Дела сердечные. О выборе профессии и поиске способов лечения редких заболеваний – кардиолог Юлия Лутохина

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти во всем мире. А сегодня ситуацию осложняет пандемия и влияние COVID-19 на систему здравоохранения. Но помимо распространенных заболеваний существуют и редкие генетические патологии, для которых еще не сформированы подходы к лечению. Молодой ученый, кардиолог Юлия Лутохина вместе с коллегами из Сеченовского университета исследует разные типы кардиомиопатий для усовершенствования подходов к их диагностике и лечению. О начале пути, влиянии пандемии на медицинское образование и важности преемственности в медицине – интервью с Юлией Лутохиной.

− Почему вы выбрали для себя медицину и стали заниматься именно кардиологией? Есть ли среди коллег-медиков или исторических личностей люди, на которых вы равняетесь?

− Для меня медицина – это в первую очередь возможность помогать людям. С самого детства меня окружают врачи, которые посвящают себя своим пациентам. Мой прадед по отцовской линии был военно-полевым хирургом. Он прошел всю войну и был награжден орденом Красной Звезды, медалями «За освобождение Праги», «За взятие Будапешта», «За победу над Японией». Моя бабушка по линии мамы была выдающимся акушером-гинекологом, Заслуженным врачом СССР. Она занималась организацией медицинской помощи в Заполярье, оперировала людей в чуме, в вертолете, добиралась до своих пациентов на оленьих и собачьих упряжках, а потом, уже позднее, создала акушерскую службу в городе-герое Севастополе. Затем ее дело продолжила моя мама − замечательный, талантливый акушер-гинеколог. И даже когда родилась я, в нашей городской газете «Слава Севастополя» была напечатана небольшая заметка, которая так и называлась – «Профессия Юли». В ней шла речь о том, что «сегодня в нашем городе наверняка родился еще один акушер-гинеколог».

Между тем, события развивались немного иначе. В школе я училась в физико-математическом классе и планировала поступать в МФТИ. Меня очень увлекали точные науки, я занималась олимпиадным движением. И вполне возможно, что я бы поступила в Физтех, если бы не добрый друг нашей семьи, академик Николай Алексеевич Мухин. Именно он своим невероятным авторитетом, харизмой и отношением к своей профессии убедил меня поступить в Первый медицинский университет и стать терапевтом. (Отмечу, что все сотрудники кафедры факультетской терапии в первую очередь именно терапевты, хотя каждый из нас имеет более узкую специализацию). Так, Николай Алексеевич стал для меня мудрым наставником на всё время обучения.

На выбор специализации повлияло мое физико-математическое школьное образование. Меня очень интересовали процессы электрофизиологии в сердце, причины нарушения ритма, проводимости, аритмии. Поэтому в качестве специализации я выбрала кардиологию, которая окончательно меня увлекла после практики в отделении кардиореанимации на третьем курсе. Николай Алексеевич Мухин отправил меня в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова, где я работаю по сей день, к моим замечательным учителям – Александру Викторовичу Недоступу и Ольге Владимировне Благовой.

Будучи кардиологом, я могу полностью реализовать мое желание помогать людям. Как известно, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной человеческой смертности. Сейчас перед нами поставлена амбициозная цель национального проекта «Здравоохранение» – снизить смертность от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тысяч населения. Я уверена, что каждый кардиолог в нашей стране работает на благо этого проекта, на благо нашего общества.

Если говорить о тех коллегах-медиках, на которых я равняюсь, то среди них, конечно, мои учителя – мои родные и наставники, Николай Алексеевич Мухин, Александр Викторович Недоступ и Ольга Владимировна Благова. Когда я делала свои первые шаги в медицине, меня поразила одна вещь: в кабинетах наших руководителей, профессоров, заведующих кафедрой на стенах висели портреты не только выдающихся личностей, но и портреты учителей.

Для меня это очень важно, потому что преемственность – неотъемлемая часть функционирования нашей медицины. Хотя, конечно, сегодня портреты учителей я вижу всё реже, особенно в кабинетах молодых руководителей.

− Почему важно сохранять эту преемственность?

− Потому что учителя учат не только тому, как диагностировать, лечить болезни. У учителей нужно учиться в первую очередь теплому, доброму отношению к пациентам, ответственности и любви к своему делу.

Мне посчастливилось работать в Факультетской терапевтической клинике. Это старейшая терапевтическая клиника нашей страны − преемник Первой терапевтической клиники медицинского факультета Императорского Московского университета. В свое время клиникой руководили такие выдающиеся врачи, как Мудров, Захарьин, Плетнев и другие. И каждый из них оставил свое наследие. Сегодня в стенах нашей клиники мы стараемся сохранять традиции наших учителей в сочетании с инновационными подходами в диагностике и лечении пациентов.

− Ваша научная работа, посвященная аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, была признана лучшей на Всероссийском конкурсе молодых ученых в рамках Национального конгресса кардиологов. Расскажите, в чем уникальность этой работы и что известно об этом заболевании?

− Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка – это наследственное заболевание, которое поражает миокард преимущественно правого желудочка и характеризуется желудочковыми нарушениями ритма и как следствие высоким риском внезапной смерти. Именно это заболевание признано ведущей причиной внезапной сердечной смерти у молодых людей.

Среди кардиологов почему-то сложилось мнение, что эта кардиомиопатия – достаточно редкое заболевание. По разным источникам, распространенность аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка варьирует от 1 на 1000 до 1 на 5000 населения, в зависимости от популяции. Но если задуматься, то только в Москве есть как минимум 2,5 тысячи таких пациентов. А для любого врача каждая жизнь пациента бесценна, и за эту жизнь, конечно же, нужно бороться. Тем более речь идет о молодых, активных людях, которые только начинают жить. Пик манифестации симптомов заболевания приходится на возраст от 20 до 35 лет, поэтому крайне важно своевременно диагностировать это заболевание и грамотно его лечить.

В нашей работе мы изучали клинические формы аритмогенной кардиомиопатии – то, чего никто до нас не делал, поскольку отсутствовала общепринятая клиническая классификация этого заболевания. Исследование позволяет разработать персонифицированный подход к пациентам, в том числе исходя из генетической основы, поскольку научная работа выполнена в тесном сотрудничестве с Лабораторией медицинской генетики Российского национального центра хирургии имени академика Б.В. Петровского. Это позволило провести ДНК-диагностику каждого пациента.

Кроме того, мы выявили дополнительные признаки, которые упрощают процесс диагностики данного заболевания. Подчеркну, что диагностика кардиомиопатии сложна, поскольку нет единого симптома, который позволил бы однозначно сказать, есть это заболевание или нет. Нам удалось обнаружить дополнительные критерии, которые достаточно просты в применении. Они упрощают процесс диагностики, позволяя выявлять таких пациентов среди многих других, которые обращаются к кардиологу.

Изюминкой этой научной работы стало изучение роли сопутствующего миокардита. В медицинской литературе были данные, что миокардит действительно может встречаться у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией. Но нам удалось установить его высокую частоту – мы обнаружили сопутствующий миокардит практически у ¾ пациентов. Также мы изучили роль миокардита в формировании клинической картины, в зависимости от формы заболевания. И, что самое главное, мы показали, что его можно и нужно лечить, поскольку лечение сопутствующего миокардита у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка позволяет существенно улучшить прогноз заболевания.

− Может ли обычный человек, анализируя собственные симптомы, понять, что ему нужно обращаться к врачу и что, возможно, именно это заболевание развивается в организме?

− Сделать однозначный вывод о проявлении того или иного заболевания самостоятельно невозможно. Но есть определенные симптомы, так называемые «красные флаги», при которых необходимо обратиться к кардиологу. Если говорить о кардиомиопатии правого желудочка, то, в первую очередь, должны насторожить внезапные эпизоды потери сознания без видимых на то причин, как если бы человек находился в душном помещении или длительное время стоял бы на ногах (как в случае обмороков из-за низкого артериального давления). В особенности важно, если такие потери сознания случаются во время физической нагрузки. Порой по телевизору можно услышать сообщения о внезапных смертях хоккеистов, баскетболистов и других спортсменов. Зачастую причиной становятся именно различные кардиомиопатии.

Другой значимый показатель − желудочковые нарушения ритма на ЭКГ, которые выявлены во время диспансеризации. Иногда это остается без внимания. Но при подобных нарушениях ритма необходимо обратиться к кардиологу и выяснить: какова причина этих симптомов, что за ними стоит?

И, конечно, опасения должны вызывать эпизоды внезапной смерти в семье, в особенности у лиц молодого возраста. Это тоже повод для обращения к кардиологу и для медико-генетического консультирования.

− Планируете ли вы и дальше развивать это исследование и изучать другие особенности этого заболевания?

− Я продолжаю изучать данное заболевание и вести базу данных по аритмогенной кардиомиопатии. Отмечу, что болезни миокарда – это совершенно неисчерпаемая тема и, пожалуй, одно из самых перспективных и динамично развивающихся направлений в современной кардиологии.

На сегодняшний день особый интерес представляют сочетания различных заболеваний миокарда у одного пациента. В частности, сочетание кардиомиопатии и миокардита. Сейчас активно обсуждается тот факт, что генетическая кардиомиопатия (необязательно аритмогенная, но и другие типы) – это фон для присоединения миокардита. И наоборот, миокардит, в свою очередь, это фактор, способствующий реализации аномальной генетической программы, в случае если у пациента есть некие мутации, поломки в ДНК. Поэтому интересно изучить этот единый континуум взаимодействия воспаления и генетики.

В прошлом году я утвердила тему докторской диссертации. Моя работа будет посвящена именно сочетанию не только аритмогенной кардиомиопатии, но и других кардиомиопатий с миокардитом. Я планирую исследовать роль воспаления в клинической картине, в прогнозе, а также рассмотреть подходы к лечению подобных миокардитов.

− Насколько известно сегодня, медицинское сообщество столкнулось и с другой важной проблемой – влиянием COVID-19 на подобные заболевания. Что известно научному сообществу сегодня? Работаете ли вы и ваши коллеги из Сеченовского университета в этом направлении?

− Это как раз то направление, над которым мы активно работаем сегодня с Ольгой Владимировной Благовой. Мы изучаем постковидный миокардит, и тема коронавирусной инфекции – это то, что сейчас никак нельзя обходить стороной ни в одной специальности.

Сами по себе миокардиты, связанные с вирусными инфекциями, не новы. Давно известно, что в основе воспаления миокарда может лежать как прямое повреждающее действие кардиотропных вирусов на сердце, так и развитие аутоиммунной агрессии по отношению к собственному миокарду уже после перенесенной инфекции. Однако про миокардиты, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией, пока известно немного.

На сегодняшний день мы достоверно знаем из популяционных исследований, что с момента начала пандемии миокардитов стало существенно больше − в 16 раз, − что косвенно позволяет нам предполагать, что связь между коронавирусом и миокардитом существует. В литературе также есть данные о миокардите как осложнении острой фазы инфекции. В нашей клинике, реорганизованной в первую волну в ковидный госпиталь, также наблюдались подобные случаи.

Но особый интерес представляют так называемые постковидные миокардиты. Это понятие еще не вошло ни в нашу, ни в зарубежную кардиологию, но мы его сейчас активно применяем и изучаем. Речь идет о миокардитах, которые развиваются уже после перенесенной коронавирусной инфекции, когда клинически пациент уже выздоровел. Они появляются в сроки от одного до восьми месяцев после перенесенной инфекции, в среднем через 2-3 месяца. Клинические проявления этих миокардитов могут быть различными: аритмические варианты, когда после перенесенной инфекции появляются жалобы на перебои в работе сердца, а также миокардиты с нарушением сократительной функции сердца. Последние проявляются в виде симптомов сердечной недостаточности – появления одышки, отеков, снижения толерантности к физической нагрузке у пациентов без очевидных на то причин. При этом часто врачу сложно разграничить одышку после коронавирусной инфекции, поскольку у многих больных она связана не с поражением сердца, а с поствоспалительным фиброзом после пневмонии, особенно у пациентов, у которых было значительное поражение легких. Но, в любом случае, это повод обратиться к врачу за дифференциальной диагностикой одышки, которая беспокоит после перенесенной инфекции.

Важно то, что в нашем исследовании наличие у пациентов миокардита подтверждено не просто клинически на основании косвенных признаков, но в том числе и при выполнении биопсии миокарда. У многих пациентов мы видим РНК коронавируса в миокарде. Причем спустя длительное время после инфекции – даже спустя восемь месяцев после выздоровления.

Наличие вирусного генома в миокарде у пациентов создает дополнительные сложности в лечении этих больных. Тем не менее, у нас уже есть положительный опыт ведения таких пациентов. Мы видим улучшение их состояния, и, конечно, считаем эту задачу одной из приоритетных в настоящее время.

Что касается омикрона, – сейчас им интересуются и наши пациенты, и наши коллеги, – пока мы не можем сказать, насколько часто развивается миокардит после данного штамма. Прошло еще слишком мало времени. Но думаю, что данные об этом появятся немного позже.

− А наблюдается ли некая возрастная динамика? Увеличилось ли количество молодых пациентов с постковидным миокардитом?

− В целом миокардит достаточно часто возникает именно у молодых пациентов. Известно также, что чаще им болеют мужчины, чем женщины. Скорее всего, это связано с особенностями функционирования иммунной системы. Пока выявить какую-либо возрастную динамику сложно, поскольку пациентов в нашем распоряжении не так много, но из популяционных исследований, которые просто сравнивают частоту миокардитов до и после пандемии, мы видим, что частота миокардитов особенно возросла в группе совсем молодых пациентов, в том числе детей до 16 лет, и, как ни странно, в группе старше 75, что, в общем-то, не совсем типично.

Но, конечно, это все очень ново и требует дальнейшего изучения, проверки и сопоставления различных популяций.

− Вы член Международной ассоциации медицинского образования. Повлияла ли пандемия на медицинское образование? Ведь, как известно, многочисленные вузы, в том числе медицинские, перешли на дистанционное обучение?

− Да, это очень серьезный вызов, с которым столкнулось современное медицинское образование. Медицинское образование не может никаким образом даваться заочно. Это абсолютно невозможно. Как говорил Евгений Михайлович Тареев, есть только один путь формирования врача: «больной – книга, книга – больной». В сегодняшних условиях у студентов, к сожалению, остались только книги. И, если бы подобная ситуация случилась лет 20 назад, то продолжать какое бы то ни было медицинское образование было бы невозможно. Студентам пришлось бы уйти на каникулы в связи с эпидемиологической обстановкой.

Однако сегодня нам на помощь приходят современные технологии. Поэтому с начала пандемии мы столкнулись с важной задачей – за очень короткий промежуток времени подготовить большое количество контента для портала нашего университета. Мы создали новые и улучшили существующие видеолекции, записывали видеоролики с нашими пациентами, чтобы можно было показать, как проходит опрос и осмотр больного, дополняли это презентациями из историй болезни, которые ранее мы приносили в классы для обсуждения результатов анализов, инструментальных исследований, электрокардиограмм больных. Кроме того, мы проводили вебинары непосредственно из палаты: договаривались с пациентами, включали камеру мобильного телефона и вели трансляцию. Приятно, что больные относились к этому с пониманием, все шли нам навстречу, и лично я со стороны пациентов не встретила ни одного отказа поучаствовать в таком дистанционном образовании будущих врачей.

Как мне кажется, пациенты осознают, что молодое поколение медиков не может сформироваться, не имея никакой возможности коммуницировать с больным. Я очень благодарна нашим пациентам за понимание и сотрудничество.

Мы с коллегами очень надеемся, что после пандемии нам удастся вернуться к истокам и сохранить ключевой принцип преподавания русской медицины «у постели больного». Это особенно важно для клинических дисциплин.

− Вы обмениваетесь опытом с зарубежными коллегами. Заметна ли разница между медицинским образованием в России и за рубежом?

− Надо сказать, что в любой системе неизбежно есть свои плюсы и минусы. Конечно, в зарубежных медицинских школах подход несколько отличается от отечественного. Дело в том, что в зарубежной медицинской практике для всех направлений сформированы клинические протоколы. Они были разработаны давно, но при этом постоянно совершенствуются. Однако есть нюанс: в нестандартных ситуациях, когда требуется индивидуальный подход, разработанные протоколы не всегда срабатывают. В России, несмотря на то что у нас тоже идет активная разработка национальных рекомендаций по всем специальностям, все-таки сохраняется старый добрый принцип: лечи не болезнь, а больного. Поэтому наш подход несколько ближе к персонализированной медицине, которая сегодня становится основным трендом в современной системе здравоохранения и у нас, и за рубежом.

Другое существенное отличие связано с личностью студента. Студент-медик за рубежом существенно старше, чем российский студент. Как правило, молодые люди приходят в медицинские университеты уже после окончания колледжей и в большинстве случаев самостоятельно оплачивают свое обучение. А это совершенно другой уровень мотивации по сравнению с мотивацией российских студентов, которые поступают в медицинские вузы после школьной скамьи. Это, конечно, минус нашей системы образования, и надо сказать, что пока отечественная система лояльнее относится к слабым студентам. Но ситуация постепенно меняется. Сейчас требования к студентам и выпускникам ужесточаются.

С другой стороны, позитивным аспектом можно считать тот факт, что в России медицинское образование бесплатное, и, к счастью, доступно большинству мотивированных студентов. Талантливый молодой человек с большой долей вероятности поступит на бюджет и будет достойно учиться, получать стипендию. Это то, чем не могут похвастаться наши зарубежные коллеги.

Здесь я могу поделиться своим собственным опытом. В конце шестого курса я была президентским стипендиатом и стажировалась в Германии, в одном из их старейших университетов – в городе Киль, в университете Кристиана Альбрехта. Там я проходила стажировку непосредственно по кардиологии, а мой будущий супруг, врач-невролог, проходил стажировку в неврологической клинике. Немецкие коллеги были очень рады с нами взаимодействовать, им понравились наши подходы к диагностике заболеваний. Немецкие врачи ограниченно применяют физический осмотр больного. При этом я могла зайти в палату, посмотреть, послушать, постучать, и достаточно точно сформулировать что-то в отношении предварительного диагноза. Коллеги из Германии все-таки больше ориентируются на инструментальные исследования, на лабораторные анализы.

Нам активно предлагали оставаться в этой университетской клинике, закончить у них университет, сдать экзамены и продолжить работу в Германии. Но мы вернулись, закончили наш замечательный Сеченовский университет и продолжили работать в нашей стране. С тех пор мне нередко задают вопрос: «А почему же вы не остались за рубежом? Вам двоим предлагали остаться в старейшем университете. Почему вы не захотели там работать?» На мой взгляд, это совершенно непонятный вопрос. Моя страна дала мне прекрасное бесплатное высшее медицинское образование. Потом я бесплатно закончила интернатуру по терапии, ординатуру и аспирантуру по кардиологии. Моя страна меня выучила, дала мне прекрасное образование на бюджетной основе. Почему все полученные знания, навыки и умения я должна применять в другой стране? Я с этим не согласна! Поэтому мы вернулись, и я нисколько не жалею, что вернулась в Россию и продолжаю работать здесь.

С этим, кстати, связана курьезная ситуация. В Европе до сих пор существует устаревшее представление о нашей стране. Несколько лет назад у нас с супругом брал интервью журналист из Норвегии. Общаясь с нами, семьей из двух молодых ученых с маленьким ребенком, он ожидал увидеть стремление уехать в Европу, а вместо этого нашел двух увлеченных молодых врачей, которые с радостью идут на работу. Журналист, конечно, был крайне удивлен. С другой стороны, мы очень рады, что смогли поменять его представление о России, об отечественной науке.

− Замечательная история. А если говорить о медицинской науке, есть ли здесь какие-то отличия в исследованиях, возможно, в подходе к ним?

− Как мне кажется, отечественная медицинская наука после провала в девяностые годы уже давно вышла на мировой уровень, и во многом этому способствует активная грантовая поддержка со стороны государства. Она проявляется в финансировании как фундаментальных, так и клинических исследований. У меня была интересная возможность сравнить наши научные подходы с зарубежными, потому что в рамках международного сотрудничества Сеченовского университета с University College и Imperial College в Лондоне я и мои коллеги из университета окончили курс, который был посвящен углубленному изучению методологии биомедицинских исследований. Могу сказать, что отечественные ученые используют в исследованиях передовые подходы, и они мало чем отличаются от тех технологий, которые применяются за рубежом. Так что мы идем в ногу со временем, при этом у нас есть свои интересные тенденции и уникальные направления.

Пожалуй, ложное впечатление об отставании российской науки может создавать так называемая наукометрия. Сегодня все любят оценивать индекс Хирша, цитируемость, анализировать различные индексы в международных системах. Но, на мой взгляд, система наукометрии далеко не всегда адекватна и в нынешнем виде даже тормозит развитие российской науки, поскольку от российских ученых требуют получения высоких индексов в зарубежных системах.

Давайте представим, что американцам или, например, немцам говорят: «Знаете что, ребята, у вас низкий индекс по РИНЦ (по российскому индексу научного цитирования). Вы плохо работаете». И это именно то, с чем сталкиваются отечественные ученые, когда их оценивают с использованием баз Scopus или Web of Science. Огромное количество сил и времени ученых-медиков уходит на то, чтобы соответствовать требованиям, которые зачастую формулируются администрацией. Конечно, цитируемость наших ученых в зарубежных системах растет, но я не уверена, что это единственно правильный подход. Думаю, что к решению этого вопроса нужно подходить более гибко и учитывать в том числе публикации в отечественных научных журналах.

− Интересно ваше мнение по вопросу телемедицины. Как вы считаете, насколько она эффективна в нынешних условиях и есть ли у нее дальнейшее развитие?

− Я уверена, что телемедицина продолжит развитие, поскольку она появилась еще до пандемии. Это связано в том числе с тем, что Россия − большая страна, и далеко не всегда можно быстро направить пациента в федеральный центр.

Телемедицина действительно обладает рядом преимуществ, но необходимо грамотно и аккуратно относиться к ее реализации. Не всегда телемедицина – это контакт пациента и врача. На мой взгляд, более оптимальным можно считать взаимодействие доктора, который ведет пациента в регионах, и сотрудника федерального медицинского центра, который специализируется в конкретной области. На мой взгляд, при телемедицинских консультациях эффективность взаимодействия «врач–врач» выше, чем «врач–пациент».

− Юлия, над чем вы работаете сегодня, помимо уже упомянутых исследований?

− Мы продолжаем исследовать различные заболевания миокарда и перикарда, и на сегодняшний день, помимо докторской диссертации, я изучаю поражения сердца в рамках коронавирусной инфекции.

− Врач всегда воспринимается, как человек, который все свои силы отдает пациентам. Есть ли у вас время на хобби или увлечения? И есть ли у вас вообще свободное время, которого порой всем так не хватает?

−  Буду честной и скажу, что свободного времени практически нет. Однако я пришла к выводу, что, как бы я ни любила свою работу, продуктивный труд всегда начинается с отдыха. Поэтому я стараюсь принудительно выделять в своем расписании время на отдых и свои увлечения, также, как я закладываю время на работу с пациентами и со студентами. 

Мое самое любимое хобби – это игра на фортепиано. Я с самого детства играла на фортепиано, и даже уже будучи студенткой, брала уроки у замечательного педагога Московской государственной консерватории. Это доставляет мне огромную радость. Конечно, сейчас на занятия времени практически не остается, но отказать себе в удовольствии помузицировать я не могу. Но, конечно, это не всегда возможно, поскольку рояль, при всех своих плюсах, обладает и минусами – на нем нельзя играть в 6 часов утра и в 23 часа. А это как раз то время, когда появляется свободная минутка. Поэтому я решила найти более тихие варианты хобби, которые позволяют расслабиться. В этом году я попробовала себя в акварельной живописи и тоже нашла это занятие очень увлекательным. Самое главное – оно тихое и возможно в ночное время.

И, конечно, для человека, чья работа связана с сидячим образом жизни, важен спорт. Я много лет занимаюсь у-шу, и это тоже приносит большую радость и позволяет поддерживать форму.

Также я люблю готовить. А сейчас кулинарный процесс приобрел некие новые оттенки, потому что теперь мне помогает моя дочка, которой недавно исполнилось 5 лет. И, кстати, она говорит, что тоже хочет стать врачом, что, в общем-то, наверное, не удивительно для нашей семьи. Правда, она хочет стать стоматологом. Так что мы будем расширять круг специальностей в нашей семье, если она, конечно, не передумает и не выберет какой-то другой путь. 

Фото и иллюстрации предоставлены Ю. Лутохиной.