«Клиника начинается с науки»

Чем занимается Федеральный центр мозга и нейротехнологий ФМБА России? Какие виды помощи оказывает и в чем его уникальность? Как туда попадают пациенты?

Об этом рассказывает директор Центра, доктор биологических наук, профессор РАН В.В. Белоусов.

 

– Всеволод Вадимович, вы выпускник биофака МГУ, руководитель лаборатории в Институте биоорганической химии. Каким образом вы стали руководить Центром мозга и нейротехнологий? Ведь это же совершенно не ваш профиль, и наверняка не к этому вы готовились.

Ну, к чему мы готовимся нам знать не суждено. Действительно, у меня биологическое образование, и в биологии я работал во множестве разных областей – в биохимии, в клеточной биологии, немного в вирусологии. И так постепенно я пришел к нейробиологии. В основном, моя наука – про разработку технологий, и эти технологии отлично годятся для того, чтобы их использовать в первую очередь именно в нейротематиках, чтобы управлять активностью мозга или визуализировать процессы, которые в мозге происходят. Это вторая составляющая.

Третья – это то, что я много где работал за границей. Никогда не уезжал совсем, но, тем не менее, все время существовал между Россией и Америкой, Россией и Европой, и у меня поэтому сформировался какой-то опыт и понимание, как наука должна выглядеть, как она должна строиться, на какие вопросы отвечать и так далее.

Все это в какой-то момент сошлось в одной точке, и в 2019-м году мне предложили заниматься тем, чем я сейчас занимаюсь.

А чем вообще была вызвана необходимость создания такого учреждения?

– План создания этого учреждения принадлежит Веронике Игоревне Скворцовой – руководителю ФМБА. Она его задумывала еще до её прихода в Министерство здравоохранения. Этот план постепенно реализовался, и к 2019 году он был фактически завершен на уровне, который позволил открыть учреждение как клинику, начать принимать пациентов, был населен учеными и начал проводить научные разработки.

– Почему акцент изначально делался на том, что это должно быть научно-клиническое учреждение?

– Для того чтобы не просто лечить пациентов, а делать это с прицелом на будущее, чтобы научиться этого пациента лечить еще лучше, чтобы предлагать ему не просто медицину, а персонализированную медицину. Чтобы этого достичь, наука и клиника должны идти не просто параллельными путями, а тесно переплетаться друг с другом. Любая медицинская методика, которую вы сейчас видите в любой клинике в мире, – это на самом деле был когда-то продукт научного изыскания. Люди подумали: «Вот есть болезнь. Как нам её лечить?» Они провели исследование, попробовали так – не получилось, попробовали по-другому – получилось. И это дальше идет в медицинский стандарт, но фактически все всегда начинается с науки.

В нашем Центре в этом плане не уникальная ситуация. Клинике нужна наука, чтобы придумывать новые способы лечения, а науке клиника нужна, чтобы направлять деятельность ученых в биомедицинском поле и в каких-то смежных областях. У нас же как у ученых есть полная свобода: что мы хотим изучать, то и изучаем. Нам никто не диктует. Хочешь – изучай систематику насекомых, хочешь – болезнь Альцгеймера. То есть здесь полная свобода.

Но фактически люди, которые работают в клинике, так или иначе решают задачи клиники. Им это более интересно там, чем систематика насекомых.

– С момента открытия вашего центра времени прошло еще недостаточно, чтобы говорить о результатах этого взаимодействия науки и практики. Тем не менее, есть ли какие-то первые результаты внедрения в клинику научных разработок вашего центра и ваших лично?

– За год что-то внедрить, чтобы это было стандартом лечения, – наверное, нет. С другой стороны, многие из тех подходов, которые здесь уникальны в терапии, в нейрореабилитации, являются продуктом деятельности, в том числе и научной, руководителей соответствующих направлений. Это первое.

Что касается науки, которой я здесь руковожу – это молекулярно-клеточные исследования – то в этом направлении работать мы только начали. Но уже те наработки, которые у нас есть, открывают совершенно замечательные перспективы.

– Например?

– Пример, который мне очень нравится, из недавнего опыта. Мы начали проект по изучению метаболизма глиом и пришли туда с нашими подходами, которые я разрабатывал, в том числе, в Институте биоорганической химии. И когда мы их наложили на тот клинический материал, который у нас есть, это мгновенно дало некую информацию, как этого пациента лучше лечить. Например, ответить на вопрос, будет ли он к химиотерапии устойчив или, наоборот, чувствителен. Таких примеров немало.

Расскажите, какие еще есть примеры, вас воодушевляющие?

Нас много что воодушевляет. Вот классический пример – мы начали создавать банк фибробластов и стволовых клеток пациентов. Это не просто стволовые клетки, а так называемые индуцированные плюрипотентные стволовые клетки. Зачем они нужны? Вот есть пациенты с какими-то заболеваниями нервной системы – например, нейродегенерация. И есть какая-то генетическая природа этой болезни. Иногда она понятная, иногда непонятная, но, тем не менее, если у нас есть экспериментальная мышь, мы всегда можем получить нейроны из мыши, срезы мозга, еще что-то. А к пациенту в голову не залезешь. Хотя нам интересно исследовать его нейроны, чтобы понять, чем они отличаются от нормальных, почему они дают проявление болезни.

Современная наука позволяет это делать, и эта технология у нас в руках – она позволяет брать клетки кожи и получать из них стволовые клетки, перепрограммируя их. Стволовая клетка – это та клетка, которую можно потом превратить в множество других клеток, в том числе в нейроны или клетки глии, которые эти нейроны поддерживают, питают, регулируют и так далее.

Это долгосрочный проект, и такие коллекции есть в ведущих научных мировых центрах. То же самое с коллекционированием опухолевых клеток с тем, чтобы понять природу этих опухолей. In vitro в пробирке или в каких-то органоидах попытаться эту опухоль разгадать, какие-то отмычки находить, которые позволят потом правильно их лечить.

Речь, как я понимаю, идет именно об опухолях мозга. Есть ли тут какие-то подвижки? Потому что рак мозга – один из самых неизлечимых диагнозов.

– Изучение этих опухолей продолжается, и это важнейшая подвижка. Когда речь идет о глиобластомах, мы всерьез надеемся, что со стороны метаболизма подступимся к этой нейробластоме. Мы уже сейчас видим, насколько сильно в этом метаболизме отличаются, например, резистентные и чувствительные к химиотерапии опухоли. Понятно, что всегда сначала идет резекция, и, собственно, наш профиль – это нейрохирургия в первую очередь. Это, собственно, удаление опухоли как можно более полное.

Но дальше пациент должен в любом случае получить либо химиотерапию, либо лучевую, чтобы зачистить остатки. Мы к концу года уже открываем собственное онкологическое отделение с тем, чтобы этих пациентов лечить в условиях полного цикла. Сейчас мы их маршрутизируем куда-то, а скоро у нас будет возможность химиотерапию проводить прямо здесь, а потом наблюдать за ними, вести и, главное, внедрять те самые персонализированные подходы, о которых сейчас так много говорят.

– Как будет выглядеть эта схема?

– Идеальная схема выглядит так: берется опухоль, вырезается, и дальше образцы этой опухоли типируются гистологами, с ними проводятся какие-то омиксные исследования, которые сейчас стремительно удешевляются: геномика, протеомика, и так далее. То есть мы понимаем про эту опухоль если не всё, то многое на персональном уровне.

А дальше мы переводим клетки этой опухоли в культуру и смотрим нашими тестами, которые мы разрабатывали когда-то вообще не для этого. Мы разрабатывали их, чтобы изучать соответствующие процессы в клетке. Но сейчас мы эти методы, а они уникальны, можем применять к этим опухолям конкретного пациента, чтобы потом на этой основе предсказать, как его лучше лечить.

То есть подобрать ему индивидуальное лечение.

Да, подобрать ему индивидуальное лечение, потому что каждый раунд терапии – это всегда испытание для организма. Та же химиотерапия – это не подарок, это довольно тяжелая вещь.

Очень часто, как известно, пациенты быстрее погибают от последствий химиотерапии, чем от рака.

– Да, это так. Побочные эффекты могут быть довольно тяжелыми, и если уж ее делать, то хорошо бы заранее попытаться предсказать, сработает она или нет. Если не сработает, то сразу применять другие схемы – таргетную или иммунную терапию, например.

Всеволод Вадимович, знаю, что недавно здесь было создано еще и кардиологическое отделение. Зачем? Ведь центр специализируется на заболеваниях центральной нервной системы.

– Один из основных профилей в клинике – это нейрореабилитация после инсульта, а также черепно-мозговых травм. Наш объект – любое повреждающее мозг воздействие, когда часть мозга теряет свою функцию, и наша задача – как-то восстановить эту функцию, найти обходные пути.

Если мы говорим про инсульт, а это наиболее частотные случаи нейрореабилитации, возникают два вопроса. Как его реабилитировать? Что с ним надо делать, чтобы его потенциал восстановительный полностью задействовать? А второй вопрос, не самый очевидный: а какая была причина этого инсульта?

По-хорошему подход должен быть такой: понять, что именно привело к тому, что у него инсульт случился? И можем ли мы, например, попытаться предотвратить повторный инсульт? Мы пациента прореабилитировали, подлечили последствия уже случившегося инсульта, но этим мы никак не влияем на то, будет инсульт у него в дальнейшем или нет. Или инфаркт, потому что на самом деле эти заболевания стоят рядом. Ишемическая болезнь сердца и ишемическая болезнь мозга – это, по большому счету, одно и то же. Куда тромб улетел или бляшка атеросклеротическая, то и случилось.

При этом мы знаем из научных исследований, что порядка трети инсультов случаются по причине аритмии. Скачки давления серийные, которые аритмия порождает, выбивают тромбы, бляшки с их насиженных мест, они куда-то летят и, соответственно, закупоривают кровоток.

Поэтому по-хорошему нужно выявлять таких пациентов, у которых есть аритмия, и обследовать их. Часть аритмий можно попытаться лечить медикаментозно, скорректировать и назначить человеку пожизненно какие-то препараты, которые могут минимизировать последствия аритмии либо их сгладить. Либо, если это невозможно и есть показания к кардиохирургии, есть масса способов неинвазивно, эндоваскулярным образом лечить аритмии.

Открытие отделения кардиологии – это первый шаг. Мы уже небольшое количество хирургических кардиоинтервенций можем делать, и к концу года откроем небольшое, но полноценное аритмологическое хирургическое отделение, где сможем этим пациентам корректировать аритмию, а потом уже проводить реабилитацию. Тем самым мы поможем этим пациентам прожить дольше.

По этому направлению мы работаем вместе с Федеральным научно-клиническим центром ФМБА России, где очень сильная аритмология. Вообще ФМБА наполнен уникальными экспертизами, здесь совершенно замечательная медицина, по-настоящему передовая.

Всеволод Вадимович, знаю, что вы длительное время функционировали как ковидный госпиталь. Вам каким-то образом помогло то, что это научное учреждение, где есть научно-клинические разработки? Пригодилось ли вам лично то, что когда-то вы занимались вирусологией?

– Вирусология пригодилась опосредованно. Когда вирус какой-то новый появляется, никто о нем ничего не знает, но какие-то вещи спрогнозировать можно, исходя из предыдущего знания про аналогичные вирусы. А здесь пригодилось, во-первых, то, что мы флагманский центр по нейрореабилитации и по медицинской реабилитации, и мы смогли разработать программы реабилитации этих пациентов. Тем пациентам, которые в отделениях лежат, тоже плохо, им нужен кислород, у них поражение легких, и потом им надо восстанавливаться. И то, как восстанавливаться этим пациентам, – это тоже определенная наука. Нами были разработаны комплексы реабилитации, которые включают в себя часть физиотерапевтических процедур, правильная гимнастика, направленная не просто на то, чтобы мышцы работали, а чтобы задействовать легкие и диафрагму, раскачать этот потенциал.

Мы открыли отделение гипербарической оксигенации, чтобы можно было варьировать кислород в области повышенного давления. Таким образом, здесь были разработаны такие комплексы, которые сейчас мы активно применяем в реабилитации. У нас есть ОМС-ные объемы на соматическую реабилитацию, и люди с постковидным синдромом продолжают к нам поступать.

В целом эта ситуация помогла сплотить коллектив, почувствовать себя одной командой и приобрести беспрецедентную мобильность. Это была фактически полувоенная ситуация, когда надо очень быстро перестроить процессы, понять, на что, в каких случаях ориентироваться. Весь коллектив прошел через Ковид, как через сито. Это был бесценный опыт. Когда это серьезная медицина экстремальных ситуаций, назовем это так, сравнить это ни с чем нельзя. Здесь врач и медсестра испытывают совсем другие нагрузки. Не всякий с этим справится, но мы справились.

Но ведь многие пациенты с Ковидом испытывают осложнения в виде тромбозов и тех же инсультов. Вы с этим часто сталкивались?

– Эта болезнь дает множество сосудистых осложнений, она увеличивает частоту инсультов, и, конечно, часть пациентов, которые к нам поступают, в том числе на постинсультную реабилитацию, получили его в результате Ковида. Плюс еще, к сожалению, Ковид имеет ряд неврологических осложнений. Вирус влияет на нервную систему, на мозг. И если вначале было ощущение, что все эти явления имеют гипоксическую природу, то сейчас понятно, что вирус имеет некую тропичность к клеткам нервной системы. Он распространяется в нервной системе и в ряде случаев вызывает довольно тяжелые аутоиммунные поражения, когда иммунная система начинает атаковать нейроны, пытаясь их уничтожить.Мы таких пациентов видели, и некоторые из них уже после Ковида или даже переболев Ковидом в легкой форме, имеют тяжелейшие осложнения, которые медленно развиваются и нарастают. Поэтому – всем прививаться срочно.

Вы сами вакцинировались?

– Да, просто пошел в районную поликлинику и вакцинировался. Всё пока работает.

– Всеволод Вадимович, знаю, что вы занимаетесь здесь еще и образовательной деятельностью. Насколько это, по-вашему, важно, и как она осуществляется?

– Конечно, образовательная деятельность важна. У нас работают специалисты действительно ведущие. Это фактически отбор, который Вероника Игоревна Скворцова начинала еще на этапе строительства центра. Естественно, эти специалисты имеют колоссальный образовательный потенциал, им есть, о чем рассказать. Многие из этих людей – это профессора вот в соседнем здании, в РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Другие приходят к нам на работу из других регионов, как например Кирилл Юрьевич Орлов – это один из лучших, а, может быть, лучший эндоваскулярный нейрохирург России, и он здесь работает, сейчас проводит здесь международную конференцию по эндоваскулярной нейрохирургии. Это тоже в своем роде образовательная деятельность.

Мы – учреждение новое, и у нас заняло с момента открытия порядка года то, чтобы получить образовательную лицензию. Сейчас мы ее получили, разработали и запустили порядка 20-ти образовательных курсов. В данный момент это дополнительное образование для врачей, для психологов, для инструкторов ЛФК, для всех специалистов, которым это необходимо.

Но мы также будем открывать у себя и аспирантуру, и ординатуру, постепенно распространять эту активность. В этом году мы становимся клинической базой для медико-биологического факультета РНИМУ. Часть студентов медико-биологического факультета будут здесь и лекции слушать, и осваивать врачебное мастерство. Кроме того, уникальным оборудованием у нас оснащен так называемый научный этаж. Это все, что нужно изучать: клетки, молекулы, процессы, всё для тканевой и клеточной инженерии. У нас есть своя производственная площадка для терапевтических вирусов, для клеточных препаратов GMP, которые сейчас проходят стадии валидации и откроются к концу года. Соответственно, здесь создан уникальный синтез науки и клиники.

– Мы сказали о том, что открылось кардиологическое отделение, отделение гипербарической оксигенации. Какие еще важные планы – научные, клинические – вы лелеете?

– Как я уже сказал, у нас есть планы по развитию онкологии, которая дополнит нейрохирургию. Во-вторых, мы собираемся получать лицензию на лечение детей, потому что у нас есть действительно уникальные специалисты, например, в лечении эпилепсии и других пароксизмальных состояний. Профессор Сергей Георгиевич Бурд возглавляет это направление. Это ведущий специалист по эпилепсии в России, который умеет лечить, в том числе, детей.

То же самое по эндоваскулярной нейрохирургии. Детям нужны эти специалисты, и многие из них уникальны тем, что они умеют эти интервенции проводить у пациентов младшего возраста. Мы планируем к концу года запустить отделение, где будет ПЭТ МРТ. Уже в этом году стартует уникальное научно-клиническое исследование. Как раз сейчас оно доформировывается, его структура утверждается и так далее. Вообще у нас очень сильные диагностические возможности. Есть свой научно-исследовательский центр радиологии и клинической физиологии, и там совершенно уникальные возможности. Там и томографы, и мультиканальная электроэнцефалография, видео ЭЭГ, любые ультразвуковые исследования высокого уровня, транскраниальная магнитная стимуляция и так далее. Как правило, такие исследования в мире идут отдельно друг от друга. Кто-то исследует мозг с помощью электроэнцефалографии, а кто-то любит с помощью функциональной МРТ. Эти люди часто не пересекаются друг с другом, иногда они не очень друг друга понимают.

А у нас это все сосредоточено в центре, и мы будем проводить мультидисциплинарные исследования. Как здоровые люди, так и пациенты с разными неврологическими отклонениями или патологиями будут в них участвовать. Это будет крупное научное исследование по поиску коррелятов этих функций или нарушений этих функций в мозгу, которое позволит связывать эти данные между собой и искать некий субстрат этих функций в мозге.

Каким образом пациенты попадают к вам? Это какой-то сложный путь или это доступно для каждого?

– Это абсолютно доступно. У нас федеральный центр, и его деятельность направлена на лечение любого гражданина России, у которого есть такая патология. Есть несколько каналов, как к нам попадать юридически. Это может быть ОМС-система, добровольное медицинское страхование, отдельный канал – высокотехнологичная медицинская помощь. Есть и платные медицинские услуги, они тоже доступны. У нас действует единый имэйл и колл-центр. Сейчас наблюдается очень позитивный сдвиг в том, что федеральные центры финансируются непосредственно из федерального фонда медицинского страхования. То есть мы сейчас в меньшей степени привязаны к ОМС регионов, и это значит, что теперь уже нет никакой разницы, из какого региона человек.

Сейчас любой человек может обратиться в центр, и при наличии у него соответствующих патологий и показаний к госпитализации получить медицинскую помощь. Это нейрохирургия, нейрореабилитация, медицинская реабилитация соматическая, это любая неврология в рамках ОМС – рассеянный склероз, эпилепсия, любые пароксизмальные состояния, нейродегенеративные заболевания разного рода. Эндоваскулярная нейрохирургия в рамках ВМП. Сейчас у центра есть все возможности, чтобы принимать любого пациента, которому показана госпитализация.

Всеволод Вадимович Белоусов, доктор биологических наук, профессор РАН, директор Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России