Как помочь ребенку с СДВГ?

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это поведенческое расстройство развития. Как правило, оно диагностируется у детей. Ребенок с СДВГ испытывает трудности с концентрацией внимания, он становится гиперактивным, плохо управляемым и импульсивным. К сожалению, многие родители и педагоги в школе не воспринимают это расстройство всерьез и связывают поведение ребенка с баловством и невоспитанностью. Дети с СДВГ зачастую подвергаются давлению, как со стороны родителей, так и со стороны других детей. Всё это — благоприятная почва для дальнейших психических заболеваний и формирования криминогенного поведения во взрослом возрасте. Как вовремя определить, что ребенку нужна профессиональная помощь? Каковы причины появления синдрома? И как быть, если вашему ребенку поставили диагноз СДВГ? Рассказывает ведущий научный сотрудник Уральского федерального университета Сергей Киселев.

— Я вспоминаю, как 13 лет назад моему двоюродному брату поставили диагноз — синдром дефицита внимания и гиперактивности. Тогда в России почти никто не знал об этом диагнозе. Расскажите, что известно сегодня?

— На самом деле, мы до сих пор до конца не знаем, что это за расстройство. Существует определение в Международной классификации болезней, где отдельно выделяется синдром дефицита внимания и отдельно — синдром гиперактивности. Однако часто мы сталкиваемся с двумя наборами симптоматики. Такое проявление принято называть синдромом дефицита внимания и гиперактивности или СДВГ.

При этом до сих пор не существует общепринятого представления о причинах возникновения СДВГ, о механизмах, которые обуславливают симптоматику синдрома. В нашем распоряжении лишь ряд разных моделей, которые пытаются объяснить внешние наблюдаемые симптомы. Я рассматриваю это расстройство с точки зрения нейропсихологии в рамках Луриевского подхода. Российский психолог и врач-невропатолог Александр Романович Лурия создал отечественную нейропсихологию, которая известна во всем мире именно как Луриевская нейропсихология. Его последователи и ученики разработали собственную концепцию природы нарушения поведения и психики у детей с СДВГ.

Речь идет не только о проблемах с вниманием или гиперактивностью. У этих детей есть целый набор симптомов, связанных с нарушением разных психических функций, например, у них часто наблюдаются специфические нарушения в памяти, повышенная истощаемость, трудности включения в задания, флуктуация активности и др. Перед современными специалистами стоит задача — объяснить причины и механизмы возникновения этого набора симптомов.

Почему это важно? Если мы будем знать механизм расстройства, то мы сможем эффективнее помогать детям бороться с ними. Это позволит нам правильно выстраивать коррекцию развития детей с диагнозом СДВГ, которая будет работать с механизмом расстройства, а не внешними симптомами. Подавление или снятие симптомов часто не означает, что мы воздействуем на механизм расстройства, поэтому такая коррекция имеет кратковременное действие. Например, если у человека кашель, который связан с туберкулёзом, то таблетки от кашля, естественно, не вылечат это заболевание. В этом случае надо лечить туберкулёз, тогда и кашель, как один из симптомов этого заболевания, исчезнет. Также с поведенческими расстройствами. Надо воздействовать на механизм расстройства, а не «снимать симптомы».  

Также, к сожалению, пока не существует общепринятого понимания того, какими могут быть варианты СДВГ. Скорее всего, существуют различные виды и типы этого синдрома. Например, современные исследования показывают, что под такое расстройство как РАС (расстройства аутистического спектра) подпадает множество разных вариантов этого расстройства, включая синдром Аспергера, синдром Каннера, РДА (ранний детский аутизм) и др. Очевидно, что СДВГ также включает разные разновидности.

Также важно понимать, что существуют индивидуальные особенности протекания этого заболевания.

Специалисты должны не просто ставить диагноз СДВГ, тем самым вешая на ребенка своеобразный ярлык. Они должны четко понимать, с каким вариантом СДВГ нужно работать в конкретной ситуации. Необходимо понимать индивидуальные особенности протекания СДВГ у каждого ребенка.

Одна из серьезных задач современной детской нейропсихологии и неврологии — разработка алгоритма помощи детям с СДВГ с учетом вида расстройства, возраста, пола, индивидуальных и типологических особенностей ребенка.

— Опишите ключевые симптомы, которые могут указать на СДВГ на ранних стадиях?

— Если говорить о наиболее грубом варианте СДВГ, то здесь есть ряд основных наборов симптомов.

Первый набор симптомов связан с поведенческими особенностями. Один из ключевых симптомов — повышенная истощаемость. Такие дети, как правило, не могут заниматься какой-то одной деятельностью долгое время. В школе, например, дети с СДВГ не могут усидеть 40 минут урока, слушать учителя, выполнять задания. Они быстро истощаются и переключаются на другую деятельность. Истощаемость такого рода сильно мешает успешно учиться, а в более широком смысле, эффективно адаптироваться к миру.

Второй ключевой симптом связан с неспособностью быстро включаться в определенную деятельность. Простой пример: начало урока после перемены. Типичный ребенок быстро входит в соответствующий учебной деятельности темп активности, начинает слушать учителя, выполнять учебные задания. Ребенок с СДВГ не может быстро менять уровень активности мозга. На перемене, когда он бегал, прыгал, играл с другими детьми, у него была повышенная активность, но для учебной деятельности она не подходит. Повышенный уровень активности мозга никак не может снизиться до подходящего для учебной деятельности. Отсюда — серьезные проблемы с успешностью обучения, частые замечания со стороны учителя и т.д.

Третий симптом проявляется в виде своеобразных волн активности. У таких детей наблюдается эффект либо повышения активности, либо резкого её спада. Подобная волнообразная активность проявляется также и в школе во время урока. На фоне этих колебаний активности возникает специфический эффект — на пиках гипер- и гипоактивности дети с СДВГ не успешны в выполнении учебных заданий. В такие моменты активность их мозга не соответствует учебной деятельности. Но когда на короткий промежуток времени их активность мозга стабилизируется и входит в согласие с учебной деятельностью, они с легкостью отвечают на вопросы учителя, могут решить сложную задачу и т.д.

Именно поэтому многие учителя замечают, что дети с СДВГ часто непослушны, хаотичны, но при этом у них наблюдается нормальный интеллект. Действительно, когнитивные ресурсы таких детей часто достаточно хорошие. И на фоне оптимального уровня активности мозга они реализуют их по максимуму. А когда уровень активности не соответствует учебной деятельности, они, естественно, показывают плохие результаты.

На самом деле, у каждого из нас есть волны активности. В течение дня мы переживаем периоды ее роста и спада. Это характеризует нормальную особенность работы нашей нервной системы. Она требует периода покоя, отдыха и активности. Но у детей с СДВГ эта особенность проявляется в гипертрофированной форме. Волны активности сменяются чаще и заметнее.

Четвертый симптом — гиперактивность, которая проявляется в виде повышенной двигательной активности, неусидчивости, большого количества лишних движений, речевой несдержанности и т.д. Существует такое понятие как синкинезия —непроизвольные лишние движения во время выполнения какой-то деятельности или двигательной активности. Например, ребенок пишет что-то в тетради, а в это время у него шевелится язык, двигаются плечи или передвигаются ноги.

По таким ключевым симптомам в поведении ребенка специалисты идентифицируют наличие синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Хотя бывают ситуация, когда диагноз ставят при наличии только одного из этих симптомов. И это неправильно. Например, повышенная истощаемость может быть не в рамках СДВГ, а проявляться в следствии дистонии или другого заболевания. Поэтому нужно четко понимать, что СДВГ — это всегда совокупность симптомов.

Помимо группы поведенческих симптомов существует ряд вторичных проявлений. У детей с СДВГ часто наблюдаются когнитивные проблемы. Например, они плохо решают задачи на фоне колебаний активности. Опытный диагност сразу поймет, что причина кроется не в когнитивных способностях ребенка, а в наличии повышенного истощения во время решения задания. Поэтому часто таким детям, к сожалению, приписывают много лишних симптомов. В этом случае надо чётко разграничивать первичные и вторичные симптомы.

Другой интересный феномен связан с памятью. У детей с СДВГ часто наблюдается повышенная стираемость следов памяти в условиях интерференции, то есть мешающей деятельности. Как это проявляется? Представьте, что вам необходимо запомнить два текста. Сначала вы прочитали и, как вам кажется, запомнили первый текст. Затем вам дают второй текст. Запоминая второй материал, вы забываете первый. Это естественная особенность нашей памяти. Но у детей с СДВГ это проявляется в аномальной форме. Например, мы просим ребенка запомнить сначала первые 3 слова, а затем вторые 3 слова. Вторую группу слов он повторяет четко, а первые 3 никак не может вспомнить. Подобные проблемы с памятью также мешают детям в учебной деятельности.

Помимо этого, у таких детей наблюдаются проблемы с произвольным контролем. В рамках Луриевской модели за произвольный контроль отвечает так называемый «третий функциональный блок в работе мозга».

— Расскажите подробнее об этой модели.

— Согласно Луриевской модели, существует три блока мозга. Первый функциональный блок отвечает за уровень активности мозга. Второй блок — когнитивный. Он связан с обработкой, восприятием и запоминанием информации, поступающей из внешнего мира. Третий блок называется «блоком программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности».

Часто у детей с СДВГ наблюдается вторичное отставание в развитии лобной коры. Это приводит к проблемам производного контроля и производного внимания. Например, такие дети не могут сосредоточиться на задании, не могут контролировать свое поведение. Эта симптоматика СДВГ особенно ярко проявляется у детей дошкольного возраста. Ясно, что в силу возрастных причин уровень производного контроля у этих детей очень незрелый. В старшем возрасте, ближе к 9 годам, у детей с СДВГ за счет улучшения произвольного контроля за своим поведением происходит уменьшение симптомов этого расстройства, то есть начинается проявляться компенсаторный эффект. Однако СДВГ не исчезает, а лишь переходит в латентную (скрытую) форму.

И, наконец, еще один вторичный симптом связан как раз с нарушением непроизвольного внимания. Это симптом по большей части относится к биологии и так называемому ориентировочному рефлексу на новые стимулы. Когда мы слышим неожиданный громкий звук, мы непроизвольно обращаем внимание на источник звука. Эта чисто биологическая реакция позволяет нам эффективно реагировать на потенциально опасные внешние воздействия.

У детей с СДВГ наблюдается своеобразная повышенная чувствительность ко всем внешним воздействиям, например, к различным негромким звукам. У ребенка с СДВГ возникает эффект ориентировочного рефлекса как на сильные стимулы, так и на слабые. Внешне это проявляется как повышенная отвлекаемость ребенка. Важно отметить, что ребенок в этом нисколько не виноват — отвлекаться его заставляют именно ориентировочные рефлексы.

Представьте, что вы идете по ночному лесу. Ваша нервная система в этой ситуации станет очень чувствительной. Вы будете обращать внимание на любые шорохи и звуки. При этом в обычных условиях, когда отсутствуют опасность, мы реагируем лишь на сильные стимулы. Ребенок с СДВГ постоянно чувствует себя так, будто он находится, образно говоря, в таком «темном и страшном лесу». Это приводит к большим проблемам в школе, в общении с учителями и одноклассниками.

Так что симптоматика СДВГ достаточно сложная и комплексная. Чтобы понять, что чувствует ребенок с СДВГ, представьте себе такую ситуацию. Вы находитесь на железнодорожном вокзале, вокруг вас разворачиваются разнообразные события, раздается множество звуков, перед вами мелькают люди, вас толкают и т.д. И в этих условиях вам предлагают решить какую-нибудь задачу. Ясно, что вас будет всё отвлекать и вы не сможете быстро и эффективно решить задачу. Разумеется, если бы вам предложили решить эту же задачу дома в спокойной обстановке, то вы бы справились с ней намного быстрее. Так вот, ребенок с СДВГ словно всё время находится в ситуации железнодорожного вокзала, где его все отвлекает.

Кроме того, ориентировочные рефлексы сопровождаются повышением тревожности ребенка.

Ситуация усугубляется еще и тем, что окружающие реагируют на поведение таких детей неадекватно. На них кричат учителя, родители, сверстники. Дети с СДВГ оказываются под сильным давлением со стороны внешнего мира. А это лишь увеличивает их тревожность.

Таким детям действительно очень тяжело. В жизни они постоянно сталкиваются с проблемами адаптации, даже тогда, когда становятся взрослыми. С возрастом синдром никуда не пропадает. Он лишь переходит в латентную форму, при которой внешние симптомы проявляются не ярко, но при этом такому человеку сложно сосредоточиться на какой-то работе, его одолевает рой мыслей, его постоянно отвлекают различные внешние и внутренние события.

— Известны ли причины возникновения синдрома у детей?

— Почти все поведенческие расстройства детей связаны с генетикой. Однако мы не можем точно сказать, действительно ли у ребенка с генетической предрасположенностью сформируется СДВГ. Дело в том, что любой фенотипический признак, включая поведение, развивается под воздействием двух факторов — генотипа и среды. В определенных средовых условиях генетическая предрасположенность к СДВГ может привести к развитию этого расстройства, а в других условиях — нет.

В качестве факторов риска, которые могут привести к развитию синдрома дефицита внимания и гиперактивности, традиционно относят родовые травмы, гипоксию во время родов, недоношенность. Однако не всегда эти факторы приводят к развитию СДВГ. Тем более, если у ребенка нет генетической предрасположенности к этому расстройству.

СДВГ всегда связан с комбинацией факторов генетической предрасположенности и внешних неблагоприятных воздействий, особенно в первый год жизни. В это время активно формируется механизм нейродинамики в мозге, и внешние факторы риска могут привести к развитию этого расстройства. Например, эмоционально негативные переживания ребенка, связанные с отсутствием мамы, могут стать таким фактором риска.

Помимо этого, дети в первый год жизни должны развиваться в условиях адекватной сенсорной нагрузки. Нарушение уровня сенсорной информации приводит к неблагоприятным воздействиям на ретикулярную формацию мозга, что может привести к нарушению нейродинамики и формированию СДВГ.

— Если не уделять расстройству должного внимания, к чему это может привести в будущем?

— Представьте, в каком мире живет ребенок с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. В школе он чаще всего не успешен, на него давят учителя, родители. Такой ребенок пытается защищаться, часто за счет агрессивных реакций. Это, в конце концов, может вылиться в криминогенное поведение. А повышенная тревожность в дальнейшем может спровоцировать развитие серьезных психических заболеваний, например, патологической  депрессии. То есть у таких детей есть риск развития неблагоприятных сценариев в жизни.

Поэтому необходимо правильно к ним относиться уже в раннем детстве, выстраивать вокруг таких детей правильную атмосферу, адекватно реагировать на проявление тех или иных особенностей, быть более толерантными к ним. Это позволит снизить риск развития девиантного поведения.

— Какие практики применяются для помощи таких детям? Существуют ли лекарственные препараты?

— Если говорить о синдроме дефицита внимания и гиперактивности в его грубой форме, то здесь необходима комплексная поддержка. Она предполагает три элемента вмешательства.

Во-первых, необходима медикаментозная поддержка, особенно при грубой форме СДВГ.

Второй элемент — поведенческая коррекция. Существует множество разных техник. Но одна из наиболее эффективных связана с обучением так называемому глубокому диафрагмальному дыханию. Дело в том, что ретикулярная формация, которая отвечает за общий уровень активности нашего мозга, чувствительна к недостатку кислорода. Каждый из нас сталкивался с резким истощением и неэффективной работой, когда находился в душной комнате. Если мы улучшим снабжение ретикулярной формации кислородом, то мозг будет работать лучше. У ребенка с СДВГ дыхание зачастую неравномерное и неглубокое. Это ухудшает снабжение мозга кислородом. Ситуацию можно улучшить, если обучить ребенка технике правильного диафрагмального дыхания.

Кстати, детям с СДВГ хорошо помогают виды спорта, где отрабатывается глубокое дыхание, например, плавание. Майкл Фелпс — 23-кратный олимпийский чемпион по плаванию — тоже в действе страдал от СДВГ. Фелпс справился с этим расстройством во многом благодаря занятию плаванием.

Подобные истории вдохновляют родителей, которые обращаются ко мне за консультацией по поводу СДВГ. Таким детям помогает не только плавание, а любой другой спорт, где дыхание играет важную роль — занятия байдаркой, каноэ, лыжный спорт, бег и другие ритмические и аэробные виды спорта. Правильное дыхание, доведенное до автоматизма,— одно из важнейших помощников детям с СДВГ.

Третье направление нацелено на работу с семьей. Речь идет о семейной терапии и создании правильной атмосферы, в которой живет ребенок. Как правило, дети с СДВГ демонстрируют неадекватные формы поведения, с точки зрения самих родителей. Мамы, папы, бабушки, братья и сестры могут проявлять агрессию, наказывать ребенка за неадекватное поведение. А это, как я уже говорил выше, только ухудшает и без того проблему с тревожностью у этих детей. Поэтому важно, чтобы внутри семьи у ребенка с СДВГ складывались гармоничные и терпимые отношения. В таких условиях выше вероятность того, что у него сформируется механизм произвольной регуляции и контроля, и он постепенно избавится от ярких проявлений симптомов СДВГ.

Наиболее неблагоприятная родительская стратегия, которая приводит к усугублению симптомов СДВГ — это авторитарное воспитание. В дошкольном возрасте оно порождает у ребенка повышенный инфантилизм, перекладывание ответственности на взрослого. Зрелая стратегия воспитания заключается в том, чтобы мама постепенно передавала ответственность ребенку в условиях совместной деятельности.

— Расскажите над чем вы работаете сегодня?

— Наша лаборатория мозга и нейрокогнитивного развития работает в нескольких направлениях. Одно из важных направлений исследований сотрудников нашей лаборатории связано с влиянием детско-родительского взаимодействия на развитие детей младшего и дошкольного возраста. Мы пытаемся понять, какие стратегии и стили воспитания наиболее благоприятно сказываются на развитии ребенка, а какие могут повышать  риск развития различных расстройств, например, СДВГ.

Другое важное направление посвящено изучению цифровизации, влиянию виртуального пространства и компьютерной зависимости на развитие детей. В международной классификации болезней уже введен диагноз под названием digital addiction или цифровая зависимость. К сожалению, так устроена современная среда — она провоцирует ситуацию, при которой ребенок рано погружается в виртуальное пространство и становится зависимым от нее. Некоторые исследования показывают, что раннее взаимодействие ребенка с цифровой средой негативно сказывается на развитии многих базовых механизмов мозга. Ясно, что цифровизация — это реальность, от которой сейчас никуда не деться. Однако очень важно правильно и своевременно знакомить ребенка с цифровой средой, адаптировать его к этой новой реальности.

Третий аспект исследований посвящен формированию единой системы диагностики детей дошкольного возраста, которой в России пока нет. К сожалению, у нас нет общепринятого стандарта, по которому мы можем оценивать развитие детей в дошкольном возрасте, чтобы вовремя выявлять атипичные проявления и риск отклоняющегося поведения. Дело в том, что дошкольный возраст — это период, во время которого формируется большинство базовых мозговых механизмов. Поэтому любые ошибки чреваты серьезными последствиями в будущем. Мы должны научиться быстро выявлять причины девиантного поведения и отклоняющегося развития детей, что будет основой для разработки эффективных методов коррекции. Необходимо вовремя менять среду ребенка с риском развития девиантного поведения, корректировать параметры его развития, чтобы нивелировать риски возникновения различных расстройств. Поэтому нам нужна единая система чувствительной диагностики, которая позволит выявлять не только грубые нарушения в развитии, но и минимальные отклонения, чтобы вовремя помочь ребенку.

Дошкольный возраст очень важный период в развитии, поскольку детский мозг чувствителен как к неблагоприятным внешним воздействиям, так и к благоприятным. Быстро заметив отклонение, специалист может изменить окружающую среду ребенка, что приведет к быстрому восстановлению механизмов развития.

Поэтому в этом возрасте так важно создавать для ребенка наиболее благоприятную среду для развития базовых мозговых механизмов.

Сегодня, к сожалению, многие родители делают упор на формирование школьных навыков в дошкольном возрасте — чтения, письма, счета. Это неправильно. Таким образом, родители опережают события. Образно говоря, они строят крышу дома, не доделав фундамент и стены. Мы должны четко следовать определенной последовательности развития мозга, учитывать индивидуальные особенности ребенка, в том числе психологические.

Базовые механизмы мозга необходимо формировать в дошкольном возрасте с помощью разнообразной двигательной активности: гимнастики, танцев, спорта, рисования, занятия музыкой и так далее. И только потом, когда создана основа, можно легко переходить на формирование разнообразных школьных навыков — письма, чтения, счета и т.д.

Сегодня совместно с Томским государственным университетом мы работаем над созданием единой системы диагностики, которая легко впишется в систему дошкольного образования. Необходимо, чтобы она позволяла эффективно выявлять риски на ранних этапах и давала возможность быстро скорректировать развитие ребенка.

— Что бы вы посоветовали родителям, чьим детям поставили диагноз СДВГ?

— К сожалению, иногда случается так, что ребенку ставят диагноз СДВГ, но у него, на самом деле, нет этого синдрома. Я часто сталкиваюсь с таким явлением гипердиагностики.

Поэтому важно не опираться на мнение только одного специалиста. Необходимо провести повторную диагностику у другого врача, чтобы убедиться — действительно ли у ребенка есть синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Если синдром подтвердят, как минимум, два специалиста, то ребенку потребуется комплексная поддержка. К сожалению, родители часто уповают на лекарства. Конечно, эффект от препаратов есть, но он кратковременный. Если ребенок перестанет их употреблять, то симптоматика вернется, а в некоторых случаях даже усилится. Поэтому важно решать проблему комплексно. Вместе с правильно выстроенной медикаментозной поддержкой обязательно проводить поведенческую терапию, в частности, используя технику выработки диафрагмального дыхания.

И, конечно, родители не должны забывать, что часто их собственное неправильное поведение усугубляет ситуацию. В некоторых случаях родителям нужно даже больше работать над собой и собственным поведением. Иногда показана и личная терапия, которая предполагает смену позиций по отношению к ребенку. Порой, подобные изменения дают более сильный эффект, нежели другие воздействия или вмешательства.

Фото: скриншот записи интервью.