«Здоровье человека закладывается в первые три года жизни». Интервью с педиатром Лейлой Намазовой-Барановой

Фундамент здоровья человека закладывается в крайне короткий промежуток времени — от момента зачатия до конца второго года жизни. Как именно в эти первые тысячу дней программируется наш организм? Правда ли, что кесарево сечение лишает младенца естественного иммунного щита? Чем опасно неоправданное применение антибиотиков и как детское ожирение влияет на когнитивные способности? Ответы на эти и другие вопросы о нашем здоровье — в интервью ведущего российского педиатра академика РАН Лейлы Сеймуровны Намазовой-Барановой корреспонденту «Научной России».

Справка: Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ. Заведующая кафедрой факультетской педиатрии Института материнства и детства РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 РНЦХ им. Б.В. Петровского, профессор, президент Союза педиатров России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава РФ, профессор Университета МГУ-ППИ в Шэньчжэне (SMBU, КНР).

— Правда ли, что основы здоровья человека закладываются в первые годы и этот период имеет решающее значение для последующих лет жизни?

— Согласитесь, эта мысль не нова — предыдущие поколения росли с лозунгом «Все мы родом из детства», который позже трансформировался в утверждение «Все болезни родом из детства». Но только в последние 20–25 лет в медицине появилась научная парадигма, согласно которой программирование здоровья человека на всю его оставшуюся жизнь происходит на коротком горизонте от момента зачатия до конца второго года жизни.

В науке это называют «Тысяча дней программирования здоровья». Что входит в эту тысячу дней? Девять месяцев внутриутробной жизни (около 270 дней) и первые два года после рождения (дважды по 365 дней).

Но мы как педиатры понимаем, что на самом деле это окно программирования открывается еще раньше, до наступления беременности, а закрывается гораздо позже второго дня рождения. По сути, весь детский период можно считать открытым окном иммунного программирования. Сегодня много говорят о здоровом долголетии, но люди должны четко осознавать: здорового долголетия не бывает без здорового детства.

— Известно, что в здоровье человека есть и генетический вклад. Сколько процентов он составляет?

— До недавнего времени считалось, что здоровье зависит от генетики примерно на 10–15%. Но затем модели были пересчитаны, границы расширены, и ученые пришли к цифре 55–60%. Интересно, что если пересчитать вклад детских лет в общую жизнь, но не по линейной шкале, а по логарифмической, в соответствии со значимостью того или иного периода детства, то тоже получится примерно столько же, то есть около 55–60%. Это значит, что детские годы действительно в значительной степени определяют продолжительность и активность жизни человека.

— Получается, примерно 50% — это генетика, и еще 50% — детство?

— Нет, мы рассматриваем генетику в неразрывной связи с детством. Даже самые хорошие гены можно испортить неправильными действиями в ту самую тысячу дней иммунного программирования. И наоборот: если изначально условия не были идеальными, но родители следили за здоровьем ребенка и следовали советам педиатров, многие проблемы нивелируются.

Дети обладают потрясающим качеством, которого нет у взрослых, — колоссальной пластичностью мозга и организма в целом. Повреждения, произошедшие в ранний период, легко корректируются правильным образом жизни, питанием и уходом.

— Из ваших слов можно сделать вывод, что здоровье человека предопределено чуть ли не с рождения. Неужели любые усилия улучшить его во взрослом возрасте, по сути, тщетны?

— Конечно нет. Важно понимать, что в организме все взаимосвязано. Приведу пример с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), от которой страдают не менее 20% взрослых россиян. К ней могут привести совершенно разные жизненные траектории.

Первый сценарий. Внутриутробное развитие прошло правильно, человек родился вовремя со сформированными легкими. Далее в детстве и отрочестве органы развивались нормально, и во взрослую жизнь он вошел со здоровой дыхательной системой. Если человек ведет здоровый образ жизни, не курит, не употребляет вейпы и другие вредные смеси, то, несмотря на естественные возрастные процессы инволюции (обратного развития органов), его легкие до 80–90 лет будут оставаться здоровыми, лишь немного уменьшившись в объеме. Такой человек проживет до старости без кашля и одышки. Но если он с подросткового возраста начинает курить, объем легких стремительно уменьшается, их структура безвозвратно портится. Развивается ХОБЛ. Конечно, можно бросить курить, скажем, в 40–50 лет, но вернуть разрушенную ткань легких уже невозможно.

Второй сценарий. Ребенок родился преждевременно или с врожденной патологией (например, бронхолегочной дисплазией). Во взрослый период он вступает с изначально меньшим объемом легких, чем в норме. Но если такой человек бережет здоровье, защищает себя от инфекций и ведет правильный образ жизни, его легких хватит для полноценной активности до конца дней. Если же он махнет на себя рукой, деструктивный процесс запустится очень быстро. Как видите, к ХОБЛ могут прийти люди с изначально противоположными стартовыми условиями: одни испортили идеальное здоровье образом жизни, а другие — сберегли уязвимый от рождения орган.

Так что генетика и иммунное программирование первых лет жизни действительно важны, но и дальнейшее поведение человека определяет очень многое.

— Из чего складывается идеальный сценарий иммунного программирования в первые годы жизни? Есть ли определенный свод правил?

— Да, и они хорошо известны. Во-первых, беременность должна протекать без осложнений. Если происходят сбои, иммунное программирование нарушается еще внутриутробно, из-за чего ребенок может родиться с врожденными пороками сердца или даже с онкологическими заболеваниями. Во-вторых, критически важен способ появления ребенка на свет.

Для правильного иммунного программирования ребенок обязательно должен пройти через естественные родовые пути.

Сейчас среди молодых женщин популярно кесарево сечение как легкий способ избежать боли: мол, заснула, проснулась — и ребенок уже рядом. Но при кесаревом сечении ребенок лишается главного — правильного знакомства с материнской микробиотой! Врачи прошлого считали, что полости организма и околоплодные воды стерильны, но сегодня мы знаем, что это не так, — микроорганизмы есть везде. Проходя через родовые пути, младенец получает мощный импульс для развития собственного иммунитета за счет бактерий и других микроорганизмов матери. Вот почему беременной женщине так важно посещать женскую консультацию и следить за здоровьем своего микробиома. Принципиальное значение имеют и контакт «кожа к коже» матери и ребенка сразу после рождения (этому способствует выкладывание новорожденного на живот маме), и первые капли ее молозива (раннее прикладывание к груди матери в первые 30–60 минут после рождения). Так ребенок «программирует» и кожную микробиоту, которая защищает нас от агрессивной внешней среды, и ту, что заселяет желудочно-кишечный тракт.

— То есть иммунное программирование зиждется на здоровой микробиоте?

— Совершенно верно. Между здоровым иммунным ответом и общим здоровьем человека можно поставить знак равенства, и формируются они под воздействием микробиоты во всех ее проявлениях.

— Если человек в детстве не получил правильного микробиома (например, из-за кесарева сечения), можно ли это проверить и скорректировать у взрослого?

— Да, это возможно. Человечество давно искало пути решения этой проблемы. Были даже экстремальные попытки искусственно «заселять» новорожденных выделениями из родовых путей матери после кесарева сечения. Но сегодня есть более прогрессивные рецепты. Главное, чтобы родители понимали важность микробиома и избегали факторов, которые его уничтожают.

Для восстановления микробиома применяют давно известные пробиотики, а также диету, богатую ферментированными продуктами (натуральным кефиром, молочным грибом, заквасками и т.д.). В ход идут и лекарственные препараты, и качественные биоактивные добавки.

— Кроме того, к проблемам со здоровьем может привести и использование антибиотиков.

— Антибиотики — величайшее достижение человечества, спасшее миллиарды жизней. Но их неоправданное, бесконтрольное применение из серии «на всякий случай» или «для перестраховки» — это страшный удар по организму. Особенно в период иммунного программирования — во время беременности и в первые два года жизни ребенка.

Последние систематические обзоры, охватывающие когорты в сотни тысяч и миллионы пациентов, доказали четкую связь: назначение антибиотиков беременной женщине или ребенку в первые два года жизни достоверно коррелирует с развитием у него к четырем годам избыточной массы тела и ожирения.

Наша эпидемия ожирения — это не столько дефицит движения и переедание, сколько системное иммунное воспаление, о котором часто забывают. Кроме того, антибиотики кратно повышают риск развития аллергий и аутоиммунных заболеваний.

Последние научные обзоры пока очень осторожно связывают применение антибиотиков даже с риском развития онкологических заболеваний.

Когда есть реальная угроза жизни матери или плода, антибиотики необходимы. Но применять их без строгих показаний нельзя.

— Они убивают полезные бактерии, которые защищают нас от тяжелых болезней, того же сахарного диабета, например?

— Именно так, антибиотики буквально выкашивают наш полезный микробиом! Последствия от приема антибиотиков будут проявляться еще очень долго, и банальная антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — мелочь по сравнению с глобальными изменениями микробиома, катастрофическим ростом антибиотикорезистентности и запускаемым ими иммунным воспалением. Еще до пандемии COVID-19 прогнозировалось, что к 2050 г. смертность от устойчивых к антибиотикам инфекций превысит смертность от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний вместе взятых. После массового и часто хаотичного применения антибиотиков в пандемию эти прогнозы, к сожалению, стали еще мрачнее. Ученые из Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора провели наглядный эксперимент на мышах. Группы, получавшие антибиотики как в терапевтических, так и в максимальных дозах, страдали множественными микротромбозами и другими неприятными последствиями.

Любой прием антибиотиков всегда сопряжен с развитием иммунного воспаления. Отсюда и корреляция с избыточной массой тела и ожирением.

— В одном из своих выступлений вы упоминали такое явление, как латентное хроническое иммунное воспаление, которое может развиться, если в первые годы жизни ребенка что-то пошло не так. А как уже взрослому человеку понять, есть ли у него это воспаление?

— Если оно есть, вы не сможете его не заметить. Если младенец избыточно набирает вес или у него сразу после рождения формируется аллергия, это манифестация патологического иммунного ответа. Латентное воспаление может не выдавать себя первые недели или месяцы, но оно затем все равно довольно быстро проявится клинически. Прожить до 20 лет с хроническим иммунным воспалением, прекрасно себя чувствовать и не знать о нем просто невозможно.

— Есть гипотеза, что старение тоже представляет собой хронический воспалительный процесс. Как вы относитесь к ней?

— Я считаю, что она верна. В течение жизни на человека давит груз «ошибок»: плохая экологическая обстановка, неправильное питание, ненужные антибиотики, вредные привычки. Все это накапливается. Ученые из Тайваня провели красивое исследование: у жителей мегаполиса микробиота радикально отличалась от микробиоты тех, кто жил в зеленой зоне.

Но когда горожане переезжали в экологически чистые районы, их микробиом постепенно восстанавливался даже без каких-либо дополнительных воздействий, например приема пробиотиков.

Аналогичный эффект дает физкультура (не путать со спортом): при регулярных занятиях физическими упражнениями микробиота нормализуется. Но если человек, идя по жизни, нарушает правила ЗОЖ, в его организме начинает формироваться то самое иммунное воспаление. Неслучайно синонимами старения в современной науке стали термины immunoaging (иммунное старение) и inflammaging (воспалительное старение).

Действительно, чем ближе человек к финалу жизни, тем выше вероятность того, что в организме разовьется воспаление.

— Какие есть способы снизить это воспаление?

— За тысячелетия человечество накопило большой массив эмпирической мудрости, который сегодня находит научное подтверждение. Так, например, восточные диеты изобилуют пряностями: куркумой, имбирем, карри и др. Недавно было доказано, что действующее вещество куркумы — это очень сильный противовоспалительный компонент.

Во время пандемии COVID-19 наши французские коллеги опубликовали интересное исследование. Те группы людей, которые употребляли много ферментированных продуктов (для россиян это, например, квашеная капуста и кисломолочные продукты), реже болели и значительно легче переносили коронавирус.

Посмотрите на долгожителей Кавказа, Японии или отдельных деревень Италии. Они до старости сохраняют подтянутость, нормальный индекс массы тела и бодрость! В основе этого феномена лежат особенности питания, поддерживающие здоровый микробиом и правильный иммунный ответ, а также чистый воздух, которым дышат эти люди, и в целом их образ жизни, наполненный физической активностью и позитивными эмоциями.

— Возвращаясь к сказанному ранее: удивительно, что на микробиом может влиять физическая активность. Каков механизм этой связи?

— Эта тема еще научно не описана должным образом, механизм пока только изучается. Видимо, при движении активируются некие внутренние «рычаги», стимулирующие рост правильной микробиоты. К сожалению, в последние 20 лет эта тема избыточно коммерциализирована, особенно в США. Людям предлагают покупать пробиотики «для ума», «для красоты» или «для красивого тела».

Но на самом деле причинно-следственная связь здесь совсем иная: люди с правильной микробиотой изначально более спортивны, сообразительны и привлекательны.

Вообще по микробиому можно определить, как человек родился (сам или через кесарево сечение), был ли на грудном или искусственном вскармливании, принимал ли антибиотики. Точно так же микробиота полного человека разительно отличается от микробиоты худого. Сегодня в мировую медицину официально входит метод фекальной трансплантации, когда микробиом здорового, спортивного донора переносится тучному и неспортивному пациенту — и последний начинает изменяться даже внешне.

Существует так называемая ось «мозг — кишечник», и наука пока не ответила, что первично: влияет ли микробиота на наше мышление или же наши мысли формируют состав микробиоты.

Моя команда в НИИ педиатрии и охраны здоровья детей провела серию экспериментов и доказала: микробиом младенцев, обладающих хорошим нейропсихическим развитием, кардинально отличается от микробиома детей, которые отстают в развитии.

Сейчас многие ученые пытаются создавать так называемые персонализированные прописи — комплекты бактерий под конкретные задачи. То, что будет целебным при аллергии, может навредить при онкологии, поскольку это разные типы иммунного ответа, а значит, нужно стимулировать разные звенья иммунной системы. Лечение должно быть очень точным, «стрелять из пушки по воробьям» здесь нельзя.

— Известно, что онкологические заболевания ассоциированы со старением. А связаны ли они как-то с первыми годами жизни, когда закладывается здоровье на последующие годы, или же стоят особняком?

— Здесь нужно снова упомянуть про иммунный ответ. Он может быть как чрезмерным (аллергии, аутоиммунные заболевания), так и недостаточным (инфекции, иммунодефицит, рак, обусловленный сбоями в распознавании мутаций). При этом избыточная реакция на внешние факторы может сочетаться с игнорированием каких-то внутренних поломок: организм может чрезмерно реагировать на что-то извне, но не обращать внимания на происходящее внутри.

Возвращаясь к вопросу: если первая тысяча дней прошла успешно, ребенок растет крепким и почти не болеет. Но в школьные годы, когда начинаются «прелести» взрослой жизни — фастфуд, вредные привычки и т.д., — риски, особенно связанные с развитием иммунного воспаления, резко возрастают.

Получаются две группы болезней: первые закладываются еще до рождения из-за сбоев в развитии, а вторые человек формирует у себя сам уже в сознательном возрасте.

— Вы ведете большую научную и организаторскую работу: в Пироговском университете, НИИ педиатрии и охраны здоровья детей, Союзе педиатров России. Какие из ваших недавних исследований вы считаете наиболее интересными и значимыми?

— Пожалуй, наиболее интересными для широкой общественности будут наши исследования популяционного здоровья российских детей. С 2016 г. мы проводим в НИИ педиатрии и охраны здоровья детей масштабные популяционные исследования: выбираем случайные школы в разных федеральных округах и обследуем детей сплошным потоком. Работает огромная команда: педиатры, неврологи, лор-врачи, окулисты, аллергологи, гастроэнтерологи, психологи. Мы делаем ЭКГ, ЭЭГ, исследуем функцию внешнего дыхания, когнитивные и многие другие показатели. Пару лет назад мы обобщили данные по 11-летним школьникам и обнаружили удивительный эффект, который описали первыми в мире.

Оказалось, что школьные оценки по математике у детей с избыточной массой тела и ожирением достоверно хуже, чем те же оценки у детей с нормальной массой тела. Это также касалось русского языка и литературы, но в меньшей степени.

Раньше мы, педиатры, всегда переживали за худых детей, думая, что они недополучают питание для работы мозга. Оказалось, все наоборот. Мы изучили морфометрию мозга детей с нормальной и избыточной массой тела и выяснили, что у детей с ожирением процент белого вещества выше, чем у их здоровых сверстников.

 — А за счет чего это достигается? За счет уменьшения серого вещества?

— Конечно. И это дает анатомическое объяснение трудностям этих детей в освоении точных наук.

Родители должны понять: пухлый ребенок — это не умилительно, а нездорово. Я понимаю, что наша страна в XX в. пережила страшные войны и голод, поэтому у наших бабушек по сей день остался этот страх недоедания: они стремятся дать ребенку лишний кусочек еды и очень радуются его пухлым щечкам. От этого стереотипа пора избавляться. Избыточный вес — основа будущих болезней, а не повод для умиления. Полноту нужно побеждать здоровым образом жизни, достаточной физической активностью, отказом от лишних антибиотиков и правильным стартом: естественными родами и грудным вскармливанием.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ

Фотографии в материале: Елена Либрик / «Научная Россия», prostooleh / Freepik.com, nexusplexus / 123RF, jarun011 / 123RF