«Наша цель — максимально сохранить функции мозга при радикальном устранении заболевания»

Как изменился за годы существования НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко? Какие там сейчас существуют оперативные методики? Чем они отличаются от прежних? Есть ли у нейрохирургов оригинальные разработки? Научились ли они излечивать рак мозга и почему это трудно? Отвечает академик Дмитрий Юрьевич Усачев, директор НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко, президент ассоциации нейрохирургов России.

— Дмитрий Юрьевич, вы вернулись с очередной операции. Что это была за операция?

— Есть такая группа опухолей — опухоли сосудисто-нервного пучка в области шеи. В данной ситуации это опухоль, растущая из каротидного тельца, которое находится на бифуркации сонной артерии. Она растет долго и вовлекает в себя сосуды, которые питают головной мозг и нервы, осуществляющие иннервацию, обеспечивающие глотание, правильную форму лица, работу языка. Наша задача — убрать опухоль, но сохранить все структуры: и сосуды, которые питают мозг, и нервы, которые обеспечивают иннервацию области шеи. В этой ситуации получилось.

— Вы восстановили все эти функции?

— Они еще не страдали, но мы убрали опухоль, которая могла эти функции дестабилизировать.

— Ваш институт чрезвычайно знаменит. У вас были великие предшественники, такие как академик Н.Н. Бурденко, академик А.Н. Коновалов. Страшно было возглавлять институт? Ведь неизбежно будут сравнивать.

— Не сказал бы, что страшно. Во-первых, я работал почти 14 лет заместителем академика Александра Николаевича Коновалова и так или иначе понимал проблемы института. Но когда становишься руководителем, понимаешь: все, что было раньше, и сейчас — это разные жизни. Там была комфортная ситуация, а сейчас на тебе большая ответственность.

— Вы не сразу согласились?

— Сразу, но когда уже был назначен на эту должность, окончательно стал понимать, какой груз падает на плечи. Но деваться некуда — постепенно стал более детально вникать во все проблемы Центра нейрохирургии. Они многоплановые, это не только лечебные процедуры, не только клиника. Наука — это огромное хозяйство, которое требует постоянного контроля. Более 1,4 тыс. сотрудников, из них только половина — медицинский персонал, остальные — те, кто обеспечивает возможность работать в центре нейрохирургии как в медицинском учреждении. Благодаря тому, что удалось собрать хорошую команду профессионалов не только медицинских, но и тех, кто занимается хозяйственными вопросами, постепенно ощущение тяжелого груза стало не таким давящим. К нему начинаешь привыкать, воспринимаешь как жизненную необходимость.

— В чем уникальность вашего центра?

— Он был создан Николаем Ниловичем Бурденко, главным хирургом Советского Союза, и известнейшим неврологом Василием Васильевичем Крамером, который лечил в том числе В.И. Ленина. По их инициативе 2 января 1932 г. был создан Институт нейрохирургии с целью развития нейрохирургии в стране, подкрепленного научными исследованиями.

Сегодня Центр нейрохирургии — головное профильное учреждение в стране и самое крупное специализированное нейрохирургическое учреждение не только в России, но и в Европе. Крупнее есть только в Китае — в Шанхае. В центре аккумулированы все медицинские возможности: диагностические, нейрохирургические и паранейрохирургические, потому что нейрохирургия — это не изолированная наука. Вокруг нее анестезиология, реанимация, неврология, офтальмология, психиатрия, отоневрология. Все специалисты, которые у нас работают, имеют опыт обследования и лечения больных с различной нейрохирургической патологией, передающийся через несколько поколений. В этом, наверное, уникальность. К нам приезжают самые тяжелые пациенты со всей нашей страны, ранее — из СССР, сейчас также из стран СНГ. Колоссальный опыт, который накапливают поколения, передается благодаря крепкой преемственности, хорошему финансированию со стороны государства. Мы имеем очень приличное оснащение, это позволяет нам развивать современные технологии, которые позволяют оказывать помощь пациентам с различной нейрохирургической патологией.

— Сколько операций вы делаете ежегодно?

— Институт выполняет примерно 10 тыс. операций в год. В месяц примерно 950 операций, в день — 55–60. Это поток. У нас 22 операционных, в каждой — две-четыре очереди, то есть три-четыре пациента оперируются в каждой операционной в течение дня.

— С какими патологиями чаще всего приходится иметь дело?

— В силу нашей специфики половина наших больных — пациенты с онкологическими проблемами ЦНС: первичные опухоли, вторичные, метастазы. Эти пациенты концентрируются у нас. Доля нейроонкологии по стране в целом — примерно 14% от всей массы нейрохирургических операций, а в стране выполняются 220 тыс. операций в год. Кроме пациентов с опухолью ЦНС, это сосудистые заболевания головного и спинного мозга: черепно-мозговая травма и ее последствия, патология спинного мозга, дегенеративные заболевания позвоночника, которые влияют на спинной мозг и его корешки. Это функциональная нейрохирургия, когда пациенты поступают с такими заболеваниями, как болезнь Паркинсона, различные формы треморов и другие расстройства нервной системы. 20% пациентов — дети. Это много. У нас два из десяти нейрохирургических отделений — детские. Кроме онкологических и сосудистых заболеваний, это аномалии развития челюстно-лицевой области, желудочковой системы головного мозга, различные аномалии развития спинного мозга — весь спектр патологии.

— Есть ли у вас ощущение, что пациентов, которые нуждаются в оперативном лечении, становится больше, или это только потому, что улучшаются диагностика и технологические возможности?

— Скорее всего, второе — увеличение доступности. Раньше люди болели и погибали, порой по не совсем понятным причинам. Сейчас, когда диагностика повсеместно по стране активно налаживается, появляются болезни, которые раньше считались редкими, а сегодня известно, что они встречаются довольно часто. Поэтому сейчас выявляется больше нейрохирургической патологии и потребность в ее лечении возрастает. И это далеко не предел.

― Нуждающихся в лечении поражений мозговых артерий также стало больше?

― Да. Мы одними из первых в России среди нейрохирургов стали заниматься хирургическим лечением заболеваний магистральных сосудов головного мозга — это патология не только внутри черепа, но и вне черепа, на шее. Это атеросклероз сонных артерий, позвоночных артерий — болезни, которые чаще всего приводят к развитию различных форм ишемических нарушений головного мозга. Этих больных очень много по стране. Есть куда расширяться, куда двигаться. Мы активно проводим обучающие программы по всем видам нейрохирургической патологии, чтобы люди представляли, кому можно помочь, как можно помочь и когда это сделать. У нас на весь год расписаны циклы для врачей, которые приезжают к нам со всех регионов нашей страны и обучаются основным аспектам нейрохирургической помощи.

― Если брать все ваши операции, то большой процент — это операции по поводу последствий атеросклероза. Можем ли мы его назвать врагом человечества номер один?

― Это только узкая часть наших операций. А то, что атеросклероз — один из основных врагов человечества, — да, после онкологических заболеваний, после травмы. Атеросклероз поражает сосуды в целом: это и сонные артерии, и артерии сердца, и нижние конечности, и аорта. Он в первой тройке лидеров среди врагов человечества.

― Это ваша специализация — брахиоцефальные артерии, питающие мозг. Вы стараетесь предотвратить их склерозирование. Что можно сделать обычному человеку, чтобы избежать таких неприятностей?

― Есть такое выражение: «Сонные артерии — зеркало сосудов всего организма». Сегодня посмотреть сонные артерии труда не составляет — в любой поликлинике существует ультразвуковое исследование сосудов шеи. Подобные обследования необходимо проводить ежегодно после 40 лет, чтобы была возможность выявить на ранней стадии изменения магистральных артерий, которые могут стать причиной нарушения. Но это первое, самое простое и доступное исследование.

― Если есть изменения, куда обратиться?

― К нам, в том числе. Хирургия магистральных артерий мозга — одно из любимых, по крайней мере для меня, направлений в медицине вообще и в нейрохирургии в частности. Данной проблемой также занимаются сосудистые хирурги.

― Что делать, чтобы этих изменений избежать?

― Это проблема не однополярная, здесь в основном работают генетика, условия жизни, вредные привычки, условия питания.

― На генетику мы пока не можем повлиять. А что можем сделать со своим образом жизни, чтобы этого не случилось?

― Вектор на здоровый образ жизни без особенностей в питании. Все должно быть в меру, не переедать, чтобы сосуды работали как следует. Терапевты и кардиологи считают, и мы с этим согласны, что после определенного возраста нужно контролировать свертывающую систему крови, следить за составом холестериновых фракций и уровнем его в крови. Сейчас существуют препараты, которые помогают поддерживать свертывающую систему крови и все фракции холестерина на подобающем уровне, потому что именно эти два фактора рассматриваются как основные при развитии такого заболевания, как атеросклероз.

― Какие сегодня в вашем центре научились делать операции, которые не умели делать еще несколько лет назад?

― Хирургия, особенно в учреждениях, которые считаются головными, не идет скачками; она набирает опыт, а потом вдруг происходит качественный скачок. Это хирургия малоинвазивных доступов, эндоскопическая хирургия, которая применяется фактически во всех видах наших вмешательств. Конечно, главное — это хирургия опухолей основания черепа, которые раньше возможно было удалить только через большие трепанации черепа, а сейчас наши нейрохирурги-эндоскописты прекрасно удаляют через носовые ходы, иногда через рот, тем самым облегчая человеку процесс лечения.

Эндоскопия применяется и при открытых операциях, когда мы делаем прямую трепанацию, но во время операции используется эндоскоп, чтобы посмотреть в глубине раны, удалена ли опухоль, выключена ли сосудистая аневризма, удалена ли сосудистая мальформация полностью. Сочетание малоинвазивных и прямых, традиционных методов дает нам более качественный результат хирургического лечения. Диагностика — это первый, основной этап любого лечения. Когда ты знаешь, что лечить, у тебя выше шанс это сделать.

― Есть ли у вас свои, оригинальные разработки в институте?

― У нас достаточно много разработок. Это касается вариантов операций. Есть специалисты, имеющие по 20–30 патентов на изобретения. Наверное, наш самый заслуженный изобретатель (он недавно получил такое звание) — профессор Алексей Николаевич Шкарубо, специалист по хирургии опухоли основания черепа. У него самый большой опыт в этом направлении. Он же модифицировал несколько инструментов, которые помогают выполнять те или иные этапы самых сложных операций через узкий хирургический доступ.

― А вы лично разработали свои фирменные методики?

― Будучи поливалентным хирургом, я имею дело с разной патологией. Мы считаем, что даже злокачественные опухоли мозга нужно удалять максимально радикально, хотя бывает трудно убрать их полностью, но это наш подход — удалять все, что можешь убрать, без вреда пациенту. Основная задача — чтобы состояние пациента после лечения было не хуже, чем до него.

Что касается сосудистых операций, здесь мы тоже активно комбинируем прямые операции с эндоваскулярными, когда устанавливается специальный стент в сосуд, чтобы его расширить, там, где не можем достать определенный участок артерии прямым доступом. Оптимальная комбинация различных хирургических методов для восстановления его кровотока в лечении любой нейрохирургической патологии — основной вектор развития сегодня. Это очень широкая, интересная тема.

Основная задача национального центра — создавать клинические рекомендации, необходимые стандарты лечения, сохраняя при этом персонализированный подход к каждому пациенту. Несмотря на стандарты, каждый пациент особенный. Благодаря нашему огромному опыту мы имеем право на такие рекомендации.

― Бытует мнение, что опухоль мозга неизлечима и все люди с таким диагнозом обязательно умирают. Лечить их бессмысленно. Известны имена популярных артистов и певцов, которые умерли от рака мозга. Это действительно так?

― Во-первых, словосочетание «рак мозга» не совсем правильное: точнее говорить «опухоль мозга». Что касается злокачественных опухолей мозга, сейчас на них ведется большая атака, причем сила этой атаки заключается в комплексном подходе и проведении комплексного лечения: это хирургическое лечение, гистологическая верификация опухоли на молекулярном уровне. После этого — определение вариантов дополнительного лечения: лучевой и химиотерапии. Только таким путем можно постепенно достигать улучшения результатов нашей работы.

Сейчас большой акцент на молекулярную генетику — в этом будущее лечения злокачественных опухолей. У нас ведутся разработки благодаря большому продленному гранту Министерства высшего образования и науки, в рамках которого мы исследуем аптомеры. Это молекулы ДНК и РНК, синтезирующиеся таким образом, чтобы доносить до опухолевых клеток препараты, которые эти клетки убивают избирательно. Они же помогают усиливать эффект от лучевой терапии и более точно проводить диагностику. Это один из примеров, в каком направлении ведутся поиски оптимальных путей лечения злокачественных опухолей мозга. Конечно, эта проблема существует, но тем не менее многим пациентам удается помогать.

― У вас есть книга «Инсульт у детей». Считается, что инсульт — это возрастная проблема и чем человек старше, тем больше вероятность, что у него может случиться инсульт. Почему это возможно у детей?

― У детей это возникает в основном из-за врожденной аномалии развития магистральных сосудов головного мозга. Они проявляются в виде аномальных извитостей, различных вариантов сосудистых патологических мальформаций. Достаточно часто относительно детских аномалий встречается болезнь моямоя, когда концевые отделы магистральных артерий головного мозга начинают закрываться, вызывая тем самым ишемические нарушения головного мозга. У нас активно ведется лечение этих больных операциями реваскуляризации, когда делается обходной мост из бассейна височных артерий — сосуды подшиваются в сосуд мозга, которые тем самым улучшают мозговой кровоток. У нас опыт лечения уже почти 400 детей, которое оказывает эффект и дает ребенку возможность развиваться.

Интересно, что с возрастом эта аномалия начинает вести себя немного по-другому, и нам хочется верить, что на этапе, когда эта болезнь выявляется и мы что-то делаем, чтобы улучшить мозговой кровоток, это дает ребенку возможность стать полноправным членом общества.

― Мне кажется, нейрохирурги — это самые смелые и отчаянные люди, потому что они внедряются в святая святых — в мозг человека, где сосредоточен его разум, его мыслительная деятельность. Не было ли вам страшно, когда начинали?

― Нет, ведь я начинал с общей хирургии: брюшная полость, затем — сосудистая хирургия, затем пришел в нейрохирургию.

― Но почему вы решили пойти в нейрохирургию?

― Так сложилось. Хотел заниматься мозговыми сосудами более целенаправленно, а жизнь распорядилась по-своему, заставила понять, что нейрохирургия настолько широка и интересна по возможностям хирургических вмешательств, что хочется владеть большим спектром знаний и умений. Поначалу было трудно, когда теоретические знания оставляли желать лучшего, но потом, когда прошел дополнительное обучение, подготовку, стало легче. Учиться нужно постоянно, и сейчас мы продолжаем учиться, консультируемся друг с другом в нюансах. Никогда не стесняюсь спрашивать, потому что знать все невозможно, но если ты сомневаешься, лучше спросить и сделать правильно, чем пытаться открывать Америку. Наши пациенты — живые люди, не материал для экспериментов.

― От одного из ваших коллег я слышала такую фразу: «Мозг — это величайшая тайна Вселенной». Что вы за свою обширную практику поняли про мозг?

― То, что он не будет изучен до конца еще долго. Мозг управляет всем организмом: сердце работает благодаря мозгу, дышим мы благодаря мозгу. Он обладает удивительной пластичностью: когда поражается значительная часть мозговой ткани, окружающие ее участки пытаются взять на себя часть функций страдающей области мозга. По части неизученности мозг на первом месте среди прочих органов, так что работы у нейрохирургов много.

― А что бы вы хотели понять про работу мозга? Например, как он устроен полностью, чтобы глобальных вопросов не оставалось?

― Это невозможно — вопросы всегда будут оставаться. Основное, что хочется понять, — что можно убирать и что нельзя, как подобраться к тому, чтобы максимально очистить мозг от того лишнего, что в нем вдруг появляется, будь то сосуды, образования, какие-то грибковые поражения или паразиты. Максимально сохранить функции мозга при максимально радикальном устранении заболевания — вот наша цель.

― Чего бы вы хотели в будущем для своего научного центра?

― Финансирования, потому что нейрохирургия — очень высокотехнологичная отрасль медицины, и она нуждается в современном оборудовании, причем его нужно постоянно обновлять. Благодаря тому, что государство заботится о национальных центрах, сеть которых создана в России по разным направлениям, мы имеем сегодня достаточные возможности для поддержания оснащения центра на высшем уровне.

― Вспомните, пожалуйста, самые любимые свои операции, когда вам было сложно, но удалось помочь пациенту.

― Трудно выделить конкретные операции. Главное ощущение всегда одно: осознать, что сделал правильно и не навредил: сосуд сшит, опухоль удалена, спинной мозг освобожден от компрессии, пациент проснулся, ему стало лучше. Это то, чем живут хирурги. Чаще помнятся больные, лечение которых протекает с осложнениями, а общий фон — это позитив, который остается где-то внутри, вместе с пониманием, что делаешь полезное дело. Благодаря этому ты можешь переживать тяжелые случаи, иногда инкурабельные. Самое важное — эмоциональный эффект от положительного результата лечения наших пациентов.