Член-корреспондент РАН Антон Назаренко: «Травматология-ортопедия — специальность первой необходимости»

С чего начинался и как развивался Центральный институт травматологии и ортопедии? Что он представляет собой сейчас? Какая клиническая и научная работа там ведется? С какими случаями чаще всего приходится сталкиваться? Почему травматологи-ортопеды будут востребованы всегда? Об этом рассказывает член-корреспондент РАН Антон Герасимович Назаренко, директор НМИЦ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, главный внештатный специалист травматолог-ортопед Минздрава РФ.

— Антон Герасимович, вы возглавляете Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. Что он сегодня собой представляет?

— В последнее время травматология и ортопедия не занимали ведущих позиций среди медицинских специальностей, уступая приоритет кардиологии, онкологии и неврологии. Однако в последние годы эти дисциплины выходят в авангард медицинской науки и клинической практики.

— Почему они заняли лидирующую позицию?

— Этому есть несколько причин. Одна из них заключается в том, что в структуру травматолого-ортопедической службы России входят четыре национальных медицинских исследовательских центра, включая НМИЦ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена и НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера в Санкт-Петербурге и, конечно, НМИЦ травматологии и ортопедии им. ак. Г.А. Илизарова в Кургане и наш центр НМИЦ им. Н.Н. Приорова. Нужно отметить, что в этом году Центр им. Г.И. Турнера и наш центр стали базовыми организациями стран СНГ по детской и взрослой травматологии и ортопедии соответственно.

— Я была в Центре им. Г.А. Илизарова, брала интервью у ряда хирургов. Это город в городе, потрясающее место, где людям возвращают надежду на здоровую жизнь.

— Это правда. Вообще история нашей специальности в России очень богатая. Сегодня в ней работает обширное медицинское сообщество, больше 12 тыс. врачей травматологов-ортопедов. Наш центр отличается тем, что в нем есть возможность лечить и детей, и взрослых. Зачастую пациенты сталкиваются с ортопедической патологией в детстве, и мы можем курировать этих пациентов, по сути, в течение всей жизни. Это уникальная особенность, характеризующая нашу клинику. Естественно, за годы существования центра (в этом году у нас будет юбилей — 105 лет) получился такой «ансамбль» клиник, каждая из которых специализируется на узком направлении. В подавляющем большинстве наши хирурги поливалентны, то есть могут выполнять операции разного профиля, но специализация, конечно же, существует. Есть отделения, специализирующиеся на острой травме или эндопротезировании. В сентябре мы начали строительство нового детского корпуса.

— Этот стук, который сопровождает нашу беседу, — от стройки?

— Да. Первое в Европе отделение спортивной (балетной и цирковой) травмы было основано в нашем центре. Директором тогда был Мстислав Васильевич Волков. Долгие годы этим отделением руководила профессор Зоя Сергеевна Миронова, которая вернула в спорт огромное количество спортсменов. После нее отделением руководил академик Сергей Павлович Миронов, а сейчас возглавляет его ученик профессор Анатолий Корнеевич Орлецкий. Это отделение и отделение хирургии позвоночника находятся в другом здании в Новоспасском переулке, где созданы фантастические условия.

— Что это значит?

— Там есть удивительные возможности реабилитации, очень хорошая диагностическая база, современные операционные залы, где делают очень много операций. Первый в мире цельнометаллический эндопротез тазобедренного сустава был разработан в нашем центре профессором К.М. Сивашом. Этот протез инсталлировался в 70 странах мира и зарекомендовал себя как очень надежная конструкция. Даже сейчас редко, но попадаются пациенты, которые обращаются для удаления эндопротеза Сиваша.

— И что вместо этого?

— Устанавливают современные импланты.

— C какими имплантами вы сегодня работаете? Есть ли отечественные?

— Безусловно. Одна из задач нашего центра — создание конкурентоспособной инструментальной базы, ведь травматология и ортопедия — одни из самых имплантоемких клинических дисциплин. В конце ХХ в. наш рынок был заполнен импортной продукцией. Но постепенно стали появляться отечественные производители. Мы постоянно проводим мониторинг изделий российских компаний, оцениваем, насколько они восполняют различные потребности травматологии и ортопедии. Сейчас для «острой травмы» больше 70% — это российские импланты. В вертебрологии — хирургии заболеваний позвоночника, всех видов деформации у детей и взрослых и т.п. — процент отечественных изделий такой же или больше.

Но есть направления, которые еще предстоит осваивать. Если в отношении эндопротезирования тазобедренного и локтевого суставов ситуация улучшается, то отечественные эндопротезы коленного и плечевого суставов только появляются.

— Они не уступают по качеству?

— Нет. Важно, насколько надежен имплант, ведь система устанавливается не на год или два. Поэтому проходят тщательные испытания, а для этого в нашем центре есть испытательная лаборатория, по-своему уникальная. Совместно с Институтом медицинской техники ВНИИИМТ Росздравнадзора реализуем проект для экспертизы имплантов, оцениваем их характеристики.

В нашем центре три отделения хирургии позвоночника. Первым руководителем этого направления был профессор Аркадий Иванович Казьмин. Он избавил людей от проблемы искривлений позвоночника, придумал метод коррекции и фиксации поясничного отдела позвоночника с помощью дистрактора, который так и называют: «дистрактор Казьмина» или «дистрактор Аркадия Ивановича». А внук Аркадия Ивановича, его полный тезка, работает врачом в этом отделении.

Еще есть отделение костно-суставной инфекции. Ведь имплантация — всегда риск, и самый негативный вариант — это возникновение инфекционного процесса в области импланта: имплантат-ассоциированная инфекция. Этот сценарий требует совсем других подходов, экспертных знаний — и в микробиологии, и в хирургии повреждений.

Отделение взрослой костной патологии — это, по сути, онкологическое направление. Сегодня есть технологии, позволяющие сохранить конечность при большой площади резекции костных структур, включая суставы. Мегаэндопротезы — это новое направление, которое мы сейчас осваиваем. Такие операции уже проводятся в рутинном формате.

— А что представляют собой детские отделения?

 — В отделении детской травмы лечатся в основном молодые ребята, активно занимающиеся спортом. Для детей интенсивно применяются малоинвазивные, артроскопические технологии. В отделении ортопедии много пациентов с вывихами бедра, врожденной костно-мышечной патологией, например разной длиной рук. Здесь делают уникальные операции. Отделение детской костной патологии специализируется на онкологических заболеваниях. Есть отделение ортопедической коррекции скелетно-мышечных изменений, сопутствующих детскому церебральному параличу. То есть в нашей клинике представлены все существующие в мире направления детской травматологии и ортопедии.

— Как вы помогаете детям с ДЦП?

— Для этих детей наша задача — использовать любой шанс, чтобы улучшить двигательные функции. Данное заболевание сопровождается контрактурами и другими изменениями, которые можно скорректировать хирургически. У нас внедрен европейский протокол ведения пациентов с ДЦП, и наша основная задача — провести хирургическую коррекцию, которая позволит перевести ребенка в более высокий класс реабилитации. Надо признать, что вокруг таких вмешательств возникает довольно много дискуссий: бытует мнение, что «ничего это не дало, ведь человек не побежал». Да, не побежал. Но в этом году на 45-м Всемирном конгрессе международного общества травматологов-ортопедов (SICOT) в Мадриде этой теме была посвящена специальная секция. Мы принимали участие в ее работе и еще раз убедились, что используемый в нашем центре подход к ведению этой категории пациентов весьма корректен. На прошлогоднем конгрессе, который проходил в Белграде, российские травматология и ортопедия тоже продемонстрировали реально сильные позиции, о чем говорили многие зарубежные коллеги.

— Иначе говоря, у вас развивается международное сотрудничество?

— У нас очень хорошие отношения со специалистами из многих стран. Сейчас много взаимовыгодного общения с КНР, и этим никого не удивишь, но среди специалистов из Италии, Франции, Германии, Испании много наших коллег-друзей, мы ведем с ними профессиональные дискуссии. В центре собрана вся палитра травматолого-ортопедических направлений, в каждом из них занимаемся научным поиском, технологическими разработками, обучением. Все это служит благодатной почвой для международного сотрудничества.

— Хотелось бы узнать подробнее о вашей научной работе.

— Сформулировать глобальное направление развития просто, потому что мы изучаем то, чему уделяют внимание во всем мире. Нам известна мировая повестка, и она созвучна тому, чем занимаемся мы, — это разработка новых технологий лечения. Например, это новые виды операций. По пятницам у нас проводится отчетная конференция за неделю, за месяц. Ее цель — не просто рассказать, сколько операций мы сделали, но продемонстрировать интересные клинические случаи и обсудить подходы к тактике. В зале находятся ординаторы и аспиранты. Сегодня отделение спортивной и балетной травмы представило прооперированного пациента с первым эндопротезом грудинно-ключичного сустава — подвижной системой, аналогов которой нет в мире. Это разработка совместно с компанией КОНМЕТ.

— У него спортивная травма?

— Пациент получил удар в зону грудины, возникли нестабильность, болевые ощущения и косметические дефекты. Второе направление нашей работы — роботизированные технологии. Приблизить результативность менее опытного врача к эксперту высокого класса всегда заманчиво. Не может каждая клиника иметь хирурга-звезду. Чтобы менее опытный коллега работал как самый сверхкомпетентный специалист, нужны ассистирующие технологии. Сейчас в нашем центре такие системы есть для эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, с их помощью выполнено больше 2 тыс. операций. Мы не можем этим не заниматься. Не освоив передовые технологии, мы не сможем двигаться вперед, как невозможно перейти из второго класса школы в восьмой. Сейчас появляются роботизированные системы для хирургии таза. Кстати, в нашем центре хирургия таза находится на высочайшем уровне благодаря профессору Дурсуну Исмаиловичу Черкес-Заде, который руководил отделением острой травмы. Эстафету принял его ученик, профессор Анатолий Федорович Лазарев, который сейчас транслирует знания и опыт в медицинские учреждения других регионов. Это отделение, которым сегодня руководит профессор Яго Гогиевич Гудушаури, — одно из самых активных в центре. Здесь выполняют большое количество операций, увеличив их объем почти вдвое, причем качество лечения остается на самом высоком уровне.

— Для чего нужны роботизированные технологии? В чем они превосходят человеческие возможности?

— Превосходят в воспроизводимой точности. Научно доказано, что точность установки эндопротеза с помощью робота намного выше. Условно говоря, в эндопротезировании коленного сустава точность мануальной установки составляет 65%, с роботом — до 98%. Сильнее разница в точности заметна для эндопротезирования коленного сустава, чуть меньше — для тазобедренного. Это данные литературы и мнение тех, кто оперирует каждый день с роботическими системами. Робот позволяет готовить опилы кости перед установкой эндопротеза. Чем лучше подготовлена кость, тем точнее будет установлен эндопротез. Эти операции стали рутинной практикой недавно, но их популярность растет. Роботические системы все чаще становятся открытыми, позволяющими использовать эндопротезы разных компаний. Это такое «кипящее» направление. Скоро у нас могут появиться роботы для хирургии позвоночника.

Следующее актуальное направление — новые материалы. Для ортопедических изделий нужен легкий и прочный материал с антибактериальным напылением, иногда биорезорбируемый, который после выполнения своей функции просто исчезает. Раньше это были системы на основе молочной кислоты, но из-за относительно высокого риска побочных кардиальных реакций они уступили место биорезорбируемым имплантатам на основе магниевых сплавов. Мы разрабатываем их с партнерами, участвуем в консорциуме «Биоинженерия здоровья», объединяющем большое число клиник, университетов и технологических компаний. В разработке этой технологии приняли участие инженеры и материаловеды Университета науки и технологий МИСИС и индустриального партнера. В целом междисциплинарное сотрудничество существенно способствует взаимному развитию. У нас есть научные темы с разными клиниками. Очень актуальная и интересная тема, которой мы начали заниматься с детскими ревматологами, с коллективом члена-корреспондента РАН Е.И. Алексеевой, — изучение ювенильного ревматоидного артрита.

— Развиваете ли вы клеточные технологии?

— Это еще одно важное направление. Для ортопедии регенеративная медицина направлена, например, на то, чтобы восстановить хрящевую ткань, ведь если страдает хрящ, то страдает сустав, и это в конечном счете может закончиться эндопротезированием. Чем дольше живет человек, тем вероятнее его встреча с травматологом-ортопедом, потому что травма, как говорила Зоя Сергеевна Миронова, «всегда вдруг», а все дегенеративные заболевания иллюстрируют эту тенденцию еще ярче. Мы прогнозируем, что к 2028 г. количество операций эндопротезирования суставов достигнет 250 тыс. У 4,5–6% пациентов могут развиться инфекционные осложнения, то есть увеличивается число более сложных случаев, к которым нам нужно быть готовыми. Уже давно появились методики внутрисуставного введения препаратов. Изучаем, как функционирует сустав в норме и при патологии. Физиология этого процесса намного сложнее, чем может показаться на первый взгляд: давление в суставе, объем, состав синовиальной жидкости — все факторы требуют тщательного и объективного анализа. Существует целое направление — ортобиология, которое использует биологические материалы для стимуляции естественного восстановления тканей опорно-двигательного аппарата. Основная цель — стимулировать рост новых тканей и сохранить существующие, уменьшить боль, улучшить функции. 

— Есть ли у вас цель сократить количество хирургических вмешательств за счет внедрения в том числе клеточных технологий?

— У нас есть цель максимально сократить те операции, которых можно избежать за счет применения новых технологий консервативного лечения. Завтрашний день принесет нам что-то новое — следующий, менее инвазивный, с более высокой долей успешности хирургический метод. Это и клеточные технологии. Следующий пункт, уже стоящий в повестке, — применение широкого спектра технологий искусственного интеллекта. Мы слышим: «анализ изображений», «поддержка принятия решений по снимкам». Это блестяще отработало во время пандемии ковида. Сейчас эти технологии получают дальнейшее развитие. В нашей специальности при значительном разнообразии вариантов лечения крайне важно как можно точнее прогнозировать результаты лечения. Сегодня вы приходите к одному врачу, он говорит, что нужна такая-то операция, другой говорит: «Я бы не делал».

— И что тогда?

— Слушать экспертов. Сегодня одно и то же заболевание имеет несколько вариантов лечения. Это такой супермаркет технологий.

— То есть все три подхода могут быть правильными?

— Да, но какой из них лучше? Важно знать, сколько операций и как давно делает хирург, какой процент осложнений. Может, он просто хочет попрактиковаться. Поэтому клиники с большим потоком пациентов, такие как наша (в прошлом году у нас было проведено почти 18 тыс. операций), считаются центрами экспертизы. 

— Вы затронули важный вопрос, мне хотелось бы немного в него углубиться. Как быть пациенту, который не специалист, если ему в разных местах говорят совершенно разные вещи? В одной клинике предлагают один вид операции, в другой — другой, а в третьей вообще советуют воздержаться от хирургического вмешательства. Какое решение принять?

— Если речь идет об острой травме, то долго думать времени нет. Если это происходит в Москве, все московские клиники очень хорошо подготовлены. Когда речь заходит о необходимости ортопедической хирургии, где недопустимы ошибки, пациент должен думать, выбирать клинику, исходя из ее истории, опыта, репутации, конкретного врача, который консультирует.

— Пациент тоже несет ответственность за принятие правильного решения?

— Да. Мы никого не заставляем оперироваться. Наша специальность хороша тем, что в ней, слава Богу, достаточно низкая летальность. При острой травме головы, груди или живота, при множественных повреждениях шансы выжить ниже. Но перелом конечности для человека, как правило, не смертелен. Поэтому хирургия последствий травм, в том числе боевых, с которыми мы имеем дело со времен Великой Отечественной войны, всегда дает толчок развитию нашей специальности. Госпитали ветеранов войн были и есть. Кто там лечился? Сегодня это молодые люди, и нам уже сейчас надо думать, как в ближайшие 20–25 лет будем их возвращать к нормальной жизни.

Возвращаясь к технологиям искусственного интеллекта. У нас развиваются системы прогнозирования, которые смогут предсказывать последствия травм, например точно определять места повреждения связок в коленном суставе.

Возможностей приложения огромное количество. Не менее важна ранняя диагностика инфекционных осложнений. В нашем центре 70% пациентов иногородние, которые уезжают домой по месту жительства вскоре после операции. Как узнать, все ли у них в порядке? Мы работаем над решением этой задачи, хотим снабдить имплантируемые изделия сенсорами, которые будут выявлять то, что нам нужно знать, до того как появилась развернутая клиническая картина. Это тоже актуальная научная тема — умные импланты.

— Вы сможете отслеживать состояние импланта на расстоянии?

— Да, но не все так гладко, как кажется. Именно поэтому в мире пока нет устойчивых тиражированных решений, но мы над этим работаем: с МГУ, с химиками, материаловедами, со специалистами в информационных технологиях. Направлений развития огромное количество, и каждое из них служит толчком для дальнейшего роста. Как только появляется новое, наша задача — оценить, стоит ли методика того, чтобы ее внедрять. Мы отбираем методику, доказываем, что она очень хорошая, потом тиражируем.

— Как тиражируете?

— На нашей базе есть кафедра. У нас три кита: наука, клиника и образование. К нам приезжают для дополнительного профессионального образования, переподготовки, просто посмотреть и набраться опыта. У нас аккредитован международный центр обучения роботизированному эндопротезированию. Обучаются не только врачи, но и операционные сестры, рентгенологи.

— Помимо того что вы директор ЦИТО, вы еще главный внештатный специалист травматолог-ортопед Минздрава. Хватает ли квалифицированных травматологов-ортопедов в регионах?

— Число клиник, занимающихся оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, в нашей стране увеличилось. Количество операций в регионах тоже растет. Хватает ли высококвалифицированных кадров? Нет, их нигде и никогда не хватает. Сказать, что все отлично, — такого не может быть. У нас работает коллегиальный орган — профильная комиссия. Главный внештатный специалист — это очень хорошо, но у нас много мудрых, опытных людей. В комиссию входят 113 человек. Она собирается каждый год минимум два раза. Встречаемся на разных научных мероприятиях, что-то придумываем. Наша задача — понять проблему, описать, предложить руководителю отрасли варианты решения. Естественно, лучшие.

— Вы сами занимаетесь проблемами позвоночника. Какие здесь появились новые подходы, технологии, решения?

— Моим первым учителем, когда я учился в ординатуре, был руководитель отделения хирургии позвоночника нашего центра профессор Степан Тимофеевич Ветрилэ. Потом я перешел в НИИ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко, где проработал много лет. Я очень благодарен судьбе за то, что мне посчастливилось помогать и работать рядом с академиками А.Н. Коноваловым, А.А. Потаповым и Д.Ю. Усачевым. Мой главный учитель — профессор Иван Николаевич Шевелев, а потом был Николай Александрович Коновалов, с которым мы работаем много лет, я у него многому научился.

— Сын академика Александра Николаевича Коновалова.

— Да. Хирургия позвоночника, или вертебрология, то есть изучение заболеваний позвоночника, находится на стыке ортопедии и нейрохирургии, потому что нервные структуры спинного мозга — это все нейрохирургия. Поэтому молодые врачи нашего центра (некоторые из них имеют степень кандидата наук и готовят докторские диссертации) находятся в постоянном контакте с нейрохирургами из НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко: ездят туда, смотрят, перенимают интересные приемы, делятся своим опытом. Это научный тандем. Они не только на работе, они и в свободное время вместе. Друг друга учат, и это дает отличный и мгновенный положительный результат.

— Вы продолжаете оперировать, несмотря на серьезные управленческие должности. Когда я перед интервью сказала, что погода хорошая и хочется гулять, вы возразили: «Нет, хочется в операционную». Расскажите о наиболее запомнившихся операциях.

— Мне запомнились все случаи, которые мы оперировали с И.Н. Шевелевым и Н.А. Коноваловым. Они все хорошо закончились. Катастроф не было. Если кратко, мне запомнились все операции, на которых можно научиться. Есть такая байка, что Николай Нилович Бурденко и Николай Николаевич Приоров были между собой не очень дружны и что Бурденко все время подтрунивал над Приоровым: было у отца три сына, двое умных, третий — травматолог.

— Почему так?

— Суть вот в чем. На первый взгляд специальность травматолога не выглядит сверхсложной. Шел здоровый человек, упал, сломал кость — травматолог взял, сопоставил, соединил, что тут сложного? Выучил, где нервы проходят. Другое дело — нейрохирургия или кардиохирургия. Там делают сложные анастомозы, реконструкции. Кстати, даже некоторые врачи пребывают в таком неведении, считая, что в травматологии все понятно. На самом деле все совсем не так. Каждый человек — это сложная биомеханическая система со своими индивидуальными особенностями и характеристиками, в которой есть не только позвоночник, а еще множество суставов. Для того чтобы устранить ортопедическое отклонение, в голове должна выстроиться очень непростая модель. Делать это в операционной очень тяжело, поверьте. Что для этого нужно?

— Инженерный ум, клиническое мышление, упорство, сильный характер… 

— Да. И таких людей не очень много. Хирургия последствий травм использует все виды остеосинтеза. Имеется целая палитра методик, огромное количество модификаций аппаратов: и Волкова — Оганесяна, и аппарат Гудушаури. Кто эти люди, которые во время операции представляют конечную цель в виде конкретного приложения? Это удивительные личности.

— Не такая это простая специальность.

— Она очень сложная и постоянно становится еще сложнее. Люди, которые несколько лет назад говорили, что робот — это просто ерунда, коммерческая история, сейчас говорят: «Нет, это не так». В любом изобретении есть стадии: первая — «это никому не нужно», следующая — «в этом что-то есть», затем — «это здорово работает». И, наконец, — «как мы вообще без этого жили?» Все это укладывается в описанный цикл зрелости технологии, в котором выделяют запуск технологии, пик завышенных ожиданий, нижнюю точку разочарования, склон просвещения и в конце плато производительности.

Нам повезло: у нас много замечательных технологий, которые помогают работать врачам, а пациентам — выздоравливать, забывать о своей проблеме, не только сохранять, но и улучшать качество жизни.

Но больше всего нам повезло, и это наша самая большая гордость, — с нашим коллективом. И мы ведь понимаем, что говорим не только о медицинских сотрудниках. Мы говорим обо всех, с кем нам выпала честь работать рядом, делая все возможное для наших пациентов.

Интервью подготовлено при поддержке Российской академии наук