Академик РАН И.И. Затевахин: «Нельзя завязывать хирургу руки»
– Игорь Иванович, энциклопедии пишут, что вы создатель медицинской хирургической Школы. Что эта Школа собой представляет?
– Я надеюсь, что это хорошая школа.
– А если подробнее?
– У меня много учеников, за которых мне не стыдно. Они по всей стране и за рубежом. Например, в Узбекистане, в Самарканде ректор медицинского института – мой ученик Бахадыр Урдушович Сабиров. Генеральный директор Научно-клинического центра ФМБА России Александр Витальевич Троицкий – тоже мой ученик, который защитил у меня и кандидатскую, и докторскую диссертации, блестящий сосудистый хирург. Заведующий кафедрой госпитальной хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Александр Андреевич Щеголев. Заведующий кафедрой в Смоленске С.Н. Никуленко. Главный врач 83 больницы Хабазов Р.И. и ряд других. Их можно перечислять долго. Учебников, монографий, статей написано множество, по ним учатся студенты и аспиранты.
– Что изменилось в подходах, в методах лечения с вашим приходом в сосудистую хирургию?
– Об этом судить не мне, однако как это началось в нашей стране, могу рассказать. Я стоял у истоков развития экстренной сосудистой хирургии – острой артериальной непроходимости. Все начиналось в далеком 1963 году. Сдачи дежурств принимал академик Александр Николаевич Бакулев. Докладывают две ампутации у больных с острой артериальной непроходимостью. Бакулев ставит задачу – изучить проблему и найти её решение. Работа была поручена мне. И уже в 1964 году в Медицинской газете появилась статья «Тактика врача при острой артериальной непроходимости» . Авторы Академик А. Бакулев, врач И. Затевахин.
Опыт лечения больных с О.А.Н. в то время был единичным. Летальность достигала 70%, а ампутаций еще выше. Истинная статистика ампутаций не поддавалась учёту. Как правило, эти больные поступали в отделения гнойной хирургии с диагнозом «спонтанная гангрена конечности». Мировой опыт лечения этой патологии также был единичным и ограничивался, как правило, описанием операций как казуистического наблюдения. По этому поводу американский хирург Пэмбиртон писал: «Нет такой изящной, красивой и эффективной операции как эмболэктомия в Америке».
Решение поднять эту проблему возникло потому, что огромное число больных погибало или становилось инвалидами. Прежде всего, требовалось организовать поток больных в клинику. А это исходно был очень тяжелый контингент больных с ревматическими пороками сердца, с мерцательной аритмией или после инфаркта миокарда.
Во все поликлиники Москвы и станции скорой помощи была направлена памятка с описанием клинической картины больных с эмболией и острыми тромбозами и предложением направлять их в 1 Городскую больницу.
А дальше я начинал с того, что сам делал ангиографию «палатным» аппаратом, сфигмографию, ставил диагноз, звонил В.С. Савельеву. Он приезжал и оперировал. А я помогал. Вскоре я сам стал оперировать. Я жил рядом с больницей. Поток больных нарастал, и мне приходилось через ночь в ночь приходить в клинику и оперировать. В связи с эти, меня освободили от обязательных дежурств. Скоро я оброс своей командой молодых хирургов-энтузиастов и, в конечном счёте, операция, которая вначале была профессорской, стала доступна ординаторам. А в год мы стали выполнять до 300 операций. И летальность снизилась сначала до 30%, а затем и до 25%.
– Причем, насколько я понимаю, они ведь были далеко не только на конечностях.
– В основном конечности. Но это, конечно, могла быть и брюшная аорта, и что угодно. Скажем, не так давно был больной с разрывом аневризмы печеночной артерии. Он лежал у нас в отделении, готовился к плановой операции. Вдруг прибегает медсестра – пациент упал, и у него кровотечение. Я поднимаюсь в палату – он лежит на полу, у него кровавая рвота. Мы вязли его в операционную и сумели спасти. Потом оказалось, что это третий в мире случай удачной операции с разрывом аневризмы печеночной артерии, с последующим протезированием. Обычно эти пациенты не выживали.
– Вам это было интересно? Вы хотели научиться спасать этих людей? Что вы чувствовали, когда фактически «жили» в больнице?
– Ничего не чувствовал. Просто знал, что это надо. Наверное, я всю жизнь прожил с этим словом – «надо». К концу 70-х годов наша работа увенчалась огромным успехом. Мы в то время вышли на самый передовой, можно сказать – мировой уровень. Со всей Москвы к нам везли экстренных больных. Нам удалось значительно снизить летальность. Это уже была величайшая победа. Но она произошла не просто потому, что мы много оперировали. Мы изучали клинику, занимались научной работой. Наука всегда меня интересовала именно потому, что она может менять подходы. Вы говорите – Школа. Потому и Школа, что это целая ветвь науки. Мы изучали патофизиологию, морфологию, закономерности развития ишемии и влияние её на разные органы. Разрабатывали меры борьбы с ишемией и постишемическим синдромом. То есть, это стало проблемой, которую мы изучали всесторонне. И никто нас не ругал за летальность. Поэтому мы спокойно работали, и поэтому достигали таких результатов.
– Но ведь летальность сокращалась.
– Поэтому и сокращалась, что были созданы все условия для работы. Рассматривать медицину как доходное мероприятие нельзя. Нельзя требовать каких-то чудес. Допустим, у больного с аневризмой сердца тромб фрагментировался, отрывался и закрыл аорту или бедренную артерию. Мы смогли достать этот тромб и сохранить конечность. Но это же не значит, что мы этого человека вернули в полноценную, трудовую жизнь. Мы спасли ему жизнь, мы спасли его конечности. И он живет. Нельзя всё время говорить про экономический эффект. В центре интересов как медицины, так и общества должна стоять человеческая жизнь, а уж потом всё остальное.
– А раньше с вас не требовали рассчитать экономический эффект?
– Требовали и при советской власти. Вот, скажем, мезентеральный тромбоз. После наших операций эти больные стали выживать. Но, как правило, оставались инвалидами. Говорят – рассчитайте эффект. Кстати, никакой методики расчета тогда не существовало.
– А с какой целью рассчитывать эффект? Стоит ли спасать этих людей?
– Это вы спросите у министров. Я не знаю.
– Но ведь технологии совершенствуются. Если они сейчас инвалиды, то завтра после таких операций они смогут продолжить свою работу и приносить экономическую пользу.
– Это так – и не так. Не все станут полноценными. Но жизнь будет продолжаться. А жизнь одна. Два раза она никому не даётся.
– Вы сказали, что к концу 70-х годов достигли мирового признания. Как это произошло?
– Это очень интересная история. В Италии, в Падуанском университете был итало-советский симпозиум. Прибыла большая делегация советских врачей-хирургов, и в том числе четверо из Москвы. Это профессор Э.Н. Вансян, правая рука Бориса Васильевича Петровского, профессор Виктор Сергеевич Савельев, профессор Г. И. Лукомский и ваш покорный слуга. Доклад по острой артериальной непроходимости делал мой учитель Савельев. Но это был материал по той клинической работе, которой я руководил. Мой доклад назывался «60 лет Советской власти и система подготовки врачей-ирургов в СССР». Я, конечно, подготовился, всё перечитал, представил на слайдах. В то время не было никакой электроники, так что готовиться было непросто.
А доклады делали так. Шёл доклад с нашей стороны – и с итальянской по сходной тематике. Вансян докладывал по хирургии пищевода – и они по пищеводу. Генрих Ильич Лукомский докладывал по изменениям внутренней среды – и они так же. Хотя нет, у них не было этого доклада. А по острой артериальной непроходимости доклад делал Савельев – и профессор Чевезе, итальянец.
– А с вами кто в паре был?
– Никого. У меня такая была тема, что я остался без пары. А в президиуме каждое заседание вело два председателя – представителей с нашей стороны и с итальянской. Вот докладывают артериальную непроходимость. У нас сидел Лукомский и профессор Пиццоли с итальянской. Сначала доложил Чевезе свой материал, потом Савельев. Потом была панельная дискуссия. И профессор Пиццоли пишет на листе бумаги: «Чевезе», и, поставив крупный крест, подвигает лист Лукомскому.
– Что это значит?
– Это значит, что доклад Савельева оказался на голову выше. И все это понимали. Вечером мы, как всегда, собирались в гостинице. Ну, что мужики делают в гостинице вечером? Объяснять вам не надо. У нас были дивные отношения, свойская атмосфера. И вдруг приходят итальянские профессора к нам в гости. Мы их тут же сажаем, угощаем. Они принимают участие. И один из профессоров достает картину Ренато Гуттузо и дарит ее Савельеву в знак победы на конференции. Это было неформальное признание достижений российской сосудистой хирургии.
– А как вы думаете, если бы сейчас такую конференцию устроить, мы бы как там выглядели?
– Думаю, неплохо. У нас всё в порядке с хирургическим мастерством, и это признают во всём мире. Российская хирургическая школа очень хорошая. Но не менее важно техническое оснащение, которое, конечно, у нас очень страдает. Сейчас одно из важных направлений развития хирургии – это эндоваскулярная хирургия. Объясню на примере. Представьте себе автомобиль. Какое давление в шинах? Ну, максимум, 2,5 атмосферы. А тут надо ввести баллончик в сосуд сердца, диаметром, скажем, 2 миллиметра, потому что сосуд такого размера. Чтобы его раскрыть, а не разорвать, нужен такой катетер, который пройдет в сосуд сердца, в этот суженный участок, и его раздуть до 14-16 атмосфер давления. И этот баллончик выдерживает и такое давление, и заданные параметры – и не рвется. Представляете себе эту технологию? Фантастика. Но это уже реальность.
– А для чего нужно такое высокое давление?
– А для того, чтобы разорвать склеротическую бляшку и восстановить нормальный кровоток. Но надо это сделать до того диаметра, который позволяет сосуд. А наросшие на его стенки массы должны быть прижаты. Мало того, потом надо ввести стент.
Стент – это проволочная конструкция, которая вводится в этот сосуд и поддерживает его диаметр. Эти технологии касаются сегодня не только кардиохирургии , но и многих других. Сейчас уже эндоваскулярно меняют клапаны сердца, через проколы поверхностно расположенных артерий. Это колоссальное достижение. И конечно, на потоке надо иметь оборудование для таких операций.
– Мы владеем этими технологиями, но у нас недостаточно оборудования?
– Да, именно так.
– А своего оборудования мы не делаем?
– Отечественного оборудования такого нет. Ни таких катетеров, ни других материалов. В свое время для того, чтобы доставать тромбы из артерий конечностей, американский хирург Фогарти придумал катетер с баллончиком на конце, который раздувался в нужном сегменте сосуда. Он позволял зайти через поверхностную артерию и удалить тромб из труднодоступного участка. Скажем, тромб находится в бифуркации аорты. Обнажается под местной анестезией бедренная артерия в паховой области, где она легко доступна и поверхностно расположена. Через неё вводится катетер с балончиком, и из аорты удаляется тромб с восстановлением кровообращения. Это вместо того, чтобы сделать сложную и большую операцию под наркозом со вскрытием брюшной полости. Так вот, у нас тогда аналог сделали, катетеры «Север». Но они, если честно, не шли ни в какое сравнение с американским вариантом. Конечно, идеи своих разработок появлялись всегда, но довести их до нужного уровня качества, до внедрения – не получилось.
– А как же сейчас быть? Какой вы видите выход в этой ситуации?
– Должна развиваться медицинская промышленность. Должны появляться свои разработки, а для этого должны работать научно-исследовательские институты, которые это делают. Ученые разных специальностей – физики, химики, биологи, инженеры, врачи – должны вместе над этим работать. Где-то что-то, конечно, делается, но большого практического выхода пока нет.
– Наверное, должно быть другое отношение к медицине, к врачу. Знаю, у вас сердце болит за ситуацию в родной медицине.
– Отношение у нас, прямо скажем, наплевательское. С чего это? С экрана телевизора. СМИ и особенно телевидение воспитывает точку зрения и влияет на взгляды.
– Что вас как президента Российского общества хирургов не устраивает в нынешнем положении российской медицины?
– Меня не устраивают результаты оптимизации, а точнее – провалы в оптимизации, которые я вижу каждый день. Ходить далеко не надо. Мы можем сейчас с вами выйти в коридор и выглянуть в окно. Мы соседствуем с Измайловской детской больницей, очень известной, с большой историей. Это была клиническая база РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
– Так же, как и у вас клиническая база кафедры хирургии РНИМУ.
– Да, но нас пока не закрыли. Там была кафедра педиатрического факультета. И на этой базе работал Московский центр гастроэнтерологии. Профессор Мазурин, член-корреспондент академии, один из известнейших профессоров гастроэнтерологов, сделал его одним из ведущих в стране. И вот сейчас их объединили с Морозовской больницей, представляете? без боли не могу смотреть на эти пустующие корпуса, на эти безжизненные окна. Оптимизация! А это разве потеря только помещений? Это потеря кадров, Школы. Вот ведь в чем дело.
Я заведую этой кафедрой с 1982-го года, то есть 37 лет. Через меня прошло огромное количество студентов, аспирантов, врачей. Но вы посмотрите на то, что у нас сейчас происходит. Нас обрезают непрерывно, сокращают койки. К чему это приводит? Мне каждый понедельник заведующие отделениями на утренней конференции дают сводку, сколько у них прошло больных за неделю. Так вот у меня на 55 койках общей хирургии проходит от 81 до 79 больных. Вот как это – 55 коек и 80 больных? Но есть же еще больные, которых не выпишешь за неделю. Как с ними быть? Это, конечно, не лечение. Это «средний чек» и «счет-фактура», о которых мне всё время теперь говорят. Я не понимаю, что это такое. Из учреждений, оказывающих лечебную помощь, мы превращаемся в учреждения, оказывающие медицинские услуги. Как, например, парикмахерская. И естественно, начинаем считать «средний чек» и «счет фактуру» вместо летальности и осложнений. Я думаю, что ни Спасокукоцкий, ни Бакулев, ни Бурденко и другие великие, именами которых названии больницы и институты, понятия не имеют о таких терминах, как оптимизация.
В Москве было 130 больниц, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Оптимизировали до 29 больниц (это цифры из отчета главного хирурга Москвы в 2017г.). А что, у нас меньше стало населения? Меньше больных? Нет, их становится больше. Вот вам и результат.
Но это плохо не только для пациентов. Такое отношение к лечебному процессу действует на мозги врачей, особенно молодых. Кто их научит на этом фоне служению в медицине, заветам Гиппократа и Пирогова? Об этом у меня голова, действительно, болит. Конечно, всё вернётся на круги своя. Обязательно вернётся, иначе и быть не может. Но для этого нужно время. «Только вот жить в эту пору прекрасную уж не придется ни мне, ни тебе». Некрасов всё знал.
– Игорь Иванович, я читала ваше обращение как президента Общества хирургов по поводу воронежского дела. Но ведь речь идет не об одном деле, а о накате на хирургию вообще, когда врачам становится опасно оперировать, потому что их могут обвинить, посадить в тюрьму. Проще и безопаснее признать больного неоперабельным, и пусть он умирает.
– Тут несколько позиций. Первая. Нельзя судить, не проверив. Нужны факты. После этого должна быть оценка этих фактов. Должно быть экспертное мнение. Второе. Кто должен быть экспертом? Профессионал. А если будет так, как у нас, когда каждый считает себя специалистом во всем, то будет бардак и произвол. Необходимы компетентность и профессионализм в оценке. Надо карать, если это халатность, если это некомпетентность, если это привело там к смерти или инвалидизации. Но это надо доказать. Нельзя ставить врача в положение, особенно хирурга, когда он просто боится сделать лишнее движение.
Есть паллиативные операции, и есть радикальные. Ну, скажем, простой пример, чтоб было понятно. Рак поджелудочной железы. Желтуха – один из первых признаков. Я могу сделать анастомоз между желчным пузырем и кишкой, желчь будет оттекать, и человек еще год-полтора может прожить.
– Это паллиатив.
– Да. Я могу рискнуть и пойти на радикальную операцию. Для этого надо две трети желудка удалить, удалить 12-перстную кишку, половину поджелудочной железы. И после всего этого надо все это анастомозами собрать. То есть это тяжелая, большая операция. Я должен понимать, стоя у открытого живота, – а больной перенесет это или нет? Всё взвесить – возраст, тяжесть, состояние, всё. Стоит мне рисковать или нет? Конечно, я понимаю, что, если операция пройдет успешно, я спасу этого пациента. И он может прожить нормальную, долгую жизнь. Но если нет – он может погибнуть. Проще всего руки завязать и сделать паллиативную операцию. Вот вам ответ на все вопросы. Хирургу приходится встречаться с этим ежедневно. Каждый день на протяжении многих лет я бьюсь со смертью, стараясь спасать человеческие жизни. Если за спиной будет стоять следователь – стану ли я это делать? Нельзя завязывать руки. И надо понимать разницу между ошибкой, профессиональным заблуждением, халатностью и безграмотностью.
– А вы такие случаи встречали?
– Да, конечно. Очень часто меня приглашали на экспертизу во Всесоюзный Научно-исследовательский институт судебной медицины. Это была высшая экспертная организация, которая приглашала специалистов для оценки различных случаев. Там были разные случаи. Например, когда у девочки 15 лет врач взялся оперировать вены, которые, с моей точки зрения, не обязательно было удалять, и вместо вен удалил артерии. Но это еще не всё. Он положил гипс, девочка жаловалась на боли, а он даже не пришел её посмотреть. Не обратил внимания на жалобы, развилась гангрена. Дело закончилось ампутацией. Тогда я сказал – виноват. Оценку каждой такой ситуации должны давать специалисты. Именно об этом я и писал по поводу Воронежского дела, когда врачей осуждали за ампутации якобы «здоровой» конечности. Для меня ясно, что там была гангрена обеих конечностей, что такое решение было принято правильно и никакой вины врачей нет.
– Почему же мнения экспертов не спрашивают, а сразу передают дело в Следственный комитет?
– Вопрос, опять же, не ко мне. Врачи всегда готовы дать своё заключение. У нас множество таких врачебных сообществ. Есть Общество врачей России, есть региональные общества. Есть Медицинская палата. Есть Российское общество хирургов. Есть терапевтическое общество. Есть общество детских хирургов. Это профессиональные объединения. А в их составе академики, профессора, врачи с большим клиническим опытом. Можно ли их привлекать? Да, конечно. Можно и нужно.
– Игорь Иванович, но тут есть еще одна смежная проблема – наши врачи не всегда умеют донести до пациентов смысл того, что они делают, объяснить им необходимость тех или иных манипуляций.
– Это деонтология. Да, эта проблема у нас существует. Надо этому учить. Мало того – наверное, 95% всех жалоб и всех этих конфликтных ситуаций связаны именно с тем, что не умеют с людьми поговорить.
– А ведь есть такая точка зрения – вы же все равно не врач, зачем вам это знать?
– Это неправильная точка зрения. Самое главное в нашем деле – сложную вещь просто объяснить, чтобы каждый пациент тебя понял и стал твоим союзником, поверил тебе. И тогда успех лечения резко возрастёт. Если не умеешь, привлеки старшего, того, кто умеет. При таком подходе проблем будет значительно меньше.
Беседу вела Наталия Лескова
