организм. Верна ли эта формулировка?

— Начну с того, что я занимаюсь проблемами иммунопатологий человека многие годы. Когда в 70-х гг. прошлого века я начинал свою научную деятельность, иммунологии как таковой в России практически не было. Буквально на моих глазах академик Р.В. Петров воссоздал специальность «иммунология», общепринятую во всем мире. Уже тогда стало ясно, что ревматические заболевания — это не просто патологии, при которых поражается опорно-двигательный аппарат. Ревматические заболевания — это наиболее яркий пример аутоиммунной патологии.

Выдающийся немецкий ученый Пауль Эрлих получил Нобелевскую премию (вместе с Ильей Мечниковым) за концепцию «боковых цепей», которым дал определение «аутоантитела» (Antikörper), то есть фактически за открытие гуморального иммунитета. В развитие этой теории им был предложен термин «страх самоотравления» (Horror autotoxicus) — процесс, связанный с атакой антител против собственных тканей. Позднее, в 1950-х гг. , когда я только готовился стать врачом, была присуждена еще одна Нобелевская премия — австралийскому иммунологу сэру Фрэнку Макфарлейну Бернету за открытие явления иммунологической толерантности и объяснение механизмов развития аутоиммунитета (теорию запретных клонов). С тех пор возник колоссальный интерес к проблемам аутоиммунной патологии. А сегодня многие исследования ускорились в связи с пандемией CОVID-19.

Особенно важен тот факт, что некоторые препараты, созданные специально для лечения классического аутоиммунного заболевания — ревматоидного артрита, позволяют контролировать синдром цитокинового шторма — основной причины летальности у пациентов с коронавирусной инфекцией.

Мне кажется, ревматология как наука, зародившаяся в 1948 г., подспудно всегда шла к созданию препаратов, спасающих жизни тяжелых больных в XXI в., когда человечество столкнулось с пандемией COVID-19.

Распространение новой коронавирусной инфекции стало вызовом для отечественной и мировой иммунологии, вирусологии и фармакологии, объединило инфекционистов, специалистов в области пульмонологии и реаниматологии. Поскольку противовоспалительные препараты, ранее применявшиеся исключительно в ревматологии, были плохо известны врачам других специальностей, опыт, накопленный ревматологами за 70 лет, оказался чрезвычайно востребованным.

Продолжая разговор об аутоиммунных заболеваниях, отмечу, что это действительно атака иммунной системы против собственных тканей, запускаемая рядом процессов, ведущих к неконтролируемому аутоиммунному воспалению, потенциально поражающему все ткани и органы человека. Нет ни одной медицинской специальности, предметом которой не было бы своей аутоиммунной патологии. Но все же наиболее ярким примером аутоиммунных заболеваний человека можно считать ревматические болезни.

У этой проблемы есть серьезный социальный аспект. Аутоиммунными заболеваниями страдают 8–10% населения земного шара. При этом из пяти заболевших четыре — почти всегда женщины. Если говорить о таком классическом аутоиммунном заболевании, как ревматоидный артрит, то им страдают от 0,6 до 1% населения. Плюс ко всему ревматическая патология считается наиболее частой причиной преждевременной летальности женщин до 50 лет.

Еще одно аутоиммунное заболевание — системная красная волчанка. Когда я начинал свою научную деятельность, о ней мало было известно. На сегодня системная красная волчанка считается одним из самых тяжелых хронических заболеваний.

Ранее в ряд социально значимых болезней входили гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, тогда как воспалительным заболеваниям уделялось очень мало внимания. Во многом это было связано с тем, что многие аутоиммунные заболевания встречаются относительно редко. Фундаментальные изменения в этом отношении произошли в XXI в., когда впервые заговорили об орфанных, то есть редких, малоисследованных заболеваниях. Но в настоящее время системные аутоиммунные заболевания далеко выходят за рамки орфанной патологии.

— С чем это связано?

— Во многом — с совершенствованием диагностики и терапии. Для создания новых лекарственных препаратов требуются длительное время и колоссальное финансирование, которое должно компенсировать затраты и приносить прибыль фармацевтическим компаниям. Поэтому основное внимание уделялось разработке препаратов для лечения распространенных болезней, особенно тех, которые приводят к снижению продолжительности жизни. Сегодня ситуация сильно изменилась. Сейчас уже почти не осталось белых пятен в терапии заболеваний человека независимо от их распространенности. И даже редкие заболевания стали предметом специальных серьезных исследований. Поверьте, еще в 1990-х гг. невозможно было представить, чтобы вкладывали ресурсы в создание лекарства для лечения болезней, которыми страдают не сотни миллионов человек, а, допустим, сотни или десятки тысяч людей.

Позволю себе вновь упомянуть ситуацию с пандемией COVID-19 и постковидным синдромом, развивающимся у многих переболевших этой инфекцией. Подобное состояние, проявляющееся болями в мышцах и суставах, усталостью, депрессией, тахикардией, одышкой, как это ни парадоксально, характерно именно для аутоиммунных заболеваний. Поэтому для иммунологов и специалистов из других областей все только начинается. Сегодня в лучших научных центрах мира ведутся исследования по изучению механизмов аутоиммунитета в острой фазе COVID-19 и в постковидном периоде.

— Почему аутоиммунные заболевания чаще поражают женщин, чем мужчин?

— Ответ лежит на поверхности. Доказано, что гормон эстроген стимулирует иммунную систему в широком смысле слова, обеспечивая в эволюционном аспекте лучшую выживаемость женщин по сравнению с мужчинами. Не секрет, что женщины дольше живут и более устойчивы к факторам внешней среды, тогда как половые гормоны андрогены обладают противоположным действием. Кстати, стимуляция женского иммунитета лучше защищает женский организм от инфекционных заболеваний и осложнений после них. Однако за это приходится платить риском развития аутоиммунной патологии.

— Вы упомянули, что аутоиммунные заболевания все еще остаются достаточно редкими. Сталкиваются ли пациенты с непониманием врачами значимости тех или иных необычных симптомов?

— Вы затронули важный вопрос, касающийся многих аспектов врачебной деятельности. С одной стороны, прогресс фармакологии в XXI в. абсолютно очевиден. Это означает, что мы можем существенно улучшить качество жизни населения и увеличить ее продолжительность. Однако в связи с появлением новых лекарств качественное взаимодействие врача и пациента становится все более значимым. Проще говоря, никакое лекарство не сработает так, как нам хотелось бы, если у пациента нет доверия к врачу.

Здесь можно вспомнить эффект плацебо. Как мне кажется, хороший врач должен научиться использовать плацебо-эффект для помощи пациенту. В некоторых случаях не так уж важно, почему пациенту стало лучше: от того, что он внушил себе (и верит врачу), что лекарство ему поможет, или от реального воздействия препарата.

Почему я об этом говорю? Потому что в основе воспаления лежат сложные процессы. При этом мы до сих пор не знаем истины, лишь блуждая около нее. И в этом смысле врач должен использовать все имеющиеся возможности, в том числе факторы доверия, зависящие от эффективного взаимодействия между врачом и пациентом. При аутоиммунных заболеваниях (как и при многих других хронических болезнях) от этого зависит успешность терапии.

Однако очевидно и то, что значение этих факторов не следует преувеличивать. Существует множество болезней, при которых мнимое кратковременное улучшение на фоне приема неэффективных лекарства может приводить к очень тяжелым отдаленным последствиям в отношении жизненного прогноза. Следует иметь в виду, что многие аутоиммунные заболевания очень трудны для диагностики, что заставляет обратить внимание на две взаимодополняющие негативные тенденции: позднюю диагностику и гипердиагностику. И я даже не знаю, что хуже.

Дело в том, что наиболее эффективно воздействовать на течение аутоиммунных заболеваний можно только в очень ранний период. Когда мы видим пациента с клиническими симптомами, характерными для аутоиммунных болезней, то понимаем, что на самом деле он болеет уже довольно давно. В период, предшествующий развитию аутоиммунного заболевания, у многих как бы здоровых людей появляются аутоантитела, характерные для аутоиммунных заболеваний. И когда при появлении первых симптомов пациент приходит к врачу, он уже хроник, даже если он их заметил всего несколько дней назад. Поэтому важно как можно скорее поставить диагноз и начать терапию.

С другой стороны, во многих случаях постановка диагноза аутоиммунного заболевания не оправдана. Это приводит к тому, что пациентам могут назначать глюкокортикоидные гормоны, которые при правильном диагнозе спасают жизнь людей, а при гипердиагностике приводят к серьезным тяжелым последствиям, связанным с развитием побочных эффектов.

Развивая направление, ориентированное на пациента, параллельно необходимо повышать уровень знаний в отношении диагностики аутоиммунной патологии, а именно того, что при постановке диагноза и назначении терапии нельзя основываться только на лабораторных данных (в том числе обнаружении аутоантител). Сейчас функционирует множество лабораторий, которые проводят определения аутоантител, и это, конечно, заслуживает самой положительной оценки. Однако повышение доступности современных лабораторных исследований (в том числе иммунологических) приводит к гипердиагностике и неоправданному назначению препаратов, обладающих потенциальной токсичностью.

— Хочется затронуть генетику. Многие аутоиммунные заболевания в большей или меньшей степени относятся к наследственным. Возможно, стоит улучшить скрининг? Ведь если в семье есть предрасположенность к таким заболеваниям, стоит задуматься о том, что это также затронет и будущее поколение.

— Вы правы. Масштабные исследования генетики аутоиммунных болезней в рамках программы полногеномного поиска ассоциаций (genome-wide association studies, GWAS) проводятся в течение длительного времени. И специалисты-ревматологи принимают в этом активное участие. Был открыт целый ряд редких моногенных аутоиммунных заболеваний, а также связи между однонуклеотидными полиморфизмами (single-nucleotide polymorphism, SNP) и предрасположенностью к аутоиммунитету в целом и риском определенных болезней в частности.

В контексте этой проблемы большое значение имеет семейный анамнез. Мы знаем, что в семьях, где люди болеют аутоиммунными заболеваниями, они накапливаются у кровных родственников. Этот факт имеет большое значение для понимания природы аутоиммунитета. Но его не следует преувеличивать, потому что аутоимунные болезни полигенны по своей природе и абсолютный риск заболеть аутоиммунным заболеванием у родственников больных невелик.

— Есть ли профилактические методы, позволяющие избежать развития будущего заболевания?

— Конечно. Эффективность нам не всегда ясна, но в этом случае важен здравый смысл. Например, на развитие волчанки влияют факторы внешней среды, связанные с инсоляцией. Поэтому самый простой совет — активно использовать защитные кремы и не проводить летний период на южном солнце.

Серьезное влияние на развитие аутоиммунных заболеваний оказывает курение. Мы привыкли, что курение ведет к кардиоваскулярной патологии или онкологическим заболеваниям. Но, как оказалось, курение — это важный фактор развития аутоиммунных патологий, начиная от ревматоидного артрита, заканчивая системной красной волчанкой. Плюс курение снижает эффективность противовоспалительной терапии. Другой негативный фактор, увеличивающий риск развития аутоиммунной патологии, — избыточная масса тела. В этом ряду важное место занимает и дефицит витамина D, требующий соответствующей коррекции питания и даже применения препаратов витамина D. Поэтому призыв врачей к здоровому образу жизни вполне научно обоснован.

— Среди исследователей также распространяется мнение о том, что наша иммунная система сейчас подвергается недостаточному воздействию со стороны внешнего мира и поэтому слишком сильно реагирует даже на относительно безобидные молекулы извне. Насколько с этим можно согласиться?

— Отчасти я соглашусь с этим лозунгом, который распространился с начала XXI в. Он нашел определенное выражение в масштабных программах по борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями, которыми руководила Всемирная организация здравоохранения. Среди них атеросклеротическое поражение сосудов, хронические заболевания легких, сахарный диабет, остеопороз и др. Подобные программы стали ответом на успехи в сфере борьбы с туберкулезом, разработки эффективных вакцин и пр. Кроме того, взоры ученых в какой-то момент устремились вглубь организма в направлении изучения микробиома (совокупности микробов, населяющих организм человека), в то время как изучение инфекций во внешней среде отошло на второй план.

Но в 2019 г. возникла проблема инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, и все осознали, что человечество ни в коем случае не должно недооценивать значение инфекционных факторов внешней среды. Как мне кажется, это повлияет на то, что в перспективе приоритетные научные исследования будут развиваться в двух направлениях: первое будет посвящено хроническим воспалительным заболеваниям, а второе — роли инфекционных факторов.

Хотя с точки зрения диагностики и лечения конкретных аутоиммунных заболеваний мы достигли реальных успехов, в настоящее время сформулировать стройную теорию аутоиммунитета гораздо сложнее, чем 50 лет назад.

— Ваш институт создавался во времена, когда в России бушевал ревматизм. Об этом заболевании говорили, что оно «лижет суставы и кусает сердце». Что это за болезнь?

— Начну с того, что Институт ревматизма был создан в 1957 г. выдающимся терапевтом академиком А.И. Нестеровым. Основным направлением деятельности института стала кардиоревматология, в первую очередь борьба с ревматическими пороками сердца, имевшими огромное социальное значение.

Хочу напомнить, что термин «ревматизм», появившийся еще в XVII в., не имеет отношения к порокам сердца, а включает все заболевания опорно-двигательного аппарата. Хотя уже с момента начала работы института большое внимание уделялось изучению классических ревматических болезней: ревматоидному артриту, системной красной волчанке и многим другим. В те годы важнейшей социальной проблемой наряду с туберкулезом была стрептококковая инфекция, которая, собственно, и вызывала развитие заболевания (острой ревматической лихорадки), приводящего к развитию пороков сердца. Для решения этой проблемы в стране под руководством Института ревматизма была создана специальная служба, вклад которой в развитие медицины в нашей стране, по-моему, не до конца оценен.

Отечественные врачи и ученые разработали и успешно применили стратегию профилактики стрептококковой инфекции с использованием открытого сэром Александром Флемингом пенициллина (бициллин), в результате чего советским врачам удалось за пять-семь лет в сотни раз снизить заболеваемость острой ревматической лихорадкой и свести частоту развития пороков сердца практически к нулю. Хорошо помню, что, когда я впервые попал в терапевтическую клинику в 1970 г., половину больных составляли пациенты с пороками сердца. Забегая немного вперед, отмечу, что за последние 30 лет я не видел ни одного больного с ревматическим пороком сердца, в то время как в 1960-е гг. наш институт был переполнен пациентами с тяжелой сердечной недостаточностью. Поэтому параллельно шло становление кардиохирургии. В 1960-х гг. по инициативе выдающегося русского хирурга и организатора здравоохранения академика Б.В. Петровского в США была направлена группа молодых хирургов, которые вернулись с опытом проведения операций по протезированию клапанов сердца, что способствовало бурному развитию кардиохирургии в нашей стране. Таким образом, слияние двух процессов — борьбы с пороками сердца с использованием бициллинопрофилактики и совершенствования хирургического лечения пороков сердца — можно рассматривать как одно из наиболее выдающихся достижений отечественной медицины.

Во многом благодаря столь яркой истории существует и успешно развивается Институт ревматологии (преемник Института ревматизма), занимающийся наиболее важными проблемами ревматологии, связанными с диагностикой и лечением аутоиммунных ревматических заболеваний, изучение которых в начале 1970-х гг. инициировала академик Валентина Александровна Насонова.

— Какие заболевания лечат современные ревматологи?

— Ревматологи лечат тяжелые аутоиммунные болезни, среди которых, конечно, ревматоидный артрит, спондилоартриты, системная красная волчанка, склеродермия, воспалительная миопатия, системные васкулиты и целый ряд других тяжелых системных заболеваний, а также (совместно с терапевтами) такие широко распространенные заболевания, как остеоартрит и остеопороз. В последнее время особенно серьезной проблемой для здравоохранения стал псориатический артрит. Как известно, псориаз — это очень распространенное хроническое дерматологическое заболевание, однако у трети пациентов течение осложняется тяжелым артритом, требующим внимания ревматологов.

— А что насчет кадрового вопроса? Хватает ли в стране специалистов, работающих в области ревматологии и аутоиммунных заболеваний?

— Как мне кажется, узких специалистов не хватает во всех медицинских областях — и, конечно, не хватает ревматологов. К сожалению, в некоторых российских регионах их вообще нет. Это печально, поскольку эффективность лечения ревматических заболеваний сильно зависит от ранней диагностики и применения инновационных лекарственных препаратов, которые могут назначать только ревматологи.

На самом деле нехватка ревматологов наблюдается во всем мире, в том числе в Соединенных Штатах Америки и в странах Западной Европы. При этом потребность в ревматологах колоссальная. Надо отдать должное пандемии COVID-19, которая актуализировала развитие телемедицины. Надеюсь, что это положительно повлияет на качество оказания ревматологической помощи в России и развитие ревматологической службы.

— Чем сегодня живет институт? Какие научные исследования ведутся в его стенах?

— Сегодня в институте развиваются все основные направления ревматологии. Прежде всего, это терапия ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний. Второе не менее важное направление посвящено педиатрии. Ревматические заболевания у детей (наряду с онкогематологическими заболеваниями) остаются важнейшей проблемой современной медицины. Большое внимание мы уделяем ревмоортопедии. В институте создано прекрасное отделение мирового уровня. Наши специалисты выполняют все современные операции по протезированию суставов, а также артроскопические операции.

Ревматология серьезно продвинулась вперед. Но, конечно, есть и недостатки. Самый главный из них связан с фундаментальными исследованиями. Я, конечно, очень рассчитываю, что объединение Российской академии медицинских наук с РАН принесет свои плоды в виде повышения уровня фундаментальных исследований в ревматологии. Медицинское сообщество наконец приняло тот факт, что при изучении патологии человека (часто именно у постели больного) совершаются фундаментальные открытия. А граница между врачом и исследователем постепенно стирается. Сегодня это понимание стало превалирующим, в том числе и в стенах Российской академии наук. Я надеюсь, что это послужит стимулом к развитию и нашего института.

— Большое вам спасибо за этот разговор!

— Спасибо вам. Мне было очень интересно ответить на важные вопросы. Поверьте, я действительно очень горжусь своей специальностью. Для меня нет понятия «работа». Всю свою жизнь я не работал ни одного дня, потому что занимался любимым делом. Хочу особо подчеркнуть, что в 2023 г. все ревматологи нашей страны будут отмечать 100-летний юбилей со дня рождения академика Валентины Александровны Насоновой — выдающегося ревматолога и терапевта, внесшего огромный вклад в развитие ревматологии в нашей стране. Валентина Александровна − основоположник ревматологической школы в России. 

Завершая наш разговор об аутоиммунитете, отмечу, что сегодня во всем мире проводятся широкомасштабные фундаментальные исследования природы аутоиммунной патологии. Примечательно, что спектр аутоиммунных заболеваний неуклонно расширяется, и мы даже не могли себе представить, что развитие многих широко известных распространенных заболеваний связано с аутоиммунными механизмами. В свое время был распространен такой юмористический слоган: «Все болезни от нервов». Сегодня мы можем пошутить, сказав, что «все болезни от аутоиммунитета». Согласно презумпции невиновности, любой человек невиновен, пока не будет доказано обратное. Перефразируя этот тезис с определенной долей юмора, можно сказать, что любое заболевание — аутоиммунное, пока не будет доказано обратное.