Жизнь после пандемии. "В мире науки" №6, 2020

COVID-19 — новая инфекция, против которой пока нет специфических лекарств и вакцин. Во многом неожиданными оказались и ее осложнения. У кого-то все это вызывает панические настроения и тревожные ожидания. Но не у нашего собеседника — Андрея Георгиевича Малявина, профессора Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, главного внештатного пульмонолога Минздрава России по Центральному федеральному округу, генерального секретаря Российского научного медицинского общества терапевтов. На чем основан оптимизм ученого и что вызывает его опасения?

— Андрей Георгиевич, сегодня становится понятным, что после преодоления пандемии мы останемся с целым рядом проблем, которые также потребуют решения. Какие из них, на ваш взгляд, встанут наиболее остро?

— Я бы выделил четыре направления. Прежде всего, это последствия самой болезни, которую сегодня можно охарактеризовать как микротромбоэндотелиит. Это системное поражение, и далеко не только легких. Это поражение в первую очередь сосудов с образованием микротромбов, в результате чего страдают многие системы: дыхательные, выделительные, сердечно-сосудистые, эндокринные, гастроэнтерологические и т.д. Второй пункт — последствия лечения, потому что препараты, которые сейчас назначаются, небезопасны и нередко мы сталкиваемся с последствиями их воздействия. Третье — обострение хронических болезней, изменение характера их течения, что также требует коррекции. И четвертая проблема — психологическая. Не знаю, прямое ли это действие сосудистых нарушений в мозгу или просто такая ситуация, но ситуационные депрессии уже сейчас выражены достаточно ярко.

— Давайте остановимся подробнее на первом пункте. Каких соматических нарушений можно ожидать? Я слышала про грубые фиброзные изменения легочной ткани, которые не исчезают в течение длительного времени.

— Проблема с легкими существует. Сейчас людей часто пугают пневмосклерозом. Однако в большинстве случаев ничего фатального тут нет. Пневмосклероз при небольших поражениях, с которыми мы, как правило, сталкиваемся, не имеет существенного клинического значения. Хотя, конечно, восстанавливать диффузионную способность легких нужно. Существует целый ряд медикаментозных методик, помогающих обеспечить проходимость дыхательных путей, особенно если есть обструкция. Для этого нужно рекрутировать плохо вентилируемые участки легких и заставить их дышать.

— Это, по сути, дыхательная гимнастика?

— В том числе. Есть также дыхательные тренажеры — это мотивирующие вдох спирометры, потоковые, объемные. Это экспираторные и постэкспираторные тренажеры, создающие небольшое сопротивление на выдохе, тренажеры с осцилляцией, которые, ко всему прочему, более эффективны и способствуют освобождению дыхательных путей. Их довольно много зарегистрировано в России, они доступны и недороги. Более совершенна так называемая методика интерпульмональной перкуссионной вентиляции легких. Перкуссионер — замечательный аппарат, но, к сожалению, он мало распространен в России. Важна и медикаментозная поддержка. Если есть обструкция, применяются бронхолитики, если есть задержка мокроты — муколитики. Обсуждаемый вопрос — назначение стероидных препаратов. В принципе, логика в этом есть. Не знаю, почему их редко применяют и в острый период, и после него. Я сторонник того, чтобы назначать малые дозы стероидов, потому что это традиционно эффективно для лечения васкулитов с поражением легких. Важный момент — назначение прямых антикоагулянтов, причем их применение должно быть довольно длительным. При этой инфекции, как уже известно, образуются микротромбы — значит, с ними нужно что-то делать.

— Андрей Георгиевич, до эпидемии COVID-19 мало кто слышал о компьютерной томографии, а сейчас на это исследование не попасть. Что скажете по этому поводу?

— Бессмысленно и вредно делать КТ каждые три дня, поскольку это дает заметную лучевую нагрузку. Для того чтобы оценить объем поражения, нужно смотреть легкие не чаще одного раза в месяц. Кроме того, надо оценить диффузионную способность легких, для чего тоже есть специальные аппараты. Можно также провести спирометрию, если это позволяет эпидемиологическая ситуация. Очень часто COVID-положительные пациенты сталкиваются с проблемой сердечно-сосудистых поражений. В остром периоде нередко снижается артериальное давление даже у гипертоников. Его нужно нормализовать. Особое внимание следует уделить ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, которые показаны в этой ситуации. И, как ни странно, статинам: прослеживается их роль не только в нормализации липидного спектра — у них есть выраженный противовоспалительный плейотропный эффект. Нередко при лечении дебютирует или усугубляется сердечная недостаточность. Здесь применяются ингибиторы АПФ, селективные бетаблокаторы, спиронолактон, в редких случаях понадобятся ивабрадин и мочегонные препараты.

— Мы знаем, что большинство тяжело болеющих пациентов страдают ожирением и сахарным диабетом. Значит, в эндокринологии тоже складывается сложная ситуация.

— Это правда. Она связана и с болезнью, и с применением лекарств. У диабетиков, как мы знаем, уже имеется поражение мелких сосудов, поэтому все эти проблемы для них стоят наиболее остро. Здесь надо просто корригировать терапию сахароснижающих препаратов, следить за этим. Гастроэнтерология при COVID-19 — это в основном поражение печени, в значительной степени связанное с лекарственным воздействием, в результате чего возникают признаки печеночной недостаточности. Для решения этой проблемы есть ряд препаратов, которые позволяют исправить ситуацию. Еще один важный момент — ночное апноэ. К сожалению, в нашей стране мало кто занимается этой проблемой. Но я думаю, что у нас люди с избыточной массой тела в основном умирают именно по причине того, что никто не обращает внимания на ночное апноэ. Врачи не назначают СИПАП-терапию этим больным в ночной период. И в период реконвалесценции тоже надо обращать на это внимание. Ведь эта проблема очень просто диагностируется и эффективно лечится при помощи современных технологичных аппаратов. 

— Ну а вы пытаетесь донести до медицинских чиновников важность всех этих рекомендаций?

— Мы сейчас формируем методические рекомендации по реабилитации от Российского научного медицинского общества терапевтов. Там перечислены все методики начиная от дыхательной гимнастики и заканчивая медикаментами и инструментальными методами. Я на днях был в Министерстве здравоохранения, разговаривал с заместителем министра Е.Г. Камкиным. Их очень заинтересовали наши предложения. Мы обязательно их проведем через Минздрав, разошлем всем заинтересованным лицам. А заинтересованы многие. Мне каждый день звонят главные специалисты различных регионов, полномочные представители общества терапевтов. Все нуждаются в таких рекомендациях, потому что не знают, что делать. Но все хотят простых решений. А их быть не может, потому что формирование комплекса реабилитационных мероприятий должно исходить из конкретной ситуации. Нужно из этого набора возможностей, ориентируясь на показания и совместимость, выбрать какую-то определенную схему. Она может быть очень простой, но может оказаться и сложной. Мы предлагаем синдромно-патогенетический подход: лечим не диагноз, а его проявления, синдромы.

— Вы хотите сказать, что отечественная медицина хорошо себя проявила? А ведь сейчас так много критики в ее адрес.

— Критика зачастую справедливая, и она касается современной ситуации во многом неразумной, недальновидной оптимизации здравоохранения. Но в то же время пандемия показала эффективность традиционной российской мобилизационной медицины, которая создавалась еще Н.И. Пироговым. Все эти ограничительные мероприятия, меры по мобилизации сил, этапной эвакуации, хотя и были не слишком успешно применены, но все же сработали, и поэтому у нас не самая высокая смертность. Все это имеется у нас в традициях. И это очень хорошо. Синдромный подход — это тоже традиция российской терапевтической школы.

— Какие препараты для профилактики COVID-19 вы считаете эффективными?

— К сожалению, не могу ответить на этот вопрос, потому что убедительных данных по этому поводу нет. Мы апеллируем только к позиции доказательной ­медицины, колдунские методики нам ни к чему. Многие рекомендуемые сейчас препараты не только бесполезны, но и опасны. Интерфероны могут провоцировать цитокиновый шторм, который происходит при этом заболевании. Сейчас много споров вокруг профилактического действия гидроксихлорохина, который пытаются давать всем пациентам, по крайней мере в Москве. Результат отрицательный. Никаких эффектов в плане предотвращения тяжелого течения не обнаружено. ВОЗ прекратила клинические исследования в этом направлении. Противовирусные препараты, которые применяются в случае этой инфекции, изначально заточены не под коронавирус, они применяются для лечения гриппа или СПИДа. А это совершенно разные вещи. Поэтому ярких результатов практически нет. Что касается моноклональных антител, то сейчас используются уже целый ряд различных препаратов. Это точечная противовоспалительная терапия. Она тоже не такая уж безобидная, потому что лечит вирусную инфекцию, но при этом оставляет человека беспомощным в отношении бактериальных инфекций. Поэтому такое лечение применяют только в тяжелых случаях. Думаю, будет происходить накопление материала — и постепенно появится понимание, какая схема лечения тут наиболее эффективна. А пока очень много вопросов.

— Какие вопросы вас волнуют в первую очередь?

— Вот интересная и не очень проясненная ситуация: вроде бы мы понимаем, что это поражение эндотелия, что в легких происходит перемещение плазмы в межтканевое пространство, а в дальнейшем там образуются гиалиновые мембраны, идет фиброзирование. Но, как выяснилось, процесс этот идет не в две недели острой фазы заболевания, а, быть может, значительно дольше. Поэтому длительно сохраняются фиброзные изменения. Но тут важен тот же синдромный подход. Есть дыхательная недостаточность — значит мы даем кислородную поддержку и неинвазивную вентиляцию легких. Нет — значит не нужно.

— При этом закуплено огромное количество аппаратов ИВЛ, применение которых, как оказалось, при COVID-19 дает смертность до 90%.

— Вы правы: лучше не доводить до ИВЛ. Реанимация, интубация сопряжены с вентилятор-ассоциированными пневмониями и другими осложнениями. ­Летальность действительно очень высокая. Поэтому нужно сделать все, чтобы отодвинуть этот процесс.

— Андрей Георгиевич, почему именно этот вирус вызвал такой шквал публичного внимания? Вроде бы человечество и раньше сталкивалось и эпидемиями и пандемиями.

— Каждый вирус уникален. Но ничего сверхъестественного не произошло. Я должен сказать, что сейчас нет такого большого количества осложнений, какие вызывает тот же пандемический грипп. Здесь же ситуация с высокой степенью заразности. По какой-то причине этот вирус очень живуч: он обитает во внешней среде, поэтому происходит массовое заражение. Но, в сущности, его нельзя рассматривать как супертяжелый. Он уступает тому же коронавирусу SARS, с которым человечество столкнулось в 2003 г. Однако контагиозность и широкое распространение COVID-19 вызвали особенную тревогу. Ну и, конечно, микрососудистая особенность поражения также оказалась весьма необычной. Отличают его также длительное заражение, медленное развитие патоморфологических и функциональных нарушений. Но в целом ничего фантастического тут нет.

— Какой образ жизни выбрали лично вы, чтобы избежать встречи с вирусом?

— Я подчиняюсь приказу по университету и нахожусь в самоизоляции на даче. Мы в дистанционном режиме осуществляем обучающий процесс, и для Российского научного медицинского общества терапевтов тоже проводим ряд мероприятий в онлайн-формате. Но выезжать приходится, в том числе на телевидение. Сейчас в Москве началась плановая госпитализация, и мы открываем нашу клинику Центросоюза. Это наша базовая больница, которая будет специализироваться как раз на реабилитации больных с COVID-19. У нас много чего есть и исследовательского, и лечебного, и в этой ситуации было бы грешно не помочь людям.

— А что у вас есть?

— Лечебная гимнастика, все тренажеры, которые разрешены в Российской Федерации, кислородотерапия, перкуссиуонер, откашливатели, сипапы, бипапы двухуровневые, вентиляционная поддержка, галокамера — очень полезная методика, в том числе с точки зрения психологической разгрузки и стимуляции мукоцилиарного клиренса. У нас есть и бодикамеры, позволяющие измерять остаточные объемы, и специальный аппарат, который измеряет объемы по вымыванию азота. Это более современная методика. Мы можем посмотреть диффузию газов. Не говоря уже о рутинных ультразвуковых исследованиях, эхокардиографии и т.д. И обученные люди есть, что очень важно. Я даже не знаю, чего у нас нет. Говорю это с гордостью, потому что не знаю ни одного другого такого учреждения в Российской Федерации, а я много поездил и посмотрел.

— Андрей Георгиевич, ваши слова внушают оптимизм. Хотя, чего греха таить, далеко не все ваши коллеги ­настроены так же. Как вы думаете, нам удастся преодолеть нынешнюю ситуацию без фатальных потерь?

— Думаю, удастся. Сейчас мы, к счастью, не столкнулись с настолько тяжелой инфекцией, какие уже были уже в истории человечества. Давайте вспомним черную оспу, чуму в Средние века, испанку в начале ХХ в., унесшую до 100 млн жизней. Вот по-настоящему страшные вещи.

— Некоторые специалисты называют нынешний коронавирус испанкой XXI в. Вы с ними не согласны?

— Нет, ни в коем случае. Это несравнимо по объему и тяжести поражения. А ведь все эти болезни тоже когда-то были новыми. Сейчас настало время, когда мы можем быстрее все это изучить и на это повлиять. Конечно, мы не знаем всего на текущий момент. Но мы пробуем, совершаем ошибки, пытаемся что-то сделать. Сейчас во всем мире готовится 140 вакцин. На них тоже возлагаются определенные надежды. Может быть, не стопроцентные. Но это нормально. Есть также проблемы с безопасностью. Нельзя сделать безопасную вакцину быстро, за несколько месяцев. Поспешность тут ни к чему. Существует надлежащая клиническая практика, которая определяет порядок исследования любого лекарственного препарата. Несмотря на все эти «но», давайте не будем создавать панических настроений. У нас более 40% людей бессимптомные. А это значит, что происходит формирование коллективного иммунитета, то есть невосприимчивости к новым заражениям. Идет накопление таких людей. Имея это в виду, я надеюсь, что серьезных больших всплесков не будет. Я думаю, что ситуация с коронавирусом будет идентична гриппу. Пандемические всплески не станут слишком частыми — один раз в восемь-десять лет.

— Однако он и мутирует так же быстро, как грипп, то есть вакцину каждый раз придется создавать заново.

— Тут есть сложность, ведь создать универсальную вакцину пока не удалось. Однако многого мы уже добились. Такого количества смертей даже от пандемического гриппа, как было раньше, уже нет. И наука по созданию вакцин тоже не стоит на месте. Создаются все более эффективные и менее токсичные препараты, хотя первые вакцины были совсем не безобидными. Когда создавалась вакцина от полиомиелита, ее рано запустили и было большое количество смертей. Тем не менее мы сделали эффективную и безопасную вакцину, которой пользуется весь мир. У нас в стране практически нет полиомиелита уже много десятилетий. Мы победили оспу, а это тоже вирусное заболевание. Появились эффективные вакцины против вируса папилломы человека. Идет прорыв в профилактике ретровирусов — гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции. Антиретровирусная вакцина — это очень сложная история, но сейчас появились весьма обнадеживающие результаты. Поэтому я думаю, что помимо отрицательного действия пандемии есть по крайней мере два положительных аспекта.

— Какие же?

— Во-первых, обратили внимание на медицину. Долгое время мы сталкивались с его дефицитом: остаточный принцип финансирования, бесконечные реформы, которые ни к чему хорошему не привели. Сейчас, я думаю, люди поняли, как важна медицина. И ей будет уделено внимание. Второе — это всплеск развития биотехнологий, а также новые возможности математического обеспечения биологических процессов, когда уже нет необходимости совершать безумное количество экспериментов. На наших глазах рождаются новые генно-инженерные технологии, которые позволяют оперировать нуклеиновыми кислотами. Это очень серьезные достижения, и я рад, что мы живем в такое интересное время.

— А что у вас вызывает опасения?

— Опасения вызывают поспешность и то, что я называю кулибинщиной. Я с уважением отношусь к И.П. Кулибину, это замечательный ученый, но тут вопрос в том, что у нас иногда принято думать так: вот я что-то на коленке сделал, а сейчас попробую, как это будет работать. Приведу конкретный пример. В Сети вдруг появилась информация, что ФМБА предлагает использовать газ, излучающий ультрафиолет, чтобы убивать вирусы внутри дыхательной системы. От таких сообщений волосы дыбом. Наверное, ультрафиолет убьет вирусы, но он убьет и весьма чувствительный мерцательный эпителий, который обеспечивает защиту легких. Зачем такие изощренные методы для убиения вируса, если он умирает от простых воздействий? Поэтому такая кулибинщина опасна.

Беседовала Наталия Лескова