– Ксения Владиславовна, исполнилось 40 лет внедрения ЭКО в мировую медицинскую практику. Давайте попробуем подвести итоги, что удалось достичь за это время.
– Первый «ребенок из пробирки», Луиза Браун, родился в 1978 году в Англии. А в России это была Елена Донцова, которая появилась на свет в 1986 году. За эти годы около восьми миллионов детей в мире рождены с помощью этого метода. Это больше, чем население Московской области. Каждый год это количество растет. ЭКО – это, прежде всего, метод лечения бесплодия, которое может быть вызвано целым рядом причин. Применяют его лишь в том случае, когда он единственный и безальтернативный. Это ситуации, когда, допустим, нет маточных труб или развилось тяжелое мужское бесплодие. Это всегда самый последний метод лечения бесплодия. И это, пожалуй, основной вывод, который мы можем сделать сегодня. Второй важный вывод – сегодня он стал рутинной практикой. Это уже не какой-то эксклюзив. Это доступный, обычный метод лечения бесплодия.
– Каким образом ставится диагноз «бесплодие»?
– Если женщина не может забеременеть естественным образом в течение года и этой женщине меньше 35 лет, то по всем канонам это уже бесплодие. Так звучат сегодня рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Половая жизнь без контрацепции, овуляторный цикл в норме, но беременность не наступает – значит, доктор обязан поставить диагноз «бесплодие». Дальше нужно обследовать эту женщину, найти причину, по которой не наступает беременность. Соответственно, рекомендовать тот или иной метод терапии. Конечно, это не будет сразу ЭКО. Если нет абсолютных показаний к нему, проверяется женщина, муж или половой партнер, и дальше выбирается оптимальный метод лечения – консервативный или оперативный. ЭКО – это тоже метод лечения, который применяется только в тех случаях, когда всё прочее оказалось неэффективным. Консервативные методы лечения – это может быть стимуляция овуляции, нормализация гормонального статуса и так далее. Оперативные методы лечения рекомендуются, когда имеет место, например, спаечный процесс или эндометриоз. Всё это может приводить к бесплодию. А эти методы мы называем восстановлением естественной фертильности. Они направлены на то, чтобы женщина беременела естественным путем. Если эти методы не подходят, применяется экстракорпоральное оплодотворение.
– Какой-то из этих методов обязательно помогает или все-таки есть случаи, когда не помогает ничего?
– Мы не боги. Конечно, мы двигаемся к тому, чтобы установить причину ненаступления беременности, найти пути преодоления этой проблемы. Но волшебного метода не существует. ЭКО тоже не панацея. В среднем вероятность наступления беременности после его применения в мире колеблется на цифре около 35%.
– Это не так много.
– С одной стороны, это немного, а с другой стороны, вероятность естественного зачатия в одном цикле у абсолютно здоровой женщины составляет 25%. Поэтому это всё равно выше, чем беременность естественным путем.
– Но повышается ли вероятность зачатия ребенка с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий? Ведь наука не стоит на месте.
– На мой взгляд, да и на взгляд большинства моих коллег, ЭКО сейчас находится в стадии стагнации, то есть мы достигли той частоты наступления беременности, дальше которой, наверное, мы не можем двинуться. Вероятно, со временем это окажется возможным, но это потребует больших научных исследований. Весь мир над этим работает. Но это дело будущего. При этом существуют трудности, связанные с тем, что к репродуктологам нам всё чаще обращаются женщины после 35 лет, когда функция деторождения заметно снижается. Эта функция уникальная, и она ограничена возрастом, который в вероятности наступления беременности является краеугольным камнем. Это закон природы, который некоторые ученые называют еще природным альтруизмом. Ведь детей надо не только выносить и родить – их надо растить и воспитывать. Поэтому возраст деторождения ограничен, и вероятность наступления беременности в старшем репродуктивном возрасте катастрофически снижается.
– Но ведь не у всех животных это так. Скажем, репродуктивные возможности крокодилов сохраняются всю жизнь.
– Поэтому все научные исследования сейчас направлены на то, чтобы выяснить, почему это происходит и как это преодолеть. Здесь огромное поле деятельности. Ведутся фундаментальные исследования, эксперименты, направленные на то, чтобы понять, почему, например, в какой-то момент яичник женщины перестает функционировать. Это вообще загадочный орган. Что с этим делать? Как получить генетический материал в старшем репродуктивном возрасте?
– Насколько я понимаю, речь то идет не только о репродуктивном здоровье, а вообще о проблеме старения человечества.
– Безусловно, это так. В позапрошлом веке женщина к 35-ти годам имела несколько детей и уже была бабушкой. А сейчас в 35 или даже после она зачастую только задумывается о материнстве. В корне изменилось социальное поведение и социальные установки.
– Вы сказали, что ученые всего мира бьются над вопросом, каким образом можно продлить репродуктивный возраст. А нужно ли это делать? Ведь можно положить свой генетический материал на хранение в банк, а потом воспользоваться услугами суррогатной матери. И такие примеры уже есть.
– Мы, прежде всего, врачи. И мы должны понимать, как с этим бороться. Тут существуют этические моменты, их обсуждают этические комитеты. В каждой развитой стране такие сегодня работают. В каких-то странах, например, возраст деторождения ограничен. Допустим, старше 45 лет к этим вопросам прибегнуть уже нельзя, будь это своя клетка или донорская. У нас в стране нет ограничений по возрасту, что, на мой взгляд, плохо. Суррогатное материнство тоже не везде разрешено. Мне кажется, что это больше не медицинская, а всё же этическая проблема, хотя, безусловно, с привлечением медицинского сообщества. Скажем, надо понимать, что любая беременность в возрасте старше 50-ти лет имеет огромные риски для самой пациентки вплоть до летального исхода. То, что у нас сейчас разрешено суррогатное материнство – это, на мой взгляд, большой плюс. Но и тут есть вопросы: кто и каким образом будет потом воспитывать этих детей? Это касается и генетического материала, о котором вы говорили. Каким будет его использование? А если женщина захочет сохранить его и использовать, например, в 70, в 80 лет? Наверное, это возможно. Но если подумать о будущем этого ребенка, возникает ряд этических вопросов. Однако пока что всё это какие-то эксклюзивные случаи, о практическом применении которых говорить не приходится. Есть ситуации, которые гораздо более актуальны.
– Какие, например?
– Допустим онкологические заболевания, когда нужно сохранить свой генетический материал. Ведь после лечения, например, рака молочной железы обычно беременеть нельзя. Пациентка будет подвергаться химиолучевой терапии. Но это может быть молодая женщина, которая хочет иметь детей. Это не конец жизни.
– И то же самое у мужчин. Академик Олег Борисович Лоран рассказывал о том, как они забирают генетический материал у мужчин перед операцией по поводу, например, рака простаты, и потом после его использования родятся здоровые дети, старшему из которых уже 15 лет.
– Да, мы много работаем с Олегом Борисовичем. Есть замечательные результаты. Но если говорить об этических проблемах внедрения всех этих методов, то главная из них – это, на мой взгляд, отношение церкви. К сожалению, очень многие священнослужители против использования ЭКО или криоконсервации эмбрионов. Когда представитель церкви начинает ставить препятствия для развития этих технологий, то многих людей это отталкивает.
– Особенно верующих, наверное.
– Мне кажется, это своего рода насилие над личностью. Каждый человек должен сам решать, как ему поступать в том или ином случае. У нас есть пациенты, которые не хотят делать ЭКО по религиозным соображениям, но у них нет другой возможности завести детей. Их раздирают противоречия – они и смириться с этим не хотят, и идти против догмы не желают. Они просят волшебную таблетку, которой у нас нет. А с другой стороны, есть верующие пациенты, которые хотели бы, но им батюшка не велит. К сожалению, не все готовы пойти на усыновление. Это тоже этические вопросы, которые пока не решены. Знаю, представители Церкви периодически присылают в Госдуму предложения о запрете такого рода технологий, пишут, что у нас тут «кладбище эмбрионов».
– Интересно, а в семьях священников никогда не прибегают к вашей помощи? Ведь и они не застрахованы от проблем бесплодия.
– Такие есть, хотя их немного. Это всё двойные стандарты, как вы понимаете.
– Ксения Владиславовна, в вашем кабинете многочисленные фотографии детей, появившихся на свет с вашей помощью, соседствуют с иконами. Как вы сами решаете для себя вопрос взаимоотношений науки и религии?
– Иконы, которые стоят у меня в кабинете, приносили наши пациенты, ставшие родителями. Сама я отношу себя к верующим людям. Конечно, я не фанатик. Но мне кажется, что есть что-то в нашей жизни выше нас, дающее или не дающее нам на что-то право. Мы не знаем, почему иногда переносим один эмбрион, второй, третий, и имплантация не наступает. Иногда не ждешь беременности, а она наступает. Безусловно, нам надо развивать научную сторону, но, наверное, есть нечто, от нас не зависящее. Для нас это пути совершенства, к которым мы стремимся. Хочется найти баланс между наукой и тем, что называется чудом. Ведь жизнь – это всегда чудо. И нам иногда разрешают к нему прикоснуться.
– Какие технологии сейчас наиболее активно развиваются?
– Экстракорпоральное оплодотворение сейчас – это целая группа методов, которые называют ещё «Вспомогательные репродуктивные технологии». К ним относится всё – и ЭКО, и ИКСИ, и ПИКСИ, и преимплантационное генетическое тестирование. Самый старый метод – это экстракорпоральное оплодотворение. Потом стало «мешать» тяжелое мужское бесплодие. Была разработана методика интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку, чтобы преодолеть этот фактор. Дальше стала развиваться программа криоконсервации. Раньше было непонятно, куда девать эмбрионы, которые по каким-то причинам нельзя перенести в матку. Криоконсервация эмбрионов, безусловно, тоже стала абсолютно рутинной процедурой. Это очень хороший метод, когда оставшиеся качественные, хорошие эмбрионы замораживаются. И если беременность не наступает, у женщины есть возможность использовать их в последующей попытке без применения стимулирующей гормональной нагрузки. Это повышает так называемую кумулятивную частоту наступления беременности, что тоже очень хорошо.
У меня сегодня была с утра женщина, у которой наступила беременность после ЭКО, и остались эмбрионы. И вот через два года она приходит, просит, чтоб мы ей перенесли эти эмбрионы для того, чтобы наступила повторная беременность. Она хочет родить второго ребенка.
– Знаю, вы работаете с ВИЧ-инфицированными пациентами…
– Да. Не секрет, что во всем мире и в России в том числе увеличивается количество ВИЧ-инфицированных. Только по официальной статистике за 11 месяцев 2017 года зарегистрировано 85 тысяч новых случаев. По темпам роста Россия вышла сейчас на третье место в мире после двух африканских республик. Наиболее высокий уровень заражения наблюдается в возрасте от 30 до 39 лет, то есть среди людей, которые находятся в репродуктивном возрасте и хотят иметь детей. Это вполне возможно. Сейчас существует эффективная антиретровирусная терапия, с которой ВИЧ – это длительная контролируемая инфекция. Когда создаются такие пары, уже никто так не боится ВИЧ-инфекции. Мало того – им можно иметь детей. Для этого применяется ЭКО. Сейчас по ОМС ВИЧ не является противопоказанием, то есть по государственному субсидированию они могу использовать ЭКО для рождения здорового ребенка. Мы одними из первых стали этим заниматься. Через нас прошло 317 ВИЧ-инфицированных, почти 200 программ ЭКО мы сделали, и в результате уже 80 здоровых детей появилось на свет.
– В 2010-м году за разработку метода ЭКО была получена Нобелевская премия…
– Да, и мы все очень этому рады, хотя это метод ждал своей награды больше 30 лет. Но, на самом деле, в этом году мы отмечаем не только 40-летний юбилей ЭКО, но и 30 лет преимплантационной генетической диагностики. Это один из этапов, который кому-то он необходим, но в ряде случаев без него можно обходиться. Это метод, когда эмбрионы проверяются на наличие или отсутствие той или иной хромосомной патологии. Если процесс оплодотворения происходит в лабораторных условиях, мы получаем эмбрионы и оцениваем их только морфологически по определенным критериям. То есть, мы их оцениваем внешне. Внутреннее содержание этого эмбриона, возможную его патологию, мы определить не можем. Но есть генетические хромосомные заболевания, которые необходимо определить заранее.
– Такие как синдром Дауна, например.
– Совершенно верно. К этим исследованиям есть показания. Это так называемый консенсус по показаниям к преимплантационному генетическому тестированию. Скажем, у пациентов старшей возрастной группы эмбрионы несут хромосомную патологию гораздо чаще. Поэтому, когда стоит вопрос, продолжать лечение методом ЭКО или пора остановиться, этот метод помогает. С другой стороны, если уже есть выявленная патология, например, у пациента транслокация, то мы будем искать её причины.
– А что такое транслокация?
– Сбалансированные транслокации – это состояния, когда участки хромосом меняются местами, и это ведет к бесплодию, неразвивающимся беременностям, выкидышам. И тогда это уже не скрининговый метод исследования, а метод выявления транслокации. Или, допустим, определение муковисцидоза, чтобы мама или папа не переносили больные эмбрионы, которые унаследуют будущие поколения детей.
– Ксения Владиславовна, вы говорите о различных патологиях, которые развиваются как у женщин, так и у мужчин. Их количество растет? С чем вы это связываете? Только ли с улучшением диагностики?
– Это неоднозначный вопрос. Известно, что количество хромосомной патологии увеличивается с возрастом. И, безусловно, если увеличивается возраст обращения по поводу лечения бесплодия, то и такого рода патологий становится всё больше. Это социальный фактор. Если мы будем исследовать генетический материал мужчины, то и здесь есть нормы для исследования спермограммы. Нормы Всемирной организации здравоохранения год от года снижаются. Уменьшается концентрация сперматозоидов, их подвижность. С чем это связано? Наверное, можно связать это с экологией, с неправильным образом жизни.
– Наблюдается также безусловный рост онкологических заболеваний во всем мире, что также отражается на репродукции населения. Как вы думаете, не может ли всё это быть результатом внедрения ЭКО?
– Нет, это, безусловно, не результат внедрения ЭКО. Не надо путать причину со следствием. Если женщина в 40 лет решает наконец-то родить и мы можем ей в этом помочь, но при этом у неё возрастают разного рода генетические риски, то причина тут не ЭКО, а физиологические процессы организма.
– Педиатры много говорят о том, что дети, рожденные методом ЭКО, более подвержены разного рода заболеваниям, более ослаблены, чем их сверстники, появившиеся на свет естественным путем. Это так?
– Я считаю, что это не так. Мы плотно общаемся с педиатрами, и здесь дело не в самой процедуре экстракорпорального оплодотворения. Это вопрос вынашивания беременности и возраста женщины. Если женщина, опять же, находится в старшем репродуктивном возрасте, то риск развития преждевременных родов, гестационного сахарного диабета, или сахарного диабета беременных, фетоплацентарной недостаточности – у них выше. То есть беременность протекает, хочешь или не хочешь, тяжелей. И поэтому у них чаще случаются преждевременные роды, тогда дети могут быть и недоношенными, и с разного рода патологиями. Преждевременные роды встречаются и если это многоплодная беременность. Известно, что при ЭКО многоплодная беременность зависит от количества переносимых эмбрионов. И, безусловно, количество многоплодной беременности после программы ЭКО выше. У каждой медали есть обратная сторона.
– А это женщина сама решает, сколько эмбрионов ей переносить?
– Интересы женщины, безусловно, необходимо учитывать. Важно и мнение врача. Тут нет однозначного решения. Конечно, если женщина молодая, у нее все хорошо, прекрасные эмбрионы, то мы перенесем один эмбрион в первой попытке. Но если это пятая попытка у старшего репродуктивного возраста, мы перенесем два эмбриона, если этого хочет пациентка.
– У вас ведь у самой двойня. Обошлись без ЭКО?
– Нет, не обошлась. У меня поздние дети, и действительно двойня – замечательные и бесконечно любимые мальчик и девочка. Поэтому я считаю, что лучше двойни ничего быть не может. Мы сейчас проводим работу, суть которой – исследование причин прерываний беременности. Почему женщина не доносила ребенка? Мало забеременеть – есть ещё показатель, который называется «домой с живым ребенком», по-английски take home baby rate. И выясняется, что частота родов после ЭКО меньше, чем частота наступления беременности. Мы стали проводить анализ репродуктивных потерь, когда по каким-то причинам перестала развиваться беременность. Если, например, это срок до 12 недель, то двойня там или одноплодная беременность, не сильно влияет на процесс вынашивания. Больше влияет генетическая или хромосомная патология. А вот после 28-30 недель мы увидели совершенно неожиданные вещи. На самом деле чаще теряются одноплодные беременности, а многоплодные беременности практически все донашиваются, и все дети рождаются. Это, с одной стороны, удивительно, а с другой объяснимо. Это хорошая акушерская помощь, этих пациентов надо с рук на руки передавать. И, конечно, если беременную ведет квалифицированный акушер, то эти беременности вынашиваются, и дети все абсолютно нормальные. Что еще очень важно, наша страна вошла в конвенцию по выхаживанию 500-граммовых детей. И здесь мне хотелось бы сказать, что иной раз мы теряем не 500-граммовых, а нормальных, доношенных детей по 2-3 килограмма. И вот это страшно.
– В чём причина?
– Я не хочу сейчас анализировать причины, но хочу еще раз подчеркнуть: очень важно хорошее акушерское сопровождение. Надо относиться к каждой беременности трепетно, и чем она сложнее, тем трепетнее надо относиться. Мы сегодня видим: именно сложные беременности хорошо заканчиваются, потому что над этими женщинами все трясутся, их опекают, не оставляют без внимания, да и сами они чувствуют ответственность. Но если случилась обычная, несложная беременность, надо воспринимать это как подарок судьбы, Бога, как вам угодно, а не относиться к этому халатно и безалаберно.
А что касается детей, рожденных в результате ЭКО… Я читала интервью психолога, где говорилось о том, что даже браки, в которых родились такие дети, более крепкие, и дети там болеют меньше, и тоже потому, что их очень ждут и любят, к их рождению ответственно относятся оба супруга. Через это надо пройти, это тяжело, надо друг друга поддерживать, и когда эти дети приходят в мир, все им очень рады. Их ждут. Вы понимаете, что пойти на ЭКО – это определенный шаг. У тебя должно быть огромное желание иметь ребенка. И это была, кстати, причина, почему я стала заниматься экстракорпоральным оплодотворением: это действительно люди, которые реально хотят иметь детей.
– Хотела вас спросить не столько как репродуктолога, сколько как гинеколога. Есть тенденция, когда многие женщины сознательно откладывают материнство на потом. Дескать, сейчас я не могу, делаю карьеру, а вот потом, ближе к 40, а то и к 50 я решу этот вопрос как-нибудь с помощью ЭКО. Стоит ли откладывать этот вопрос на потом или всё-таки лучше этого не делать?
– Это ни в коем случае не надо делать. Я считаю, что огромная задача гинекологов и СМИ – ориентировать женщин на рождение первого ребенка до 35 лет. Потом уже можно откладывать. Рождение первого ребенка до 35 лет очень важно. Тогда влияние возрастного фактора на репродуктивную функцию снижается. Конечно, цифра 35 – это условно. Это может быть 33 или 36, и это совсем не означает, что вам надо непременно родить в 20 лет…
– Но лучше не откладывать, если есть желание, возможность и достойный партнер?
– Мне кажется, что вообще не стоит откладывать.
– Даже если нет достойного партнера и желания? Надо себя заставить?
– Ну, не стоит утрировать. Заставлять себя, наверное, не надо, но мне кажется, женщину с ребенком Бог никогда не оставит. Все-таки инстинкт материнства – это основное, что есть у женщины. Конечно, у всех жизнь складывается по-разному. Все хотят встретить принца, и кто-то ждет, когда же он появится, чтобы потом родить от него ребенка, а его всё нет и нет. А мне кажется, если будет ребенок, всё будет хорошо.
– Будет ребенок, будет и принц?
– Да, именно так.
– А что вы чувствуете, когда к вам приводят малышей, которые появились с вашей помощью?
– Мне это очень приятно. Большое спасибо пациентам, которые приходят с детьми. Конечно, испытываю огромную радость, гордость и чувство неловкости, когда они меня благодарят, ведь за каждым малышом стоит наш коллектив: эмбриологи, врачи, медсестры, анестезиологи, генетики. Это результат совместной работы наших пациентов и всего нашего коллектива.
