Кардиоонкология – новая клиническая дисциплина

На последнем общем собрании профессоров РАН невероятное впечатление произвел доклад члена-корреспондента РАН, кардиолога Симона Теймуразовича Мацкеплишвили. Благодаря развитию медицины в мире заметно снижается смертность. Сегодня только в США 15 миллионов человек вылечились от онкологических заболеваний. Рак — больше не приговор. Однако лечение онкологии поражает сердечно-сосудистую систему. Химиотерапевтические средства и лучевая терапия становятся причиной кардиотоксических эффектов после лечения. Всё это приводит к тому, что смертность от сердечной недостаточности выше, чем от рака. А пациенты, порой, просто не знают, что те или иные препараты, спасающие от рака, могут нанести непоправимый урон их сердцу. Симон Теймуразович уверен, онкологам и кардиологам необходимо тесное сотрудничество. Для этого России нужна программа новой фундаментальной клинической дисциплины — кардиоонкологии.

— На последнем общем собрании профессоров РАН вы выступили с интересным докладом о новой дисциплине кардиоонкологии. Что это за дисциплина и в связи с чем она стала развиваться?

— Начну издалека. С каждым годом мы все лучше и эффективнее лечим сердечно-сосудистые заболевания, что стало основной причиной значительного увеличения продолжительности жизни людей. С другой стороны, сегодня мы точно знаем, что чем дольше человек живет, тем больше вероятность возникновения онкологических заболеваний. К сожалению, возраст и рак неразрывно связаны. Есть даже такая поговорка, слегка циничная: если человек умер не от рака, значит, он просто до него не дожил.

Таким образом, невозможно одновременно увеличивать продолжительность жизни и добиваться снижения заболеваемости раком, хотя бы в силу биологических причин.

Безусловно, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мы стали лучше лечить и онкологические заболевания. Это и стандартная химиотерапия, и таргетная терапия, когда препараты избирательно воздействуют на опухоль. Среди новых направлений можно выделить иммунотерапию, основанную на активации иммунной системы человека в целом или против конкретных раковых антигенов. Это позволяет ей лучше распознавать злокачественные клетки и убивать их. При этом, когда мы значительно увеличиваем общую активность иммунного ответа, то организм может начать работать «против себя», приводя к аутоиммунным осложнениям за счет повреждения здоровых тканей.

Разумеется, есть и другие способы лечения, например хирургическое вмешательство, а также радиотерапия – лучевая, радиоизотопная, протонная, углеродная, бор-нейтрон-захватная. Последние применяют в особых случаях, например, при лечении рака головного и спинного мозга, опухолей глаза, опухолей у маленьких детей и т.д.

Но с появлением прогрессивных подходов к лечению онкологических заболеваний стало ясно, что многие методы лечения рака крайне негативно воздействуют на сердечно-сосудистую систему. Более того, сегодня известно, что примерно половина смертей среди онкологических пациентов вызвана не самим заболеванием, а так называемой кардиотоксичностью лечения — повреждением сердца или сосудов в результате воздействия какого-то из типов терапии.

Этот факт послужил причиной возникновения новой дисциплины — кардиоонкологии. И речь не про специальность, которая занимается онкологией сердца по аналогии с нейроонкологией или онкогинекологией. Речь о дисциплине, которая направлена на выявление проблем сердечно-сосудистой системы, на их предотвращение и лечение у пациентов с уже установленным диагнозом онкологического заболевания, а также у тех пациентов, которые перенесли рак. К примеру, сегодня только в США около 15 миллионов человек либо вылечились от рака, либо продолжают лечение, переводя это когда-то страшное заболевание в хроническую форму. Но зачастую эти же самые пациенты попадают на прием к кардиологам, которые не всегда понимают, как и от чего их лечить.

Эта проблема крайне актуальна и в нашей стране. Более того, довольно много онкологических больных имеют и  кардиологический диагноз: ишемическую болезнь сердца или перенесенный инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца, патологию сердечных клапанов, высокое артериальное давление. И когда к онкологу обращается пациент с раком желудка, в истории болезни которого упоминается перенесенный когда-то инфаркт миокарда, врач опасается, что пациент может не пережить операцию, а если и выживет, то со значительными осложнениями. Поэтому онколог направляет пациента на консультацию к кардиологу в надежде, что тот даст свои рекомендации по благополучному исходу операции.

Кардиолог же, будучи вполне способен помочь такому пациенту в другой ситуации, видя основной диагноз: рак желудка с метастазами, часто отказывается лечить такого пациента или давать разрешение на серьезное онкологическое вмешательство – он не хочет брать ответственность за его исход. И такой пациент ходит от одного врача к другому в поиске выхода из, как ему объясняют, крайне непростой ситуации. Но время идет, а онкологическое заболевание «не ждет», а активно развивается, прорастая в окружающие ткани, или метастазирует. И нередко процесс принятия решения затягивается настолько долго, что онколог попросту уже не способен оперировать больного или назначать химиотерапию. Такая же проблема может возникнуть и при выборе таргетной или лучевой терапии. В нашей стране сотни тысяч таких пациентов, которым нужна помощь уже сегодня. И, что самое удивительное, ничего сложного в этом нет. Еще в 1999 году мы с итальянскими коллегами разработали и опубликовали в ведущем международном журнале методику, позволяющую определять группу пациентов, которых можно безопасно оперировать даже с учетом серьезного кардиологического диагноза. А таких – большинство, но им и по сей день отказывают в лечении.

Поэтому я хотел бы задать крайне важный вопрос – можно ли считать этичным начало лечения онкологического заболевания без консультации каждого пациента с кардиологом? Ведь это может предотвратить серьезные последствия для его сердечно-сосудистой системы. Вероятность успешного лечения рака сегодня уже достаточно высока, а сердечная недостаточность или другое кардиальное осложнение такого лечения, как ни странно это может звучать, нисколько не легче самого онкологического заболевания. И именно кардиологический диагноз будет определять прогноз дальнейшей жизни, а не перенесенное онкологическое заболевание. Тем более что проблемы с сердцем, вызванные противоопухолевым лечением, не всегда поддаются стандартным методам, используемым в кардиологии.

Решение этих сложных вопросов требует нового подхода, новых знаний и исследований, которые и легли в основу специальности кардиоонкологии. Это междисциплинарное направление на стыке не только медицинских специальностей, таких как онкология, кардиология, радиология и так далее, но и физики, химии, математики, психологии и многих других. Отдельные специализированные центры, будь то онкологические или кардиологические, не в силах решить такую задачу в одиночку. Кардиоонкология, как, впрочем, и вся современная медицина – это наука университетская, академическая, поэтому мы активно развиваем это направление в Московском университете. Я очень надеюсь, что им активно заинтересуется Российская академия наук.

Очень важно участие Минздрава, поскольку внедрение кардиоонкологической службы потребует пересмотра подходов к оказанию медицинской помощи многим онкологическим пациентам. Уже сегодня в большинстве ведущих онкологических центров США и Европы первая консультация таких больных проводится совместно онкологом и кардиологом. Они вместе выбирают протоколы химиотерапии и хирургического вмешательства, наблюдают пациента на протяжении всего курса лечения.

— Вы упомянули зарубежные страны. А в России есть подобные примеры?

—​ Конечно, есть. Но здесь важно отметить, что направление и дисциплина в нашей стране начинают развиваться, а специалистов пока нет. Пока не существует у нас такого врача – кардиоонколога. Как, впрочем, и в остальном мире. Это одновременно и хорошо, и плохо. С одной стороны, нет специалистов, нет программ обучения и переподготовки, нет налаженной службы оказания помощи большому количеству пациентов. А с другой стороны, есть реальная возможность стать первой и ведущей в мире страной, принявшей национальную программу кардиоонкологии для объединения усилий самых разных врачей в совместной борьбе с тяжелым недугом. Это, естественно, подразумевает и масштабные научные исследования в данной области, и разработку совершенно новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с раком.

Сегодня подобные возможности есть лишь в некоторых медицинских центрах России, мы активно способствуем развитию и расширению географии кардиоонкологических консультаций. Например, наш Медицинский центр МГУ тесно сотрудничает с Российским онкологическим научным центром имени Н.Н. Блохина в области выявления рисков осложнений перед онкологическими операциями у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания. Также совместно с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом имени П.А. Герцена мы проводим важнейшее клиническое исследование, в ходе которого дистанционно следим за состоянием пациентов с раком, используя миниатюрные портативные приборы – регистраторы жизненно важных параметров человека. Эти действительно уникальные устройства мы разработали в Московском университете в содружестве с нашими индустриальными партнерами. Маленький прибор закрепляется на теле пациента и в течение неограниченного времени проводит непрерывный мониторинг показателей и мгновенно передает информацию на наш сервер. Поскольку одним из первых проявлений кардиотоксичности чаще всего является аритмия, то для автоматического анализа получаемых данных мы разработали алгоритм, основанный на технологии искусственного интеллекта, позволяющий с высокой точностью выявлять самые ранние и клинически не проявляющиеся нарушения ритма сердца, чтобы вовремя вызвать пациента и начать полноценное кардиологическое обследование.

Кардиоонкология активно развивается и в других учреждениях – в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова и в Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И. Евдокимова есть отделения кардиоонкологии. В этом направлении работают специалисты из Санкт-Петербурга, Новосибирска, Тюмени. Подобная практическая работа также крайне важна.

Но, все же, я считаю, что отдельные, даже довольно крупные и прекрасно оснащенные центры, решить такую глобальную проблему не смогут. Поэтому для осуществления региональных пилотных проектов по созданию кардиоонкологической службы, в том числе, активно использующей наши телемедицинские разработки, мы обсудили такие возможности с министерством здравоохранения Ростовской области, с руководством Рязанской области и нашими коллегами в Рязани и пришли к положительному решению. Оказалось, что это не так уж и сложно. Труднее придумать, как довести информацию до пациентов, которые должны понимать, когда и куда им обращаться.

Уверен, что реализация подобной программы в России способна сберечь жизнь и здоровье сотням тысяч пациентов. Сегодня они, простите за циничное выражение, фактически беспризорные. Ни онкологи, ни кардиологи зачастую не знают, как им помочь, и просто отказывают в лечении. Есть такое выражение – «страх не останавливает смерть, он останавливает жизнь» – так вот нужно, в первую очередь, убрать этот страх и сделать первый шаг, чтобы кажущийся громоздким клубок проблем распутался элементарным образом. Также крайне важно знать, что помимо возможности прогнозировать развитие кардиотоксичности и выявлять ее на самых ранних стадиях, мы можем ее лечить – назначение определенных базисных и практически безопасных кардиологических препаратов во многих случаях помогает справиться с повреждением сердечно-сосудистой системы, вызванной тем или иным видом противоопухолевой терапии.

Приведу несколько показательных и важных для нашей страны примеров. Существует определенная форма заболевания, так называемый HER2-позитивный рак, который встречается примерно у четверти всех пациенток с этим заболеванием, то есть у многих миллионов женщин во всем мире. Для его лечения разработана специальная таргетная терапия на основе препаратов, блокирующих HER2-рецепторы на опухолевых клетках, не позволяя им делиться и метастазировать. Но оказалось, что эти же самые рецепторы расположены и на клетках сердца. Они отвечают за поддержание жизнеспособности кардиомиоцитов и обеспечивают баланс внутриклеточного кальция и целостность сократительных белков. Поэтому, когда мы блокируем эти HER2-рецепторы на опухолевых клетках для лечения рака, мы значительно увеличиваем вероятность повреждения кардиомиоцитов.

Другой наглядный пример – широко распространенное и довольно тяжелое гематологическое заболевание – хронический лимфолейкоз, ежегодно уносящий жизни сотен тысяч пациентов. Для его лечения также разработана таргетная терапия, радикально изменившая судьбу множества людей. Они принимают по одной капсуле в день и практически забывают о своем диагнозе, продолжая нормальную жизнь. Но у этих препаратов есть и обратная сторона: одним из возможных побочных эффектов является нарушение ритма сердца – фибрилляция предсердий, она же мерцательная аритмия. Для пациента такая аритмия сама по себе не представляет опасности, тем не менее, когда онколог видит ее появление, то зачастую предлагает прервать химиотерапию, чтобы восстановить ритм, или просто дождаться консультации кардиолога. При этом, чем длительнее перерыв в лечении, тем выше вероятность рецидива заболевания, и ниже возможность успешной повторной терапии. Именно поэтому в данной ситуации крайне важен налаженный контакт между химиотерапевтом и кардиологом, который может определить, что аритмия не опасна, и дать разрешение продолжить основное лечение.

Эти примеры, как и множество других, подчеркивают сложность проблемы, которая, тем не менее, вполне решаемая, если начать ею заниматься. Как я уже говорил, важно, чтобы на этот вопрос обратила внимание Российская академия наук. Еще раз повторюсь, ни ведущий онкологический центр, ни ведущий кардиологический центр не способны в одиночку справиться с такой задачей, поскольку в области кардиоонкологии должны работать не только врачи самых разных специальностей, но и математики, физики, экономисты, юристы, психологи и многие другие ученые.

Для прогнозирования и раннего выявления пациентов с высоким риском развития кардиотоксичности необходимо применять технологии анализа больших данных, использующие системы машинного обучения и алгоритмы искусственного интеллекта; нужно разрабатывать инновационные диагностические методики, основанные на новых физических принципах; внедрять юридические, экономические, этические, социальные и психологические подходы в этой области науки и клинической практики; изучать и предлагать разнообразные возможности лечения кардиальных осложнений лечения рака. Российская академия наук, пожалуй, единственная научная организация, объединяющая специалистов по каждому из перечисленных направлений. Не менее важна и роль научно-образовательных организаций, в первую очередь ведущего университета России – Московского университета, как в проведении научных исследований, так и в подготовке специалистов и разработке образовательных программ и стандартов в области кардиоонкологии, которых сейчас попросту нет.

Такой подход позволил бы нашей стране сделать настоящий глобальный прорыв во всей мировой науке и медицине.

— Как же выяснилось, что химиотерапия и другие виды лечения рака негативно влияют на сердце? Кто впервые забил тревогу – онкологи или кардиологи?

—​ Кто первым забил тревогу, сказать сложно. Лично я заинтересовался этой темой еще в 90-е годы, более 25 лет назад, а уже тогда было известно, что, в частности, антрациклины обладают значительной кардиотоксичностью. Вообще-то правильное название этой группы препаратов – антрациклиновые антибиотики, поскольку они обладают и высокой противоопухолевой, и противомикробной активностью. Но, по мере накопления данных об успешности лечения ими самых разных форм рака, стали появляться сообщения о том, что они серьезно поражают сердечно-сосудистую систему, вызывая тяжелую сердечную недостаточность.

Это стало первым настоящим вызовом для врачей, поскольку вылечив опухоль, мы, тем не менее, можем потерять человека. С тех пор появилось множество совершенно удивительных препаратов, позволяющих если не полностью вылечить некоторые формы рака, то перевести заболевание в хроническую форму, продлив жизнь пациента на многие годы. Но, как оказалось, одним из самых грозных осложнений их применения стали нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, не ограничивающиеся только развитием сердечной недостаточности. Определенные препараты могут вызвать тяжелые, в том числе жизнеугрожающие, нарушения ритма сердца, что может привести к внезапной смерти. Другие препараты приводят к выраженным спазмам коронарных артерий и инфарктам миокарда. Список осложнений, к сожалению, обширен – тяжелая артериальная или легочная гипертензия, венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии, выраженная кровоточивость, и так далее.

— Врачи-онкологи предупреждают пациентов об осложнениях, влияющих на сердце?

—​ Онкологи часто говорят, что если у человека нет рака, то он здоров. И считают, что сердечная недостаточность, которая может развиться у него через несколько лет после химиотерапии – это несравнимо меньшая проблема по сравнению с большой опухолью. Это не так. Я уверен, что сегодня мы должны думать и о том, как вылечить онкологическое заболевание, и о том, каким будет качество жизни пациента через 10 лет. Но в стремительно меняющейся парадигме современной медицины реализовать это очень сложно. Системы здравоохранения развитых стран направлены на количество пролеченных пациентов, а не качество лечения. Возрастающая нагрузка на врачей приводит к катастрофическому недостатку времени, в особенности, на самое главное – прямой и непосредственный диалог между врачом и пациентом. Поэтому медицина становится квазиинструментальной – врачи все меньше лечат людей и все чаще лечат анализы крови, кардиограммы, заключения томографии, эндоскопии, биопсии и т.д. А задумываться о том, что будет с пациентом через 10 лет, а не через неделю, нужно все чаще. И обсуждать с ним все вопросы дальнейшей жизни.

Конечно, одними разговорами вылечить болезнь невозможно, но только так можно понять душу человека, развеять его страхи и сомнения, помочь справиться с тяжелой болезнью. Ведь многие люди боятся умереть от рака, но мало кто представляет всю тяжесть заболеваний системы кровообращения. Но фокус именно в том, что сегодня рак – не приговор. Поэтому очень важно не только донести до человека, что он излечим, но и подобрать для него лечение, которое обезопасит его сердечно-сосудистую систему.

Поэтому, на мой взгляд, неэтично начинать лечение пациента с онкологическим заболеванием, не обсудив с ним возможные риски со стороны сердца, поэтому пациент должен получить консультацию кардиолога в обязательном порядке. В России это происходит крайне редко, разве что в больших онкологических центрах, в которых уже понимают, что пациенты нередко умирают совсем не от того, от чего их лечат.

Есть известный анекдот: врач спрашивает коллегу: «У тебя бывает так, что ты лечишь пациента от одного, а он умирает от другого?» «Нет, — говорит. Я хороший врач – от чего лечу, от того он и умирает».

Учитывая достижения современной онкологии, складывается именно такая ситуация – больных лечат от рака, а они умирают от сердечных проблем. И мы – кардиологи – можем это предотвратить и помочь нашим коллегам.

— А если онколог ничего не говорит о рисках лечения, может ли пациент сам проявить инициативу и сходить к кардиологу?

—​ Онкологи, конечно же, обсуждают риски лечения с пациентами, но часто это ограничивается профилактикой инфекционных осложнений или тяжело переносимых побочных эффектов – тошноты, рвоты, выпадения волос, слабости. Кардиологические проблемы затрагиваются крайне редко, если нет уже установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания.

В интересах самого пациента позаботиться о том, чтобы максимально сохранить свое здоровье. Велика вероятность того, что его онкологическое заболевание вылечат, и уже через несколько лет его прогноз и качество жизни будет напрямую зависеть от состояния сердечно-сосудистой системы.

Поэтому пациент должен проявить инициативу и задать онкологу вопрос – нет ли в протоколе лечения токсичных для сердца препаратов? Как можно защититься? Как часто нужно проверяться? Нужно ли менять схему приема кардиологических препаратов? Важно понимать, что не все химиопрепараты кардиотоксичны, не всегда иммунотерапия рака приводит к миокардитам, лучевая терапия не обязательно вызовет поражение клапанов сердца или перикарда. В целом, частота выраженной кардиотоксичности примерно 5-8%. Но из-за того, что лечением охвачено огромное количество людей, количество пациентов растет лавинообразно.

Онколог может ответить, что кардиологическое обследование не входит в стандарт оказания медицинской помощи и, соответственно, не оплачивается. Тогда пациент должен самостоятельно найти возможность получить консультацию кардиолога. Поэтому я надеюсь, что наше государство обратит на эту проблему самое пристальное внимание, и появятся нормативные документы, которые включат регулярное обследование сердечно-сосудистой системы в протокол лечения онкологических заболеваний.

В России сейчас активно реализуется Национальный проект «Здравоохранение», одним из целевых индикаторов которого, в частности, является снижение смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100.000 населения к 2024 году. Много это или мало? Для сравнения приведу некоторые данные – например, во многих европейских странах уже сегодня этот показатель меньше 100, во Франции и Италии – около 50. В США уровень смертности в 450 случаев на 100.000 населения был достигнут в начале 70-х годов прошлого века, а это более 45 лет назад. Поэтому нам есть к чему стремиться и, с моей точки зрения, без глобального решения проблемы сердечно-сосудистой токсичности при лечении онкологических заболеваний на национальном уровне, добиться целевых показателей будет крайне сложно.

— Что необходимо предпринять уже сейчас, чтобы спасти ту часть пациентов, которую вы назвали беспризорными?

—​ Во-первых, еще раз приношу свои извинения за такой циничный и возможно неуважительный термин в отношении огромного числа действительно несчастных людей. Но по-другому назвать их не получается. Совершенно очевидно, что с учетом значительного внимания к проблеме лечения онкологических заболеваний в нашей стране, неизбежно сложится ситуация, при которой чем лучше онкологи будут лечить своих пациентов, тем больше этих пациентов будет у нас – кардиологов. А российские кардиологи к лечению таких больных совершенно не готовы.

Поэтому важно убедить государственные органы, что проблема существует, что есть конкретная и немалая группа пациентов, которые нуждаются в помощи. Но и пациенты должны проявлять инициативу, а значит они должны быть осведомлены о своем состоянии и возможных рисках лечения. К сожалению, ментальность людей устроена таким образом, что многие готовы раз в несколько месяцев менять модель мобильного телефона, и при этом долго стоять в очереди за бесплатными препаратами в поликлинике. Люди должны понимать, что сами несут ответственность за свое здоровье – а не онколог, кардиолог, министр здравоохранения или даже президент страны. Человек сам должен заботиться о себе, это его право, но и его обязанность. Это требует определенной культуры отношения к своему здоровью, которой у нас, по большей части, пока нет.

Если говорить конкретно о кардиоонкологии – пациент с онкологическим заболеванием должен стремиться получать консультацию кардиолога перед началом лечения. Во многих случаях кардиолог скажет, что риск небольшой, что все пройдет хорошо, подскажет способы защитить сердце и сосуды или назначит лечение. Но, что еще важнее, это слово и поддержка кардиолога может стать настоящим подспорьем и для пациента, и для его врача-онколога. Оно укрепит его веру, мотивацию к жизни, силы для борьбы с раком.

Да, у нас в обществе небывалый кризис доверия – сегодня люди не верят врачам, не верят журналистам, правоохранительным органам, учителям или министерствам – они не верят никому. Поэтому для успешного осуществления подобного проекта крайне важно содействие высшего руководства страны.

К сожалению, раком может заболеть любой человек. И будет несправедливо и неправильно, если после борьбы с онкологическим заболеванием он умрет от болезни сердца. Сегодня мы располагаем знаниями и возможностями помочь большому количеству пациентов. В нашем Медицинском центре МГУ работают высококлассные специалисты с мировым именем, сконцентрировано уникальное оборудование, мы активно развиваем службу кардиоонкологии, оказывая помощь каждому человеку, который обратится к нам за помощью. Сегодня мы можем как предотвратить проблему, так и выявить ее на самой ранней стадии и вылечить пациента.

Полагаю, что и у Российской академии наук, и у Московского университета есть все возможности реализовать национальную программу кардиоонкологии. Она может осуществляться только на академическом междисциплинарном уровне. Моя глубокая уверенность заключается в том, что совместными усилиями мы спасем сотни тысяч людей. Это, конечно, потребует дополнительного финансирования, изменений в работе многих медицинских структур. Совсем недавно председатель Счетной палаты Алексей Кудрин объявил, что из бюджета 2019 года более 1 трлн рублей осталось не израсходовано. У меня в этом смысле испорченная психика – когда я вижу не потраченные деньги, равно как и неправильно потраченные, я моментально перевожу их в количество людей, которых можно было бы спасти. Человеческая жизнь – самая высшая ценность. Но и ее можно выразить в деньгах за консультацию врача или за препарат. Поэтому представители власти должны задуматься. Это важно. Сейчас время такое – нужно переходить от слов к делу.