О взаимоотношениях врача и пациента, биоэтике и этическом образовании в интервью «Научной России» рассказывает Александр Григорьевич Чучалин ― академик, профессор, один из основоположников отечественной школы пульмонологии, председатель Комитета по биоэтике РАН, заведующий кафедрой госпитальной терапии им. Н.И. Пирогова.

― Должен ли врач быть сочувствующим? Ведь, казалось бы, болезнь известна, есть инструкции, как ее лечить, зачем здесь человеческие чувства?

― Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно сделать шаг назад, в нашу историю. Взаимоотношения врача и пациента изменились вскоре после того, как был закончен военный трибунал в Нюрнберге. По итогам этого трибунала в 1947 г. был принят Нюрнбергский кодекс, первое положение которого говорило о добровольном информированном согласии пациента. Таким образом, на смену старому пришел новый миропорядок, где выстраивались новые взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на отказе от патернализма ― когда врач самостоятельно принимал все решения по поводу лечения пациента, следуя некоему догмату, не советуясь ни с самим больным, ни с его родственниками. Делопроизводство против врачей фашистской Германии побудило мир к тому, чтобы создать специальную комиссию, которая бы занималась анализом преступлений, совершенных врачами в тот период. Вместо патернализма на вооружение был взят принцип добровольного информированного согласия пациента. Добровольное ― означает глубокое и уважительное отношение к человеку. Если ты не уважаешь своего пациента, не видишь в нем личность, не признаешь его право на достоинство, то ты нарушаешь ключевой пункт Нюрнбергского кодекса, который был принят 75 лет назад. 

С 1947 по 1948 г. в Германии проходил Нюрнбергский процесс по делу врачей — он стал первым в череде 12 последующих (малых) Нюрнбергских процессов. Официально врачебный Нюрнбергский процесс назывался «США против Карла Брандта» (Карл Брандт был личным врачом Гитлера). На фото — здание суда в Нюрнберге. Источник фото: фотобанк 123RF.

С 1947 по 1948 г. в Германии проходил Нюрнбергский процесс по делу врачей  он стал первым в череде 12 последующих (малых) Нюрнбергских процессов. Официально врачебный Нюрнбергский процесс назывался «США против Карла Брандта» (Карл Брандт был личным врачом Гитлера). На фото — здание суда в Нюрнберге. Источник фото: фотобанк 123RF.

 

― А что подразумевается под информированным согласием?

― Это умение сказать правду. Врач должен доступным языком объяснить больному все за и против проведения той или иной медицинской процедуры, и только после этот человек может принять решение, соглашаться на нее или нет. Это не должно быть простой формальностью. Сегодня мне трудно даже вообразить ситуацию, где отсутствовала бы необходимость в добровольном информированном согласии. Это очень тяжело внедрялось в мировой клинической практике, даже в западном мире, где этические комитеты появились более 100 лет назад. Сегодня в США, например, существует специальная структура, занимающаяся мониторингом этических ошибок в обществе. У нас, в России, в свое время была очень сильная философия этики, и связана она в первую очередь с работами Н.А. Бердяева, который написал целый ряд философских трактатов, где показал, что этика ― это наука о человеке. Н.А. Бердяев в этом смысле оказался провидцем. Пришла Вторая мировая война, где мы увидели небывалые зверства по отношению к людям, и вопрос человеческого достоинства, вопрос автономии встал особенно остро. 

― Сейчас часто говорят о внедрении искусственного интеллекта в клиническую практику. А какое место тогда будет отводиться личности самого врача? Будет ли по-прежнему необходим непосредственный контакт врача и пациента?

― XXI в. ― это время новых этических вызовов, которые делятся на три направления: редактирование генома человека, искусственное оплодотворение и упомянутый вами искусственный интеллект. Во время пандемии мы увидели, насколько быстро с помощью современных технологий обрабатывался эпидемиологический материал. Каждую неделю мы получали новые данные, непохожие на предыдущие. Очень быстро формировались новые подходы клинических рекомендаций и т.д. Это крайне важно. Но как бы ни была совершенна вся эта структура, глубокое уважение достоинства человека ― это то, что действительно важно, и здесь компьютерные программы бессильны, здесь важна роль врача. Участие врача как личности непосредственно влияет на выздоровление больного.

Недавно мой ученик И.В. Шубин защищал диссертацию в Санкт-Петербурге. Тема его работы ― «Электронная поликлиника». На ученом совете разгорелась дискуссия о том, что «машина» собирает и анализирует данные, выстраивает определенные формулы и т.д., а где здесь роль врача? Врач-то должен быть? Конечно, должен, потому что именно он и отвечает за заключительную часть работы, привязывает всю полученную информацию к человеку. 

― Человеческое достоинство как правовая категория в нашем обществе часто игнорируется. Как вы считаете, можно ли изменить ситуацию?

― Сейчас мы с вами поднимаем вопрос этического образования. Давайте подумаем, а насколько наше общество этически образовано? Даже если взять недавнюю историю с вакцинацией. Здесь явно были серьезные пробелы: нарушен принцип добровольного информированного согласия, а вместо него проявился патернализм ― делай так, а не иначе.

― Причем это было не только у нас, но и в других странах.

― Да, вы абсолютно правы. Это глобальная проблема, и, конечно, она возникла не только в России. . Оказалось, что тот принцип общения врача и пациента, о котором я уже сегодня говорил, реализовывать в конкретной жизни не так просто. Право, откровенно говоря, отстает от тех требований, которые сегодня выдвинуты этическими концепциями современного общества. Такая ситуация сложилась, например, в области искусственного оплодотворения, а также в области редактирования генома человека. Технологии ушли вперед, они внедряются не только в научные исследования, но и в практическую жизнь, а правовая часть общества не развита, она отстает. Она еще не имеет морально-этических основ для того, чтобы выработать право.

― Мы с вами опять возвращаемся к вопросу биоэтики. Но ведь у нас уже есть такое понятие, как права человека. Зачем нам вводить новое понятие? И в чем здесь разница?

― Фундаментальной частью Всеобщей декларации о правах человека стал упомянутый уже Нюрнбергский кодекс. И первое его положение ― о добровольном информированном согласии ― заложило основу для последующего развития права. Это документы, которые сформировали новый миропорядок, и их не надо разделять, ведь одно влияет на другое. Декларация прав человека и добровольное информированное согласие включают в себя глубоко уважительное отношение к достоинству человеческой личности, его автономии, его правам и свободам.

 Нюрнбергский процесс положил начало развитию нового направления юриспруденции — международного уголовного права и правосудия, а принципы, которые легли в основу устава Международного военного трибунала, были подтверждены резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 11 декабря 1946 г. как общепризнанные нормы международного права. На фото ― зал № 600 Нюрнбергского дворца юстиции. Судебное заседание Международного трибунала. Источник фото: РИА Новости.

 Нюрнбергский процесс положил начало развитию нового направления юриспруденции — международного уголовного права и правосудия, а принципы, которые легли в основу устава Международного военного трибунала, были подтверждены резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 11 декабря 1946 г. как общепризнанные нормы международного права. На фото ― зал № 600 Нюрнбергского дворца юстиции. Судебное заседание Международного трибунала. Источник фото: РИА Новости.

 

Возвращаясь к вашему вопросу о том, почему игнорируется такое понятие, как достоинство человека, Одна из главных причин ― слабое этическое образование нашего общества. Ведь эти вопросы у нас нигде не преподаются! Да, есть кафедры медицинских университетов, где читают лекции по биоэтике студентам младших курсов. Но это лишь короткие курсы. А этическое образование ― это учеба через всю жизнь.

Как руководитель клиники я долго и очень серьезно занимаюсь вопросами биоэтики, веду этический мониторинг и делаю все возможное, чтобы не нарушались те базовые принципы, о которых я говорил выше. Более того, в рамках Российской академии наук и Национального комитета ЮНЕСКО по биоэтике я выпускаю библиотеку, посвященную теме: это десять томов, которые включают основополагающие работы в указанной области. В коллекцию вошли книги уже упомянутого Н.А. Бердяева, знаменитые «Записки врача» В.В. Вересаева, моя книга «Русские врачи врачам» и многие другие работы. В свое время я много сделал для того, чтобы канонизировать доктора Е.С. Боткина, страстотерпца. В своих книгах и лекциях Евгений Сергеевич поднимал все те вопросы, которые вы мне задаете. Он говорил, что врачу нужно любить больного человека, баловать его.

― Врачи постоянно сталкиваются с человеческими страданиями, и в какой-то момент, наверное, возникает равнодушие к ним ― своеобразная профдеформация. Как остановить этот процесс?

― Мы называем это синдромом выгорания, и такое случается не только с врачами, но и с представителями других профессий. Если говорить о медиках, то есть определенные области, где этот синдром встречается чаще. Это в первую очередь те врачи, которые работают с тяжелыми больными: врачи реанимационных отделений, блоков интенсивной терапии, а также те, кто работает в красной зоне. Мы с трудом можем представить, насколько большую эмоциональную нагрузку они испытывают. Это серьезная проблема. Руководители, которые понимают эту проблему, идут на то, чтобы дать возможность врачу быстрее себя восстановить: создают, например, специальные разгрузочные комнаты. В свое время мы активно занимались трансплантацией легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. И в корпусе по трансплантации легких была оборудована специальная комната, где хирурги, анестезиологи, медицинские сестры могли выпить кофе, чая, посидеть в удобном анатомическом кресле и т.д. Эти 10–15 минут в разгрузочной комнате нам очень помогали. 

В профилактике выгорания многое зависит от руководителей конкретных подразделений, клиник и т.д. Врач с синдромом выгорания ― это, как правило, очень тревожный врач, что непременно сказывается на качестве его работы. Причем это такой «вирус», который будет поражать и других, то есть его коллег по цеху. Поэтому руководитель должен уметь видеть это и действовать на опережение, чтобы выгорание не стало серьезной проблемой в коллективе. 

― А как вы сами справляетесь с выгоранием?

― Мне помогало то, что я постоянно повышал планку в своей специальности и переходил от одного проекта к другому. Поэтому моя врачебная жизнь ― это всегда поиск чего-то нового. Так, например, вместе с командой я пришел к трансплантации легких, и это дало мне очень многое. А еще помогает общение со студентами. Когда мне тяжело, я иду в студенческую группу и начинаю общаться с молодежью, читаю лекции или провожу семинары. Вы знаете, это очень помогает, общение с молодыми ребятами нейтрализует весь скопившийся негатив. 

Врачи уязвимы. И как бы блестяще ты ни работал, обязательно найдется человек, который специально будет ранить врача.

Врач, писатель, поэт, переводчик и литературовед В.В. Вересаев (1867–1945) оставил значительный след в отечественной культуре. Источник фото: Государственный литературный музей, Москва.

Врач, писатель, поэт, переводчик и литературовед В.В. Вересаев (1867–1945) оставил значительный след в отечественной культуре. Источник фото: Государственный литературный музей, Москва.

 

Иногда мы наблюдаем одного больного в течение 20 лет и более. И, казалось бы, ты сделал все возможное для того, чтобы пациент себя хорошо чувствовал, был работоспособен, но наступает момент, который описал В.В. Вересаев. Викентий Викентьевич долгое время наблюдал одну девочку, которая болела воспалением легких в тяжелой форме. Иногда ей становилось лучше, иногда хуже. Мать этой девочки буквально благоговела перед доктором. А потом девочке стало очень плохо и она умерла. И мать его возненавидела. Получается, вчера она ему пела дифирамбы, а на следующий день все кардинальным образом изменилось. Прошли годы, десятилетия, и травма, которую пережил В.В. Вересаев, в конечном счете вылилась в его знаменитую книгу «Записки врача». Эти записки легли в основу разработки Кодекса Всемирной ассоциации врачей. Сегодня В.В. Вересаев переведен практически на все языки мира.

― Вы много лет работаете врачом. Как изменился менталитет пациентов за эти годы?

― Конечно, человек меняется под влиянием тех факторов, которые происходят в общесоциальных, политических, экономических сферах. Если посмотреть на портрет пациента сегодняшнего и на того, каким он был 60 лет назад, то сейчас я вижу у пациентов отчуждение. Человек сам по себе, он не чувствует какой-то опоры, заботы о нем, в каком-то смысле это потерянный человек, который часто находится в состоянии депрессии. У него нет веры в выздоровление, он практически ничему не верит. Пациенты стали более сложными в психологическом отношении. В то время, которое я описываю, каждый знал своего участкового врача и врач, в свою очередь, знал каждого пациента. Сегодня я не могу привести такие примеры, когда участковый врач знал, что его пациент поступил в больницу. Если, конечно, это не спецбольница. 

Я считаю, что современным врачам как никогда ранее нужно овладевать методами клинической психологии. Сегодня эмпатия ― это самое слабое место в общении врача и пациента.

Несмотря на все сложности, в нашем обществе отношение к врачебной специальности очень позитивное и профессия врача очень востребована среди молодежи. Мы по-прежнему видим очень высокие конкурсы в медицинские университеты, в частности, в наш РНИМУ им. Н.И. Пирогова, который сильно изменился за последние годы: преобразились кафедры, улучшилось оснащение медицинским оборудованием и т.д. Я с удовольствием наблюдаю, с каким увлечением студенты занимаются наукой на теоретических кафедрах. Тем самым они также создают очень хорошую атмосферу для абитуриентов.  

Из библиотеки по биоэтике. Фото: Елена Либрик, «Научная Россия»

Из библиотеки по биоэтике. Фото: Елена Либрик, «Научная Россия»

 

― Расскажите, пожалуйста, о своих ближайших планах, связанных с биоэтикой.

― Спасибо, что вы мне задали такой вопрос. Итак, я закончил работу по библиотеке биоэтики и хочу сделать подарок всем нашим университетам через инструмент Российской академии наук. Хотелось бы, чтобы каждый университет получил эту библиотеку и использовал ее, чтобы расширить преподавание. Было бы замечательно, если бы университеты осознали важность преподавания биоэтики на всех курсах и создали специальные сквозные программы. Человек, получивший диплом врача, должен знать, что этическое образование ― это то, что нужно пронести через всю свою жизнь. Я хочу, чтобы у врачей появилась такая возможность: если что-то неясно, возьми томик В.В. Вересаева, прочитай книги страстотерпца Е.С. Боткина или посмотри «Я полюбил страдание» святителя Луки (Войно-Ясенецкого), где об этом прекрасно написано. Врач через страдание понимает своего пациента. Независимо от того, насколько квалифицированным специалистом ты стал, эта этическая проблема всегда стоит остро и проходит через всю жизнь врача.