Ученый секретарь РАН академик Михаил Александрович Пальцев считается одним из идеологов персональной науки и персональной медицины. В интервью нашему журналу он рассказал о современных мировых тенденциях в этой области, российских проблемах и перспективах создания персональных лекарств.
[Интервью опубликовано в журнале «В мире науки»]
— Михаил Александрович, за последние 15 лет принципы и характер мировой медицины изменились в сторону персонализации. Можно, наверное, говорить о настоящей революции в этой сфере. Известно, что вы приложили много усилий, чтобы и российская медицина пошла по этому пути. Насколько это реально в нынешних условиях и существует ли сегодня модель развития персональной медицины именно для России?
— Если говорить о сегодняшней ситуации в науке, биомедицине, фармацевтике, проблема в отсутствии нормальной организации. К сожалению, нет четкого понимания цели: что именно мы хотим получить. Метания (в России начиная с 1985 г. ни одна реформа не была доведена до конца) и отсутствие определенных целей — причина сегодняшних неудач в развитии персональной медицины, да и в здравоохранении в целом.
В нашей науке работает достаточно креативных исследователей, есть много перспективных идей, но развития в России они чаще всего не находят. Разрыв между теорией и практикой — основная причина того, что у нас нет ярких достижений, в том числе в фармацевтике.
Начиная любую реформу, нужно прежде всего разработать идеологию, а затем создать модель, инструмент достижения цели. В нашей ситуации такая идеология есть, и она ориентирована персонально на человека. В отличие от того, как строилась медицинская тактика раньше, — если использовать военно-политические аналогии нынешнего дня, на «ковровом бомбометании»: когда неизвестно, где прячутся террористы, бомбят всю территорию. В применении к медицине это значит, что если нельзя точно определить мишень, на которую нужно воздействовать, то пытаются применять сильные лекарства широкого спектра действия. Можно привести в пример химиотерапию, когда используемые препараты убивают все клетки — и больные, и здоровые.
Сейчас такой подход уже устарел, прежде всего идеологически, поскольку высшей ценностью становится человек, его индивидуальность, качество жизни, и персонализированная медицина использует совсем другие подходы.
— Вы не могли бы их охарактеризовать?
— Прежде хочу напомнить, что в первоначальном виде они появились более 100 лет назад. Уже тогда будущих врачей в университете начали учить осматривать, расспрашивать пациентов, и они должны были таким образом распознать болезнь. Эти истории болезней хранятся в музее — даже история, записанная Антоном Чеховым.
Теперь мы возвращаемся к этому, но уже на другом уровне. К осмотру добавился мощный инструмент — молекулярно-генетическая диагностика. Изучая гены, молекулы, сигнальные пути, обрабатывая тесты с помощью биоинформатики, мы «рисуем портрет» заболевания конкретного человека. Мы можем узнать многое и об организме человека, который в данный момент здоров или чувствует себя таковым, — что его беспокоит, чем он может заболеть, каков процент риска, даже примерно сколько лет он проживет и от чего может умереть.
Эти возможности диагностики коренным образом изменили ситуацию, потребовав иных подходов в лечении. Фармакологи при создании лекарств ориентируются на более точные мишени, часто индивидуальные, общие для относительно небольших групп пациентов. Но это требует предельной точности в определении дозировок. Сейчас идет речь об очень маленьких дозах, разных для каждого больного, и в конце концов, с использованием этого «молекулярно-генетического портрета», — о создании определенных лекарств для каждого больного или для небольших групп.
Понятно, что сегодняшний взгляд на болезнь — это прежде всего ее молекулярная картина. В начале XX в. появилась молекулярная медицина, и именно ее методы открыли дорогу персонализированной медицине. Если говорить об идеологии, то она с каждым годом становится более сложной и сегодня строится на четырех «п».
Первая «п» — это предиктивная, или предсказательная медицина. Еще в период формирования плода есть возможность найти его молекулы в крови матери, провести генетический тест и обнаружить возможные проблемы, которые могут возникнуть у ребенка после его рождения.
Следующая «п» — профилактическая, или превентивная медицина: что нужно сделать для того, чтобы заболевание не возникло. Самый простой способ — хирургическое превентивное лечение (вспомним недавний пример с Анджелиной Джоли), но все-таки в этой части мы возлагаем большие надежды на превентивные фармакологические средства, которые могут остановить болезнь в зародыше или не дать ей развиться: например, заблокировать гены, отвечающие за ту или иную патологию или вызывающие ее.
Третий уровень (или третья «п») — персонализированное лечение. Можно лечить, как мы уже говорили, прибегая к «ковровому бомбометанию», а можно точечно. Прекрасный пример — так называемая таргетная терапия при онкологических заболеваниях. Можно воздействовать целенаправленно на определенные мишени — гены, белки у опухоли, после чего она перестает расти. И многие люди при такой терапии живут достаточно долго, она удерживает опухоль в определенном состоянии, не давая ей развиться.
Для терапии можно использовать не только фармакологические препараты, это могут быть и клетки, в частности стволовые клетки, выделенные из пуповинной крови, которые хранятся при определенной температуре до той поры, пока в них не возникнет нужда. Например, при гематологическом заболевании можно уничтожить клетки костного мозга ребенка и заменить их на его собственные клетки, которые были сохранены. При этом формируется новый костный мозг, и такая технология уже применяется! Однако это может подойти не каждому, как не каждому подходит и препарат, каким бы хорошим и дорогим он ни был. Персонализированный подход в том и состоит, чтобы подобрать для пациента лечение, которое будет работать именно в его случае. И здесь снова не обойтись без молекулярной медицины, молекулярно-генетических тестов, дающих возможность определить, будет ли лечение эффективным.
Четвертая «п» в этой персонализированной доктрине может показаться дополнительной опцией, но на самом деле это неотъемлемая ее часть: партисипативность, или участие пациента в лечении самого себя. Он должен быть полностью информирован, вовлечен в процесс, должен понимать свое состояние и принимать участие в решениях.
— Углубленная молекулярно-генетическая диагностика одновременно открыла возможности для создания новых методов лечения. В каком-то смысле она опрокидывает принятые протоколы. Тесты, основанные на изучении генома опухоли, например, показали, что при определенных видах рака для 75% пациентов проведенная химиотерапия была заведомо неэффективной. В США и фармкомпании, и клиники адаптируются к новым подходам довольно быстро. В Европе протоколы лечения тоже постепенно меняются. В России же они не соответствуют современным возможностям. Почему?
— В России сегодня спрос превышает предложение. Я имею в виду спрос со стороны пациентов, их требования к здравоохранению. В настоящее время профессиональная медицинская литература доступна широкому кругу населения. Пациенты много знают и правильно формулируют задачи, но произвести революцию в медицине крайне сложно. И сейчас возникают некие ножницы: технологии, которые широко внедряются на Западе (и пациентам о них известно), пока нереализуемы в России. Одна из причин: не развито лабораторное приборостроение и нет расходных материалов, обеспечивающих работу этого оборудования.
Например, основным на сегодняшний день методом поиска метастазов при онкологических заболеваниях выступает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Я сам участвовал в сессиях МАГАТЭ, когда была озвучена статистика того, что в США 95% онкологических больных проходят ПЭТ (по протоколу), в России даже статистики нет, это десятые доли процента. В Москве только четыре ПЭТ-центра, которые работают крайне неритмично. В Германии во многих университетских клиниках эти установки работают круглосуточно. Если говорить о сырье для ПЭТ, то для того, чтобы диагностировать разные виды опухолей, необходимо производить около 100 различных фармпрепаратов, основанных на радиоактивных изотопах. В России производятся четыре-семь. Это серьезно тормозит нашит медицину.
Но главная проблема — в ментальной оторванности медицины от науки. Если ученые в России знают, что нужно, куда двигаться, то фактическая реализация затруднена. И дело не только в экономике, но и в неправильной организации. Цель вроде бы провозглашена, но в практическом аспекте она не реализуется и конкретные шаги не определены.
— А малые предприятия, стартапы? Есть у них здесь будущее? Как и у компаний, создающих лекарства для ограниченных групп внутри одного заболевания?
— Есть хорошие наработки. Но стартап не решает вопрос, поскольку это лишь некое оформление идеи, дальнейшего же продвижения продукта нет. У стартапа в России в большинстве случаев два пути развития. Первый — путь в никуда, т.е. он просто заканчивается без продолжения. Второй — разработка уходит на Запад: создается совместная компания и продукт теряет российскую «окраску».
Отечественных компаний, вкладывающих средства в развитие науки, немного, там работает в основном молодежь, прошедшая обучение за границей, большей частью это биоинформатики, есть генетики, молекулярные биологи. Но это единицы, они тоже пока в начале пути, и мы не знаем, что с ними будет дальше, поскольку условий для завершения разработки и выведения продукта на рынок не создано. В США, как и у нас, стартапы существуют на гранты, но на следующем этапе разработка переходит к специальным фондам, которые поддерживает государство. У нас такой господдержки нет, и нет полного цикла. Кроме того, многие продукты представляют собой усовершенствованные или модифицированные западные разработки. Это тоже связано с финансовыми ограничениями. Любой работающий ученый хочет получить результат и вынужден идти на разумные компромиссы и упрощенные решения.
— Получается, ситуация для российских пациентов не оптимистична. Они не могут пользоваться тем, что есть уже сегодня, не говоря о том, что будет доступно через два-три года. Какое решение тут может быть?
— Прежде всего надо добиться, чтобы наши врачи приняли идеологию персонализированной медицины. Это, пожалуй, главное, потому что многие ее элементы можно внедрять в России хоть сейчас. Это не значит, что каждому можно сделать генетический скрининг и снабдить его персональным лекарством. Для этого нужно принять принципы и соблюдать их.
С чего начинать? Менять программы в вузах, студентам надо показывать биомедицинские технологии, учить, как их применять. Обучать уже работающий персонал, ну и иметь подробную дорожную карту перехода на персональную медицину.
Нужно выстроить приоритеты. Онкология сегодня занимает второе место в шкале смертности населения, а химиотерапия строится на старых принципах. Нужно закрывать эту брешь. У нас блестяще работают хирурги, но после операции наступает провал. Я недавно встречался с руководителями крупнейшей страховой компании Германии, которой принадлежит сеть частных клиник, и узнал, что 30% пациентов — из России. Они приезжают не на операции, а на лечение и долечивание.
Или, например, ортопедия: в замене суставов нуждаются тысячи и тысячи людей. Суставы в России сделать можно, но отсутствуют хорошие материалы, а отечественные не доведены до нужных кондиций. Больной оказывается перед дилеммой: можно сделать «свое» дешевле, но могут возникнуть проблемы, либо импортное — за деньги. Коленный сустав можно поменять и через две недели начать ходить — в Европе, а у нас — это долгие месяцы восстановления.
Медицина должна быть удобной, человек должен быстро реабилитироваться, иметь возможность работать. Многие люди, которых мы видим с костылями и палками, — это результат несовершенного российского здравоохранения.
Ну и стенты, которые ставят в коронарные артерии, — уже давно везде все знают, что, если их поставить в первые часы инфаркта, сердце будет сохранным и пациент уже через три недели сможет работать. У нас есть понимание, как это делать, но по-прежнему делают в ограниченном числе мест.
Мы стоим перед выбором: либо заливать пожар, закупая дешевые дженерики и просроченное оборудование, либо следовать современным трендам медицины. Если говорить о приоритетах, то надо решать главные проблемы, те, что представляют наибольшую угрозу для населения, — болезни сердца и мозга, онкологические заболевания. Переориентироваться, выделить главные риски и бороться с ними с помощью современных технологий.
Здравоохранение отражает духовное состояние общества: нельзя убивать самих себя. До тех пор, пока не будет понимания, что это основа основ, ничего не появится. Война или здоровье.
У нас нет понимания, что здравоохранение — абсолютный приоритет.
— Отвлечемся немного от наших проблем и заглянем в будущее. Как вы относитесь к генной терапии — ее возвращению после нескольких первых неудачных попыток?
— На мой взгляд, это одно из самых перспективных направлений в биомедицине, но это пока еще наука, и неизвестно, удастся ли решить все проблемы, чтобы она стала постоянным инструментом в клинике. Основная проблема — носитель. Если проблема будет решена, можно говорить о генной терапии. Не знаю, сколько лет или десятков лет пройдет, прежде чем она будет внедрена в практику.
Первый шаг на этом пути уже сделан — расшифрован геном человека. Однако оказалось, что ДНК устроена гораздо более сложно, функции генов нельзя «прочитать» одновременно с геномом, и сейчас начинается, пожалуй, самый сложный этап в развитии биомедицины и фармакологии. Мы знаем очень много, что дает нам основания воздействовать на организм, но еще недостаточно, чтобы использовать все возможности. Мы только сейчас, например, начинаем узнавать значение молекулы ДНК, которая расположена в митохондриях. Оказывается, с митохондриальной ДНК связано очень много наследственных заболеваний. И каждый день открываются новые и новые особенности в понимании генетики человека и функций генов, и мы часто идем интуитивным путем, используя их.
— Каковы, на ваш взгляд, самые перспективные результаты и успехи в персональной фармакологии за последние несколько лет?
— Создание таргетной терапии в онкологии, основанное на генной диагностике опухоли. Особенно при лечении рака молочной железы. В Германии сегодня 95% онкологических больных достигают пятилетней выживаемости. В России значительно меньше? и точной статистики нет, но все-таки это лечение доступно и у нас.
Это касается и некоторых форм рака легких и ряда других видов. Вообще, таргентые лекарства — яркий пример персонализированной медицины.
— А если перейти на следующий уровень, — создание персонального лекарства для каждого больного. Насколько это реально?
— Безусловно, это реально и к этому надо стремиться. Если снова вспомнить американскую практику — а в области фармакологии они продвинулись дальше всех, — то сегодня к требованиям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США при регистрации новых препаратов прибавился принцип «персонификации». В соответствии с ним любое лекарство должно обладать необходимыми свойствами, чтобы использоваться в персонализированной медицине. Около 50% выводимых на рынок препаратов уже отвечают этим критериям. Это не значит, что для каждого человека конкретно они должны применяться. Но они воздействуют и используются уже не при заболевании в целом, а лишь для относительно небольшой группы больных после проведения молекулярной диагностики. На основании этого и образуются группы с общими показателями, на которые действует данное лекарство и не действует на других — при том же заболевании. FDA ставит задачу через несколько лет полностью перейти на персонализированные лекарства.
Но в некоторых случаях конкретному пациенту требуется полностью персональное лечение, которое должно будет создано «на заказ». Такое возможно, и основа для этого есть, и есть прецеденты. Пока это очень дорого — миллионы долларов. И это не ближайшее будущее, но наука к этому стремится.
Справка
Михаил Александрович Пальцев
Известный паталогоанатом и организатор медицинской науки. Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН.
С 1987 по 2009 г. — ректор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ММА).
С января 2015 г. — главный ученый секретарь РАН.
Лауреат Государственной премии СССР и четырех премий Правительства РФ.
Автор более 400 научных работ, в том числе 59 монографий и учебников, 19 изобретений.
