«Рак — это не болезнь»

Знаем ли мы, что такое рак? Что представляют собой инновационные методики в современной онкологии? Какие оригинальные методы лечения сегодня применяют врачи? Какую роль здесь играет искусственный интеллект? Не может ли он вытеснить из профессии врачей? Насколько важен психологический подход для онкопациента? Об этом рассказывает член-корреспондент РАН Всеволод Борисович Матвеев, заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России.

— Вы заместитель директора по инновационной работе. Что для вас это означает?

— Медицина развивается такими темпами, что то, что было 15–20 лет назад, зачастую уже устарело. В итоге всем врачам, не только онкологам, приходится постоянно учиться и клинической, и фундаментальной медицине, потому что меняются знания, подходы. Все больше мы углубляемся в молекулярно-биологические особенности опухолей и все лучше понимаем особенности патогенеза — откуда берется опухоль, как развивается, как на нее можно воздействовать, причем не только с помощью морфологических характеристик, то есть ее строения, которое мы раньше определяли с помощью обычного или электронного микроскопа.

Все чаще мы прибегаем к методам персонализированной медицины, когда учитываем не только внешний вид и локализацию опухоли, но и ее молекулярно-генетические особенности. Учитываем, какие генетические изменения в этой опухоли есть или их нет. Выделяем определенные маркеры, которые могут говорить о чувствительности или резистентности опухоли к тому или другому виду лечения. Поэтому даже обычная практическая медицина становится очень сложной наукой, требует от врача все больше знаний. Думаю, что лет через пять-десять эти знания не смогут помещаться в голове одного врача и придется прибегать к помощи искусственного интеллекта. Наверное, во многом это снизит мотивацию врачей к повышению своего профессионального уровня: можно будет все заложить в определенную программу и получить ответ, как лечить больного. Соответственно, индивидуальное развитие врача может затормозиться. Конечно, будут те, кто стремится знать как можно больше и следить за всеми инновациями во всех медицинских и парамедицинских областях. Но я думаю, что все больше врачей будет прибегать к помощи ИИ, позволяющего заложить различные параметры заболевания пациента и получить тот или иной вариант лечения.

— Как вы думаете, это опасная тенденция, что врач будет все больше рассчитывать на помощь ИИ?

— Я бы сказал, что это неизбежная тенденция, это то, что сейчас происходит во всех областях не только медицины.

— Но при этом человек рассчитывает не столько на свои знания и опыт, сколько на ИИ, а тем самым рискует когда-нибудь оказаться ненужным инструментом, ведь ИИ сам сможет справляться со всеми поставленными задачами.

— ИИ сам никогда не сможет справляться с поставленными задачами, за ним всегда будет стоять человек. Ученым и врачам необходимо поддерживать определенный уровень знаний, или они не смогут руководить действиями ИИ. Они не смогут даже ставить перед ним определенные задачи, если их уровень будет ниже его уровня. Но процент таких ученых, таких врачей будет меньше, чем сейчас.

— Рак считается загадочной болезнью: никогда точно не известно, как поведет себя та или иная опухоль. Онкологи говорят, что нет двух одинаковых опухолей. А с помощью новых методик, о которых вы сказали, случаются неточные прогнозы или тут ошибок нет и быть не может?

— Конечно, ошибки бывают. Вы правильно сказали, что нет двух одинаковых опухолей. Более того, в одной и той же опухоли нет двух одинаковых клеток. Сам по себе рак как развитие опухоли — неизбежность, связанная со старением клетки, потому что в течение жизни мы подвергаемся внешним воздействиям наподобие ионизирующего излучения, различных канцерогенов, что приводит к огромному количеству мутаций. Кроме того, обычное деление клетки часто сопряжено с ошибками и возникновением онкогенных мутаций. В течение жизни у человека меняется множество клеток. Целые механизмы созданы для того, чтобы исправлять эти повреждения. В середине ХХ в. один математик рассчитал, что слон с его массой тела просто не должен существовать: ведь в многочисленных клетках такое количество происходящих мутаций, что слон должен погибнуть. Но слон существует. И эти математические расчеты дали толчок к поиску механизмов, которые восстанавливают ошибки последовательности нуклеотидов и повреждения ДНК. Как раз тогда произошло открытие генов репарации ДНК, начали изучаться эти механизмы. Стало понятно, почему слон живет, почему вообще могут выжить огромные животные с огромным количеством клеток.

— Что самое главное вы поняли про рак за годы вашей работы в онкологии?

— Во-первых, я понял, что рак — далеко не смертный приговор. На начальных стадиях он излечивается проще простуды.

— Неужели?

— Да. Простуда может сопровождаться осложнениями, переходить в хронические формы, а обычное небольшое хирургическое вмешательство на самой ранней стадии заболевания излечивает человека. Поэтому задача состоит в том, чтобы вовремя диагностировать это заболевание и провести правильное лечение. Кроме того, я понял, что рак — это не болезнь.

— Сначала вы говорите, что это болезнь, которую можно вылечить, а теперь говорите, что это не болезнь?

— Мы называем это болезнью, но на самом деле это естественный процесс для любого организма. Даже не процесс старения, а естественный процесс накопления генетических изменений различных участков ДНК, ответственных за развитие опухоли. Это могут быть совершенно разные гены: ответственные за развитие опухоли (онкогены) или гены опухолевой супрессии, которые, наоборот, не дают опухоли развиваться. Процесс очень сложный. Мы искали поломки на уровне генов, но теперь мы знаем, что, помимо генома, роль которого мы расшифровали, есть еще эпигенетическая регуляция, когда гены регулируются другими структурами, например различными микро-РНК. Соответственно, мы идем все дальше в знаниях и понимаем, насколько сложен механизм взаимодействия всех физиологических процессов в организме и на уровне клетки, и на уровне отдельных органов, тканей и систем. Получается, что мы понимаем все лучше, насколько мало мы знаем, насколько мы далеки от понимания механизмов функционирования, иммунологического надзора, удаления больных клеток из организма. Это все очень тонкие механизмы. Даже сложно представить, как и кем они могли быть созданы.

— Вы сами перешли к ответу на мой следующий вопрос: чего же вы не знаете о раке?

— Да. Хотелось бы знать больше. Единственное, что радует, — что современные молекулярно-генетические технологии очень быстро развиваются и становятся более доступными, входят в клиническую и научную практику. Темпы познания настолько возросли, что если раньше секвенирование генома казалось чем-то уникальным и очень дорогостоящим, то сегодня это делают во многих клиниках и опираются на эти данные при лечении многих заболеваний. Поэтому есть надежда, что настанет момент, когда мы будем знать настолько много, что этого будет достаточно, чтобы изменить наши лечебные подходы и наши представления об этих процессах.

— Вы онкоуролог, практически каждый день оперируете. Давайте поговорим о новых инновационных методах в онкоурологии, которые вы применяете.

— Хирургия развивается в нескольких направлениях. Есть технологическое развитие, оно позволяет применять новые методики в медицине. В медпрактике появляются новые приборы и системы, облегчающие работу хирурга. С другой стороны, мы прибегаем и к традиционной хирургии в наиболее сложных ситуациях, когда не можем использовать щадящие методики. Поэтому эти два направления развиваются параллельно, мы выполняем все больше операций с использованием лапароскопии, робот-ассистированных подходов в разных областях онкологии, в том числе и в онкоурологии. Это дает нам возможность уменьшить хирургическую травму для больного, значительно быстрее вернуть пациентов к нормальной жизни и при этом выполнить необходимый объем операции. Иногда это дает нам возможность лучше визуализировать различные ткани, анатомические структуры, что позволяет лучше сохранить определенные функции у пациентов после операции — например, эректильную функцию после удаления предстательной железы, улучшить контроль мочеиспускания, или сохранить функционирующий орган, например почку, не удалив ее целиком, а сделав сложную резекцию. Но это касается ранних стадий, которых, к счастью, становится все больше в процентном соотношении благодаря развитию новых диагностических технологий, которые становятся более доступными и дешевыми. К нам приходит все больше пациентов с начальными стадиями, и это подталкивает развитие мини-инвазивных методик.

— Но пациенты с запущенными случаями все равно остаются?

— К сожалению, определенный процент пациентов по-прежнему обращается к врачу уже на поздних стадиях. Тогда применение этих методик невозможно или сопряжено со значительно худшими результатами, чем традиционная хирургия. И здесь мы используем новые хирургические технологии: новые материалы для протезирования сосудов, новые инструменты, гемостатические препараты, которые позволяют меньше заботиться о послеоперационных осложнениях. Это позволяет нам увеличивать объемы хирургического вмешательства, удалять большие опухоли, прорастающие в сосуды, с протезированием сосудов, в кости — с заменой костных участков, различными имплантами, синтетическими и натуральными. Вот два основных вектора развития хирургии.

— Вспомните какую-то операцию, которой вы гордитесь.

— Моя любимая — это операция, методологию которой развил мой учитель академик М.И. Давыдов, недавно ушедший из жизни. Он совершил революцию в онкохирургии, доказав, что практически всех пациентов, которых считали неоперабельными, технически можно прооперировать. Вопрос необходимости решается на мультидисциплинарном консилиуме с учетом современных возможностей лекарственной, лучевой терапии, которые также стремительно развиваются. Но роль хирургии далеко не уменьшилась, наоборот, возросла, потому что мы можем делать то, чего раньше не могли. Можем перевести неоперабельного больного в статус операбельного с помощью предоперационной лекарственной терапии или выполнить операцию с последующей таргетной или иммунотерапией.

Одна из таких операций — это вмешательство по удалению почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены. Это ситуация, когда опухоль из почки выходит в главный сосуд, который возвращает кровь к сердцу. И по этому сосуду опухоль прорастает в сердце, иногда заполняет его камеры. Это операция на стыке урологии, сосудистой хирургии, может быть, и кардиохирургии. Сложнейшие операции, которые сегодня у нас выполняются, можно сказать, на потоке, по несколько операций в неделю. Пациенты едут к нам из разных уголков не только России. Эту операцию разработал Михаил Иванович Давыдов, и мы ее достойно распространили и широко внедрили в каждодневную практику. И этой операцией я горжусь.

Конечно, нельзя не сказать о робот-ассистированных операциях, которые сегодня стали рутинными в различных областях онкологии, но получили особенно широкое применение в онкоурологии при опухолях почки, простаты, мочевого пузыря.

— Есть ли еще какие-то уникальные операционные методики вашего центра?

— Есть методики, которые мы применяем реже, например экстракорпоральной резекции почки, когда почка или две поражены множественными опухолями. Они извлекаются целиком и затем во льду с использованием оптических приборов удаляются все эти опухоли, а орган пересаживается больному назад.

— Звучит фантастически.

— К счастью, это требуется не часто. С одной стороны, мы научились удалять большое количество опухолей, не удаляя почку, с другой стороны, бывает, что это невозможно сделать, и только такой метод позволяет избавить больного от гемодиализа.

— И как долго человек находится без почек?

— Пока идет операция. Это может быть 8–10–12 часов. Эти операции могут быть очень длительными — очень кропотливая работа по удалению этих опухолей.

— А потом человеку возвращают здоровый орган?

— Уже не совсем здоровый, поскольку из него удалено некоторое количество опухолевых образований. Самое главное, что почка функционирует и больному не требуется пересадка почки в будущем, не нужен гемодиализ. Пересадка почки требует иммуносупрессии, которая нежелательна у онкологических пациентов. Конечно, оставить пациента с функционирующей почкой — это очень важно.

— А что это за методика, связанная с криоаблацией?

— Существуют разные виды аблации. Опухоль можно либо заморозить — это как раз криоаблация, либо «сварить» — это микроволновая, или радиочастотная, аблация. Или ее можно облучить, сейчас есть стереотаксическая лучевая терапия, которая позволяет подвести очень высокую дозу даже к опухолям, которые мы ранее считали радиорезистентными. Оказалось, что нет, все опухоли чувствительны к лучевой терапии, вопрос в дозе, которую мы подведем. Но подведение высокой дозы сопряжено с возможными повреждениями окружающих тканей. Поэтому, когда появилась возможность проведения стереотаксической лучевой терапии, которая с точностью до полумиллиметра позволяет довести нужную дозу до опухолевого поражения, стало возможно лечить такие маленькие точечные образования.

— А как принимается решение, в каком случае нужна криоаблация, а в каком что-то другое?

— Почему крайне важно наличие таких центров, как наш? Потому что у нас есть возможность выбрать. Мы владеем абсолютно всеми возможностями воздействия на опухоль. Чем отличается НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина от других центров, которых сейчас очень много? Именно возможностью селекции пациентов для каждого вида терапии. В каждой области есть профессионалы, которые понимают суть методики. Мы можем коллегиально обсуждать различные подходы и для каждого пациента отбирать тот вариант лечения, который подходит ему лучше всего. Это уникальная возможность. Потому что если у вас один-два специалиста, владеющих одним или другим методом, даже тремя, а методов существует 20, то никакого отбора нет.

— К сожалению, бывает, когда в целом регионе вообще нет онколога…

— Это крайности. Конечно, такие центры, как наш, — это референсные центры, куда поступают наиболее тяжелые пациенты, когда наши коллеги заходят в тупик и не знают, как им лечить больного дальше или какой метод лучше. Это отличает наш центр от других.

— Расскажите о радиофармпрепаратах, которые здесь применяются.

— Это тоже целое направление, связанное во многом с развитием иммунологии, клеточных технологий. Сегодня мы говорим о таргетной радионуклеидной терапии. Мы соединяем антитело, которое целенаправленно доставляет радиофармпрепарат к опухолевой клетке. Весь организм не получает облучение, а именно радиофармпрепарат поступает в клетку-мишень или в орган-мишень — туда, куда надо. Это синтез клеточных технологий, произошедший благодаря открытию опухолевых антигенов, к которым создаются антитела, умеющие узнавать эти антигены и как транспорт приносить радиофармпрепарат к опухолевой клетке. К этим антителам можно присоединить не только радиофармпрепарат, но и, например, химиопрепараты. Появились конъюгаты (ADC-терапия), которые позволяют доставить таргетный цитотоксический препарат, убивающий опухолевую клетку с минимальным воздействием на весь организм. Это представляет самое перспективное направление на ближайшие годы.

Еще у нас внедряется новейший метод, делающий буквально первые шаги во всем мире, где мы среди лидеров этого направления, — это разработка бор-нейтронзахватной терапии (БНТ). У нас в настоящее время уже почти смонтирован специальный ускоритель.

— Я видела этот ускоритель в Новосибирском институте ядерной физики на этапе, когда с его помощью лечили кошек и собак, заболевших раком.

— Очень интересное направление, но не для всех пациентов. Это будут пациенты с глиомами — опухолями головы и шеи, где накапливается препарат, содержащий бор. Под воздействием нейтронов этот бор, попадая в опухолевую клетку, взрывается: происходит маленький ядерный взрыв внутри опухолевой клетки, и она погибает.

— Недаром же его разрабатывали физики-ядерщики.

— Да, мы работаем на стыке биологии и физики, молекулярных технологий. Сейчас в медицине все очень сложно и технологично, особенно в онкологии.

— Каким вы видите будущее онкологии через 30–40 лет?

— Я думаю, даже быстрее. Это будет высокоперсонализированная медицина. Очень индивидуальный подбор лекарственных препаратов и при начальных, и при запущенных стадиях. При начальных стадиях это важно, чтобы сохранить функционирующий орган, потому что назначенная перед операцией терапия может быть настолько эффективна, что уничтожит всю опухоль, и орган не нужно будет удалять. Сейчас мы уже видим такие препараты. Например, при раке мочевого пузыря есть конъюгат, который в комбинации с иммунотерапией почти у половины больных дает полное исчезновение опухоли. И многим из этих пациентов возможно будет сохранить, например, функционирующий мочевой пузырь, а не удалять его. Поэтому будущее онкологии — персонификация лечения с учетом генетического паспорта пациента и молекулярно-генетических особенностей опухоли. Я думаю, что все, и здоровые люди тоже, будут иметь свой генетический паспорт с уже известными мутациями, которые они могли получить от родителей. Все это будет настолько легко, что мы сможем применять это для каждого пациента.

— Мы с вами беседуем на фоне портрета двух пожилых людей. Предполагаю, что это ваши родители. Наверняка они сыграли большую роль в вашей жизни.

— Как и любые родители в жизни каждого из нас. Мой отец был врачом, хирургом, онкологом. Он и сейчас, слава богу, жив. Я пошел по его стопам, но не сразу.

— А сначала вы куда пошли?

— Я чуть не стал архитектором, как мама. Потом я чуть не стал пианистом. А потом я решил, что из меня не выйдет хороший архитектор или пианист, поэтому лучше я буду плохим врачом, но буду приносить пользу людям.

— Но вы стали хорошим врачом?

— Об этом судить моим пациентам. Конечно, я стараюсь быть хорошим врачом.

— А что это значит — хороший врач?

— Это врач, который использует не только сухие медицинские протоколы, но и психологические подходы. Может общаться с пациентом так, что тот чувствует определенную психологическую поддержку, понимает, что он не один наедине со своим недугом.  

— Вашим пациентам это особенно необходимо, ведь они находятся в состоянии стресса.

— Конечно. Поэтому мы стараемся их поддержать. Иногда нас не хватает, потому что происходит, как мы говорим, эмоциональное и профессиональное выгорание. Но благодарность пациентов дает силы для дальнейшей работы, и мы стараемся не замечать этой профессиональной усталости. Общение с разными людьми, чувство того, что ты облегчаешь их судьбу, помогаешь справиться с болезнью, найти силы бороться, дает очень много и нам, врачам. Поэтому спасибо тем пациентам, которые находят слова благодарности. Это для нас важно.

30.05.25 В.Б. Матвеев был избран академиком РАН

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ