«Орган зрения, несмотря на маленький размер, — очень сложная структура». Интервью с офтальмогенетиком Виталием Кадышевым

Какие заболевания глаз имеют генетическую составляющую? Можно ли их лечить традиционными методами или нужны совсем другие подходы? Какие есть успехи у отечественных офтальмогенетиков? Об этом рассказывает Виталий Викторович Кадышев, заведующий отделением офтальмогенетики Медико-генетического научного центра им. Н.П. Бочкова, заведующий кафедрой офтальмогенетики ИВиДПО, доктор медицинских наук.

— Область ваших научных интересов — офтальмогенетика. Все ли заболевания органа зрения генетически обусловлены?

— Сегодня известно, что примерно 25% всех офтальмологических заболеваний обусловлены генетически, то есть связаны с патогенными изменениями в тех или иных генах. Развитие генетических технологий, которое достигнуто в диагностике и лечении, фактически диктует профессиональному сообществу необходимость учитывать столь высокий процент наследственной патологий органа зрения. Эта цифра, скорее всего, будет меняться в сторону повышения, потому что мы многого еще не изучили, хотя многое знаем. Сейчас известны уже доказанные факторы при некоторых возрастных заболеваниях органа зрения, которые раньше не считались связанными с генетикой. Теперь профессиональное сообщество знает, что возрастная дистрофия сетчатки, в том числе макулодистрофия, имеет определенные генетические маркеры, наличие или отсутствие которых отвечает за ответ проводимой терапии. Офтальмогенетика — это перспективное направление клинической медицины с учетом знаний фундаментальной науки.

— Приведите примеры заболеваний органа зрения, которые раньше считались не имеющими отношения к генетике, а сейчас выясняется, что эта обусловленность есть.

— Большая группа патологий роговицы. Дистрофии, кератопатии. Большая группа глауком — социально значимые заболевания, и уже доказано, что имеются генетически обусловленные формы возрастных глауком. Большая группа ювенильных глауком, которые развиваются в молодом возрасте. Раньше при диагностике глауком учитывалось наличие предрасположенностей в семье. Но при этом, как правило, на практике этим все и заканчивалось. В настоящее время известны и моногенные формы заболевания, передающиеся по доминантному типу с высоким риском. Кроме вышеуказанных, выявляются новые наследственные заболевания глаз, особенно это прослеживается при патологии сетчатки. Нельзя обойти большую группу заболеваний сосудистой оболочки глаза, которая находится в контакте с сетчаткой, патологии зрительного нерва. Эти заболевания в большей части раньше считались генетически не обусловленными, но в настоящее время подтверждено, что это связанные с генетикой формы заболеваний. Если говорить о патологии сетчатки и зрительного нерва, то это порядка 300 генов, которые могут привести к развитию того или иного заболевания, и это клинически разные заболевания. Этот нозологический спектр увеличивается, количество обновляется. Сегодня известно уже более 500 форм наследственных патологий сетчатки и зрительного нерва.

— Как это выясняют?

— Все начиналось с фундаментальных генетических исследований с использованием молекулярно-генетических векторов, предикторов, которые мы применяем в процессе диагностики. Внедрение генетических технологий в диагностику позволило нам интегрировать науку в клинику. Это позволило нам лучше понять причины заболеваний, открыть новые, выявить гены, ответственные за ту или иную патологию, пересмотреть имеющиеся случаи, в которых ранее не было выявлено генетической патологии, и с учетом новых данных и знаний прийти к новым выводам относительно профилактики и возможной терапии.

— Допустим, у вас есть информация, что в конкретной семье присутствует генетический фактор. Что можно сделать с этой информацией?

— Наследственный анамнез дает большой спектр возможностей для врача. Профилактика и медико-генетическое консультирование — одна из основных задач врача-генетика при работе с семьей. Он должен определить риски для отягощенной семьи, провести генетическую консультацию для дальнейшего деторождения.

— Даже деторождения? Неужели таким людям могут не рекомендовать иметь детей?

— Нет. Это неправильно. «Не рекомендовать» нельзя. Но сейчас у нас при офтальмологических заболеваниях применяется преимплантационная и пренатальная генетическая диагностика. Такие пациенты при планировании беременности обращаются в специализированные центры, соответственно, этот вопрос решается до имплантации. При работе неонатолога и эмбриолога с такими семьями должно учитываться, что семья отягощена по наследственному заболеванию органа зрения, например сетчатки. Это достаточно тяжелая патология. Заболеваний сетчатки много, но есть такие, при которых дети теряют зрение на первом году жизни. Фактически ребенок к году остается без зрения. Понятно, насколько это ухудшает качество жизни. Это тяжелая история для семьи. Ребенка нужно социально адаптировать, воспитывать для такой жизни, хотя такое состояние ей не угрожает, поэтому с такими случаями обращаются к генетикам. Это одна из задач, которую генетик ставит перед врачом-офтальмологом.

— Как выглядит профилактика в таких случаях?

— Консультирование на основании получаемых молекулярно-генетических исследований и клинических данных. Другой аспект того, что нам дает генетика, — междисциплинарный подход в диагностике заболеваний. Ни для кого не секрет, что до определенного времени врач-офтальмолог не знал причину развития того или иного заболевания и, как правило, классифицировал как «невыясненная этиология» или «неясный генез». Дать здесь ответ также помогает генетика. Третий вектор, который нам сейчас дает генетика, — терапия и применение генных технологий, в том числе генозаместительной и патогенетической терапии. Генозаместительная терапия для патологии органа зрения с учетом тех исследований, которые ведутся, уже имеет достаточно широкую перспективу и будет широко внедряться в практику врачей-офтальмологов.

— Такая генозаместительная терапия — какая-то особенная или это что-то общее для всех патологий?

— Это всегда персонализированный подход при планировании терапии пациента. На данном этапе развития генозаместительная терапия применяется не ко всем генам, а к конкретным заболеваниям, вызванным мутациями в конкретном гене.

— Что это за препараты?

— В настоящее время в России зарегистрирован, например, препарат, содержащий действующее вещество воретиген непарвовек, который используется при наследственных заболеваниях сетчатки, когда дети с года слабо видят и острота зрения постепенно снижается. Эту терапию получили уже более 50 пациентов. Работа проводится всегда совместно со специализированным офтальмологическим учреждением, потому что требует хирургического вмешательства. Это двухэтапная операция, предполагающая госпитализацию пациента. После терапии пациенты наблюдаются у нас в МГНЦ, и можно с полной уверенностью сказать, что эффективность данной терапии высока: мы отмечаем улучшение зрительных функций у пациента, остановку патологического процесса, появление функционального зрения.

Другие заболевания — патология зрительного нерва. Мы уже используем патогенетическую таргетную терапию с применением орфанного лекарственного средства. И в настоящее время терапия наследственных заболеваний глаз обеспечивает всех нуждающихся детей за счет поддержки государственного фонда «Круг добра».

— Это, по сути, излечение?

— Да, особенно когда мы говорим об этиотропной (генной) терапии. Сейчас в мире не так велик спектр препаратов, которые мы можем использовать, но эти препараты также используются в России. Для патогенетической терапии, например при наследственной атрофии зрительного нерва, связанной с изменениями в конкретных генах, в частности митохондриальных ДНК, у нас имеется специфическое лекарство. Этот курс терапии проще по реализации, потому что это таблетированный прием амбулаторно в течение года-двух, это определяют врачи-эксперты. Что мы имеем в итоге? Видим, что патогенез заболевания меняется. Мы не убираем причину, не исправляем мутацию, но весь дальнейший зрительный цикл идет в обход этой мутации с учетом всего биохимического каскада. И по истечении двух лет мы видим остановку патологического процесса, механизм гибели клеток больше не реализуется. Есть также препараты, которые используются локально, в виде глазных капель, например при патологии роговицы — кератопатии, которая нередко может развиваться при наследственных синдромах и некоторых болезнях накопления. В этом году мы ожидаем еще один патогенетический препарат, клинические исследования уже закончились. Это препарат для лечения самого частого наследственного заболевания сетчатки — болезни Штаргардта.

— Что это такое?

— Это генетически связанная макулярная дистрофия сетчатки. Ожидается, что этот препарат будет одобрен и введен в практическую деятельность в 2026–2027 гг. Конечно, для пациентов это будет прорывом, потому что их количество велико, они, как и профессиональное сообщество, ждут возможностей лечения. Очень грустно, когда мы вынуждены перешагивать через себя, чтобы сообщить пациенту, что то или иное заболевание мы пока не можем лечить. Но это не причина опускать руки. Сегодня ведутся порядка 60 исследований по разработке таргетных лекарств для наследственных заболеваний органа зрения.

— Что вы говорите пациенту, если не можете ему помочь?

— Есть симптоматическая терапия, которая, согласно наблюдениям отделения офтальмогенетики МГНЦ, абсолютно точно дает положительный эффект. Мы притормаживаем процесс прогрессирования заболевания не только для того, чтобы повысить остроту зрения и качество жизни, но и для того, чтобы сохранить то, что будет дальше служить субстратом для будущей орфанной терапии. А она обязательно появится. Мы понимаем, что будем иметь терапию, но нам надо знать пациентов, которые ее ждут. Вот еще одна из причин, зачем генетика нужна в офтальмологии.

— Есть ли у нас свои, отечественные разработки?

— В России сейчас проводятся преклинические и клинические исследования по разработке терапии при патологии сетчатки, при макулярной патологии, при хороидеремии, ахромотопсиях. Эти разработки ведутся в разных учреждениях, в том числе совместно с нашим центром.  

— Наверняка вы интересовались данными палеогенетики. Ведь генетические ошибки накапливаются, и людей, страдающих подобного рода дефектами зрения из поколения в поколение, становится все больше?

— Тут двоякая история. Заболевания глаз не относятся к той группе, которая бы элиминировалась из популяции. Это всегда жизнеспособные люди. Другой вопрос: была ли ассортативность брака в таких поселениях, если мы берем старые времена? Насколько пациент со сниженным зрением «подбирает под себя» супруга с подобными проблемами зрения? Есть ли тут четкая корреляция: если он слабо видит, то и партнер должен быть слабовидящий? Есть сообщества, где семьи создавались по такому принципу, чтобы люди чувствовали себя в одном социальном ранге. Эта история очень хорошо прослеживается среди слабослышащих. Рождение детей с такой патологий у таких родителей считается высоко вероятным. Относительно патологии органа зрения такой истории мы не прослеживаем. Генетические технологии раньше не применялись в диагностике. Причины, как правило, описывались внешними или религиозными факторами. Это история незнания и непросвещенности в прошлые века. Конечно, мы могли бы об этом подискутировать лет через 70, было бы интересно проанализировать этот вопрос.

Сегодня оценить накопление мутаций трудно, но возможно. Элиминация мутаций тоже происходит, поэтому здесь всегда нужно учитывать комплекс факторов. Это задача последующих научных исследований и анализа.

— Известный офтальмолог академик Х.П. Тахчиди считает, что привычка смотреть вблизи противоречит биологической предрасположенности человека к дальнему зрению. Одна из его рекомендаций — тренировать глаза, смотреть вдаль. Как вы относитесь к таким рекомендациям?

— Я уважаю академика Х.П. Тахчиди и его точку зрения. Но это может быть применено для патологий, не связанных с генетикой. Действительно, зрительные нагрузки иногда искусственно создает сам человек, ухудшая зрение. Но они не могут быть причиной развития генетической патологии. А мы говорим об офтальмогенетике и о наследственных заболеваниях, развивающихся вследствие поломки генов, мутационного процесса. Они были всегда. Нельзя сказать, что если мы будем смотреть вдаль, то мутационный процесс остановится. Он как был, так и будет. Другое дело, что о нем не знали, его не изучали и не учитывали. А сейчас у нас новая эра генных технологий, и мы, безусловно, смотрим на многие вещи иначе. Мы это видим в клинических рекомендациях, которые сейчас в обязательном порядке пересматриваются или создаются новые. Если есть генетические предикторы, они должны быть включены в клинические рекомендации, и они включаются. Нам придется изменить наше мышление и начать давать нашим ученикам несколько другую информацию, но не исключая ту, которую мы давали раньше, потому что она остается актуальной для другого спектра заболеваний.

— Мои родители страдали различными заболеваниями зрения. Означает ли это, что все это меня обязательно ждет? Надо ли мне беспокоиться и принимать какие-то специальные меры?

— Нет. Не стоит считать, что какие-то наследственные компоненты обязательно сработают у вас. Есть термин «генетическая предрасположенность», но мы, генетики, к нему относимся очень настороженно. С точки зрения генетики это не считается причинным фактором, потому что генетический полиморфизм может сработать, а может и не сработать. При каких условиях, внешних или внутренних факторах он актуализируется, сказать сложно. Этих компонентов большое количество. Здесь нет доказательной базы с точки зрения фундаментальной науки. Если у родителей было то или иное мультифакториальное заболевание, то нельзя сказать, что его надо ожидать у потенциально здорового человека. Но если мы понимаем, что, например, глаукомный процесс был у мамы или у папы, был у бабушки по маминой или по папиной линии в том же возрасте, у прабабушки, то здесь надо задуматься, потому что видно четкое прослеживание возможной формы генетической патологии.

— И в этом случае нужно идти к таким специалистам, как вы?

— Да. В медико-генетические центры или консультации. Это показание для консультации врача-генетика, где могут направить в Федеральный центр или решат вопрос о диагностике на месте. Врач-генетик знает об этом заболевании, о генетических рисках, знает, на что он должен опираться при определении тактики диагностики. Но здесь очень большая ответственность лежит на узких специалистах. Мы знаем, что врач-офтальмолог с учетом того, что ему дается на прием в поликлинике максимум 14 минут, не направит таких пациентов к врачу-генетику. И вот здесь система должна быть несколько отредактирована. Если врач видит определенные риски, у него должен срабатывать «тумблер» на орфанную наследственную настороженность. Здесь он должен направлять пациента к врачу-генетику на консультацию. Врач-генетик — это такой же врач, как любой другой специалист.

— Сейчас офтальмология творит настоящие чудеса. Появилась оптогенетика, заговорили о протезировании «слепой» сетчатки — это кажется фантастикой. Как вы думаете, придет ли время, когда вы научитесь излечивать все заболевания глаз?

— Я бы хотел этого, но думаю, что это будет не на моем веку. Орган зрения, несмотря на свой маленький размер, — очень сложная структура, причем не только анатомически, но и функционально. Просто заменить на какой-то бионический глаз — это перестроить центральную нервную систему, пути передачи импульсов в головном мозге. Это проблема. Несмотря на имеющиеся работы по бионическому глазу, мы понимаем, что эффективность от этого недостаточная.

Существует система «Аргус». Но мы понимаем, что пациенту, у которого острота зрения — ноль, который не видит свет, «Аргус» дает возможность хотя бы различать день и ночь, наличие или отсутствие света — и на этом все. Абсолютно незрячий не может прозреть. Говорить об оболочечной пересадке при наследственной патологии сетчатки пока тоже рано. Эти попытки делаются на животных моделях экспериментально, но не при генетической патологии. Это возможно, и думаю, что на нашем веку мы услышим о результатах пересадки, например, зоны сетчатки, но пока не для генетической патологии.

— Почему?

— Потому что гены у нас находятся во всех клетках. Мы не можем полностью удалить сетчатку и положить туда совершенно новую оболочку. И опять же вопрос при генетической патологии: когда заболевание началось? С раннего детства, с ювенильного или взрослого состояния? Еще раз подчеркну: есть формы генетической патологии глаз, которые стартуют с возрастом. Для наследственной патологии пока все это не представляется возможным.

— Есть ли универсальные советы, чтобы люди могли как можно дольше сохранить свой зрительный орган в хорошем состоянии?

— Как бы это ни банально звучало, но у нас есть заболевания, где пусковым механизмом становится стрессорный фактор. Поэтому первое — здоровый образ жизни, исключение курения.

— А как курение влияет на зрение?

— Курение служит запуском стресс-механизмов в организме. Например, митохондриальная патология органа зрения, в частности зрительного нерва, на фоне стрессорного внутриклеточного компонента запускает механизм поломки клеток на фоне измененной митохондриальной ДНК и нарушения белкового продукта. Так запускается, например, наследственная оптиконейропатия Лебера. Это становится фактором риска, и это нужно исключать. Питание — тоже достаточно важный компонент для непровоцирования патологии. Конечно, если ген уже поломан, никакие питание, вода и горный воздух не изменят ситуацию. Однако мы можем воздействовать на причины запуска патологии. Это то, что касается каждого из нас. А если говорить о тех, кто принимает решения, я бы посоветовал адаптировать систему диспансеризации с учетом генетических технологий и предикторов диагностики лечения.

— То есть нужно учитывать генетические особенности при диспансеризации в поликлиниках?

— Да, это важно. А населению надо относиться к диспансеризации ответственно. Большая группа заболеваний пропускается ввиду некоторой безответственности со стороны общества. Мы всегда куда-то спешим, нам всегда нужно что-то завершить сегодня, но завтра появляется еще много всего, что мы должны были сделать «еще вчера». Соответственно, подход к диспансеризации часто неправильный.

— Вы считаете, что медицинский генетик должен появиться в системе диспансеризации?

— Особенно когда мы говорим об отягощенных семьях. Если есть какой-то пункт, под который подпадает конкретный случай, то здесь показана консультация врача-генетика. Точно так же, как относительно маммографии у женщин после 40 лет.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ