«На коже пациента отражается вся его жизнь»

Правда ли, что кожа — это зеркало нашего организма? Какие проблемы может увидеть опытный дерматолог при осмотре пациента? С какими симптомами сегодня чаще всего обращаются взрослые и дети? Как правильно диагностировать и лечить эти заболевания? Об этом рассказывает Ольга Борисовна Тамразова, доктор медицинских наук, профессор РАН, руководитель дерматологической службы ДГКБ им. З.А. Башляевой.

— Ольга Борисовна, вы уже много лет руководите дерматологической службой Детской клинической больницы им. З.А. Башляевой, которую все знают как Тушинскую детскую больницу. Расскажите, с чего все начиналось?

— Как только я пришла работать на курс детской дерматологии блестящего профессора Ксении Николаевны Суворовой в РМАНПО, меня отправили в детскую больницу консультировать пациентов. Было очень страшно, потому что я была взрослым дерматологом и плохо знала особенности детской дерматологии. Это было 26 лет назад. Опыта особенно не было, и мне было очень сложно. Я испытывала сильный страх перед этими консультациями, старалась получить как можно больше информации, переспрашивая и консультируясь со всеми, кто мог мне помочь, просила более опытных коллег присутствовать, чтобы чувствовать себя увереннее. Это длилось года три и было мучением, поскольку я ощущала очень большую ответственность. А потом стала чуть спокойнее, увереннее. С годами я срослась с больницей, это мое любимое место работы. Люблю эти стены, нашего главврача, люблю и знаю всех врачей, медсестер, лифтеров, охрану…

— Сейчас у вас в штате четыре дерматолога. С какими медицинскими проблемами приходится сталкиваться чаще всего?

— Если говорить о проблемах детей, то можно разделить их на две основные группы. Первая — это аллергодерматозы: дети с зудящими дерматозами, атопическим дерматитом, экземами и т.д. А вторая группа — это эстетические проблемы: подростки с акне, себорейными дерматитами, алопециями. По сути, наличие таких заболеваний может испортить ребенку жизнь, стать причиной комплексов и нарушить социализацию.

— Правда ли, что детей с аллергодерматозами становится больше?

— Больше — не то слово. Их становится очень много. На лекциях я говорю, что, когда зимой приводят малыша и раздевают, а у него нормальная кожа, нет сухих щечек, нет проявлений атопического дерматита, я задаю вопрос: «Вы откуда такие?» Это огромная редкость. Иногда педиатры волнуются, когда слишком часто выставляют на приеме диагноз «атопический дерматит»: нет ли гипердиагностики данного заболевания? К сожалению, мы сегодня сталкиваемся с недостаточной диагностикой атопии. И это грустно.

— С чем вы это связываете?

— Наверное, с тем, что, во-первых, изменилась жизнь. Окружающая среда — наш загрязненный воздух, то, что мы едим, — в большинстве случаев ненатуральные, искусственно созданные продукты. Мы стали слишком чистоплотными. Сегодня в обществе принято жить в чистоте, мы все стерилизуем, моем, бесконечно отмываем овощи, фрукты и руки. Это и хорошо, и плохо. Хорошо, так как современные дети почти не болеют гепатитом А, дизентерией, холерой, сальмонеллезом, глистными инвазиями и другими опасными болезнями. А вот плохо, потому что мы убираем контакт с микроорганизмами, которые должны проглотить. Ученые говорят, что регулярные микровоспаления в кишечнике стимулируют наш иммунитет. В таких условиях человек привык жить и развиваться в течение многих тысяч лет. Все то же самое происходит и на коже: она не должна быть слишком чистой, без бактерий. Иммунной системе современного человека как бы нечем заняться, поэтому и формируются аллергические заболевания. Это упрощенное объяснение, но суть именно в этом.

— Как найти золотую середину, чтобы не стать слишком чистым и в то же время не заболеть кишечными инфекциями?

— Я буду говорить странные вещи, для кого-то, возможно, спорные. В принципе, это нормально, когда мы с чем-то контактируем и чем-то болеем. Единственное — необходимо, чтобы это не было опасной для организма инфекцией, например холеры или туберкулеза. А если речь идет о небольших дозах бактерий, вирусов, грибов, с которыми человек привык встречаться в процессе эволюции, то исключать встречу с ними даже в детском возрасте, наверное, не надо. Это дает иммунной системе возможность пойти по правильной траектории развития. Поэтому я бы сказала, что чистота должна быть разумной, а не излишней.

— А что излишне?

— Эту грань сложно отыскать. Идея такая: надо чаще бывать на природе. Самый хороший пример — это отдых на даче, в деревне у бабушки. Ребенок сорвал яблоко с дерева — не надо его мыть с мылом. Оно не самое чистое, но на нем нет опасных бактерий. Ягодку с куста, землянику в лесу — ешьте на здоровье.

— А из магазина?

— С магазином сложнее. Я не уверена, что на этих продуктах много именно болезнетворных, кишечных инфекций, — там больше химии. Здесь хочется смыть не что-то живое, а что-то неживое — консерванты и биоциды, которые защищают продукты от гниения в магазине, а при попадании в кишечник плохо влияют на нормальную микрофлору.

— Многие боятся заводить дома собаку или кошку именно из-за аллергических реакций. Что думаете по этому поводу?

— Ученые отметили, что контакт как с животными на ферме, так и с домашними питомцами часто становится фактором защиты от аллергических заболеваний. Однако надо помнить, что если в доме есть собака, то и хозяину, и самому животному следует регулярно проводить противогельминтную терапию, но, как ни странно, это не вредит иммунитету. Еще один важный фактор, который определяет здоровье ребенка, — это семья. Как была описана гигиеническая теория? Она была аргументирована в 1989 г. Дэвидом Страчаном (David Strachan), который отметил, что младший ребенок в многодетной семье имеет меньшую вероятность развития аллергических заболеваний. У мамы просто не хватает времени следить за всеми детьми и постоянно мыть им руки. Я люблю такое шуточное наблюдение за многодетными семьями: когда у первого ребенка в семье падает соска, бабушка или мама бегут, стерилизуют ее, только после этого дают ребенку; если у второго ребенка падает соска, мама поднимает, облизывает и отдает чаду; третий ребенок живет в свое удовольствие, единственное табу — не есть из миски кота; с четвертым ребенком все еще проще: если он ест из миски кота, то это проблемы кота. Конечно, в каждой шутке есть только доля шутки. В многодетных семьях мы часто лечим кишечные инфекции, но в таких семьях аллергических заболеваний значительно меньше. Поэтому вы правы: надо найти золотую середину. Кстати, такой серединой может стать назначение пробиотиков или «живых» продуктов, богатых пробиотическими штаммами. Это цивилизованно и полезно. Так, например, приветствуется регулярное употребление в пищу кисломолочных продуктов, если у ребенка нет непереносимости лактозы. Хорошо, если в семье включают в свой рацион соленые огурцы, квашеную капусту, кимчи, мисо, настои чайного гриба и другие ферментированные продукты, богатые кисломолочными бактериями. Такой стиль питания традиционен для многих этнических групп, он нормализует иммунитет и, значит, полезен.

— У вас трое детей. Вы подтверждаете историю про соски, ягоды с куста?         

— У меня спокойное отношение к чистоте. У нас дома кошка и собака. Практикуем активный отдых на даче: купание в речке, прогулки в лесу, работу в саду-огороде. Есть принципиальные моменты: руки моются после улицы, общественного транспорта, туалета.

— У ваших детей нет атопического дерматита?

— Хороший вопрос. Есть атопический дерматит у средней дочери. Но он связан с генетикой, там есть свои нюансы — сухая кожа на фоне мутации гена филаггрина. Она часто использует эмоленты. Но образ жизни при этом не меняется.

— Младший ребенок в этом отношении самый здоровый?

— Да. Ни у младшей, ни у старшей нет аллергических проявлений. Проявлений нет — значит здоровы!

— А как вы относитесь к диспансеризациям?

— Очень хорошо отношусь!

— А если найдут что-нибудь?

— У маленьких детей от года до трех лет диспансеризация обязательна. Наверное, она необходима и перед школой, потому что раннее выявление отклонений, например физических или умственных дефектов, может помочь родителям правильно выбрать жизненный путь ребенка, подобрать подходящее образование. Перед школой нужно оценить уровень здоровья ребенка, чтобы не было лишних нагрузок, ментальных или физических. Важно понимать, что выбрать для ребенка — плавание, футбол или интеллектуальное развитие, — зная его возможности. В этом возрасте диспансеризация должна проводиться обязательно. Дальше тоже важно регулярно обследоваться, все бывает, но молодой возраст в этом отношении самый спокойный и стабильный. А уже старше 45–50 лет — это вопрос сохранения жизни. Это и сахарный диабет, который начинается исподволь, и атеросклероз, и ишемическая болезнь, инсульты, инфаркты. Конечно, это онкология. Появление таких заболеваний надо отслеживать на диспансеризации.

— Вы сказали, что вторая большая проблема, с которой к вам обращаются подростки, — это акне. Можно ли сказать, что этих проблем тоже становится больше, чем было раньше?

— Нет. Здесь все стабильно. Просто сейчас изменился подход к жизни. Подростки сравнивают себя с идеалами из соцсетей: вот у нее нет прыщей (а там фотошоп!), а у меня есть. И с удовольствием сами идут к дерматологу и косметологу. И это, как ни странно, хороший признак: чем больше косметологов в стране, тем лучше живут люди.

— Значит, это неплохо, что к вам часто обращаются с этими проблемами?

— Да. Это очень хорошо. Всегда хочется сделать подростка счастливым! Забегая вперед, хочу сказать, что все акне лечатся. Любые акне мы или вылечиваем полностью, или корректируем и контролируем. Например, если это сложные случаи, связанные с гиперандрогенией.  

— У моей дочери были такие проблемы, мы обращались к косметологу, и ей после чистки стало хуже. Она сказала, что больше никогда не пойдет. Это был непрофессиональный подход? Почему ей не помогло? Ведь она не одна такая.

 — Я отношу себя к классическим дерматологам, даже термин такой ввела — «классический дерматолог»: это углубленная оценка состояния кожи, соматических заболеваний и психосоматики, взаимосвязи, патогенез, выявление причин. Это значит, что мы убираем не только эстетические дефекты, но и причину появления. Можно сказать, что у нас с косметологами разные подходы к лечению. Конечно, косметологи тоже очень нужны, особенно, если у них легкие и умелые руки. Но с лечением акне у косметологов часто возникают проблемы. Сначала результат хороший, а через месяц все вернулось на круги своя. Механическая чистка — это вообще не путь лечения акне. Просто выдавливая кожное сало (комедон), травмируя волосяной фолликул, мы получаем следующее: пора расширяется, сальная железа по-прежнему вырабатывает кожное сало, воспаление продолжается. В итоге мы не вылечили акне, заболевание остается, а на лице на всю жизнь остались расширенные поры. Плюс ко всему при механической чистке всегда есть риск выдавить воспалительный элемент не наружу, а вовнутрь, тем самым сформировав глубокий болезненный узел. Поэтому, на мой взгляд и исходя из моего опыта, чистке — нет. Категорически.

— Как же вы лечите?

— Мы лечим по-другому! Сейчас очень много разных методов. Основной метод заключается в том, что мы блокируем выработку кожного сала. Мы не заполняем эту пору. Меньше сала — бактериям нечего есть, из-за этого снижается воспаление и исчезают сами акне. Это идеальный метод. Однако у всех пациентов мы лечим акне по-разному. Все индивидуально.

— Вы сказали, что воздействуете на причину. А какова основная причина?

— Я сказала про триггеры. Причина — это громко сказано. Потому что причина — это генетически обусловленная чувствительность сальной железы к гормонам. Поэтому мы воздействуем на сальные железы, назначаем противомикробные препараты, снижающие количество бактерий, трансформируем рецепторы, уменьшаем чувствительность рецепторов к половым гормонам, выработка которых значительно повышается и у девочек, и у мальчиков во время пубертата.

— За эти годы вы многое поняли и перестали бояться пациентов. Но что для вас остается неясным в той области исследований, которыми вы занимаетесь?

— Не все знать — нормально для ученого. Я бы хотела, например, научиться целиком и полностью излечивать своих пациентов от витилиго, псориаза и атопического дерматита. Сейчас я, к сожалению, не могу гарантировать этого своим пациентам.

— Потому что это системные заболевания?

— Да. Мы не знаем, как будет развиваться заболевание в каждом конкретном случае. Например, будут ли вовлечены в патологический процесс ногти, суставы, как отреагирует заболевание на стресс при псориазе. И чем для пациента все закончится — инвалидизацией или же легкими бляшками на локтях? Бывает и так, что никто пациенту не поставил диагноз и человек прожил всю жизнь, не зная о проблеме.

— Недаром говорят, что кожа — зеркало организма.

— Это правда. Так происходит на каждом приеме, и всегда видишь что-то новое. Глаз сразу фиксируется на пигментации, холестериновых бляшках, рубиновых ангиомах — такие красные маленькие пятнышки, которые раньше назывались пятнами Кэмпбелла де Моргана, про них еще говорили «похоронные розы». Это признак старения.

— Это вариант старческой пигментации?

— Нет. Это такие рубиновые маленькие выпуклые пятнышки. Эти пятна — признак поражения печени или поджелудочной железы. В большом количестве они встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем, с проблемами желудочно-кишечного тракта. И я уже начинаю говорить с таким человеком по-другому. Если у пациента на веках ксантелазмы (тонкие холестериновые отложения) — обязательно к кардиологу. Человек приходит с одной проблемой, а ему говоришь, что проблема совсем другая — высокий риск развития инфаркта или инсульта. Самое легкое — стигмы эндокринопатии, эндокринных заболеваний. Там сразу все понятно. Приходит полный человек с темными локтями, легкой пигментацией на шее — значит, у него высокий сахар в крови, инсулинорезистентность, дальше пойдут грибковые инфекции, гнойники, папилломы и более серьезные проблемы со здоровьем. Легче предупредить заболевание или остановить на ранних этапах, чем лечить запущенные случаи.

— За что вы любите свою работу?

— Мне никогда не бывает скучно. И я каждый день благодарю Бога за то, что он дал мне шестое чувство, которое помогает работать врачом.

— Интуиция?

— Да, интуиция. Знание — это одно, опыт — другое, и то и другое нужно, все это наработанное. Но еще есть прозрение, ощущение как бы свыше.

— Как это происходит? Вот вы — опытный человек, смотрите пациента, понимаете, с чем имеете дело. И вдруг приходит мысль, что это совсем другое?

— Прежде всего, это работает в тех случаях, когда перед тобой пациент, у которого есть проблемы, угрожающие жизни. Тут начинает потряхивать. Вы смотрите — вроде высыпаний не так много, ерунда, но внезапно понимаете, что это не норма, это плохо.

— И это не просто опыт?

— Я думаю, не только опыт. Это еще и врачебная интуиция. Можно сказать, что это несоответствие увиденного ощущениям, которые ты испытываешь.

— Бывали случаи, когда вы заметили что-то неладное и предотвратили развитие опасности?

— Сложно сказать, предотвратила ли я опасность, но точно предупредила, что она есть. Обычно таким пациентам требуется уже не дерматологическая помощь. Самое неприятное — увидеть на коже не дерматоз, а онкологию или какие-то еще жизнеугрожающие состояния. Со «своими» заболеваниями я разберусь сама, а тут нужны другие специалисты, причем безотлагательно.

— И тогда вы направляете к другим специалистам?

— Конечно! Не просто направляем — настаиваем, звоним, контролируем.

— Слушаются?

— Мне кажется, меня сложно не послушаться. Обычно я действую на всех успокоительно, но если начинаю шуметь, меня невозможно не послушаться. Если нет уверенности в хорошем прогнозе заболевания, то надо быть решительной и заставить пациента неотлагательно обследоваться.

— А что делает вас счастливой как врача?

— Наверное, любовь и верность профессии, своему коллективу, ученикам и пациентам могут сделать человека счастливым в нашем сложном мире. Именно так я себя и ощущаю.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ