Интервью с академиком А. Чучалиным. Медицина фактов и достоинства: врачебная этика в период пандемии

С начала 2021-го года основные околокоронавирусные темы – это вакцинация и новые штаммы. О вакцинации говорят в контексте стабилизации ситуации, а новые штаммы напоминают, что пандемия продолжается.

С академиком РАН, доктором медицинских наук, пульмонологом Александром Чучалиным портал «Научная Россия» обсудил врачебно-этический аспект пандемии: как выглядит структура добровольного информированного согласия, кто и как должен информировать общество в пандемию, чтобы избежать страхов от незнания или фейков, как относиться к людям, которые, отказываясь от помощи, ставят под угрозу других.

- Полтора года назад, когда началась пандемия, вирус был изучен не до конца. Как в той ситуации повели себя врачи с точки зрения информирования пациентов о новой угрозе?

- Пандемия, которая нас тревожит и сегодня, это динамичная проблема: год назад и сейчас мы по-разному воспринимали болезнь. Она началась в 2002 году с атипичной пневмонии, в английской аббревиатуре SARS – тяжёлый острый респираторный синдром. Через девять лет она появилась в другом месте – в Саудовской Аравии, и получила название MERS – ближневосточный респираторный синдром.

Я говорю о том, что мы были беспечны. Я писал обзор, и предположение подтвердилось: за определенный биологический цикл в 8-9 лет вирус мутирует. Это третий раз, когда появляется коронавирусная инфекция, и она застала наше общество в растерянности: не были готовы диагностические тесты, не была сформирована программа лекарственной терапии, все носило чисто эмпирический характер.

Конечно, мир должен был объединиться перед тотальной угрозой, и мир продемонстрировал очень высокий уровень организации научных исследований: раньше история таких масштабов не знала. Это касается всех разделов: эпидемиологиии, первичной, вторичной и третичной профилактики, проявлений болезни, борьбы с осложнениями. Исследования касаются вакцинологии и тех проявлений болезни, которые формируются в постковидном периоде: ведь болезнь не заканчивается с острой фазой.

Был ли мир готов реализовать принципы добровольного информированного согласия (далее ДИС, прим. ред)? В конечном счете ДИС – это глубокое уважение достоинства личности человека, это автономия человека, его рассуждения и решения, это информированность. Информированность – это умение говорить правду: если говорить о пандемии и анализировать выступления ряда наших ученых, то в первую очередь обескураживает то, что они не могут говорить правду. Наконец, ДИС – это согласие человека.

В 2021-м году – 75 лет с завершения военного трибунала в Нюрнберге. В процессе трибунала в отдельное делопроизводство выделили врачей, которые работали в лагерях смерти фашистской Германии. Эти врачи обеспечивали идеологию фашизма на территории Германии, Польши, бывшего Советского Союза и других стран. На заседании военного трибунала шаг за шагом становилось понятно: это этическая катастрофа. Это коллапс, который произошел в моральных устоях общества, которое сформировалось в середине – конце 1940-х годов. Тогда было принято решение о необходимости разработать этический кодекс. Цивилизация разбилась на периоды до Нюрнбергского процесса и после него.

Первый пункт этического кодекса – это добровольное информированное согласие. Именно в него вложены основные принципы – глубокое уважение личности человека, автономия его прав и свобод – без этого не может быть ДИС.

Если говорить о нашей стране: к сожалению, в начальный период формирования этического кодекса у нас была другая идеология, другой строй, и эти вопросы не обсуждали в обществе. Для нас это не было инструментом взаимоотношений.  Если переводить на язык этики: не развивались методы этического мышления и этического образования общества до той поры, пока в нашу медицину и общество не вошла страховая медицина. Центры стали вынуждены сотрудничать с западными структурами, фармкомпаниями, производителями медицинского оборудования.

А Запад в этом отношении ушел далеко: была сформирована юридическая система, разработаны законодательные акты. Некоторые из них определили миропорядок: к таким относится Всеобщая декларация прав человека и декларация по биоэтике и правам человека. ДИС – это этика и право. В Америке работают две структуры: комитет по правам человека и этический комитет: один проверяет другого. Мы эту проблему осознали и начали внедрять в наше общество уже в истории новейшей России.

Если говорить о пандемии: я свидетель того, что наши ученые не готовы правильно пользоваться инструментом добровольного информированного согласия. Я читаю документы, которые готовятся и обсуждаются: эти листки написаны как «Инструкция информированного согласия» или «Информированное согласие» – теряется слово «добровольное», а это очень важно.

В лингвистической структуре «Добровольное информированное согласие» нельзя ничего выбросить. Добровольное – это глубокое уважение к личности человека и его достоинству. Информированное – умение сказать правду. Согласие – самостоятельное принятие решения человеком.

До Нюрнберга был патернализм (от латинского paternus — «отцовский, отеческий» - система, при которой власти обеспечивают потребности граждан, а граждане в обмен на это позволяют диктовать модели своего поведения; прим.ред.), с принятием этического кодекса наступил период ДИС. В современном мире, который открывает новые лекарственные препараты, внедряет новые медицинские инструменты, готовит человека к сложным операциям и исследованиям, объясняет ход лечения, которое должен получить человек, все должно быть пронизано тем, как врач преподносит ДИС. Иногда врачи ворчат: «Новая бюрократия, новые бумажки, новые условия», – на самом деле это не так. Это заложено в нашей специальности: об этом говорили Иван Ильин и Николай Бердяев. Этика, а в данном случае ее инструментом является ДИС, это наука о человеке. И врач, как никто из других специальностей, наиболее близок к человеку – об этом блестяще говорил Викентий Вересаев.

В ситуации с пандемией мы должны быть эффективны и результативны. Эффективность не в том, сколько людей мы вакцинируем: должна быть высокая результативность, а без ДИС не получится «дойти» до человека. Для этого организаторы здравоохранения, министры, вице-премьеры не должны делать этических ошибок, а сегодня уровень этих ошибок предельно высок. Именно через инструмент ДИС формируется этическое мышление и образование человека в области этики.

- Пандемия – это то, что затрагивает весь мир. В определенной опасности находится каждый человек, но не все готовы принять медицинскую помощь. Кто-то из-за недостаточной информированности, кто-то по другим причинам. При этом их отказ от помощи подвергает риску остальных – как смотреть на эту ситуацию с точки зрения биоэтики?

- В свое время был замечательный ученый Владимир Михайлович Бехтерев (русский и советский психиатр (20.01.1857 – 24.12.1927) – прим. ред.). Он предупреждал о том, что инфекции и пандемии заканчиваются психическими эпидемиями. В истории известны бунты, которые возникали после холеры: Александр Пушкин хорошо описывает, как он находится в Болдино, ему надо вернуться к невесте Наталье Николаевне, а он не может проехать кордоны: всех задерживали из-за холерного бунта. Таким становится поведение человека в период, когда формируются пандемии – это одно из ее качеств.

Когда человек негативно настроен, общество должно понять, что оно сделало, какое образование принесло человеку и как смогло его убедить, причем не в приказной форме. Общество должно искать язык общения с человеком – если нет уважительного отношения к достоинству человеческой личности, автономии его прав и свобод, с помощью приказов мы ничего не сможем сделать. Это большой вызов организаторам процесса: правительствам, министерствам, начальникам департаментов здравоохранения.

В процесс образования общества очень слабо вовлекают университеты. Профессора могут читать лекции, выходить с разъяснениями, но в период пандемии мы потеряли университетскую часть. При этом, например, американские университеты заняли самую активную позицию. Сейчас лидируют университет в Сан-Франциско, университет в Чикаго, Нью-Йоркские университеты и ряд других. Я вижу, как профессора США активно общаются с обществом, и сегодня американцы вакцинировали около ста миллионов человек, это много (интервью было записано в конце апреля 2021-го года. – прим.ред.). Или, например, Куба: ее редко приводят в пример, а на Кубе вакцинировали больше 80% населения. Кубинские профессора и преподаватели сыграли в этом большую роль: они дали знание, без которого формируется фобия, страх.

Сегодня в процесс включается и электронное образование – мы живем в тот период, когда технологии позволяют достичь высокого уровня знания человека, а это необходимо для того, чтобы над ним не довлели фобии.

Упрек нашей организационной структуре в том, что они не смогли воспользоваться университетским потенциалом, привлечь его к тому, чтобы знания вынесли в общество. Например, в Советском Союзе активно работала система санпросвета. Когда закончилась война и в СССР были серьезные демографические проблемы, нашли ряд решений: появилась Академия медицинских наук, появились такие общественные структуры, как Санпросвет, появились направленные институты и центры, например, гигиены, онкологии и кардиологии. И за предельно короткое время Советский Союз вышел на лучшие демографические показатели. Тогда не произносили слова «добровольное информированное согласие», но негативного отношения к проектам здравоохранения в том обществе не было.

- Говоря об образовании и информированности: возьмем личную беседу врача и пациента, в которой врач информирует, например, о ходе лечения. Где грань между информированием и навязыванием авторитарного мнения? 

- Во время беседы есть определенные пункты, которых должен придерживаться врач. Современные рекомендации говорят, чтобы в беседе участвовал и свидетель – то есть было три персоны: пациент, врач и свидетель. Свидетель должен зафиксировать, что врач все ясно и полно рассказал, а человек это понял. По рекомендациям ЮНЕСКО, за этой ситуацией должны следить комитеты по защите прав человека.

Теперь врач, который готовится к встрече с больным, должен придерживаться определенного текста. Этот документ должен пройти профессиональную экспертизу, он должен отражать взгляд профессионального сообщества врачей, например, кардиологов, пульмонологов, инфекционистов.

Рекомендуется подготовить документ так, чтобы человек спокойно прочитал его дома, проконсультировался, пообщался с семьей и принял решение. Но не давал согласие сразу во время личной беседы. В этом отношении очень щепетильны французы: их система активно развивает инновационные подходы к этическому взаимоотношению, в данном случае врача и пациента. Их модели действительно заслуживают внимания. Абсолютно исключено, чтобы в структуре ДИС оказывался прессинг, давление на принятие согласия.

- В период пандемии к болезни привлечено общественное внимание: масса публикаций в разных источниках и не все они бывают доказаны и научно подтверждены. Иногда появляются откровенные фейки и люди им могут поверить. Стало ли это проблемой для врачей, которые пытаются донести реальное положение дел?

- Достоверную медицину мы называем медициной, основанной на доказательствах – evidence based medicine. Такая информация необходима для того, чтобы у общества было определенное знание фактов. Эта информация берется из научных исследований. В начале интервью я говорил о беспрецедентной организации научных исследований, которые провели в течение последних полутора лет – мы еще никогда не были сторонниками таких массивных исследований.

Я возвращаюсь к университетам и профессорам – это профессия, где человек может отличить информацию, основанную на доказательствах, от фейковой информации. Общество надо образовывать от авторитетных лиц, иначе мы потеряем уважение человека к государственным структурам. Это серьезная проблема, поэтому Владимир Бехтерев и говорил про психические эпидемии – под влиянием фейков общество может неправильно разобраться в том, что происходит вокруг него.

Итак, информация должна быть объективной, основанной на строгих доказательствах, и тут надо понимать роль профессорско-преподавательского состава, который должен доносить эту информацию.

– В последний год было такое понятие как «Гонка вакцин»: она серьезно отражалась в информационном пространстве. Допустимо ли публиковать решения, которые одновременно носят и медицинский, и политический характер?

- Я активно слежу за ситуацией, которая складывается по этому вопросу: слушаю лекции, читаю статьи, которые опубликованы в журналах, заслуживающих доверия. На заседании редколлегии ведущих журналов был призыв мгновенно печатать работы, где раскрыты те или иные доверительные данные. Особенно это касается работ китайских ученых: они с ходу печатаются в таких журналах, как «New vision medicine» или «The Lancet».

Вопрос, как в странах запада и как у нас преподносится эта информация. Иногда я обескуражен: в научной информации я никогда не встречал критики по поводу той программы по вакцинам, которая проходит в России. При этом наша информация просто злорадствует.

Например, при введении вакцины Pfizer в Майями умер 34-летний мужчина. Ввели вакцину, и через 2 недели его жизнь оборвалась: у него развился геморрагический шок. Американские врачи заставили весь мир задуматься: «Что с ним произошло?». Я тоже принимал в этом участие. В конечном счете, врачебное сообщество «Врачи без границ» пришло к выводу, что вакцина не имела отношения к изменениям в организме, которые привели к смерти.

В нашем же случае информация злорадствует, а злорадная информация это не коллегиально. Это грубое нарушение этики взаимоотношений врача с врачом. Средства массовой информации играют здесь важную роль, но они вынуждены делать публикации на основании позиции других людей.

- Сейчас при вакцинации выдается лист добровольного информированного согласия. Вы его видели?

Я видел эти листки на нескольких этапах. Тексты, которые я видел, содержат очень грубые этические ошибки. Сотрудничая с институтом им. Чумакова я написал то, что соответствует требованиям добровольного информированного согласия.

- А кто должен составить такой текст: врачи и юристы?

- В обществе должна быть специальная структура, которая контролирует качество ДИС – это научно-практические общества. Как правило, они объединяют полторы-две тысячи врачей, где есть ядро специалистов-экспертов. При этом экспертов по инфекционным болезням у нас очень мало, а количество профессиональных вирусологов – это просто катастрофа.

«Кто должен быть ответственным за появление текста добровольного информированного согласия», – это очень горячий вопрос. Текст текстом, но кто его утвердит? Кто должен дать «добро» на жизнь такого текста? У нас есть люди, которые могут его написать, но структуры, которая его утвердит – нет.

Поэтому надо смотреть, как этот процесс проходит в остальных странах: как делает Франция, как делают в США, Великобритании, Германии, Японии. В США экспертизу подобных текстов проводит специальная структура при институте медицины. В мире этот документ утверждают эксперты в комитете по этике.

Тут есть и связь с правовым полем. Врачи как профессионалы напишут текст, но насколько его поддержит общество в правовом отношении? Тут у нас сегодня практически нерешаемая проблема. Юридическое сопровождение документа должно отразить его легитимность, именно в ДИС человек должен получить всю информацию о риске и выгоде. На западе такая структура существует, но у нас это только инициативная часть и она не проработана.

- Ситуация с пандемией и, в частности, споры вокруг вакцинации могут положительно повлиять на информирование людей и формирование структуры ДИС? Например, человек пришел на вакцинацию, получил полную информацию и рассказал о ней друзьям и родственникам…

- Итак: вакцина – это благо. Благо, которое сформировалось в результате интеллектуальной и научной деятельности человека, за счет технологий и определённых структур в организации общества. Когда благо становится вредом: когда оно пришло к человеку без необходимости. Поэтому задача врача – увидеть человека с нежелательными и тяжелыми реакциями и отсечь таких пациентов.

Ко мне обратилась семья из пяти человек чтобы решить вопрос: вакцинироваться или нет. Я попросил их сделать исследования иммунного статуса и определить состояние свертываемости системы крови. Они прислали мне эти анализы, и выяснилось, что из пяти человек только одному можно было вакцинироваться, а другим требуется наблюдение. Это врачебное решение, поэтому врач должен знать, что нужно сделать перед вакцинацией: поставить ПЦР реакцию, посмотреть уровень иммуноглобулина М, иммуноглобулина G, антитела к нуклеокапсиду, протеину S2. А ведь больше 30% людей перенесли бессимптомную форму Covid-19. Они даже не знают о том, что  переболели, и в таком случае человека нельзя вакцинировать.

В случае пандемии коронавируса, вакцинология – это отдельное научное направление. Я смотрю на профессоров из США, которые долго работают с вакцинами. А сколько у нас таких специалистов? Должен вас разочаровать – всего один на всю страну. Это клинический вакцинолог из института им. Мечникова Михаил Петрович Косинов.

Медицина в XXI веке – это медицина вакцин, причем не только от коронавирусной инфекции. Большие темпы будут у разработок вакцин против рака. Большое значение имеют  вакцины против гриппа, особенного его агрессивных штаммов.

Наш главный санитарный врач Анна Юрьевна Попова сообщила, что в одном из мест в Сибири обнаружили штаммы птичьего гриппа. Она понимает, что это непростая ситуация и важно не сделать ошибку, которую общество сделало в 2002 году. То, что приходит к человеку, остается у него навсегда: например, была испанка, и до сих пор циркулируют ее штаммы. И неизвестно, придут ли все серотипы коронавируса к человеку – мы живем в период больших изменений в биосфере человека.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.