Академик Ирина Поддубная: «В онкогематологии появился обоснованный оптимизм»

Чем онкогематология отличается от остальных разделов онкологии? Почему лейкозами чаще всего болеют молодые люди и дети? Возможна ли тут ранняя диагностика? Какие существуют новые подходы к профилактике и лечению? Об этом рассказывает академик Ирина Владимировна Поддубная, заведующая кафедрой онкологии и паллиативной медицины Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО).

— Ирина Владимировна, когда онкогематология возникла как отдельная область медицинской науки?

— Все опухоли, в принципе, всегда были единой научной проблемой, и опухоли кроветворной системы в том числе. Онкология и гематология — это две разные врачебные специальности. Существуют различия в подготовке этих специалистов. Диагностикой и лечением опухолей лимфоидной и кроветворной ткани всегда занимались и онкологи, и гематологи. Успехи лекарственной и клеточной терапии обусловили максимально высокие результаты лечения лейкозов и лимфом. Именно тогда стали говорить об опухолях кроветворной и лимфоидной тканей как о группе онкогематологии. Но это не было общепринятым терминологическим подходом, а просто встречалось в обиходе специалистов. Когда в нашей стране начала действовать Национальная программа борьбы со злокачественными новообразованиями и на это было выделено специальное финансирование, то произошла, очевидно, техническая недоработка и в программу были включены только сóлидные опухоли. Финансирование не коснулось опухолей, относимых к группе онкогематологии. Это было плохо, и тогда мы стали говорить о необходимости дополнительного финансирования для онкогематологической патологии. И впоследствии на всех этапах решения организационных и финансовых вопросов на государственном уровне стали выделять онкогематологию. Надо сказать, что в отечественном научном мире я первая стала настаивать на том, чтобы это было так. Я создала Российское общество онкогематологов. Не все гематологи были согласны, но сейчас этот термин понятен, общепризнан и адекватно используется. 

— Чем принципиально отличается гематология от онкогематологии?

— Онкогематология — это опухоли кроветворной ткани (лейкозы) и лимфоидной ткани (множественная миелома, ходжкинские и неходжкинские лимфомы). В гематологии дополнительно есть патология разных ростков кроветворения: эритроидного (анемии), тромбоцитарного (эссенциальный тромбоцитоз и др.), коагулопатии. Но это все хронические состояния, это не опухоли.

— Мы представляем себе онкогематологию как рак крови, так это называют в народе. Где же там возникает опухоль?

— Термин, который ходит в народе, режет слух. Почему говорят «рак крови»? Изменения происходят в костном мозге или в лимфатических узлах. Агрессивные варианты лейкозов и лимфом по течению похожи на быстротечные формы сóлидных опухолей, то есть рака, и отсюда эта ассоциация в названии

— Как можно воздействовать на такие опухоли?

— Существуют специальные лекарственные препараты, разработаны принципы/стандарты лечения, которые многочисленны, потому что количество и разнообразие опухолей кроветворной и лимфатической систем очень велико. Нет другой патологии в онкологии, где количество разных подтвержденных (иммунофенотипически, молекулярно-биологически, генетически) вариантов болезней было бы так велико (более 40 видов лимфом, например!). Лейкозов, которые поражают костный мозг, также не один вариант. И для каждого варианта болезни есть своя терапия.

— Мы знаем, что для успешного лечения онкологических заболеваний необходима ранняя диагностика. Какая возможна ранняя диагностика именно в случае онкогематологии?

— Она разная при лимфомах и лейкозах. Лейкоз в момент диагностики — это всегда уже массивное, вплоть до тотального, поражение костного мозга, поэтому говорить о каких-то ранних стадиях довольно сложно. Они развиваются бурно, быстро, но все-таки появление анемии, тромбоцитопении, снижения или увеличения количества лейкоцитов в анализе крови должно быть для гематолога отправной точкой пристального внимания к пациенту и его анализам крови. Но говорить о ранней диагностике в онкологическом смысле для лейкозов и неходжкинских лимфом довольно сложно. Однако каждый клиницист знает, что результативность может быть выше при менее выраженной клинической картине.

— А что значит «неходжкинские»?

— В свое время морфологические изменения в лимфатических узлах при лимфаденопатии описал британский доктор Томас Ходжкин. Он описывал определенную патологию: потерю веса, потливость, кожный зуд, увеличение лимфатических узлов — лимфаденопатию. И тогда была зафиксирована морфологическая картина в измененном лимфатическом узле. Эта патология была названа «болезнь Ходжкина». Позднее при той же клинической, казалось бы, картине были выявлены другие морфологические изменения в лимфоузле. И тогда это стали именовать «неходжкинские лимфомы».

— И при этих патологиях возможна более ранняя диагностика?

— И да, и нет. Они тоже очень разнообразны по течению. Есть очень агрессивные, и тогда к моменту диагностики процесс уже очень распространенный — четвертая стадия с плевритом, асцитом и т.д. И есть благоприятно текущие, или индолентные, лимфомы. Они развиваются медленно, единственным проявлением может быть увеличение одной группы лимфатических узлов без изменений в анализе крови. И они не так страшны, потому что заболевание в целом течет по благоприятному варианту.

— Насколько эффективно современное лечение всех этих заболеваний?

— Говорить о том, как изменилась судьба больных в онкологии, довольно приятно, ибо появился обоснованный оптимизм. Есть данные, когда наблюдали за изменением судьбы пациентов с разными опухолями на протяжении 40 лет, от 1960–1970-х гг. до начала нашего века. И что оказалось? При солидных опухолях пятилетняя выживаемость — тот показатель, от которого мы отталкиваемся, — изменилась с 50% до 67%. Разница есть, но не драматичная. А вот когда мы говорим об опухолях кроветворной системы, то за этот период показатель при лейкозах изменился с 12% до 60%, при неходжкинских лимфомах — с 30% до 75%, при множественной миеломе — с 12% до 60–70%. Цифры говорят сами за себя. Но эти долгосрочные наблюдения заканчиваются в 2010–2015 гг. А последние десять лет привнесли, безусловно, дополнительные успехи в лечении. Появились принципиально новые препараты. Поэтому можно говорить, что онкогематология развивается наиболее успешно и наиболее эффективно по сравнению с лечением других злокачественных новообразований.

— А в чем причина? Почему она так вырвалась вперед?

— Онкогематология высоконаучно интегрирована. С одной стороны, успехи фундаментальной науки быстрее внедряются в этот раздел клинической онкологии, а с другой стороны, опухолевые клетки костного мозга и лимфоидного происхождения более чувствительны к противоопухолевой терапии по сравнению с опухолевыми клетками другого происхождения. Появились препараты, действующие на опухолевые клетки с большой эффективностью. Для B-клеточных неходжкинских лимфом в конце прошлого века появились первые моноклональные антитела с противоопухолевым действием. И они принципиально поделили все лечение неходжкинских лимфом на до и после появления препарата с действующим веществом ритуксимаб. Началась новая эра в лечении неходжкинских лимфом. В нашей стране на государственном уровне было быстро принято решение обеспечивать всех больных по программе «Семь высокозатратных нозологий», и больные стали получать это дорогостоящее лечение бесплатно. Так мы стали лечить больных в соответствии с мировыми требованиями.

— Препарат импортный?

— Да. Но достаточно быстро появился механизм, который тут же был запущен для разработки и получения отечественного препарата. Теперь он практически весь наш. Это был первый отечественный противоопухолевый препарат, к которому мы сначала относились настороженно, потому что наша фармацевтическая промышленность не была настолько развита. Но он доказал свою адекватность, эффективность, безопасность, и мы полностью им удовлетворены и обеспечены. 

— Интересно коснуться вопроса безопасности. Многие химиотерапевтические препараты, получаемые онкопациентами, крайне токсичны. Пациенты часто чувствуют себя очень плохо и даже могут погибнуть от приема этих препаратов быстрее, чем от опухоли. А здесь как?

— Тут вы правы. Истинная химиотерапия по данным 2023 г. — это 2,1% летальности от побочных явлений. Появление новых классов препаратов настраивало нас на то, что мы этого избежим. Но каждый новый класс препаратов ведет к развитию новых побочных явлений. Новое направление иммунотерапии в онкогематологии прекрасно работает. Но что произошло? Большое число иммуноопосредованных побочных явлений, достаточно сложных и затрагивающих большой спектр органов и систем. Это и глаза, и щитовидная железа, и легкие, и печень, и ЖКТ, и кожа. Не сразу адаптировались. Но в настоящее время разработана возможность профилактики и коррекции. И мы сегодня уже не боимся использовать иммунопрепараты, потому что знаем, как надо осуществлять профилактику и как себя вести при появлении первых симптомов побочного действия. Другая группа — таргетные препараты, когда есть биологическая мишень, на которую воздействуют лекарственные препараты. У них также есть свои побочные явления, но они не столь многочисленны, достаточно хорошо диагностируются, профилактируются и корригируются.

— Сейчас много пишут о так называемых вакцинах от рака, которые стали появляться в том числе в нашей стране. В вашей области онкологии возможна ли такая вакцинация пациентов?

— Лечение вакцинами в онкологии стало развиваться в последние годы довольно интенсивно, хотя первое понимание, принципы возникли достаточно давно. Сегодня вакцинотерапия — все-таки удел использования при солидных опухолях. В онкогематологии это направление пока не получило широкого развития, потому что появились другие, более эффективные методы клеточной терапии, которые отвлекают нас от необходимости заниматься такой непростой методологией, как создание вакцин.

— Применяются ли в вашей области какие-то еще методы лечения, кроме лекарственных?

— Да. При клеточной терапии берутся клетки самого пациента, определенным образом обрабатываются и ему же возвращаются. На определенном этапе вводится лекарственный препарат, но не столько с лечебной целью, сколько с целью обеспечения методологического процесса. Успехи CAR-T-клеточной терапии нас очень обнадеживают. Мы не стоим на месте и не смотрим только на возможности Запада. У нас есть уже четыре центра, активно набирающих пациентов и использующих собственные CAR-T клеточные препараты: НМИЦ радиологии, НМИЦ гематологии, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Это те, кто сегодня уже начинает делиться клиническим опытом. Интересно, что гораздо раньше это начали использовать в Беларуси.

— Почему так получилось?

— Так сложилось исторически. У нас недавно был форум «Инновационная онкология», где белорусские коллеги делились своим опытом. Но главное — мы не отстаем технически, хотя здесь тоже нужно набрать клинический опыт, ибо этой методике присуща своя токсичность, причем очень непростая. Использовать ее нужно там, где есть опыт использования трансплантации костного мозга. Во всем мире эта методика внедряется теми специалистами и в тех отделениях, где существует практика трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток.

— Некоторые ваши коллеги говорят о том, что при ранней диагностике пациента можно фактически вылечить. Можно ли в принципе вылечить ваших пациентов?

— Безусловно. 85% больных при ходжкинской лимфоме живут долго и без всяких проявлений болезни. И даже при таком агрессивном варианте неходжкинской лимфомы, как диффузная B-крупноклеточная. Если в течение первых двух лет рецидива нет, то возможность возврата болезни минимальна, меньше 3% на протяжении десятилетий. Ваш вопрос важен еще и вот с каких позиций: сóлидные опухоли чаще встречаются у пожилых людей (75% пациентов старше 60 лет), а гемобластозы, как правило, возникают у молодых людей (от 20 до 35 лет).

— И у детей. Причем чаще всего именно у детей возникают онкогематологические заболевания. Почему?

— Вне всякого сомнения, это генетические нарушения. А у взрослого человека они формируются позже, но все равно онкогематологическая патология стоит на первом месте у пациентов от 20 до 40 лет. Наша задача, безусловно, — вылечить больного, дать ему жить полноценной жизнью в последующем. Пациенты с ходжкинской лимфомой стали первыми в понимании того, как лечить заболевание, можно ли воспроизводить потомство и других важных аспектов. А теперь эти женщины рожают здоровых детей. Собственных наблюдений у всех гематологов много, как и больных, излеченных от других онкогематологических заболеваний.

— Вы говорите об этом с улыбкой, и, очевидно, у вас было много пациентов, которые родили здоровых детей. Расскажите историю, которая вам запомнилась.

— Расскажу даже две истории. Одна очень молодая женщина из Нижегородской области приезжает в поликлинику на прием, она беременна. Диагноз — ходжкинская лимфома. Срок ранний. Мы говорим, что надо прервать беременность и начать лечение (на том историческом периоде это было требованием). Уезжает. Приезжает через полгода — практически нелеченная и опять беременная, говорит, что очень хочет иметь ребенка. Тогда мы ее уже оставили у себя в Онкоцентре на Каширке. Прервали беременность на раннем сроке. Вылечили ее и сказали: ждем три года, наблюдаем. Проходит этот срок, и вот она приезжает опять беременная, но уже рожает, а потом и второго. Это было уже довольно давно, а теперь у нас есть возможность лечить беременных и сохранять жизнь и матери, и ребенку. Мы это умеем. Конечно, при разной нозологии разные подходы. Но все-таки появилась принципиальная возможность дать здоровье матери и сохранить здоровый плод. Не все препараты можно употреблять на фоне беременности. В частности, в случае неходжкинских лимфом использование препарата с действующим веществом ритуксимаб, который изменил все лечение B-клеточных опухолей лимфоидного происхождения, все время дискутируется: допустимо ли его использование и на каких сроках. Есть препараты, которые категорически нельзя принимать, потому что они проникают через гематоэнцефалический барьер и могут быть вредны для плода, а есть безопасные.

— А вторая история?

— Девушка заболела, лежала у нас в онкоцентре. Всю свою клиническую работу я проводила в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Я там выросла как врач и получила свой основной практический опыт. В нашем же отделении лежал пациент с острым лейкозом. Так случилось, что они встретились, полюбили друг друга. И он, и она были вылечены. А потом они пришли семьей, мужем и женой. Он был в ремиссии, как и она. Она родила троих детей. И все дети здоровы! И ни у нее не случилось возврата болезни, ни у него.

— На меня еще в детстве сильное впечатление произвел фильм «Москва, любовь моя» про японскую балерину, которая приезжает в Москву, у нее случается здесь роман, потом оказывается, что она была жертвой Хиросимы и у нее лейкоз. Она умирает. Я очень переживала, плакала всю ночь. Понятно, что причиной этой болезни стала высокая доза радиации. А какие еще есть причины возникновения подобных патологий?

— Большие дозы радиации приводят к раннему развитию лучевой болезни, от которой и погибают люди. А вот лейкозы возникают при длительном воздействии малых доз радиации. В художественном фильме не надо искать научную подоплеку, потому что идея другая. Эта балерина, очевидно, стала жертвой длительного воздействия не в самом очаге Хиросимы, а в некотором отдалении, где получала небольшие дозы облучения, которые и приводят к лейкозу. Вообще, когда говорят о радиации и злокачественных опухолях, надо знать, что они возникают отсроченно. Когда случился Чернобыль, мы в Академии последипломного образования, сейчас это Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, проводили у нас на кафедре онкологии и паллиативной медицины им. ак. А.И. Савицкого специальные циклы для врачей из зон повышенной радиации. Я читала лекции и чувствовала напряжение в аудитории среди моих коллег-врачей, которые со мной не соглашались, потому что они видели некие проявления практически сразу, а я говорила о том, что они отсрочены. Но есть спонтанные опухоли, не связанные с радиацией, научно это можно разделить и доказать. Конечно, первыми страдают дети, у которых лейкозы появляются в течение первых пяти лет. А все злокачественные опухоли — через 10–15 лет и позже. А вот если говорить о других причинах, то их невозможно назвать четко.

— Мы не знаем других причин возникновения подобных заболеваний?

— Нет. Мы знаем, что избыточная инсоляция вызывает заболевания кожи. Если мы говорим о курении и раке легкого, то там есть прямая связь. В онкогематологии этих прямых причинно-следственных связей нет.

— Удастся ли это выяснить? Ведь без выяснения причин заболеваний мы не можем научиться до конца их вылечивать.

— Самое главное — их сложно профилактировать, не допускать их развития. Вопрос правильный, потому что за последние десять лет в нашей стране частота гемобластозов увеличилась на 25%. Другое дело, что их в целом немного. Последние данные за 2024 г.: в нашей стране общее количество выявленных больных со злокачественными опухолями — 712 тыс. Если говорить о том, что опухоли кроветворной и лимфоидной ткани составляют 5%, их 36–40 тыс. Это немного. Но в любом случае это молодые люди и мы должны их вылечивать. На это должны быть направлены все усилия. Пока мы не знаем профилактических мер, но поиски, конечно, идут. Если мы понимаем, что определенная патология вызывается ранними генетическими нарушениями, то можем привлечь генетические методы, редактирование генома. Это очень перспективное научное направление. Я думаю, что именно в онкогематологии оно наиболее востребовано.

— А как вы относитесь к частому проведению рентгенологических исследований?

— Сейчас обязательно считают радиоактивную дозу, которую получает больной. Ответственные доктора понимают, что эта доза может быть превышена, поэтому они назначают исследование адекватно. Во всяком случае, так должно быть.

— Есть ли универсальные советы, которые можно дать людям, чтобы они могли сберечь здоровье своей кроветворной системы?

— Проходить диспансеризацию, которая включает физический осмотр, общий анализ крови и рентгенографию грудной клетки. Это должно быть регулярным, потому что минимальные изменения в анализе крови настораживают. Второе — физический осмотр. Врач при диспансерном наблюдении должен раздеть больного, посмотреть всю кожу, пропальпировать все периферические лимфатические узлы, обязательно — щитовидную железу и молочные железы. К сожалению, это происходит не всегда. Хотя те доктора, которые специально выполняют диспансерное наблюдение, это делают. Для неходжкинских лимфом первое — это увеличение лимфатических узлов. Безусловно, не нужна большая инсоляция.

— А как вы относитесь к соляриям?

— Отрицательно. Как и к солнечному излучению. Не нужно стремиться к бронзовому загару весь год, чтобы избежать опухолей кожи. И, конечно, нужно стараться уходить от инфекционных заболеваний. Поэтому необходимо делать вакцинацию от гриппа. Многократные инфекционные заболевания снижают иммунитет и могут быть причиной возникновения тех заболеваний, о которых мы говорим. Я также не сторонница настоящих финских бань. Наша парная в 50–60 градусов с веником еще ладно, а когда это истинная финская баня выше 80 градусов, злоупотреблять этим тоже ни к чему.

— Мы с вами находимся в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, давайте скажем о вашей кафедре. Что она собой представляет?

— Кафедра — одна из старейших, она была создана в 1939 г. Она просуществовала до 1941 г., но тогда еще не было врачей-онкологов, а были в основном хирурги, которых учили возможности операции при выявлении злокачественных опухолей. Кафедра возобновила работу в 1944 г. уже под руководством Александра Ивановича Савицкого. Именно его имя носит кафедра. Это выдающийся клиницист, хирург и лидер отечественной организации здравоохранения. Почему мы считали, что кафедре необходимо дать его имя? Он создал специальность «врач-онколог», создал онкологическую службу, ориентируясь на туберкулезную, с четкой маршрутизацией пациентов, определил методологию преподавания онкологии для врачей. С тех пор врач-онколог — это основная аудитория на нашей кафедре, хотя мы, безусловно, приглашаем и врачей других специальностей, чтобы они понимали и знали про онконастороженность.

— Как проходит обучение на вашей кафедре?

— У нас есть возможность обучать врачей основным фундаментальным и клиническим основам. Организованы месячные циклы, где повышают квалификацию наши коллеги врачи-онкологи, чтобы потом пройти аккредитацию. Есть специальные циклы повышения квалификации, посвященные разным проблемам — в частности, онкогематология, опухоли головы и шеи, опухоли молочной железы, опухоли легких, желудочно-кишечного тракта. Помимо этого, у нас есть специальные циклы по генетике в онкологии. Это и опухоли ЖКТ, и молочная железа, и онкогематология. Причем эти циклы можно пройти самостоятельно: человек слушает, потом сдает тесты, у него есть возможность вернуться, посмотреть и снова пройти тестирование. Он не перейдет к следующему разделу, пока не ответит по предыдущему. По этому принципу у нас действует несколько программ, которые врач может проходить самостоятельно.

Помимо этого, кафедра участвует в подготовке ординаторов и аспирантов. Ординаторы из разных регионов учатся у нас два года, и мы все время боремся за то, чтобы ординатура по онкологии была хотя бы три года минимум. Увеличились до пяти лет сроки обучения в ординатуре челюстно-лицевой и пластической хирургии, нейрохирурги стараются готовить до пяти лет. У нас пока два года, но надеемся, что будет три. Кафедра использует четыре базы для практической подготовки. Исторически наша основная база была в Институте им. П.А. Герцена (в настоящее время — МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ НМИЦ радиологии), в 1965 г. мы переехали в Онкологический центр им. Н.Н. Блохина (в настоящее время — НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина). С этого времени кафедра в Онкоцентре — наша основная база. Кроме того, у нас база в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В.И. Кулакова, МКНЦ им. А.С. Логинова. Это крупные федеральные центры, где ординаторы могут освоить разные аспекты клинической онкологии. Из муниципальных баз — онкохирургический корпус № 7 Городской клинической онкологической больницы № 1. На каждой базе находится наш педагог. Именно он курирует ординаторов, которые туда пришли. В этом году поступили ребята, которые знают, чего хотят, они мотивированы и хорошо учатся. Научная работа на кафедре большая, много аспирантов. У меня на кафедре 22 педагога и только один ассистент, четыре доцента, остальные — профессора. Это ведущие специалисты в соответствующем разделе клинической онкологии. Поэтому у нас нет полной взаимозаменяемости в педагогическом процессе.

— Болеть нельзя…

— Нет, нужно работать.

— За что вы любите свою работу?

— Клиническая работа дает очень много. Онкология — это сложно. Я всегда говорю молодежи, которая приходит: надо отдавать много эмоциональных сил, чтобы работать в этой области. Если ты готов, будь онкологом! Работать стало легче, появилось больше оптимизма, больше результатов, которых ждешь от того, что ты сделал для пациента. Именно возможность помочь — основное, что держит клинициста в любой специальности, а в нашей — особенно.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ