«Наш микробиом — это целый космос»

Колоректальный рак занимает устойчивое третье место в структуре онкологических заболеваний. Предраковым состоянием считаются, например, полипы кишечника, которые сегодня удаляют прямо во время колоноскопии. Но врачи-эндоскописты видят не все полипы, что ведет к риску развития злокачественного процесса. С этой проблемой научились бороться в Национальном медицинском исследовательском центре колопроктологии им. А.Н. Рыжих. Об этом рассказывают член-корреспондент РАН Сергей Иванович Ачкасов, директор НМИЦ колопроктологии, и академик Юрий Анатольевич Шелыгин, научный руководитель НМИЦ колопроктологии, главный колопроктолог Минздрава РФ.

— В прошлый раз, когда я сюда приходила, вы запустили новый лечебный корпус, наполненный инновационной аппаратурой, новыми лабораториями. А сейчас у вас опять новая структура, уже амбулаторная. Как вам удается все время расти?

С.А.: Когда Юрий Анатольевич был директором, он сосредоточился на том, чтобы увеличить площади нашего центра, потому что мы живем в постоянном дефиците как земли, так и площадей. Возникла критическая ситуация, и Юрий Анатольевич понимал, что нужно расширяться. Такая возможность появилась после реконструкции нашей поликлиники. Сейчас там вырос шестиэтажный корпус, что позволило нам в течение нескольких лет совершенствовать наши клинические и лабораторные возможности, улучшать условия для пациентов и для врачей. Но мы растем дальше, развиваемся. И настал такой момент, что мы опять столкнулись с тяжелейшей нехваткой площадей. Наиболее сложное место — это консультативно-диагностическая поликлиника, потому что потоки непрерывно растут.

— А почему они растут?

С.А.: Может быть, потому что наш центр стал более известен. Мы сейчас не государственный научный центр колопроктологии, как было раньше, мы выросли в национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии, и более 70% пациентов у нас не из Московского региона. К нам приезжают со всей страны, и мы почувствовали, что перестали справляться с такой большой нагрузкой на амбулаторное звено. Мы пытались улучшить условия и качество оказываемой помощи различными так называемыми паллиативными мерами.

— Это как же?

С.А.: Увеличили количество окон в регистратуре, установили специальные паркоматы, чтобы упорядочить очередь, ввели запись.

— Стали работать без выходных и по ночам?

С.А.: Нет, это не совсем удобно для наших пациентов, а вот в две смены работать стали. Более того, когда мы поняли, что и этих мер не хватает, мы отдали наш холл пациентам, установили еще одну регистратурную стойку. Но и этого нам не хватило. Мы начали искать какие-либо возможности для улучшения условий оказания помощи нашим пациентам. Надо сказать, что к нам примыкает здание, которое строилось для нашего центра как дополнительный корпус. Инициатором этого строительства был академик Владимир Дмитриевич Федоров, который в то время был директором Института проктологии. Он уже тогда понимал, что надо расширяться. Но, к сожалению, этот период строительства выпал на 1990-е гг., драматичные для нашей страны. Прервались многие связи, было большое количество незавершенных строительных проектов. Так случилось и с нашим новым корпусом. Он превратился в недострой, поэтому было принято очень тяжелое для нас решение — его сняли с баланса федеральной собственности и перевели в муниципальную собственность Москвы. Тогда мэром был Юрий Михайлович Лужков. Он нашел средства и достроил это здание. Но, к сожалению, его назначение оказалось другим — бизнес-центр. Все это было распродано частным владельцам, и там все эти годы располагались различные организации.

Ю.Ш.: Мы все время переживали по этому поводу, ведь с этим зданием было связано очень много планов. Там планировали не только сделать нормальный диагностический центр, но и создать улучшенные условия пребывания для пациентов. Академик В.Д. Федоров хотел, чтобы у нас было больше одно- и двухместных палат, потому что в историческом корпусе, в котором мы сейчас находимся, еще есть густонаселенные палаты, что при нашем щепетильном профиле не очень комфортно для пациентов. Но, к сожалению, эти мечты он просто не успел реализовать.

С.А.: Я попросил своего заместителя по административно-хозяйственной части узнать, не сдаются ли в аренду эти площади, чтобы какую-то часть использовать под нашу поликлинику. Каково же было мое удивление, когда он пришел ко мне и сказал, что на ЦИАН выставлены на продажу 2,5 тыс. м² этого здания. Это часть минус первого этажа, первый этаж и часть второго этажа. А у нас исторически эти корпуса были даже соединены переходами, которые потом просто заложили кирпичом. Когда мы поняли, что это может быть реализовано как так называемая федеральная адресная инвестиционная программа, вышли на уровень Министерства.

— Что за программа?

С.А.: Это когда бюджет выделяет средства, например, на приобретение коммерческой недвижимости для перевода ее в государственную, чтобы потом передать учреждению в оперативное управление. Я пошел на прием к министру здравоохранения Михаилу Альбертовичу Мурашко. Он собрал весь финансово-экономический блок, был очень серьезный разговор. Но нам удалось всех убедить, и Михаил Альбертович, понимая наши трудности, решил, что это реальный шанс улучшить наши возможности для оказания помощи больным амбулаторного профиля.

— Это ведь необычный прецедент — чтобы государство купило коммерческие помещения. Обычно бывает наоборот.

С.А.: Совершенно верно. А мы таким образом восстановили историческую справедливость. Частично.

— То есть следующий шаг — выселить всех остальных бизнесменов?

С.А.: Мне не хочется так формулировать, потому что все эти бизнесмены — добросовестные благоприобретатели. И мы люди честные. Мы понимаем, что они не украли эти площади. Так сложилось исторически, что они их приобрели. Но при малейшей возможности мы, конечно же, сделаем все, чтобы присоединить как можно больше площадей к нашему центру, тем более что мы испытываем такую нужду.

— Наверняка приобретение этих помещений было только началом истории?

Ю.Ш.: Не буду описывать в подробностях тот тяжелейший путь, который нам пришлось пройти для того, чтобы от мечты прийти к реализации, но с чувством гордости могу сказать, что нам это удалось. Мы проходим этап нормативного регулирования, чтобы эту поликлинику поставить на баланс и чтобы сначала Роспотребнадзор, а потом Росздравнадзор приняли по нам положительное решение, после чего мы запустим реальную работу. Думаю, что вопрос, когда первый пациент переступит порог нашей новой поликлиники, — дело одного-полутора месяцев. Мы восстановили проход, который был заложен кирпичом. Весь первый этаж мы фактически отдали пациентам. И я надеюсь, что мы разгрузим очереди и создадим для наших посетителей более комфортные условия.

— Вы сказали, что к вам едут люди со всей страны. Как они сюда попадают?

Ю.Ш.: Важный вопрос. Мы регулярно осуществляем выезды команд наших сотрудников в регионы для того, чтобы оказывать консультативную помощь нашим коллегам. Но самое главное — в рамках этого проекта есть возможность телемедицинских консультаций «врач — врач». В результате получается, что если раньше у нас преимущественно лечились жители Москвы, то сейчас, по сути дела, 70% и более — это жители регионов нашей огромной страны. Все это благодаря в том числе тому функционалу, который мы осуществляем. Мы также проводим для наших коллег бесплатные конференции и мастер-классы. Последний проводился в мае и был посвящен лечению свищей прямой кишки. Шла трансляция «живой хирургии» с демонстрацией техники выполнения оперативных вмешательств нашими ведущими сотрудниками.

— Как выглядит мастер-класс по лечению таких заболеваний, как, например, свищи прямой кишки?

Ю.Ш.: Идет трансляция из операционной, показывается только операционное поле, то, каким образом выполняется оперативное вмешательство. В этот момент наши коллеги могут задавать вопросы, потому что есть аудиосвязь, уточнять, что происходит. Таким образом внимание акцентируется на каких-то важных этапах. Так мы распространяем знания среди наших коллег. Если мы говорим о свищах прямой кишки, то это по-настоящему ювелирная работа, и тут требуется огромный опыт, ощущение ткани, не только мастерство хирурга, но и интуиция. Ведь здесь мы работаем на такой сложной структуре, как замыкательный аппарат, который позволяет регулировать выделение кишечного содержимого. Мы стараемся сделать таким образом, чтобы все это было сохранено, не травмировано, но вместе с тем избавить пациента от этого мучительного заболевания. Эти технологии проверяются у нас во время различных исследований, проводящихся на базе нашего учреждения.

— Можно ли назвать конкретные цифры, сколько к вам сейчас обращается пациентов?

С.А.: Если взять для сравнения 2009 г., когда у нас проходили 4 тыс. пациентов, то в прошлом году только через стационар прошли 14,6 тыс. Если сюда добавить еще и поликлинику, то будет больше 50 тыс. посещений. Подчеркну, что теперь у нас будут более комфортные условия, практически без ожидания, очереди. Цель всех этих мероприятий — именно комфорт пациентов. Все это очень важно, ведь мы, если можно так выразиться, — законодатели мод в колопроктологии. А это самая сложная сфера хирургии, сравнимая разве что с нейрохирургией.

— Почему так?

С.А.: Потому что это крайне непростая и нежная структура. Ошибка в нашей специальности может привести к тяжелейшей и непоправимой инвалидизации пациента. Например, к формированию постоянной кишечной стомы, когда кишка выводится на переднюю брюшную стенку и опорожнение осуществляется через колостому. Или, не дай бог, к недостаточности анального сфинктера — тяжелейшему, инвалидизирующему состоянию. Или вопрос о свищах — почему он такой деликатный? Вылечить свищ легко, а вот вылечить свищ и не затронуть функцию замыкательного аппарата толстой кишки очень сложно.

 — Насколько я понимаю, раньше этого не умели?

Ю.Ш.: Раньше не всегда получалось сохранять все структуры. Это очень тонкая техника оперирования. Если мы берем сфинктер, то он состоит из нескольких разных структур. Есть внутренний гладкомышечный сфинктер, есть наружный сфинктер, состоящий из поперечно-полосатой мускулатуры, но он очень нежный и небольшой по размерам. Тут очень важно знать хирургическую анатомию, создать правильный план операции. Вот почему мы говорим, что это раньше было невозможно. Не было таких методов диагностики, которые появились сейчас. Сейчас доступна, например, магнитно-резонансная томография. Если мы говорим о нашем учреждении, то у нас самые современные магнитно-резонансные томографы. Тоже спасибо нашему министерству, которое позволяет нам приобретать такую крайне дорогостоящую аппаратуру для диагностики. Или ультразвуковая диагностика. Это нужно уметь делать, а не только иметь аппаратуру. Современные сканеры позволяют выполнять 3D-реконструкцию, притом столь совершенную, что прямо во время исследования можно получить ровно такую же картинку, как при МРТ. Мы можем понять, где ход свища, между какими структурами, есть ли там затеки, потому что свищ не всегда имеет прямой ход, иногда у него различные ответвления, полости и т.д. Не понимая всего этого, мы не сможем эффективно помочь больному.

— Откуда вообще берутся эти свищи? В чем причина их образования?

С.А.: Причина в особенностях анатомии этой зоны. У нас в анальном канале есть такие железы, которые при травмировании, при закупоривании, при других событиях формируют гнойник, который вскрывается наружу или внутрь. Формируется свищ. Это очень древнее заболевание. Должен сказать, что проктология в описательном аспекте известна еще со времен Гиппократа. Он лечил такие свищи специально проводимыми режущими лигатурами, например из конского волоса. До сих пор этот метод называется методом Гиппократа, или лигатурным методом.

В нашем центре этот метод применяется чрезвычайно редко, только когда есть свищ очень сложного характера и никакие пластические операции не могут быть осуществлены. Мы стараемся не использовать лигатурный метод, хотя, к сожалению, еще есть учреждения, где этот метод идет в ход чаще, чем хотелось бы.

Второе упоминание о свище известно, когда у Луи XIV обнаружился тяжелейший свищ и цирюльник (ведь тогда хирургии не было, и гнойники вскрывали именно цирюльники) его рассек. Это привело к нарушению функции сфинктера, но зато он излечил свищ, исчез гнойный процесс с выделением неприятного запаха, что для короля было особенно важно. Этот цирюльник потом служил при дворе, стал очень богатым человеком. А самая главная наша история началась с того момента, когда в Лондоне настоятельницы церкви Святого Марка стали оказывать помощь тяжелейшей категории больных, отвергнутых обществом, потому что они были зловонные, гнойные, с недостаточностью анального сфинктера.

— Какую помощь они оказывали?

С.А.: Просто элементарный уход. Они их обмывали, промывали свищи, меняли постели, но такое могли вынести только монахини. Поскольку этих больных не принимали в обществе, для них организовали маленькое отделение на 15 коек, из которого потом выросла Больница Святого Марка. Каждый колопроктолог считает ее колыбелью своей специальности. Развитию этой больницы способствовало то, что туда попали два важных человека — мэр Лондона и известный писатель Чарлз Диккенс.

— У него тоже был свищ?

С.А.: Да, и он был прооперирован хирургом, который работал в этом госпитале, после чего он начал расширяться на пожертвования, в частности Чарлза Диккенса и мэра города Лондона. Впоследствии они сформировали фонд, благодаря чему было выкуплено здание, в котором была открыта новая больница. Она и сегодня носит имя святого Марка и долгие годы остается флагманом колопроктологии, Меккой для большинства специалистов. Мне довелось там побывать, я стажировался две недели. В знак уважения съездил также в то место, где стоит трехэтажное здание красного кирпича с забитыми фанерой окнами. Через дорогу — церковь Святого Марка, а это — та самая старая больница. Я поклонился этому месту, где началась наша специальность, которую мы очень любим и которой посвятили свои жизни.

Ю.Ш.: Но я должен отметить, что отец-основатель нашей клиники Александр Наумович Рыжих — ученик Александра Васильевича Вишневского. Он окончил Казанский университет, именно там начинал свою карьеру. И во многом благодаря своему учителю в 1920-е гг. после окончания университета он был оставлен на кафедре А.В. Вишневского. Первую стажировку он организовал Александру Наумовичу в Германию. Впоследствии он стал работать в Москве, где в 1946 г., заведуя хирургическим отделением городской больницы, открыл первые проктологические койки. В 1959 г. он посетил больницу Святого Марка. Есть фотография, где он стоит на крыльце госпиталя с его тогдашним руководителем. Думаю, это индуцировало желание Александра Наумовича расширять это направление. Благодаря его усилиям колопроктология стала отдельной  специальностью в 1962 г., когда была проведена коллегия Минздрава СССР, посвященная оказанию помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки. Во всех республиках тогдашнего СССР были открыты специализированные отделения. А в 1965 г. появилась научно-исследовательская лаборатория по проктологии с клиникой. К 1970 г. было построено отдельное здание, в котором мы сейчас находимся.

 — Современные операции, новые технологии, о которых мы сейчас говорим, были бы невозможны без научной составляющей. Какие у вас есть новые разработки, лаборатории? В прошлый раз, например, вы говорили о лаборатории генетики.

Ю.Ш.: Идея организовать генетическую лабораторию возникла еще в 2014 г. Мы нашли энтузиаста и очень талантливого человека — Алексея Сергеевича Цуканова, который пришел к нам из Медико-генетического научного центра им. ак. Н.Н. Бочкова и на пустом месте создал фантастическую лабораторию, организовал на очень высоком уровне проведение исследований. К настоящему моменту он открыл около 100 патологических мутаций, которые раньше не были описаны в литературе. В этом году он стал профессором РАН. Он очень увлечен своим делом, и сейчас результаты этих исследований широко нами применяются.

— В каких случаях, например?

Ю.Ш.: Мы, по сути дела, — лидеры в диагностике наследственных форм полипозов, синдрома Линча и многие других синдромов. Мы концентрируем этих больных. Семейный аденоматоз в 100% случаев, если вовремя не сделать операцию, приводит к развитию рака, притом часто в достаточно молодом возрасте.

— Как это можно предотвратить? Только оперативным путем?

Ю.Ш.: Да, полностью удалив кишку, если речь идет о классической форме семейного аденоматоза.

— Есть ли у вас уже такие случаи, когда вы это делаете чисто профилактически?

Ю.Ш.: Это следующий шаг. У нас работает хирург-онколог, кандидат медицинских наук Дмитрий Юрьевич Пикунов, который дополнительно поступил в ординатуру по клинической генетике, окончил ее и как клинический генетик создал у нас реестр наследственных заболеваний. Как только появляется такой пациент, обследуются все родственники, устанавливается диагноз. Если есть такая мутация, то, зная семейный анамнез, мы предлагаем молодым людям своевременно выполнить это оперативное вмешательство. Конечно, такой опыт у нас уже присутствует. У нас есть возможность формировать резервуары из тонкой кишки с тем, чтобы кишечник продолжал функционировать естественным образом. Да, это получается чаще, чем обычно, зато мы возвращаем человеку здоровое будущее, и это управляемый процесс. Кстати, это еще один ответ, почему у нас появляется поток таких пациентов. Мы сейчас обладаем самыми обширными знаниями в этом направлении.

— Сергей Иванович, есть ли еще в вашей профессии для вас загадки, когда вы не понимаете, как это можно вылечить?

С.А.: Только они и есть. Любое заболевание пока еще таит в себе кучу загадок. Любое, даже геморрой. Это тоже проблема. Вы знаете, сколько существует операций при геморрое? Огромное множество. Причем они все реально эффективны и все находятся на вооружении у колопроктолога. Но проблема в том, чтобы подобрать конкретному пациенту конкретную операцию. Свой подход должен быть даже к каждому геморроидальному узлу. Польза и необходимость колопроктологии сегодня в том, что, используя все эти методики, имея огромные потоки больных, проводя исследования весьма высокого научного уровня, мы определяем место каждого из методов, имеющихся на вооружении колопроктолога. Колопроктолога надо научить выбирать правильную операцию, правильный инструмент при лечении того или иного заболевания. У нас за последние годы было осуществлено действительно очень много хороших научных работ, где мы определили место лечения при таких заболеваниях, как геморрой, несмотря на то что он известен со времен того же Гиппократа, как и анальная трещина, и свищи. Мы сейчас стараемся лечить анальную трещину без оперативного вмешательства. Разработано несколько методик, которые показывают свою эффективность.

— Расскажите, что это за методики?

С.А.: Это, например, методика использования так называемой медикаментозной релаксации сфинктера ботулотоксином. Это методики, которые позволяют выполнять дозированную сфинктеротомию без иссечения трещин. Нами было абсолютно убедительно доказано, что само иссечение трещины тоже приводит к длительному нарушению трудоспособности. В анальном канале рана заживает полтора-два месяца. Если не иссекать трещину, а выполнить дозированную сфинктертомию или введение ботулотоксина, мы создадим условия для более быстрого заживления трещины.

— Это не операция?

С.А.: Это манипуляция, которая может выполняться даже в дневном стационаре, когда пациента не надо госпитализировать. Он может прийти утром и через несколько часов уйти. А затем будет нужно приходить, чтобы только наблюдаться у врача.

Очень перспективно также сочетание разных технологий, которые существовали раньше по отдельности, а сейчас мы начали их совмещать. Они так и называются — гибридные технологии. Вот, например, трудноудалимая ворсинчатая опухоль. Раньше выполнялись резекции кишки, удалялись сегменты, где расположена эта опухоль. Она в принципе доброкачественная, но имеет злокачественный потенциал. Если ее не убрать, очень высок риск злокачественной трансформации, поэтому ее надо удалять. Но удаление таких опухолей нередко приводило к тяжелым, рискованным операциям, сопровождающимся резекцией кишки. Сейчас мы научились делать операции через просвет кишки, так называемую диссекцию в подслизистом слое. Когда мы видим, что необходимо вскрывать просвет кишки, у нас есть возможность выполнить гибридную операцию: хирург-эндоскопист выполняет полнослойное иссечение пораженной стенки со стороны просвета кишки, а абдоминальный хирург лапароскопически ушивает образовавшийся дефект со стороны брюшной полости. Такие операции легче переносятся больными, они демонстрируют лучшие результаты, не нарушая принципа онкологического радикализма.

Ю.Ш.: То же самое касается операций при колоректальном раке, когда возникают множественные метастазы в печень. Мы выполняем очень широкие резекционные вмешательства и в то же время так называемые абляции. У нас весьма неплохие результаты. Если раньше больной с четвертой стадией рака и с множественными метастазами в печень воспринимался как пациент, который не подлежит радикальному лечению, а должен быть направлен на паллиативное лечение или на пожизненную химиотерапию, то сейчас демонстрируются высочайшие цифры пятилетней выживаемости. При сочетании различного рода хирургических вмешательств с противоопухолевой лекарственной терапией, с лучевой терапией результаты обнадеживают.

В онкологии есть такой показатель — одногодичная летальность. Что она означает? Это гибель пациента с раком толстой кишки в течение года после выявления. Оказывается, в среднем по России это где-то около 20%, а в некоторых регионах, посещенных нами, это 30%. О чем это говорит? Не только о том, что нет своевременной диагностики, но и о том, что не всегда делается все, что возможно. А мы показываем, что это возможно.

— А что за совместная работа у вас проведена с НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина?

Ю.Ш.: Это пионерская работа, касающаяся рака прямой кишки. Оперативное лечение связано с риском нарушения ее функции. Если опухоль располагается близко к выходу, можно попытаться с помощью лучевой терапии добиться полного ее исчезновения. Назначается высокая доза лучевой терапии, и до полной реализации ответа проходит, как правило, от шести до восьми недель. В рамках совместной работы было продемонстрировано, что если в этот промежуток не просто ждать, а добавить достаточно агрессивную противоопухолевую терапию, то это резко повысит частоту полного ответа. Благодаря таким исследованиям мы все чаще говорим сегодня о пятилетней выживаемости даже при раке четвертой стадии.

— Насколько я знаю, пятилетняя выживаемость в вашей профессии приравнивается к излечению.

С.А.: К клиническому выздоровлению. Пациент все равно остается под наблюдением, но он уже не считается онкологическим больным.

— Сергей Иванович, помогает ли в вашей работе модный ныне искусственный интеллект?

С.А.: Жизнь подтолкнула нас к тому, чтобы заняться разработкой ИИ при колоноскопии. Колоректальный рак устойчиво занимает третье место в онкологии. Но проблема вот в чем. Примерно 90% раков возникает из полипов. Если мы выявляем рак на ранних стадиях, то он хорошо лечится. Соответственно, тут прямая связь: хорошо диагностировался — хорошо вылечился. Если мы выявляем полипы, которые представляют собой предраковое состояние, то выполняем так называемую вторичную профилактику рака. Удалив полип во время колоноскопии, мы разрываем этот путь: нормальная слизистая — аденома — аденокарцинома. Но дело в том, что колоноскопия — это операторозависимый метод. Из 100 человек, которым мы делаем колоноскопию, у 46 должны быть выявлены полипы. Реальные цифры — 20–30%.

— А откуда эта цифра 46%?

С.А.: Это выявляют наши специалисты экспертного уровня, работающие на экспертном оборудовании, выполняющие по 10–15 эндоскопических исследований в день. К сожалению, не везде и не всегда так. Но если ты пропустил полип, то ты отправляешь больного и говоришь ему прийти через два года, у него ведь все хорошо. А в этот период развивается рак. Такой рак называется интервальным, то есть возникшим в интервале между двумя колоноскопиями. Это огромная проблема. Как сделать так, чтобы помочь доктору не пропустить этот полип? Эта идея витала в воздухе уже давно. И вот по инициативе и при финансовой поддержке Министерства здравоохранения в 2022 г. нам было предложено собрать датасет по колоноскопии. Были выделены средства, и мы в очень короткие сроки мобилизовав все наши силы, собрали очень хороший, качественный датасет. Это залог успеха: как датасет собран, такой искусственный интеллект вы и получите.

— И что же представляет собой ваш искусственный интеллект?

С. А.: Это минимальный промышленный компьютер небольших размеров, который не вмешивается в систему, он вендор-нейтральный. Что такое вендор-нейтральный? Это значит, что он подходит к любому цифровому колоноскопу. Мы вставляем его как флешку между процессором и монитором. Задержка — 0,1 мс. Для врача-эндоскописта такая задержка изображения невидима. Он подсвечивает эти полипы в виде специальной рамочки и помогает врачу-эндоскописту обратить на них внимание. Мы прошли все этапы от идеи до получения регистрационного удостоверения. До обучения машины это был минимально жизнеспособный продукт. Мы добавляли данные, потому что их не хватало для повышения качества выявления. Потом мы провели очень интересные исследования. Сначала тандемное исследование, когда одному больному сначала колоноскопия делалась без ИИ, а потом с ИИ. И оказалось, что врач многое пропускал.

— Даже ваш, с экспертным уровнем?

Ю.Ш.: Даже наш. Чтобы нас не упрекнули ученые, работающие в медицинском сообществе, мы предприняли очень серьезное, рандомизированное мультицентровое исследование, которое было зарегистрировано на специальном портале Clinical Trial Gov. Это официальный портал, где регистрируется уровень с высокой степенью доказательности исследования. Мы продемонстрировали, что пропускаем, согласно данным лучших экспертных центров, 5,6% полипов.

— Много это или мало?

Ю.Ш.: Считается, что на каждый 1% пропущенного полипа мы увеличиваем риск возникновения рака на 3%. Обкатывая эту методику на так называемых высокопотоковых центрах, когда проводятся скрининговые колоноскопии, мы обнаружили, что если до полудня (12:00) процент выявления аденом был приблизительно одинаковый у врача и у искусственного интеллекта, то после полудня врач значительно уступал ИИ.

— Врач устает...

С.А.: Абсолютно верно. А в этих скрининговых центрах врач работает по 12 часов, два через два дня. Поэтому мы увидели разницу после 12 часов в 9%. Сразу стало понятно, где должны применяться эти технологии: там, где проводится диспансеризация, где реализуются скрининговые программы, где высокий поток больных.

— То есть вы хотите сказать, что будете распространять эту технологию на все эндоскопические центры?

С.А.: Мы уже делаем это. Сейчас получили поручение от Михаила Альбертовича Мурашко масштабировать технологию по всей стране. Это сложно. Но мы включили в клинические рекомендации, посвященные лечению полипов толстой и прямой кишки, фразу о том, что использование ИИ при колоноскопии увеличивает частоту выявления аденом. Это то основание, которое позволяет главному врачу, заведующему эндоскопическим отделением просить, требовать у руководства, чтобы были выделены средства на приобретение искусственного интеллекта при колоноскопии.

— А кто был вашим разработчиком?

С.А.: Нам попались очень хорошие разработчики. Они были также заражены этой идеей. Они также не считали выходных и время окончания рабочего дня. У нас получилась эта технология. И тут они сказали, что могут параллельно создать так называемое платформенное решение — оболочку, которая позволит объединить весь этот искусственный интеллект в единую систему — например, в рамках одной медицинской организации, региона, предположим, Москвы и Московской области, или в рамках всей страны. То есть я, сидя у себя в кабинете, могу посмотреть, как идет работа у врача-эндоскописта на Камчатке, насколько качественно выполнена колоноскопия. Скажем, считается, что если ты извлекаешь аппарат быстрее, чем семь минут, значит, ты выполняешь эндоскопическое исследование некачественно.

— Почему? Какова взаимосвязь?

Ю.Ш.: Ты должен осмотреть все зоны. Если это делать быстро, можно что-то пропустить. Нужно смотреть за каждой складочкой, за каждым изгибом. Это так называемые слабые места, где наиболее часто пропускают полипы, но обычно мелкие. В этом беда. Так вот, эта платформа позволяет отметить, где располагается полип, его размеры, характеризовать его по современным классификациям и выявить в полипе различные изменения, так называемые дисплазии. То есть это может быть дисплазия низкой или высокой степени, где уже пошел процесс озлокачествления. Система позволяет все это протоколировать. Это ускоряет и облегчает работу. И вот что еще важно: если этот программный продукт существует в другой клинике, то можно вызвать нашего эксперта онлайн, чтобы он посмотрел, что происходит у коллеги, и подсказал ему, о чем идет речь, чтобы принять правильное решение. С помощью этой платформы можно объединить все заинтересованные клиники и консультировать онлайн.

— Помню те времена, когда ваша специальность не была популярна, в нее не слишком охотно шли молодые врачи. Сейчас ситуация в корне изменилась. Как вам удалось их убедить, что ваша специальность — это круто?

Ю.Ш.: А убеждать не нужно. Всем уже понятно, как интересно работать в этой специальности, особенно в таком учреждении, как наше, потому что мы занимаемся многообразной деятельностью. Не только хирургией, лечением пациента, но и научными исследованиями. У нас в этом году будет защищено около десяти диссертаций. Долгое время самым молодым докторантом был я, защитившись в 39 лет. Но по нынешним меркам я уже тогда был глубокий старик, потому что у нас в прошлом году защитил докторскую диссертацию наш коллега, молодой человек в возрасте 34 лет.

— А нет ли у вас ощущения, что качество научных работ при этом снижается?

С.А.: Ровно наоборот. У нас все сделано для того, чтобы было высокое качество: открыт специальный аналитический отдел, где работают выпускники факультета фундаментальной медицины МГУ, кибернетики, медицинские статистики, позволяющие сделать дизайн исследования. У нас невозможно зарегистрировать какую-то работу, которая имеет не высоконаучный дизайн. Идет публичное обсуждение планируемой работы, она подвергается жесточайшей критике во время наших научных конференций, где каждый присутствующий может увидеть какие-то недостатки, внести изменения еще на этапе планирования. Мы в этом смысле счастливчики, потому что у нас очень много возможностей для приобретения оснащения. Все, что сегодня существует в мире с точки зрения технологии, которая применяется при заболеваниях толстой кишки, у нас есть.

— Например?

Ю.Ш.: В прошлом году, например, закуплена роботическая система da Vinci.

— Сейчас da Vinci применяется в основном при раке предстательной железы.

Ю.Ш.: Две нозологии, которые первыми продемонстрировали эффективность роботических технологий, — это рак прямой кишки и рак предстательной железы. У нас такой настрой, что мы должны познать все, отработать технологии, найти место в том числе для роботической хирургии на прямой кишке. Сергей Иванович учится этому методу, уже выполнены первые операции с применением системы da Vinci. Активно работают патофизиологии, клинико-биохимическая, микробиологическая лаборатории, где тоже есть возможность исследовать геном микроорганизмов. Там совершенно удивительное оборудование — времяпролетный масс-спектрометр, который, разбивая культуру клеток лазерным лучом, может в течение нескольких секунд дать ответ, о каком микроорганизме идет речь. Более того, поскольку существует и база данных о чувствительности, то он может ответить, к каким антимикробным препаратам этот микроорганизм чувствителен. Молодые люди, о которых вы спросили, активно включаются в эту работу. Им это интересно, они быстро учатся. Когда я сюда пришел, в год выполнялось 2 тыс. операций, и молодежь ждала годами, чтобы наконец получить возможность оперировать. Сейчас таких долгих ожиданий нет. Мы очень быстро обучаем молодежь, и они с готовностью впитывают эти знания.

— Вы упомянули исследования микробиома кишечника. А ведь сейчас есть очень много интересных работ о взаимосвязи микробиома кишечника и работы мозга. Есть даже новый термин — нейромикробиом. Что вы думаете по этому поводу?

С.А.: Прямого ответа я вам не дам, потому что мы не занимаемся вопросом взаимодействия мозга и кишечника. Но научная литература и мировой медицинский опыт говорят о том, что от микробиоты зависит не только работа мозга, но и в целом старение человека. Это и состояние сосудистой системы, и нейродегенеративные процессы. Есть исследование о так называемом микроокружении опухоли. Оказывается, микроорганизмы могут каким-то образом препятствовать или, наоборот, способствовать возникновению опухоли толстой кишки. Количество живых организмов в нашем кишечнике огромно, и наш микробиом — это просто космос. А воспалительные заболевания кишечника, которые становятся, к сожалению, бичом нашего века? Или иммунные процессы, которые тоже связаны с микробиотой? Поэтому я считаю, что мы еще только прикоснулись к загадке под названием «микробиом» и разгадать нам ее будет непросто.

— Как вы думаете, настанет ли в вашей специальности момент, когда операции вообще не потребуются?

Ю.Ш.: Конечно, все движется в сторону минимизации инвазивности. В целом, наверное, операций будет все меньше и меньше. Но каким образом вылечить без вмешательства свищ, который оперируют со времен Гиппократа? Сейчас такое представить невозможно. Да, будет постоянное сокращение травматичных операций. Например, если вернуться к раку прямой кишки, то раньше, как правило, чаще всего применялась операция, которая подразумевала полное удаление прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом и выведение постоянной стомы. Сейчас это все-таки очень редкое оперативное вмешательство. В большинстве случаев удается сохранить нормальное качество жизни, в том числе с помощью различных пластических операций. Или, например, при семейном аденоматозе из тонкой кишки формируется резервуар, где возможно накопление кишечного содержимого. Поэтому мы, конечно, еще что-то придумаем, но это очень непростой путь. Вот пример: история с антибиотиками. Казалось, придумали антибиотики и спасли человечество. А сейчас всем известна проблема антибиотикорезистентности. И эта проблема стоит во весь рост. Поэтому я бы не стал так сразу радостно говорить, что наступит светлый день, когда вся колопроктология станет неинвазивной. Не так все просто и уж точно не так быстро. Но мы мечтаем о том, чтобы все наши вмешательства были органосберегающими.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ