«Все болезни ― аутоиммунные, если не доказано обратное»

Научно-исследовательскому институту ревматологии им. В.А. Насоновой исполняется 65 лет. Как все начиналось? С какими заболеваниями пришлось иметь дело тогда и что беспокоит пациентов сейчас? Какие научные разработки появились и как удается внедрять их в практику? Почему ревматология ― одна из самых сложных и интересных медицинских специальностей? Об этом рассказывает директор НИИР им. В.А. Насоновой член-корреспондент РАН Александр Михайлович Лила.

― Александр Михайлович, в этом году институту исполняется 65 лет. Наверняка в вашем коллективе главное ― это люди. Расскажите о них.

― Коллектив и институт уникальные. Это был единственный институт в СССР, а в настоящее время в РФ, который занимается проблемами ревматологии. Это первое. Второе: Валентина Александровна Насонова создала школу, мы ее называем «Насоновской». У нас нет питерской, московской, ярославской, казанской школ, есть единая Насоновская школа. Причем сохраняется активное сотрудничество со всеми нашими бывшими союзными республиками. Мы проводим научные конференции: коллеги из Азербайджана, Узбекистана, Казахстана, Киргизии, Белоруссии ― все здесь. Это единая школа. Транслируемая точка зрения у нас принимается всеми однозначно. Мы все разговариваем на одном языке.

Уникальность института еще и в том, что многие сотрудники здесь работают 30, 40, 50 и более лет. У них одна запись в трудовой книжке. Есть записи по смене должности, но все это ― в одном институте. У нас на каждом этаже не имеющие аналогов клинические отделения, при этом ― глубокое взаимоуважение, сопереживание сотрудников, желание помочь ― всегда можно прийти, например, с пятого этажа на третий, получить ответ в отношении диагноза, тактики лечения сложного пациента.

Мы часто проводим консилиумы, телемедицинские консультации. За последние годы существенно оптимизировали систему оказания помощи. В 2018 г. средний койко-день был 13,2 дня, сегодня ― 7,2. Когда мы говорим о ревматической патологии, то надо иметь в виду, что многие заболевания характеризуются совершенно разной клиникой, разной симптоматикой, и все это надо очень быстро оценить, диагностировать, назначить лечение и получить результат. Поэтому семь дней ― это весьма интенсивная работа: пациент поступил, его обследовали, поставили диагноз, назначили и провели лечение, сформулировали рекомендации на будущее.  

― Неужели все пациенты становятся «понятными»?

― Думаю, что 99%. Конечно, есть те, которым мы проводим консилиум и ставим этапный предварительный диагноз. Есть возможность назначить лечение ex juvantibus ― когда мы на 95% уверены в диагнозе и, назначая некое лечение, считаем, что должны получить искомый результат. Если мы его получаем, то это становится подтверждением диагноза.

– С какой целью создавался институт? Почему в этом возникла необходимость?

― Идею создания Института ревматизма АМН СССР впервые сформулировал академик Анатолий Иннокентьевич Нестеров. Главным доводом для его организации была необходимость реализации идеи о профилактике ревматизма пенициллином пролонгированного действия (бициллином). В те годы ревматизм был одним из значимых заболеваний, поражавших молодых людей после перенесенной стрептококковой инфекции, и очень часто развивались пороки сердца, которые приводили к инвалидизации пациентов. Именно поэтому по инициативе Анатолия Иннокентьевича институт и был создан. Цель была совершенно конкретная. Но уже с первых шагов стало понятно, что коллектив института будет не только заниматься ревматизмом, но и решать целый ряд других проблем.

― О чем идет речь?

― Это и ревматоидный артрит, который обозначался в тот период как «инфектартрит», и «большие коллагенозы» ― в современном понимании системные заболевания соединительной ткани, в частности системная красная волчанка, которая была одной из основных научных тем Валентины Александровны Насоновой, долгие годы возглавлявшей наш институт.

― Но ведь эти заболевания существовали всегда, просто в те годы, когда института еще не было, ими не занимались?

― Да, эти заболевания были известны, они диагностировались, назначалось то или иное лечение. Но было понятно, что необходимо сформулировать научно-организационные основы диагностики, лечения и профилактики заболеваний, организационную структуру службы. Лечить отдельных пациентов можно, но это не решает проблему. Речь шла о создании кардиоревматологических кабинетов. Впервые была введена трехступенчатая система: стационар ― поликлиника ― санаторно-курортное лечение. Здесь мы говорим, в первую очередь, о профилактике. Ангина может трансформироваться в острую ревматическую лихорадку, потому что заболевания вызывает один и тот же возбудитель, а впоследствии развивается порок сердца. Так вот, если мы лечим пациента, а потом проводим бициллинопрофилактику многие месяцы, иногда годы, то поражение сердца у него не развивается.

― Что такое «бициллинопрофилактика»?

― Это введение антибиотика бициллина с интервалом в одну или четыре недели в течение длительного времени. Плюс еще пациент получал аспирин. Была налажена стройная система диспансеризации. Те больные, которые выписывались из стационара, приходили в поликлинику, их там наблюдали, активно вызывали, проводили эти инъекции, выдавали аспирин. Я хорошо это знаю: у меня мама медсестра, и она занималась этими вопросами. Все мое детство ― это ее походы к таким пациентам, все это было на моих глазах.

― Оказалась ли эта система эффективной?

― Да, система диспансеризации привела к тому, что сегодня мы практически не встречаем таких пациентов. Работая в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова, мы не могли показать студентам пациента с острой ревматической лихорадкой. Благодаря грамотной профилактике это заболевание фактически побеждено.

― Но остались другие. Какие заболевания сегодня лидируют в вашей специальности?

― Ключевым стал, конечно, ревматоидный артрит. Из воспалительных заболеваний он встречается наиболее часто. Это модель аутоиммунной патологии. Когда мы говорим о ревматоидном артрите, можем рассмотреть все нарушения иммунитета, которые бывают при ревматических заболеваниях. Поскольку это наиболее частое заболевание, инвалидизирующее, то к нему приковано очень пристальное внимание.

Другое дело, что в 1930–1940-х гг. возможностей для его лечения было очень мало. Применялись препараты золота, до сих пор известные. Потом был синтезирован гормон коры надпочечников кортизон, за открытие которого и применение его для лечения ревматоидного артрита американский врач Филип Хенч был удостоен Нобелевской премии. Это было колоссальным достижением. Казалось, что назначение преднизолона решало все проблемы ― сразу резкое уменьшение болей и воспаления. Но преднизолон ― это такой волк в овечьей шкуре.

― Из-за осложнений?

― Да. Его применение сопровождается большим количеством побочных эффектов. Если бы их не было, то преднизолоном можно было бы лечить очень многие заболевания. Потом появился метатрексат, который стал якорным препаратом ― золотым стандартом для лечения этого заболевания. Сегодня лечение ревматоидного артрита очень эффективно, и это связано с тем, что с 2020 г. в Российской Федерации появились генно-инженерные биологические препараты.

― Научный руководитель вашего института академик Евгений Львович Насонов рассказывал, что это революционные препараты и что на самой заре их внедрения в медицинскую практику пытался доказать тем, кто принимает решения, что это очень важно и нужно. Удалось?

― Удалось. Хотя и сейчас мы обсуждаем такие же вопросы. Я как главный ревматолог могу сказать, что на многих площадках ― в Госдуме, Общественной палате ― часто поднимаются вопросы о необходимости повышения доступности этих препаратов для пациентов.

― Поначалу они были малодоступны. А сейчас?

― Сейчас совершенно другая ситуация. Во-первых, самих препаратов уже более 20. Во-вторых, часть из этих лекарственных препаратов производятся в Российской Федерации. Их получают тысячи пациентов с аутоиммунными заболеваниями, но потребность сохраняется. По нашей прогнозной оценке, около 15% пациентов с ревматоидным артритом нуждаются в такой терапии, а получают ее за счет бюджетных средств порядка 8–9% больных и их количество все время увеличивается. Внедрена программа высокотехнологической медицинской помощи, в частности для педиатрической практики. Существует программа дополнительного лекарственного обеспечения, для пациентов также повсеместно реализуются и региональные программы обеспечения генно-инженерными биологическими препаратами.  

― Когда случился COVID-19 и появились тяжелые варианты, врачи начали применять препараты, разработанные для лечения ревматоидного артрита. Почему они оказались эффективными при ковиде?

― Ковид оказался аутоиммунным вирусом. Когда мы впервые столкнулись с цитокиновым штормом, это было такое дежавю: у детей нередко встречается синдром активации макрофагов, и клиника этих состояний имеет очень много схожих черт. Или когда мы сравниваем диагностические критерии системной красной волчанки и цитокинового шторма, то очень многие клинические и лабораторные проявления идентичны. Мало того, когда ковидные волны схлынули и начали обследовать пациентов, выполнять лабораторные тесты, оказалось, что у очень многих здоровых прежде людей, но перенесших тяжелую форму коронавирусной инфекции, выявляются десятки различных аутоантител.

― Означает ли это, что таких пациентов стало больше?

― Научные публикации, основанные уже на миллионах пациентов, свидетельствуют о том, что количество аутоиммунных заболеваний у людей, перенесших тяжелый или средней тяжести ковид, к сожалению, имеет тенденцию к увеличению.  

― Выходит, аутоиммунные заболевания имеют инфекционную природу?

― В ревматологии сложилась очень интересная ситуация. Имеется более 150 заболеваний. Среди них есть аутовоспалительные ― те, где есть определенная генетическая предрасположенность, плюс причиной их развития становятся нарушения врожденного иммунитета; и вторая группа ― аутоиммунные, о которых мы сейчас говорим. В ревматологии существуют, пожалуй, только три заболевания с известным причинным фактором ― острая ревматическая лихорадка (ранее обозначалась как ревматизм), реактивный артрит и еще болезнь Лайма. В первом случае это бета-гемолитический стрептококк группы А; во втором ― кишечная или урогенитальная инфекция; в третьем случае ― спирохета боррелия. Все. А другие заболевания ― идиопатические, без известного этиологического фактора.

― То есть вы не понимаете, откуда они берутся?

― Совершенно верно. Есть работы ряда исследователей, в которых обсуждается возможная вирусная природа некоторых ревматических заболеваний. Но таких доказательств нет. Почему? Возможно, потому что не было такой концентрации пациентов с вирусной инфекцией в одном месте. Ковид привел к тому, что мы увидели миллионы больных в очень сжатый период времени. Мы не можем утверждать, что это так и есть на самом деле, но такие точки зрения существуют. В настоящее время мы можем говорить, что, вероятно, COVID-19 ― это аутоиммунный вирус.

― Существует точка зрения, что все болезни в той или иной степени аутоиммунные. Вы с этим согласны?

― Да, когда я так говорю, я цитирую академика Е.Л. Насонова, который, в свою очередь, цитирует других исследователей: все заболевания аутоиммунные, пока не доказано обратное.

― Даже неинфекционные заболевания?

― В той или иной мере. Это и системная красная волчанка, и системный склероз, и дерматополимиозит, и болезнь Шегрена, и целый ряд других заболеваний, которые в настоящее время лечатся достаточно успешно благодаря генно-инженерным биологическим препаратам. И более чем в 50% случаев мы достигаем ремиссии. Это состояние, когда имеется заболевание, пациент получает терапию, и если диагноз установлен на ранних этапах, то у него нет никаких функциональных нарушений и сохраняется достаточно высокое качество жизни.

― У вас в институте занимаются и фундаментальными научными исследованиями. Расскажите о важных, интересных результатах, полученных за последнее время.

― Институт у нас научно-исследовательский. Один их грантов РНФ связан с изучением моноцитов у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Это те клетки, которые генерируют очень много провоспалительных агентов именно при аутоиммунных заболеваниях. Из прорывных результатов ― совместная работа с научной группой академика С.А. Лукьянова, занимающаяся фундаментальными иммунологическими исследованиями. В течение многих лет они исследовали и выявили особый репертуар Т-клеточного рецептора лимфоцитов, который характерен только для пациентов, имеющих генетический маркер HLA-B27 и страдающих болезнью Бехтерева. Впоследствии С.А. Лукьяновым было разработано антитело к этому рецептору. У нас в институте и в некоторых других центрах проводится его клиническое исследование. Это уникальное лекарство, таких технологий в мире нет.

― Исследование проводится на пациентах, которые здесь лечатся?

― Да, они все подписывают информированное согласие, это общепринятая мировая практика. Сейчас проходит уже третья фаза этого исследования. Мы видим очень обнадеживающие результаты при применении этого инновационного препарата.

Вообще изучение патогенеза ревматоидного артрита ― это фундаментальная тема. Было показано, что при раннем ревматоидном артрите наблюдается гиперпродукция интерлейкина-17. Это цитокин, который вызывает целую серию воспалительных изменений в суставах и других органах и тканях. Естественно, раз это было установлено, был разработан препарат ― антитела к интерлейкину-17. Его начали исследовать при ревматоидном артрите. Он оказался неэффективен!

Начали проводить исследования при других нозологиях, и оказалось, что псориатический артрит, болезнь Бехтерева очень хорошо лечатся этим препаратом. Так вот, теоретические знания не воплотились в практику лечения ревматоидного артрита. Понадобились клинические исследования, чтобы расставить точки над i. Поэтому, когда мы говорим о фундаментальном и прикладном, все это очень тесно переплетено. Работа научных сотрудников института как раз и заключается в изучении и решении таких проблем.

― Почему вообще возникают аутоиммунные заболевания? Что вдруг происходит с организмом, из-за чего он начинает действовать против самого себя?

― Это нарушение, сбой иммунной системы. Обычно в организм поступает какой-то антиген. На него вырабатываются антитела. Этот антиген исчезает, все об этом забывают, наступает выздоровление. При аутоиммунных заболеваниях этот процесс становится неконтролируемым. Антигена уже нет, но иммунная система начинает вырабатывать антитела, которые перестают узнавать свои клетки, ткани, и начинается атака собственных тканей. Это называется аутоагрессией.

Иногда приходят пациенты и говорят: мне надо поднять иммунитет. Так вот, мы не поднимаем его, наоборот, мы его угнетаем, подавляем за счет иммуносупрессантов, применяем генно-инженерные биологические препараты, служащих основным звеном такой терапии.

― Но зачем нужны аутоиммунные заболевания с точки зрения эволюции? Это регулирование численности вида?

― Приведу в качестве примера остеоартрит ― наиболее частое заболевание среди ревматических, в популяции встречается с частотой 13–15%. Многие годы считали, что это скучное, неинтересное заболевание, потому что оно развивается, как правило, у лиц старших возрастных групп, а существенных подвижек в лечении за последние десятилетия нет. Но очень высокая инвалидизация, самый высокий процент эндопротезирования бывают именно при остеоартрите.

В чем причина остеоартрита? Его обозначили как «болезнь эволюционного несоответствия» ― те гены, которые были унаследованы от предыдущих поколений, неадекватно или несовершенно адаптированы к современным условиям окружающей среды, включая резкое снижение физической активности и изменения в питании, приводящие к ожирению и метаболическому синдрому. Полторы тысячи лет назад никто не сидел в кабинете и не читал газету ― все время в движении. Пища была совершенно другая. Ожирения не было. И если мы говорим о генах, то это действительно болезнь несоответствия. Может быть, нужны еще тысячелетия, чтобы наступил баланс.

По всей видимости, и с аутоиммунитетом точно такая же картина. Возникают нарушения, и необходимо время или вмешательства, чтобы эта система пришла в состояние равновесия. Сейчас мы используем лекарства.

― Вы считаете, мы должны измениться биологически, стать другими? Наш иммунитет будет нацелен на малоподвижный образ жизни, жирную и вредную пищу, просмотр телепрограмм?  Или, может быть, лучше нам не ждать милостей от природы, а изменить свой образ жизни?

― То, что образ жизни надо менять, ― это и к гадалке ходить не нужно. Постоянная физическая активность, снижение массы тела. Кстати, физические упражнения приводят к тому, что в организме вырабатываются антивоспалительные цитокины, купирующие воспалительные реакции. Иногда говорят: «Как же при больных суставах заниматься физкультурой?» Надо это делать! Но всегда при этом руководствоваться здравым смыслом, не перегибать палку.

― Что еще нужно делать, чтобы профилактировать «ваши» заболевания?

― В первую очередь бросить курить, потому что это фактор риска очень многих заболеваний. Но вообще в ревматологии еще очень много не изучено. Вот пример: разрабатывается препарат, ингибитор фактора некроза опухоли-альфа. Их сейчас пять. Он действует на одно звено, блокирует указанный цитокин, играющий роль в развитии воспаления. Есть другой препарат ― ингибитор интерлейкина-6, он действует на совершенно другое звено иммунитета. Есть анти-В-клеточная терапия, которая действует на В-лимфоциты, генерирующие антитела. Есть препарат абатацепт, блокирующий костимуляцию Т-лимфоцитов, предотвращая их активацию. Совершенно разные препараты.

И перед тем как назначить, мы начинаем выбирать: какой лучше подойдет данному пациенту? Портрет пациента крайне важен. Однако, когда накопились большие объемы данных, то оказалось, что какой бы препарат мы ни назначили, эффект будет приблизительно один и тот же ― где-то около 50%.

― Почему?

― Пока никто не может ответить. Не всегда удается добиться ремиссии заболевания. Причем, если сменить препарат, не факт, что получим желаемый эффект. Конечно, мы «переключаем» препараты, чтобы достичь желаемого. Сейчас появился даже термин difficult to treat ― труднолечимый ревматоидный артрит. Один препарат неэффективен, второй, третий ― и так перебираем. А причины пока неясны.

Далее: появился новый класс препаратов ― ингибиторы янус-киназ. Они действуют внутри клетки, на внутренние сигнальные пути в ядре. Им неважно, какой рецептор активирован ― внутри все будет одинаково. И наблюдаем такой же эффект, как при использовании моноклональных антител. Это проблема, которая еще требует своего решения.

Но есть еще один аспект. При аутоиммунных заболеваниях патологический процесс запускается раньше, чем появляются первые симптомы. Например, при ревматоидном артрите основным лабораторным маркером служат антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. И оказалось, что в среднем они появляются за четыре с половиной года до появления первых клинических проявлений. Человек живет, ни о чем не догадывается, а у него развивается болезнь: увеличивается количество антител, и на каком-то этапе появляются боли и припухлость суставов, другие симптомы, и уже необходимо обращаться к врачу за помощью.

― Как можно об этом узнать до появления симптомов?

― Эти данные впервые было опубликованы исследователями из Швеции. Там исследовали донорскую кровь за десять лет: у кого развился ревматоидный артрит, можно было отследить по биобанку. Посмотрели, выяснили. Почему мы придаем такое важное значение установлению факторов риска? Вот в семье есть больной с ревматоидным артритом, значит, у детей это может быть фактором риска, требуется наблюдение, возможно проведение скрининга.  

Следующий момент. Неполная системная красная волчанка ― это сейчас актуальная тема, потому что после ковида у здоровых людей могут появляться антинуклеарные антитела, а это ― основной диагностический критерий системной красной волчанки. И многие пациенты приходят и спрашивают: что это ― заболевание или нет? Мы создали референс-центр, консультируем пациентов и врачей.

Есть такое заболевание ― псориаз. Если он протекает тяжело, то нередко трансформируется в псориатический артрит. Сейчас есть такая теория ― «лечение для перехвата», стратегия treat to interception. Если мы будем активно лечить псориаз, то, возможно, у пациента не разовьется псориатический артрит. В мире пока однозначного ответа нет, исследования продолжаются.

― А что с ревматоидным артритом?

― Проводятся научные исследования, в которых изучается возможность применения активной терапии в продромный период, когда еще нет развернутой картины, с целью успеть перехватить болезнь на ранних этапах. Сейчас этап накопления данных.

― Что бы вам хотелось понять в ревматологии?

― Интересно изучать аутовоспалительные заболевания. У таких пациентов есть генетическая предрасположенность ― те или иные мутации, которые мы можем определять. У нас налажено тесное сотрудничество с академиком С.И. Куцевым, директором Медико-генетического научного центра им. академика Н.П. Бочкова, который расположен рядом с нами. Мы часто к нему обращаемся по поводу генетических исследований у детей, так как аутовоспалительные заболевания чаще встречаются в детской практике. Мы даже увеличили количество коек в детском отделении института. Так что это проблема проблем. Очень тяжело видеть страдания ребенка.

― В ревматологии крайне важна реабилитация. Что у вас с этим вопросом?

― С 1936 по 1939 г. наш первый директор академик Анатолий Иннокентьевич Нестеров возглавлял Институт курортологии и физиотерапии в Сочи, который сейчас трансформировался в Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России, расположенный на Новом Арбате. Уже в те годы разрабатывались методы физиотерапии, бальнеотерапии ревматических заболеваний в зависимости от стадии болезни, степени воспалительной активности, функциональных ограничений. В последующие десятилетия нефармакологические методы активно использовались в ревматологической практике. Но затем наступила эра биологической терапии, препараты демонстрировали блестящий клинический эффект ― однократное внутривенное введение полностью купировало симптомы, хотя и временно.

В английском языке термины «прорывные» и «подрывные» (технологии) имеют одно и то же звучание ― disruptive. Так вот, такие «прорывные» технологии могут приводить к «подрыву» технологий существующих. Если одни очень эффективны, зачем использовать то, что менее эффективно? Мы живем в эпоху доказательной медицины. По генно-инженерно-биологическим препаратам есть вся доказательная база. Нас просят: дайте такую же доказательную базу по физиотерапии, по лечебной физкультуре, бальнеотерапии.

― Еще недавно шли разговоры о том, чтобы вообще отменить физиотерапию. Во многих больницах и поликлиниках, кстати, эти отделения закрылись.

― Сейчас санаторно-курортное лечение вообще исключено из программ медицинской реабилитации. Хотя, по нашему мнению, оно крайне важно для восстановления нарушенных функций, особенно у пациентов ревматологического профиля. Мы провели уже три научно-практические конференции по ревмореабилитации, обсуждение этих вопросов очень востребовано. Если использовать генно-инженерные биологические препараты плюс реабилитацию, то достигается совершенно иной эффект. Особенно у детей с поражением суставов. Препараты купируют воспаление, но их функция страдает, наблюдается гипотрофия мышечных групп, нарушается координация движений. Активная реабилитация таким пациентам объективно необходима.

― У вас в институте все это есть?

― У нас есть и ЛФК, и физиотерапия, мы недавно открыли в детском отделении кабинет лечебной физкультуры с современным оборудованием. Сегодня привлекательный тренд ― внедрение искусственного интеллекта для реабилитации. Используется неиммерсивная виртуальная реальность, когда есть компьютер, специальная приставка, дети с удовольствием смотрят на экран и выполняют различные физические упражнения. Фактически это игра, но в то же время — крайне важный элемент ревмореабилитации.

― Вопрос о вакцинации при аутоиммунных заболеваниях. Очень многие наши врачи запрещают вакцинироваться своим пациентам с подобными диагнозами, в то время как за рубежом таким пациентам прививаться рекомендуется. Сейчас на фоне ковида и других инфекций это становится особенно актуально. Каково ваше мнение?

― У нас есть научная лаборатория, которая многие годы занимается этой проблемой. В доковидную эпоху мы проводили достаточно много исследований и четко сформулировали клинические рекомендации: больные с ревматоидным артритом, с системной красной волчанкой, получающие базисную иммуносупрессивную терапию, обязательно должны прививаться против гриппа.

Очень частое инфекционное осложнение у наших больных ― пневмония. Поэтому, когда случился ковид, мы сразу же начали изучать этот вопрос и пришли к четкому пониманию: такие пациенты обязательно должны быть привиты, потому что возможные побочные эффекты после прививки значительно менее опасны, чем ковид у иммунокомпрометированных больных.

Другое дело, что мы разработали целую сетку отсрочек. Когда вы вводите иммуносупрессивный препарат, вакцина не приводит к выработке того количества антител, которое необходимо. Поэтому мы на основании научных данных сформулировали временные интервалы, когда вводить вакцину. Все это нашло отражение в клинических рекомендациях.

― Приведите, пожалуйста, какой-нибудь оптимистичный пример пациента, которому вы помогли.

― Таких примеров множество! Например, был установлен диагноз аутовоспалительного заболевания двум пациенткам, которым было по 32 года, а болели они с девятимесячного возраста. Заболевание протекало волнообразно: три дня лихорадка, потом ― ремиссия, и все эти годы без патогенетической терапии. Они жили с этим заболеванием.

Еще случай ― приходит наша коллега, хирург. Ее дочь за границей обратилась к ревматологу, ей поставили диагноз «аутовоспалительное заболевание». Когда доктор начала рассказывать свою историю, то мы такой же диагноз установили и у нее (впервые), просто заболевание у нее протекало значительно более благоприятно.

Или пример из моей практики во время работы в Медицинской академии последипломного образования в Санкт-Петербурге. Госпитализировали молодого человека 45 лет, которого привезла скорая помощь, у него была болезнь Бехтерева. У пациента была скованность всего тела, движения резко ограничены, сильные боли в позвоночнике и суставах. Провели терапию ингибитором фактора некроза опухоли-альфа ― через три дня пациент буквально бегал по отделению. Этот эффект был поразительным в те годы, когда только-только появились генно-инженерные биологические препараты. Сегодня они очень востребованы, но необходимо решить вопрос их доступности. Уверен, что все это выполнимо в ближайшей перспективе.