«Человеку свойственно задаваться вопросом, что такое хорошо и что такое плохо». Интервью с медицинским генетиком Верой Ижевской

Почему проблемы биомедицинской этики наиболее остро стоят в области генетики? Какие это проблемы и как их решают специалисты? Почему они считают, что эти проблемы будут всегда? Об этом рассуждает Вера Леонидовна Ижевская, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе МГНЦ им. Н.П. Бочкова. 

— Вы занимаетесь вопросами биомедицинской этики в генетических исследованиях. Это чрезвычайно актуальное направление, и, наверное, нет ни одной области, где этические вопросы были бы настолько важны. Как вы считаете, почему так?

— Безусловно, этические вопросы в генетике человека обсуждались всегда, и это во многом связано с историей не только генетики, но и предшествующих периодов, в первую очередь евгеники. Негативный опыт, накопленный человечеством в то время, привел к тому, что любая технология, которая появляется в медицинской генетике, рассматривается очень внимательно, пристально, чтобы нанести как можно меньше вреда и получить как можно больше пользы. Такому этическому рассмотрению сейчас обязательно подвергаются те исследования, которые потенциально могут внести изменения в геном человека. Эти изменения могут быть как прямые, типа редактирования генома человека, так и косвенные.

— Какие?

— Например, когда мы внедряем программы дородовой диагностики, преимплантационной диагностики, не вмешиваясь в геном конкретного эмбриона, но отбирая по определенным признакам будущих людей. В некоторых учебниках по биоэтике есть формулировка о том, что любое наше вмешательство может повлиять на будущее поколение. Главное, когда мы используем какую-то технологию сейчас, мы не можем предсказать, как это скажется в будущем. Поэтому очень сложно взвешивать эти аспекты пользы и риска для того, чтобы оценить ту или иную технологию.

— Тем не менее есть технологии, которые считаются запретными.

— Да, какие-то технологии действительно признаны сейчас неприемлемыми, в том числе с моральной точки зрения. В первую очередь, это, конечно, вмешательство в наследуемый геном, это эмбрионы или половые клетки человека.

— У вас нет ощущения, что эти границы все время размываются и то, что было вчера нельзя, сегодня уже — почему бы и нет, а завтра — точно можно?

— В принципе да, так и работает бритва Оккама. То, что казалось неприемлемым 10–15 лет назад, сейчас становится обсуждаемым. Но когда несколько лет назад стали предлагать технологию для редактирования генома эмбрионов, ученые выступили против этой технологии не только по этическим соображениям, но и по чисто технологическим. Технология недостаточно отработана, мы не можем гарантировать, что получим изменения только в целевом месте, а не в других местах — неизвестных, непредсказуемых.

— Но технология совершенствуется…

— Да, все меньше ошибок редактирования, все точнее становится эта методика. Но тут возникает другая история, чисто моральная. Где начинается человек? Для многих религиозных людей любое вмешательство в дородовое развитие абсолютно неприемлемо вне зависимости от того, будет хорошая технология или нет.

— Юридически, как я понимаю, человек — это тот, кто уже родился. Тот, кто не родился, даже если это произойдет через пару дней, — это не человек.

— С одной стороны, это так: по закону у нас жизнь начинается с момента рождения. Но, с другой стороны, значительная часть общества считает началом жизни момент зачатия или самые ранние этапы развития эмбриона, и эта часть общества реагирует на многие современные технологии, например идут попытки ограничить аборты, даже если у плода при дородовой диагностике выявлена тяжелая патология.

— Это мы уже проходили, когда запретили аборты в нашей стране и это привело к огромному росту летальных случаев при нелегальных абортах.

— Безусловно, но я могу сказать как в недавнем прошлом консультирующий врач-генетик: даже семьи с высоким риском часто решаются родить больного ребенка. Тут совершенно понятно с этической точки зрения: если это сознательное решение полностью проинформированного человека о том, что их ждет, причем не только в момент рождения больного ребенка, но и на протяжении всей жизни семьи, то это их полное право.

— Но ведь женщину нельзя лишать и права принять решение, родить ей такого ребенка или прервать беременность.

— Безусловно да. Когда возникает тема запрета прерывания любой беременности — больным плодом или здоровым, — то возникает еще и тема отсутствия альтернатив. Человека ограничивают в возможности прожить жизнь так, как он считает нужным, что соответствует его культурным, религиозным взглядам, опыту социальной жизни. Да, я с вами соглашусь, что на самом деле тут скорее важна просветительская работа, чтобы это решение было абсолютно сознательным, а не вынужденным. Есть же и другая сторона проблемы: если лечение больного ребенка недоступно, то иного выбора, кроме аборта, зачастую не остается.

—У женщины нередко нет социальных возможностей, и если ей запрещают сделать аборт, ее ставят перед невыносимым выбором.

— Да, совершенно верно. Тут, как правило, выбор всегда очень тяжелый для женщины и для семьи, потому что речь идет, как правило, о желанном ребенке. Но, на мой взгляд, этот выбор должен быть индивидуальным, а не осуществляться под давлением церкви, врача, государства, общества. Причем даже не прямого давления: иногда средства массовой информации создают такую среду, когда какое-то решение или действие становятся общественно не очень поддерживаемым или осуждаемым.

— Давайте поговорим о том, какие есть еще этические проблемы в медицинской генетике. Какие другие запреты сегодня существуют?

— Этика в принципе ничего не запрещает, это же не закон, когда есть жесткие рамки, что разрешено, а что нет. Этика исходит из общественной морали, из нравственных ценностей ученого, врача, которые воспитываются в том числе окружением. Тем не менее у нас есть какие-то этические кодексы, документы, к сожалению, в большей степени международные, рекомендуемые, поскольку у нас в стране только начинают этому уделять внимание. В международных документах ЮНЕСКО, ВОЗ, ООН есть определенные рекомендации, как себя вести, чтобы не нарушить права человека, и это касается не только репродуктивного поведения или планирования беременности, но и, например, генетического тестирования при заболеваниях. На основании той генетической информации, которая получена в результате тестирования, нельзя дискриминировать человека на работе, в школе, в спорте, где-то еще. Есть даже акты о недискриминации по генетическим признакам, принятые, например, в США.

— У нас нет таких?

— К сожалению, пока нет. У нас вообще интересная история: в Министерстве здравоохранения разработана этическая регламентация, налажена работа этических комиссий высокого уровня, когда речь идет о допуске новых медицинских технологий и лекарств в практическое здравоохранение. Это клинические испытания лекарств, каких-то новых технологий, разрешение их для применения. А вот что касается науки, тут все не урегулировано. Закон о науке был принят в 1996 г., когда этическим аспектам уделяли не очень много внимания, и в этих вопросах исследовательская этика просто исчезла. Точнее, она не появилась. И единственный документ, который как-то регламентирует это в науке, — письмо ВАК, которое потребовало этической экспертизы диссертационных работ на этапе планирования. Кроме того, почти каждое научное учреждение было вынуждено создать свой локальный этический комитет, потому что по международным нормам при принятии статьи к публикации требуется подтверждение одобрения исследования этическим комитетом и того, что все участники исследования дали информированные согласия. Но сегодня правовое поле деятельности локальных этических комитетов в научных учреждениях только формируется. Так что мы ожидаем каких-то изменений в ближайшее время.

— А как вы себе это представляете? Вот берет Эрнест Резерфорд опытную установку, где можно разгонять атомы, и думает: «А вдруг кто-нибудь в результате создаст атомную бомбу? Лучше не буду этим заниматься».

— Резерфорд об этом, скорее всего, не думал, но такие работы начали в Германии, уже в фашистской. Германия достаточно продвинулась, насколько я помню из школьного курса, в ядерных разработках. Уже потом группа ученых обратилась к президенту США с просьбой ускорить создание атомной бомбы, чтобы это оружие не досталось фашистской Германии, и это тоже был этический выбор. Но были и ученые, которые отказались участвовать в атомном проекте, потому что понимали, чем это грозит всему человечеству.

— Но в нашей стране отказ от участия в атомном проекте грозил следующей мировой войной и гибелью человечества. То есть этот выбор был как раз в пользу мирного сосуществования держав.

— Конечно, поэтому тут нет однозначного ответа на все случаи жизни. Это каждый раз весы: что с одной стороны, а что — с другой.

— Но ученые в большинстве случаев не знают, к каким последствиям могут привести их исследования. Когда открывали электричество, без которого мы сейчас жить не можем, никто не думал, что может появиться электрический стул. И таких примеров великое множество.   

— Абсолютно точно, и в генетике это тоже работает. Когда я читаю лекции ординаторам, стараюсь на конкретных примерах показать, что очень часто наша задача — защитить пациента, его семью, но нередко бывает и так, что мы делаем благо для одного члена семьи, а для другого это оказывается вредом. Каждый раз однозначных реакций нет. Поэтому работа этических комитетов и призвана снять ответственность за такое тяжелое моральное решение с врача или исследователя, поддержать его коллегиальным решением. Причем этические комитеты, по международным рекомендациям, не должны состоять только из ученых или только из врачей — они должны включать и представителей общественности, религиозных организаций. Это делается для того, чтобы одну и ту же проблему обсудить с разных точек зрения, иногда прямо противоположных, и этот консенсус точек зрения позволяет прийти к более или менее приемлемому решению.

— Это решает существующие проблемы?

— Это один из механизмов, самый распространенный в мире, который придумали для того, чтобы решать этические проблемы, возникающие при разработке или применении новых технологий. Почему в генетике так важно обсуждать проблемы, возникающие как при обследовании конкретного пациента, так и при создании новой технологии диагностики или лечения? Мы постоянно развиваемся, у нас не так уж много чего-то устоявшегося. Каждый год получают новые научные данные

— Зачастую они противоречат тем, что существовали ранее.

— Они могут или дополнять, или даже кардинально менять те представления, которые были ранее. А люди же как привыкли? Пришел к врачу, получил рекомендации, ему выписали рецепт, и он действует в соответствии с этим рецептом. У нас такая история не очень получается: у нас каждый человек, который приходит на обследование, тоже становится участником этого процесса. Он должен уметь принимать самостоятельные решения, понимать те риски, которые с ним обсуждает врач. Он должен понимать, что мы часто получаем неопределенные результаты. Когда мы проводим геномное или экзомное тестирование, мы часто получаем результаты, которые еще не связаны с конкретным заболеванием или фенотипом, и это — так называемые варианты неопределенного значения. Наличие сегодня огромного количества вариантов неопределенного значения связано не с тем, что методы или лаборатории хорошие или плохие, а с тем, что мы сейчас просто еще не знаем, как работают эти гены, отражается это на состоянии здоровья или нет. Человек, который пришел к врачу, должен понимать, что мы очень часто не можем дать конкретный рецепт или совет. Иногда советы бывают такими, что нужно продолжать обследование через год, смотреть, что происходит с этим пациентом. Это сложная история, и она тоже создает этические проблемы взаимоотношения врача и пациента или исследователя. Те, кто имеет дело с орфанными болезнями, часто говорят об орфанной одиссее.

— Что это значит?

— Речь идет о том, что человек очень долго и трудно идет к своему диагнозу. Но бывает, что он прошел все обследования, уже и геном посмотрели, нашли какие-то варианты, а дальше надо доказать связь этого варианта с тем, что есть у пациента. Это уже не клиническое доказательство, а научное исследование, которое тоже может занять определенное время, и в нашем центре есть несколько лабораторий, занимающиеся этим. Но даже если мы все знаем, этические проблемы все равно могут возникать. Например, есть заболевания, которые проявляются поздно — не с рождения, а на втором, третьем, пятом десятилетии жизни, но среди них есть не очень большой список заболеваний, которые можно профилактировать или лечить, если вовремя установить носительство патогенного генетического варианта. Как правило, это наследственные онкологические синдромы, некоторые наследственные нарушения сердечно-сосудистой системы. Это тяжелые заболевания, иногда и лечение сложное, иногда требуется изменение образа жизни. Допустим, мы обследуем маленького ребенка и обнаруживаем такой вариант. Заболевание может проявиться поздно, а может не проявиться совсем. Он может не дожить до него или есть еще неполная проявляемость. Сообщать родителям или нет?

— Конечно, сообщать.

— Что они с этой информацией будут делать?

— В моем понимании лучше быть предупрежденным: технологии не стоят на месте.

— А некоторые тревожные родители начинают водить ребенка по врачам, врачи разводят руками и говорят, что лечить пока нечего. Но у нас же доступны лекарства в аптеке, родители начинают давать ребенку ненужные препараты, ходить к знахарям. На самом деле, когда происходит такое, дальше надо выстраивать систему поддержки семьи, и это уже не только медицинская история — это образовательный процесс, психологическая поддержка. Даже есть такой термин — «пациент в ожидании», когда выявили риск заболевания и пациент воспринимает результат генетического тестирования, как будто он уже болен. 

— А это хронический стресс, который может способствовать этому или другим заболеваниям.

— А в нашей ситуации, особенно если речь идет о детях, пациентом в ожидании становится вся семья, которая начинает жить совершенно ненормальным образом. Это говорит о том, что это проблема и для общества, и для организации медицинской и социальной помощи таким людям. Это требует от медицины совсем другой работы. Традиционная медицина работает, когда появились симптомы, она имеет дело с больным человеком, а вот то, о чем мы говорим, — это здоровые люди, но имеющие риск развития какого-то заболевания.

— В принципе, мы же все люди, имеющие риск развития какого-то заболевания.

— Да, мы все имеем патогенную мутацию, и не одну. Но если на этом зацикливаться, то мы получим совсем другие результаты, чем ожидаем: вместо того, чтобы люди занимались собой, радовались жизни, принимали взвешенные решения на основе информации, полученной от генетика, мы рискуем получить невротизированное общество. Это тоже одна из этических проблем: как обращаться с такой информацией, как помогать людям принимать ее правильно.

— Значит, в каждой ситуации надо решать вопрос индивидуально?

— В целом да. Закон гарантирует пациенту право на информацию о себе, право отказаться от информации о себе, если ты действительно не хочешь чего-то знать. Есть право на защиту конфиденциальности — она называется «врачебная тайна». У нас есть закон о защите персональных данных, и генетические данные туда входят. Важно также подчеркнуть, что генетическое тестирование должно делаться с информированного добровольного согласия. К сожалению, у нас в большинстве медицинских учреждений такое информированное согласие — это формальность, какая-то бумажка, которую распечатывают в регистратуре.

— Это правда. Но ведь такое никак нельзя назвать информированным согласием.

— Да, и это неправильно. Чтобы человек принимал осознанное решение, например о согласии на тестирование, о желании получить его результаты, а также о том, кому лаборатория или врач могут передать эти данные, врач или исследователь должны предоставить ему полную информацию о предлагаемых исследованиях, возможных результатах и их влиянии на его здоровье. И проверить, что он понял.  Правильно выстроенное получение информированного согласия означает нормальные взаимоотношения между врачом и пациентом.

— Мы начали разговор с вопроса, существуют ли какие-то запретные зоны для генетических исследований. Поговорили о том, что на данный момент это половые клетки и эмбрионы. Как думаете, так будет всегда?

— На самом деле половые клетки и эмбрионы — это не совсем запретная зона для исследований. Для редактирования — да, но для исследований, в том числе с использованием редактирования, она не совсем запретная. Сначала в Великобритании разрешили исследование, редактирование и развитие «редактированных» эмбрионов в пробирке до 14 дней. Ученые, получив такую возможность, смогли установить механизмы, в том числе генетические, эпигенетические, самых ранних этапов развития, и это важно для того, чтобы понимать, как повысить эффективность ЭКО. Мы все знаем, что приживается не так много эмбрионов. Действительно, они открыли очень много интересных механизмов, которые нельзя было получить на экспериментальных животных — там это работает по-другому. Сейчас они просят продлить до 21 дня.

— Ну и так далее.

— Нет, тут есть критический момент: это нельзя пересадить в матку для того, чтобы получить организм. Им разрешили работать даже не на отказных эмбрионах — это избыточные эмбрионы, которые получаются в циклах ЭКО, и люди передают их как благотворительность для научных исследований. Но критический момент — не разрешена пересадка таких эмбрионов в полость матки, чтобы не получился организм с измененным геномом.

— Это фактически искусственный организм, если его отредактировать?

— Это эмбрион, полученный нормальным путем, но там или в половые клетки, или в сам эмбрион внесены какие-то изменения в геном. Это тоже этические вопросы. Поэтому тут один из моментов — отношение к статусу эмбриона и человеческой жизни. Там могут происходить такие изменения, которые мы не можем предсказать заранее. Эти риски передаются не только человеку, геном которого отредактировали, но и могут передаться его детям. Возникает вопрос: а что делать с этими рисками? Во-первых, мы принимаем решение за будущее поколение, внося изменения в генофонд, а во-вторых, мы не понимаем эти риски. Главное — мы не можем сравнить, как бы этот человек развивался, если бы не отредактировали геном. Не с чем сравнить. Получается, что все, что с ним случится, можно списать на те манипуляции, которые с ним сделали. Пока считается, что рисков слишком много и они не определены, и поэтому рождения таких детей лучше избежать.

— Вы сказали важное слово «пока». Наверняка и эта ситуация будет как-то меняться.

— Может быть да, хотя это очень сложно. Был международный прецедент, когда ВОЗ собрала группу экспертов и выпустила документ, где определили условия, когда может быть разрешено клиническое применение этих технологий. Но эти условия таковы, что это скорее запрет, чем разрешение.

— Что за условия?

— Их там огромное количество — и технологических, и морально-этических. Действительно, очень сложно доказать, что все это безопасно. Но на самом деле вы правы, технологии развиваются, отношение людей к ним постепенно меняется, причем меняется по-разному. Например, сейчас у нас начинают активно внедряться обследования на носительство мутаций здоровых людей, приводящие к рецессивным заболеваниям, и это наше ближайшее будущее. Дальше семьи, в которых оба супруга — носители мутаций в одном и том же гене,  могут после медико-генетической консультации сделать разный репродуктивный выбор, в том числе воспользоваться ЭКО с предымплантационной диагностикой на самых ранних стадиях развития эмбриона. Возникает вопрос: какие заболевания в первую очередь включать в список для такой диагностики? Традиционно это были очень тяжелые заболевания типа спинальной мышечной атрофии, муковисцидоза. Во многих странах эти программы работают, и эти два заболевания открывают список. Но за последние несколько лет произошли существенные изменения в лечении и спинальной мышечной атрофии, и муковисцидоза. Судьба этих пациентов выглядит уже совсем иначе. Опять возникает морально-этический вопрос: эти заболевания должны оставаться в списке или их надо исключить?

 — Или, опять же, информировать пациентов о возможности выбора.

— Да, нужно информировать, что теперь совсем другие подходы к лечению, они доступны. Важно, чтобы люди принимали осознанное решение, как с этим быть. Генетика очень насыщена технологиями, и каждая из них вызывает вопрос, что такое хорошо, а что такое плохо, и невозможно, чтобы это решал кто-то один — врач или исследователь. Тут должно быть решение и тех людей, которых это касается, они не объекты, а такие же участники процесса, которые должны иметь свой голос. Но голос этот должен быть на основе достоверной информации.

— Наверное, еще один фактор, который отличает нас от искусственного интеллекта, — то, что мы задаемся этическими вопросами: что такое хорошо, а что такое плохо. Не так просто нас уничтожить как вид в том числе и потому, что нас интересуют не только технологические, но и эти моральные вопросы, и они для нас не менее важны.

— Безусловно. На наших конференциях, которые называются «Биоэтика и генетика: вызовы XXI века» мы делали разбор этических ситуаций. Врачи рассказывали о своих случаях, а юристы и специалисты по биоэтике обсуждали их с разных точек зрения, чтобы прийти к консенсусу. Это показатель того, что эти проблемы не искусственные, а реальные, встречающиеся в практике врачей почти каждый день.