Сибирские акценты онкологической науки. «В мире науки» № 9-10

Насколько высок уровень ответственности россиян за свое здоровье? Как врачи обследуют пациентов в Сибири, где расстояние между населенными пунктами измеряется сотнями километров? Рассказывает директор НИИ онкологии Томского НИМЦ, главный внештатный онколог по Сибирскому федеральному округу академик Евгений Лхамацыренович Чойнзонов.

Существующие технологии и методы лечения злокачественных опухолей способны помочь пациенту даже с третьей и четвертой стадиями рака. Но лечение проходит гораздо эффективнее, если пациент заблаговременно прошел обследование и заболевание обнаружено на ранних стадиях.

— Ваша основная специальность — опухоли головы и шеи. Что именно относится к этим видам раковых заболеваний? Насколько они распространены и поддаются лечению?

— Как директор Института онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра я занимаюсь практически всеми локализациями опухолей. Но моя профессиональная специализация — действительно опухоли головы и шеи. В общей структуре онкологической заболеваемости они занимают примерно 20%, это достаточно много.

Большинство опухолей этой локализации диагностируются на третьей и, к сожалению, четвертой стадиях опухолевого процесса. Трудность диагностики, например, рака верхней челюсти, носоглотки, гортани и гортаноглотки связана с тем, что их симптоматика зачастую нетипична для злокачественных новообразований. Аналогичные симптомы могут быть при воспалительных процессах и хронических заболеваниях: к большому сожалению, больные наносят визит к врачам, когда манифестация злокачественного процесса уже ярко выражена.

Должен сказать, что если бы наши пациенты обращались к специалистам на ранних стадиях, когда появляются первые симптомы, то их лечение было бы более эффективным и успешным. Но даже в существующих условиях мы излечиваем 40-60% пациентов, и они переживают пятилетний срок.

— Как вы оцениваете уровень медицинской культуры россиян, их ответственности за свое здоровье?

— Сегодня ответственность за свое здоровье должна быть в приоритете: забота о себе и о будущем своей семьи.

Мы поставили вопросы диспансеризации и профилактических осмотров, но это делается практически из-под палки, под большим давлением и порой формально. Обращаюсь к читателям и всем согражданам: забота о здоровье — это и есть, прежде всего, проявление высокой культуры. Только думая о собственном здоровье, мы сможем сообща сдвинуть сложную онкологическую ситуацию в стране и выявлять злокачественные образования на ранних стадиях. В таких случаях эффективность лечения достигает 75-90%, а может и выше.

— Кроме моральных вопросов, касающихся спасения пациентов, важно вспомнить и финансовую сторону: вылечить человека на первой-второй стадиях просто дешевле...

—  Совершенно верно: если начинать терапию на первой и второй стадиях, финансовые траты кратно уменьшаются. Дело в том, что, вылечив пациента на третьей-четвертой стадиях, его нужно дополнительно реабилитировать. Вернуть человеку хорошую речь и эстетически нормальный внешний вид после операции дорого. Финансовые затраты на лечение больных с распространенным опухолевым процессом — это огромная нагрузка на бюджет, ведь сегодня онкологический больной лечится за счет тех средств, которые выделяет государство в системе ОМС. и это очень большие суммы.

—  Лечением пациентов и исследованиями в области онкологии вы занимаетесь уже больше 40 лет. Насколько за эти годы изменились подходы к лечению?

— Изменения просто разительные. Произошло кардинальное переоснащение региональных онкологических диспансеров и научно-исследовательских институтов, занимающихся диагностикой, лечением, прогнозированием, реабилитацией онкологических больных.

В рамках национального проекта «Здравоохранение» реализуется программа «Борьба с онкологическими заболеваниями». У нас появилась возможность приобрести тяжелую технику: компьютерные и магнитно-резонансные томографы, линейные ускорители для радиотерапевтического лечения, ангиографы. Причем эта техника появляется не только в столице, но и в региональных центрах, что позволяет лечить больных на самом высоком методологическом уровне. А внедрение в практику онкологии современных химиотерапевтических, иммуноонкологических и таргетных препаратов дало возможность поднять планку эффективности лечения на очень высокий уровень.

— Программа по борьбе с онкологией заканчивается в 2024 г. Почему нам необходимо ее продолжить?

— Да, 2024 г. — финальный год этой программы. Но с ее завершением у нас не закончится регистрация больных со злокачественными образованиями, у наших сограждан будут все так же диагностироваться опухолевые процессы, и мы должны будем в той же степени эффективно продолжать их лечение. Поэтому и я, и мои коллеги рассчитываем, что программа будет продолжена. Естественно, это потребует дополнительных финансов, но национальное благосостояние нашей страны — это именно здоровье нашего населения. Социальная ориентированность любой страны — это ее отношение, прежде всего к старикам, детям и больным. Наше государство — социально ориентированное, поэтому, я думаю, программа будет продолжена.

До 2024 г. на программу борьбы с онкологией планируют передать 969 млрд рублей. Это средства не только на увеличение количества и качества техники. Программа меняет сам подход к лечению и диагностике больных со злокачественными образованиями, распутывает целый клубок проблем. Важно, что создаются центры амбулаторно-онкологической помощи, в которых, не загружая региональные онкологические диспансеры, больные могут пройти обследование с помощью КТ и МРТ буквально в шаговой доступности от дома. Если возникает подозрение о злокачественном процессе, больной направляется в региональный диспансер для углубленного обследования.

— Существует определенный стереотип, думаю, вы его подтвердите или развеете: в России есть высокотехнологичные аппараты для лечения н диагностики, есть лекарства, есть опытные врачи. Но все это сосредоточено в столичном регионе. Так ли это? И как решается проблема?

— Я один из разработчиков программы борьбы с онкологией. Она появилась не в 2018 г., когда о ней заявил президент РФ В.В. Путин. Мы с Министерством здравоохранения обсуждали этот вопрос и в 2014 г., и в 2016 г., программа фактически была рождена уже тогда.

Думать, что высокотехнологичная онкологическая помощь сегодня оказывается только в Москве или Санкт-Петербурге, неправильно. Такие возможности есть во многих региональных центрах. Значительно вырос кадровый потенциал региональных онкологических диспансеров. Приносят свои плоды обучающие программы и мастер-классы, которые проводят ведущие онкологи России.

Сегодня больному не нужно выезжать в федеральные институты: например, онкоортопедическую помощь (это дорогостоящие протезы) можно получить в Томске, Иркутске, Барнауле и Новосибирске. Важно, чтобы больной мог получить эту помощь, практически не покидая родной город, и существующая программа призвана решить эту проблему.

— Вернемся к вопросу развития онкологии. Какие важнейшие этапы становления онкологии как науки вы можете отметить за те 40 лет, что работаете в этой области?

— Во времена Советского Союза был девиз — «Пятилетнее излечение любой ценой». Даже путем калечащих операций. Тогда практически не говорили о реконструктивно-пластической онкологии и функционально щадящих оперативных вмешательствах. Работали по принципу: маленькая опухоль — большая операция.

Сегодня мы озабочены качеством жизни наших пациентов, ведь больному небезразлично, например, как работает его коленный или тазобедренный сустав, сможет ли он после операции ходить нормально или только с палочкой. Пациенткам с раком молочной железы эстетически важно, что с помощью реконструктивно-пластических операций, протезов и имплантов можно восстановить грудь. Все это дает больным серьезную морально-психологическую поддержку.

Сегодня любой человек будет удовлетворен исходом лечения, только если его внешний облик останется приемлемым для общества. Ведь человек, которому удалили нос, глаз, верхнюю или нижнюю губу, привлекает повышенное внимание окружающих.

Мы добились того, что пациенты выписываются с нормальной речью и возможностью полноценно есть, а эстетический результат после операции, допустим, на верхней челюсти, удовлетворяет не только врача, но и самого больного.

— Эти эстетические особенности влечении пациентов связаны с реабилитацией или врачи начали аккуратнее оперировать?

— Я уже говорил, что около 40-60% пациентов, к большому сожалению, попадают к нам с третьей и четвертой стадиями заболевания. Выполнить такому пациенту органосохраняющее оперативное вмешательство — большая удача.

Мы проводим комбинированное лечение. На первой стадии проводится, например, химиолучевая терапия. Объем опухоли уменьшается, и становится возможным выполнить щадящее оперативное вмешательство. Но мы назначаем химиолучевое лечение, только если есть факторы, указывающие, что оно будет эффективным. Именно прогностические факторы, исследования, которые проводят патоморфологи и молекулярные генетики, их достижения в области биологии опухолевого роста и привели к тому, что мы сегодня добиваемся хороших функциональных и эстетических результатов.

Важную роль здесь играют и достижения реконструктивно-пластической хирургии. В онкологию сегодня внедрены разработки новых материалов: импланты и протезы, которые не отторгаются организмом и не конфликтуют с окружающими тканями, дают возможность добиваться высоких эстетических результатов.

Онкология вобрала в себя очень много специальностей, даже не связанных с медициной. Это достижения биологии, химии, физики. Наверное, сегодня онкология — одна из самых бурно развивающихся дисциплин в клинической медицине.

— Вы можете назвать себя сторонником какого-то конкретного вида лечения опухолей?

— Я сторонник не какого-то отдельного вида терапевтического воздействия, а сочетания разных методов для достижения результата. Химиотерапия сегодня показывает блестящие результаты, но только у отдельных пациентов, чья чувствительность к химиопрепаратам достаточно высока. Есть химиорезистентные опухоли, например плоскоклеточные раки. К хорошим результатам сегодня привели современные разработки таргетных препаратов, например внедрение эрбитукса для борьбы с рецидивными опухолями.

Есть радиорезистентные опухоли, которые малочувствительны к гамма-терапевтическим излучениям. Но они чувствительны к нейтронной терапии. Наш институт на протяжении практически 30 лет активно занимается именно нейтронной тематикой, и в следующем году мы планируем провести конференцию международного уровня, посвященную применению нейтронного пучка у онкологических больных.

В прошлый раз на это мероприятие собрались все ведущие онкологи мира: представители ЮАР, Германии, Чехии и многих других стран. Тогда мы подвели итоги 25-летней работы и пришли к заключению, что это направление раскрыто не полностью, его нужно продолжать изучать.

— Ваши фундаментальные исследования в области онкологии посвящены изучению влияния эндогенных и экзогенных факторов на распространение опухолей в Сибири и на Дальнем Востоке. Какие результаты вы уже получили и есть ли выявленные закономерности распространения злокачественных опухолей?

— Сейчас мы активно занимаемся сибирским этносом. У коренного населения — якутов, хакасов, бурятов, тувинцев — есть определенные генетические различия, в частности, разная чувствительность к проведению химиотерапии.

Для коренных народов Сибири долгое время была нормой смерть в 30-40 лет. Как говорят, бог дал, бог и взял. Для этих этносов были характерны гепатоцеллюлярный рак, рак желчного пузыря, рак кишечника. Это связано с тем, что такие народы употребляли в пищу термически необработанную рыбу, с которой в организм попадали гельминты. Это и приводило к ранней смерти. Сегодня, когда коренные народы живут на одном цивилизационным уровне с другими народами, их представители могут перешагнуть и 60-. и 70-летний рубеж. У них поменялись образ жизни, питание, они начали сталкиваться с новыми техногенными факторами. Кроме того, раньше коренные народы не имели доступа к высокотехнологическим методам диагностики.

Мы продолжаем изучать различия таких народов уже на молекулярно-генетическом уровне. Думаю, что будущее онкологии как раз в том, что молекулярно-генетические тестирования позволят нам правильно выбирать тактики лечения больных. Совместная работа биологов и генетиков в ближайшие пять-десять лет даст очень высокие результаты.

— Сибирь и Дальний Восток — огромные территории с сильно разбросанным по площади населением. Многие люди живут в сотнях километров от медицинской инфраструктуры. Получается ли сегодня у онкологов добраться до этих отдаленных уголков, объяснить важность обследования и, возможно, провести исследования на месте?

— Сибирь и Дальний Восток — это практически 72% территории всей России, на которой проживает только 21 млн человек из 145 млн всего населения. Плотность очень мала и различается в зависимости от регионов: в Новосибирской и Кемеровской областях достаточно плотное проживание, а в Красноярском крае, Якутии и Магадане люди живут крайне разреженно.

В таких случаях нужно применять другие формы обследований — в виде экспедиций. Выездные бригады должны приезжать в небольшой населенный пункт, куда стягиваются жители окрестных деревень и городков. Только так сейчас можно провести обследование людей, которые живут относительно далеко от крупных городов.

— Эта работа уже ведется или только обсуждается как проект?

— Мы уже активно работаем в этом направлении. Центры амбулаторной онкологической помощи становятся ближе к отдаленным частям страны, их открывают в более или менее крупных районных центрах, куда люди могут приехать на обследование.

Но, к сожалению, еще не решены многие вопросы. Например, нет пансионатов. Надо понимать, что у людей, живущих в сибирских деревнях, не так много денег, а проживание в гостинице за 3 тыс. руб. в сутки — очень серьезные траты. А ведь надо еще оплатить дорогу и питание... За несколько дней они могут потратить практически месячный бюджет семьи, и с этим надо что-то делать. Эти вопросы мы будем решать с федеральным правительством и региональными органами власти.

— В конце июля министр здравоохранения М.А. Мурашко сказал, что в первичном звене онкологической службы не хватает около 1,3 тыс. специалистов. Вы замечаете этот дефицит? Кроме того, как складывается ситуация со специалистами в Сибири? Ведь молодые ребята, выучившись в ваших вузах, нередко уезжают работать в Москву и Санкт-Петербург...

— Я двояко отношусь к миграции профессиональных кадров. Если молодому способному человеку становится тесно в пределах НИИ онкологии Томска, его надо поддержать. У него может быть прекрасное будущее, возможно, он станет звездой онкологии, продолжив работу в Москве. Но надо понимать, что таких ребят — раз-два и обчелся. Большинство продолжат работать там, где родились.

Сегодня задача руководителей Минздрава и региональных властей — заблаговременная подготовка кадров. Это нужно делать не в авральном порядке, а с оглядкой на будущее, предваряя действия на два шага. Например, на какой-то территории строится онкологический хирургический корпус. Нужно заранее отправить в целевую ординатуру будущих специалистов: онкоуролога, онкогинеколога, химиотерапевта, которые к окончанию строительства как раз окончат учебу и отправятся туда работать. Такая ситуация сложилась в Хакасии, где построили прекрасный радиологический корпус. Но сегодня там не хватает радиотерапевтов и медицинских физиков для планирования и проведения лучевой терапии. Подобные проблемы нужно понимать и решать заранее, чтобы центры не начинали переманивать специалистов зарплатами и квартирами.

Все больше и больше молодых людей в вузах сегодня выбирают специальность «онкология». На кафедре онкологии Сибирского государственного медицинского университета, которую я возглавляю, сегодня учатся 20 ординаторов первого года обучения. В ординатуре НИИ онкологии — восемь ординаторов. Это достаточно большая армия, причем в следующем году мы примем столько же молодых специалистов.

Желающие вырасти профессионально могут ехать в региональные онкологические диспансеры, там возглавлять то или иное подразделение. Конечно, удобно трудиться и развиваться, если помогает опытный квалифицированный наставник. Но порой надо оставаться там, где родился. И эти вопросы мы решаем с региональной властью: это касается Бурятии, Тувы, Хакасии. Как главный онколог Сибирского федерального округа я поднимаю эти вопросы на различных форумах, общаюсь с аппаратом полномочного представителя президента в СФО. Провожу совещания, куда приглашаю вице-губернаторов по социальной политике, министров здравоохранения, руководителей департаментов, главных врачей онкологических диспансеров. Это дает возможность решить проблему сообща. Часто результаты спрашивают с главного врача диспансера, но у него не так много полномочий и ресурсов. Без руководящих структур невозможно решать проблемы, поэтому привлекаем людей, которые могут, например, позвонить губернатору и объяснить сложность ситуации.

— Когда мы сможем сказать, что рак уже не страшен? Достаточно сходить к врачу, и тот решит проблему...

— Ответ уже существует: рак — не приговор, рак — это диагноз. Чем раньше мы начнем лечить заболевание, тем больше у пациента шансов выздороветь и прожить такую же счастливую жизнь, как человек без онкологического диагноза.

Чувство уверенности в завтрашнем дне должно быть у каждого россиянина. Но человек обязательно должен проявлять сознательность, понимать, что от него тоже многое зависит. Если люди начнут серьезнее обращать внимание на свое здоровье, своевременно приходить к врачам и обследоваться, проще будет и пациентам с онкологическим диагнозом, и врачам.