«Ранняя диагностика в нейрохирургии — это огромная часть успеха лечения»

Какую роль в нейрохирургии играет диагностика? Какие сегодня существуют диагностические методики? Насколько сложно установить правильный диагноз и как это сделать на ранних стадиях? Какая научная работа ведется в головном нейрохирургическом подразделении страны? Об этом рассказывает академик Игорь Николаевич Пронин, заместитель директора по научной работе, заведующий отделением рентгеновских и радиоизотопных методов диагностики ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

— Что собой представляет ваше отделение?

— Я хвастаться не люблю, но, работая в таком уникальном центре, могу со всей откровенностью сказать, что мы обладаем практически всеми диагностическими возможностями, которые есть в мировых диагностических центрах. Наш центр и наше отделение, которым я руковожу, тоже уникальны: здесь работают 22 высококвалифицированных специалиста в области диагностики поражения ЦНС. Все методики, известные сегодня в мире, воспроизведены в нашем центре. Мы обладаем возможностью применения как простых (рентгеновских исследований), так и более сложных методик на основе компьютерной и магнитно-резонансных томографий. Уникальность еще в том, что в каждой технологии мы развивали в течение многих лет самые современные методы визуализации: увидеть не просто структуру мозга, но и его функции, гемодинамические сдвиги — все, что связано с физиологическими и патофизиологическими процессами.

Более того, в структуру нашего подразделения входит самостоятельно функционирующий центр ПЭТ/КТ с собственным циклотроном и радиохимическим комплексом, что позволяет в большинстве случаев проводить комплексную диагностику различных заболеваний центральной нервной системы.

— С какими проблемами чаще всего обращаются пациенты?

— Поскольку наш центр нейрохирургический, то здесь в основном сосредоточены пациенты с хирургической патологией, бóльшую часть из которых составляют нейроонкологические заболевания центральной нервной системы. Но центр занимается и целым рядом других заболеваний: сосудистых, травматических, нейродегенеративных и других.

— Часто ли вам приходится самому консультировать пациентов?

— Конечно, я люблю свою работу. Это моя основная обязанность, я вижу проблемы пациентов и очень рад, что в некоторых ситуациях могу помочь: раньше поставить диагноз, скорректировать его, направить лечение в нужное русло, необходимое конкретному пациенту. У нас много стационарной, амбулаторной работы. К нам приходят пациенты не только с симптомами опухолей головного и спинного мозга, но также с другими заболеваниями и поражениями нервной системы. Для меня лучшее, когда мы не находим заболевания и причин для беспокойства наших пациентов. Хуже, когда такая причина существует и надо лечиться, иногда очень быстро.

— Всегда ли вам понятна причина изменений в головном мозге при проведении диагностического исследования или часто возникают вопросы?

— Если бы все было так просто, мы бы давно научились диагностировать и лечить всех наших пациентов. Конечно, часть заболеваний легко визуализируются, иногда даже на самых ранних этапах развития. К сожалению, некоторые заболевания не всегда проявляются клинически сразу. В этих случаях диагностическая картина может быть непонятна на начальном этапе диагностики, поэтому мы используем разные подходы, разные методы — от простых до самых сложных, иногда инвазивных. Не все и не всегда дается легко, но в итоге мы обычно добиваемся успеха. В большинстве случаев удается поставить правильный диагноз, и наши хирурги спасают жизни пациентов.

— Помимо того что вы руководите большим отделением, вы еще заместитель директора по научной работе. Какая научная работа здесь сейчас ведется?

— Наш институт создан как лечебное и научное учреждение, и с момента его основания мы занимаемся в том числе фундаментальными научными исследованиями. Сейчас возможностей для этого больше. У нас существует целый ряд уникальных научных направлений. С учетом специфики нашего центра бóльшая часть работ посвящена совершенствованию хирургических методов лечения онкологических, сосудистых и травматических заболеваний ЦНС. Есть огромный пул работ, посвященных использованию искусственного интеллекта в медицине. Ведь фундаментальные исследования — это одна из приоритетных задач нашего центра. Без науки нет движения клинической медицины вперед.

— А какая совместная работа ведется с молекулярными биологами?

— Это очень интересные изыскания, которые мы осуществляем в последние несколько лет вместе с нашими уважаемыми коллегами из Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН. Там эту работу возглавляет профессор РАН Галина Валерьевна Павлова, которая также руководит лабораторией молекулярно-клеточной нейрогенетики в нашем центре. Вообще у нас существует консорциум центров, который объединяет выдающихся специалистов из разных областей: это Московский государственный университет, Российский онкологический центр, Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии, Сеченовский университет — там трудятся представители разных специальностей. Это очень интересно — работать с людьми смежных специальностей. Общаясь с молекулярными биологами, химиками, математиками, мы решаем задачи, которые в дальнейшем будут (мы очень надеемся на это) использоваться в клинической практике.

— Какие это конкретно задачи?

— Меня как клинициста сейчас особо интересует проект, посвященный новому подходу в лечении глиальных новообразований. Сегодня мы подошли к определенному порогу в лечении, например, злокачественных опухолей мозга. Несмотря на комплексный характер лечения, возможности максимального и тотального хирургического удаления опухоли, последующего проведения лучевой терапии, использования различных химиотерапевтических подходов, опухоль продолжает расти и рецидивировать.

И вот сейчас мы объединили усилия хирургов, неврологов, радиологов, рентгенологов, молекулярных биологов, химиков и физиков для того, чтобы разработать интересную и, я бы сказал, уникальную платформу по новому подходу к лечению таких опухолей. Не хочу забегать вперед, пока вопрос в стадии разработки. Как клиницисты, мы всегда особо осторожны в применении новых методов лечения. Пока не убедимся, что этот метод доказательно работает и эффективен, мы его широко не используем.

— А в чем суть этого метода?

— Мы будем пытаться переводить опухолевые злокачественные клетки в другой статус, другое состояние. Они станут не злокачественными, быстро делящимися, быстро растущими, не реагирующими на лучевую, химиотерапию, а другими опухолями, назовем их условно доброкачественными.

— Как это можно сделать?

— Для этого как раз мы сегодня и работаем: модифицируем, используем различные препараты, разработанные нашими коллегами — химиками и молекулярными биологами. Мы называем их аптамерами: это маленькие участки ДНК, которые могут по-разному влиять на рост опухоли и ее резистентность к лучевой и химиотерапии. Рабочее название технологии — дифференцировочная терапия в лечении глиальных новообразований.

— Наверняка этот метод можно применять не только к глиальным опухолям, но и вообще ко всем онкологическим заболеваниям?

— Думаю, что да. Мы видим в этом большую перспективность метода.

— Это интересный подход: не уничтожить опухолевые клетки, что зачастую невозможно, а сделать их такими, которые нас не убивают.

— Совершенно верно, ведь все основные методы сегодня направлены на уничтожение злокачественных клеток, а это зачастую не приводит к нужным результатам. Конечно, есть опухоли, которые хорошо удаляются хирургически, тотально, и они больше не растут. В таких случаях мы спасаем наших пациентов раз и навсегда, но, к сожалению, есть большая категория новообразований, которые растут, рецидивируют, мы с ними боремся в течение длительного времени и не всегда успешно.

— В вашем центре проводится интересная работа по лечению болезни Паркинсона и других двигательных расстройств с помощью электростимуляции глубинных структур мозга. Расскажите об этих методиках.

— Да, это один из наших проектов, который ведется в нашем центре под руководством кандидата медицинских наук, старшего медицинского сотрудника Алексея Алексеевича Томского. В этом проекте с использованием высокоточного наведения по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии хирурги устанавливают электроды в глубинные ядра головного мозга. Это структуры миллиметровых размеров, куда нужно установить специальный электрод, чтобы модулировать или подавить патологическую активность. При этом хирурги добиваются удивительных результатов, когда у пациентов с грубыми двигательными расстройствами перестают дрожать руки и ноги, движения становятся адекватными, наблюдается хорошая последующая социальная адаптация. Это дорогого стоит!

— Я видела фильм с участием ваших специалистов: нам показывают человека с болезнью Паркинсона до этого лечения и после, когда он пошел танцевать на свадьбе своей дочери. Обычный, нормальный человек, никак не скажешь, что он болен. Это производит огромное впечатление. Какие вам запомнились случаи из практики, когда удалось помочь пациенту?

— Сложно выбрать из огромного потока пациентов конкретные ситуации. Пациентов много, заболеваний тоже. Как правило, запоминаются случаи, когда пациенту предварительно поставлен диагноз злокачественной опухоли, а с помощью наших дополнительных методов диагностики удалось доказать, что это не опухолевый процесс. Его не следует лечить хирургически, а надо использовать более щадящие консервативные методы лечения. Правильно поставленный диагноз — огромная часть успеха.

— Какую роль в общении с пациентами играет психология?

— Одна из очень важных частей наших взаимоотношений с пациентами — общение, разговор. Если мы провели диагностическое исследование, отдали больному заключение, а дальше бросаем его на поиск ответов, это неправильно.

— Потому что он уже находится в состоянии стресса?

— Когда пациент узнает о своем диагнозе, он часто первично обращается в интернет. А там — огромное количество информации, которая к нему обычно не имеет никакого отношения. И тогда пациент, начитавшись статей из интернета, видит бесперспективную картину своей будущей жизни. Если он не приходит за советом к доктору, если с ним не поговорят, не разберут сложившуюся ситуацию, не определят тактику дальнейшего лечения, у него начинается паническое состояние. Поэтому разговор с врачом исключительно важен, это позволяет пациенту успокоиться и быть уверенным в том, что ему помогут.

— К вам, как правило, приходят люди, которые уже прошли ряд обследований в других медицинских организациях. Как вы оцениваете общий уровень подготовки ваших коллег в поликлиниках, стационарах других городов?

— Могу сказать, что в стандартных ситуациях, когда речь идет о более или менее часто встречаемой патологии, уровень наших специалистов-диагностов достаточно высок. Конечно, есть сложные случаи. Мы тоже не всегда можем с первого раза все понять. Иногда проходит не один месяц, прежде чем мы ставим точный диагноз. Иногда мы сталкиваемся со случаями, когда только биопсия опухоли позволяет ответить на главный вопрос: какой же диагноз у пациента? В целом надо сказать, что российские медицинские центры неплохо оснащены диагностическим оборудованием и там работают профессионалы.

Но это не отменяет необходимость повышения квалификации. Мы как специалисты федеральных центров занимаемся обучением: проводим курсы повышения квалификации, специализированные курсы по разным направлениям. Скажу даже больше: в нашей стране ежегодно проходят как минимум четыре рентгенологических конгресса, где врачи повышают свое образование и обмениваются опытом. Такого нет ни в одной стране мира.

— Вы занимаетесь преподавательской работой, много времени уделяете в том числе заболеваниям ЦНС у детей. Почему считаете это важным?

— С детьми очень сложно работать, это особая категория. Задача медиков и вообще специалистов, занимающихся детьми, — не только поставить правильный диагноз и назначить лечение, но и предвидеть состояние ребенка в будущем. От того, как мы поставим диагноз и определим тактику лечения, зависит очень многое. Профессии педиатра и детского нейрохирурга — очень непростые. Я преклоняюсь перед такими людьми. Когда ребенок смотрит на тебя доверчивым взглядом и спрашивает, поможете ли вы ему, спасете ли, врать нельзя, но и правду сказать зачастую страшно, ведь и дети нередко болеют тяжело. Но дети тоже задают такие вопросы.

Еще одна важная деталь детской патологии: она отличается от взрослой. Там другие патологические процессы, они по-другому проявляются — иногда с опозданием, и это тоже большая проблема ранней диагностики. 

Поэтому курс детской нейрорадиологии и нейрорентгенологии, куда я вовлечен, представляет собой одно из приоритетных направлений. Мы обучаем специалистов в области рентгенологии, детской нейрохирургии в плане использования современных методов диагностики. Учим ординаторов, аспирантов и просто врачей, а также профессорско-преподавательский состав самым современным методам.

— Вы сказали, что у вас есть все, что есть в мире. Выходит, уже и стремиться не к чему?

— Если бы все было так легко… Самый простой подход — оснащение отделения самой современной технологией, которая необходима для постановки диагнозов, но самое главное при этом — врачи-специалисты, которые работают на этом уровне, а их надо научить, вырастить. Оборудование стареет, качество изображения становится хуже, приборы начинают ломаться, и это тоже большая головная боль для администрации любого центра, любой больницы.

Про себя могу сказать: в течение своей практики я ни дня не пожалел, что занимаюсь этой специальностью, — она невероятно интересна, она захватывает. Сколько бы мы сегодня методов ни имели, все время что-то еще появляется в диагностическом плане, и все равно мы не можем сейчас до конца ответить на вопросы: как же эта опухоль растет? Как это заболевание развивается? Когда мы можем поставить диагноз на самом раннем этапе и начинать лечение?

— Как вы думаете, удастся ли когда-нибудь дать ответы на все эти вопросы?

— Не в ближайшем будущем. Ответить на вопрос, почему клетка вдруг изменилась, наверное, когда-то смогут, но это больше связано с исследованием генетического механизма трансформации клетки: почему она пошла не по пути здорового формирования, а вдруг стала мутировать и расти в злокачественную или другую какую-то структуру? Когда-нибудь ответят, но пока, наверное, рано об этом говорить. Поэтому подводить итоги и останавливаться мы не собираемся. Нам есть куда расти и к чему стремиться.