Говорят, что мозг — это целая вселенная, непознанная, увлекательная и таинственная. Я убедился, что такое сравнение правомочно, когда побывал в Научном центре неврологии. Фантастический мир современной медицины открыл передо мной академик Михаил Александрович Пирадов. Под его руководством развивается принципиально новое направление в неврологии, когда речь идет не только о реабилитации тяжелобольных людей, но и о познании тайн человеческого мозга.
- На протяжении многих веков медики опасались переступить грань недоступного, то есть своими приборами и методами лечения не трогали мозг. Сейчас же эту грань перешли. Это прорыв в науке?
- Раньше была популярной довольно стандартная шутка: «Хирурги ничего не знают, но все могут. психиатры ничего не знают и ничего не могут, а неврологи все знают, но ничего не могут». Сейчас ситуация в неврологии, в нейронауках совершенно изменилась. То, что происходит в настоящее время, иначе как революцией в области наших знаний о мозге назвать нельзя. Очень долгие годы основным движителем, неким локомотивом развития неврологии и нейрохирургии была так называемая нейровизуализация.
- Все видим и знаем, но ничего сделать не можем?
- Теперь уже не так. В 1979 г. была получена Нобелевская премия за создание компьютерного томографа, а спустя четверть века еще одна Нобелевская премия — за создание магнитно-резонансного томографа. Это были принципиально новые
технологии, совершившие революцию в клинической медицине, прежде всего в неврологии и нейрохирургии. То, что произошло в области нейрореабилитации или восстановительной неврологии за последнее десятилетие, конечно, не может
не впечатлять. Я вам показывал целый ряд установок, которые помогают в лечении. Но это лишь небольшая часть аппаратуры, которой мы располагаем сегодня.
- В моем представлении томографы и прочие медицинские приборы лишь позволяют определить, чем болен человек, лечить ведь они не могут?
- Верно. Это прежде всего диагностика. Но сейчас она тесно связана с лечением. С помощью того же томографа хирурги и врачи очень точно определяют области мозга, которые надо локализовать, удалить или восстановить.
- Вас учили по старым методикам. А как удается избавиться от традиционных взглядов, понять, что они — вчерашний день, что все изменилось?
- Врачи обязаны учиться все время. Учиться не только после вуза в ординатуре и/или аспирантуре. но всю свою жизнь. Поэтому мы, естественно, читаем научные журналы, ездим на конференции. Мы должны и обязаны постоянно быть в курсе самых последних достижений научно-технического прогресса. Известно, что сегодня достижения высокой науки обычно в первую очередь попадают в оборонную промышленность, затем в медицину и только лишь потом в другие отрасли.
- Это видно у вас довольно ярко. Вы привлекаете многие отрасли науки — тут и космонавтика, и биотехнологии, и психология. Откуда такая энциклопедичность?
- Надеюсь, меня правильно поймут коллеги, представители других медицинских дисциплин, но традиционно всегда считалось, что неврология — это самая интеллектуальная дисциплина в медицине, потому что связана с самым сложным органом — нашим мозгом. Мы постоянно взаимодействуем с представителями фундаментальных наук, смежных клинических дисциплин.
В состав нашего центра входит и Институт клинической неврологии, где мы сейчас находимся, и Институт мозга, где собраны мозги наших выдающихся деятелей — политиков, ученых, включая нобелевских лауреатов, представителей мира искусства. Поэтому ничего удивительного в том, что нейронауки (как мы сейчас называем неврологию и смежные с ней дисциплины) вбирают в себя, по сути дела, все достижения научно-технического прогресса, ну и собственно клинической медицины.
- Значит, у вас хранится коллекция великих мозгов России. Вы изучаете их, ведете фундаментальные исследования?
- Да. конечно.
- И эти знания используете при лечении обычных пациентов?
- Процесс трансляции, то есть переноса тех знаний. которые мы получаем в области фундаментальных наук, в клиническую медицину, очень сложен. Мозг еще не познан, мы находимся только в начале пути. Наши фундаменталыцики сейчас, например, очень много внимания уделяют вопросам, связанным с различием мужского и женского мозга. Традиционно известны различия между правым и левым полушарием и т.д. Предмет исследований настолько сложный и занимает так
много времени, что мы не всегда можем сразу получить результаты. Фундаментальные науки потому и фундаментальные, что здесь очень долго выясняются те или иные законы природы, и для того, чтобы перенести их в практическую область, нужно много времени. Тем не менее мы активно занимаемся такими исследованиями, хотя наш центр в большей степени ориентирован на клиническую медицину.
- Зачем человеческому организму, весьма несовершенному, столь уникальный инструмент, как мозг?
- Я как-то смотрел голливудский фильм «Люси». Сюжет такой: девушка случайно попадает к наркоторговцам, и они заставляют ее проглотить капсулу с сильнейшим наркотиком для тайного переноса препарата через границу. Походу действия
капсула распадается и все содержимое начинает стремительно всасываться в ее кровь. Мозг девушки получает совершенно иные возможности, нежели мозг обычного человека. Вначале он использует 20% своего потенциала, потом 30, 40, 50%. И чем
больше ее мозг задействуется, тем больше у нее появляется совершенно невероятных способностей. А когда мозг начинает использовать свой потенциал на 100%, девушка погибает, но передает людям Знание о человеческих возможностях. Мы часто говорим, что наш мозг работает на 5-10% от своей мощности, а мозг гения, соответственно,— на 20 или 30%. На самом деле это всего лишь слова. Кто это считал?
- Но мы видим у некоторых детей фантастические способности. Достаточно включить телевизор...
- Да, там показывают людей и детей с возможностями, которые явно превосходят обычные. Это говорит о том, что человек при определенной тренировке, определенных способностях может делать вещи, которые 99% людей недоступны. Например, назвать 20-ю цифру числа пи. Или человек запоминает одновременно восемь десятизначных чисел, может их складывать, умножать, делить и т.д. Это говорит о том, что возможности нашего мозга не то что безграничны, они совершенно иные, чем мы представляем. Логика развития нашего центра привела к тому, что мы не только занимаемся наиболее тяжелыми и социально значимыми заболеваниями мозга, такими как инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, эпилепсия и целый ряд других, но и пробуем заглянуть внутрь здорового мозга. Сейчас мы начинаем проект, связанный с улучшением памяти с помощью стимуляции электромагнитным полем определенных областей мозга.
— Сколько вообще заболеваний, связанных именно с мозгом?
— Множество. Основных — около 700.
— Но самое страшное — инсульт?
— Он наиболее распространен. Инсульт — не самое тяжелое заболевание, потому что его все же можно лечить. Есть целый ряд заболеваний, которые лечить нельзя. Пока, во всяком случае.
— Говорят, вы научились хорошо бороться с инсультами. Почему у вас получается, а у других не очень?
— Сразу хочу сказать, что инсульт проще предупредить, чем его лечить. Это аксиома. За счет чего мы добились успеха в лечении? Во-первых, высокий уровень диагностики. Мы говорим о томографах, позитронно-эмиссионной томографии. Во-
вторых, достижения в области фармакологии, нейрореаниматологии и нейрореабилитации. В настоящее время появились принципиально новые подходы к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Вначале по этому пути пошли кардиологи, а потом неврологи, занимающиеся сосудистой патологией мозга, то есть инсультами. Раньше считалось: если у человека произошел инфаркт миокарда, его какое-то время нельзя трогать. Сейчас же людей с инфарктом на второй день поднимают и говорят: двигайтесь. С инсультом то же самое: когда к нам поступают больные, даже в состоянии комы, мы уже в первые часы кладем руки и ноги этого человека в специальные устройства, где начинается их пассивное движение. Для чего это делается? Существует такая проблема, как тромбоэмболия легочной артерии. Это бич всех реанимационных отделений вне зависимости
от того, неврологические это отделения или гинекологические, травматологические и т.д. По нашей статистике, каждый пятый больной с инсультом погибает не от него, а от тромбоэмболии легочной артерии. Вопрос: как ее предупредить? Это можно сделать именно за счет движения. Если ноги человека двигаются, даже пассивно, в специальных аппаратах, летальность от тромбоэмболии резко снижается. Вообще, большое счастье для тех, кто сегодня занимается неврологией, что министр
здравоохранения — невролог.
— Почему?
— Все почести в медицине всегда доставались кардиологам. Мы знаем огромное количество людей, у которых стоят один, два, три, четыре стента. Они себя прекрасно чувствуют, ходят на работу, забывают о том, что у них были проблемы с сердцем. А вот деньги из благотворительных фондов чаще всего идут онкологам. Борьба с раком — это престижно и актуально. А ведь в экономически развитых странах инсульты стоят на втором месте после инфарктов миокарда и почти догнали их, онкологические же заболевания занимают третью строку в причинах смертности населения этих стран. Ну а неврологи, занимающиеся инсультами и другими заболеваниями нервной системы? Ни славы, ни грантов. Почему так происходит? Ответ прост: восстановление после инсульта длительное, сложное, поскольку нейроны, наиболее чувствительные структуры —
самое сложное, что создано природой, и они восстанавливаются хуже всего, если вообще восстанавливаются. Но сейчас удалось с помощью Министерства здравоохранения наладить систему неврологической помощи, включая нарушения мозгового кровообращения, на местном и региональном уровне. И это, конечно, приносит свои плоды. С инсультами сегодня можно бороться гораздо эффективнее, чем десять лет назад, это очевидно.
— Правда ли, что вас во многом стимулировали космические исследования, дали определенный толчок развитию неврологии?
— Не могу сказать, что во многом. Тем не менее в области реабилитации есть очень интересные устройства, которые мы охотно используем. Мы давно сотрудничаем с Институтом медикобиологических проблем. И две их недавние разработки — противоперегрузочный костюм «Регент» и аппарат «Корвит» для стимуляции биологически активных точек на стопах — широко используем в нашем центре.
— Расскажите о ваших роботизированных комплексах. Какие вам особенно нравятся?
— Это интересное направление в восстановительной неврологии. Мне нравятся роботизированные устройства, которые основаны на принципе виртуальной реальности. Сейчас существует много различных приспособлений — очков, шлемов и т.д.,
которые позволяют человеку находиться в так называемом 3D-мире. До 4D-мира мы пока еще не дошли — это дуновение ветра, брызги воды, запахи... Чем хороша виртуальная реальность? Тем, что обычно это игровая форма, связанная с компьютерами. Технология виртуальной реальности позволяет длительное время поддерживать интерес пациента к выполнению тяжелых, нудных и однообразных движений, которые требуются для восстановления тех или иных нарушенных функций.
— Это игры?
— Да, компьютерные игры. Например, ловля кружкой капель воды, которые падают сверху на экране монитора. Руку человека помещают в специальный аппарат, соединенный с компьютером. Больной, двигая пострадавшей рукой, пытается вовремя переместить кружку и поймать капли. Чем больше капель он поймает, тем лучше. Таким образом идет восстановление нарушенных функций. Раньше врачи считали, что те двигательные возможности, которые есть у человека спустя год после инсульта, останутся у него на всю жизнь. В отношении речи срок был два-три года. А дальше, мол, ничего уже сделать нельзя. Это был своеобразный приговор больному. А теперь с помощью аппарата «Локомат» все можно изменить. Он заменяет четырех инструкторов лечебной физкультуры. Теперь мы берем больных, которые два-три года назад перенесли инсульт, ставим их в «Локомат», и после 10–15 занятий у них начинается прогресс. То, что роботизированные и компьютеризированные технологии позволили значительно улучшить восстановление после самых тяжелых заболеваний нервной системы, — это факт. И это не отдельные эксперименты, а повседневная врачебная практика.
— Значит, вы опровергли знаменитую пословицу, что нейроны не восстанавливаются?
— Восстанавливаются, но не всегда и не все, поэтому беречь их все-таки надо. Очень любопытные процессы идут в современной науке. 23% всех статей, которые публикуются во всех научных журналах мира, причем не только медицинских, в той или иной форме касаются клинической медицины, и большая часть этих статей посвящена нейронаукам.
— И чем это можно объяснить?
— Медики с руками-ногами более-менее разобрались, с печенью и с сердцем тоже, и наконец они решили приступить к самому сложному — глубокому изучению мозга. Под влиянием то ли фильмов, то ли книг, то ли фантастических романов
возникло представление о том, что человек с помощью процессов, которые происходят в мозге, способен сделать совершенно невероятные вещи, я уже говорил об этом.
— Что вы имеете в виду?
— Мозг — регулирующий орган для всех остальных органов человека. Известен, например, случай, когда женщина, спасая своего ребенка, падающего с балкона, потянулась за ним через перила, уже сама почти падая, успела его схватить, прижала к себе и в течение почти часа висела на одной руке до тех пор, пока не пришла помощь. Невероятно! В свое время я профессионально занимался плаванием, и мы, весьма тренированные 15-летние ребята, как-то на спор пытались
провисеть максимально долго на перекладине. Просто провисеть. Уже через четыре-пять минут у нас начиналась сильная боль в руках, потому что кровь не доходила до пальцев. А женщина висела на одной руке, держа ребенка, целый час! Мозг дал такую команду. Потом ее пальцы разжать не могли...
— Мне в Арзамасе-16 рассказывали, что однажды при сборке бомбы вдруг пошла цепная реакция. Все бросились врассыпную, перемахнули через забор с колючей проволокой. Правда, один человек побежал совсем в другую сторону — к той самой сборке, чтобы остановить реакцию.
— И кто это был?
— Юлий Борисович Харитон.
— Это еще один пример нестандартного поведения! Возьму на вооружение и этот случай.
— Можно ли изобретать то, чего нет в природе?
— Безусловно. Все, что мы делаем, связано исключительно с мозгом.
— Это и есть нейропластичность?
— Нейропластичность — это способность мозга создавать новые связи между различными группами нейронов на основании того опыта, который приходит извне. И вот тут мы вступаем в темный лес — я имею в виду проблемы сознания.
— А не опасно ли то, чем вы начинаете заниматься? Можно войти в мозг, установить новые связи и лишить человека страха. А что значит лишить человека страха? Создать послушных солдат. И вновь наука работает сначала на оборону, а уж потом на человека?
— Это и делают сейчас.
— Кто и где?
— Думаю, во многих военных лабораториях в мире занимаются созданием так называемых универсальных солдат. Речь идет, в частности, о подавлении чувства страха, боли и т.д., плюс к этому выработка таких качеств, как смелость, решительность. Все достижения научно-технического прогресса прежде всего пытаются применить в военных целях. Мы ситуацию изменить не сможем: кто-то подсчитал, что человечество жило без войн за всю свою историю всего лишь 100 дней.
— Кое-кто из ваших коллег высказывает странные идеи о том, что пройдет несколько лет — и мы будем мысли передавать на расстоянии...
— Прогнозы — вещь скользкая. В 1967 г. в нашем институте был сделан серьезный аналитический доклад о перспективах развития неврологии на ближайшие 30 лет. И основной акцент был на электроэнцефалографии. Ровно через семь лет
появилась компьютерная томография, которая совершила революцию в неврологии и нейрохирургии, отодвинув электроэнцефалографию далеко-далеко в сторону. А прошло всего-то несколько лет.
В мире никто вообще не мог предсказать, каким образом можно посмотреть мозг неинвазивно, то есть не «влезая» в него. Да еще с высочайшей точностью. Поэтому прогнозы можно делать любые, но в жизни чаще всего бывает иначе.
Что касается передачи мыслей на расстоянии, все намного сложнее. В военной промышленности широко используются беспилотные летательные аппараты. Сейчас много работ и в военной области, и в медицине посвящено технологии мозг-
компьютер-интерфейс. Поначалу был жуткий ажиотаж в этой области, потому что уж очень заманчиво было, чтобы человек мыслями приводил в действие тот же танк на поле боя. Но дело в том, что танк в этом случае может ехать только вперед-
назад, вправо-влево, а выполнять очень сложные маневры не способен. То же самое пока с инвалидными колясками. Но сбрасывать со счетов эту идею нельзя. Мы сейчас вместе с рядом организаций занимаемся в рамках Национальной технологической инициативы проектом, который называется «Нейроассистивные технологии». Недавно принимали несколько устройств. Первое представляло собой обычную инвалидную коляску, подсоединенную к компьютеру. Там сидел человек и мысленно отдавал приказы: тележка ездила, поворачивала влево и вправо. Но это был натренированный пилот. Он мог, смотря на окно, на котором находились рольставни, их опускать и поднимать. Мог включать и выключать лампу. Это все я видел своими глазами. Для людей, которые прикованы к инвалидному креслу, это очень полезно и важно.
— Мир для них становится другим, не так ли?
— Я больше 30 лет работаю в нейрореанимации. Могу сказать, что как только больной человек в состоянии взять в руку пульт телевизора и начать переключать программы передач, он уже становится в какой-то степени независимым, то есть он может
смотреть то, что хочет. Это для него психологически очень важно. Несколько лет назад к нам попал один очень известный теплофизик, который в основном работал в Австралии и Японии по контрактам. У него произошел стволовый инсульт и развился так называемый синдром locked-in, или синдром «взаперти». В подобных случаях мы раньше пользовались так называемой азбукой: показывали букву, а пациент не закрывал («нет») или закрывал («да») глаза. Такое общение было очень долгим и сложным как для больного, так и для врача или медсестры. Японцы сделали для теплофизика специальный
шлем. У него немного работала нижняя челюсть. Он интеллектуально был абсолютно сохранен. Перед его глазами стоял экран монитора и была компьютеризированная азбука. И теплофизик научился писать, держа во рту компьютерную мышку. Он у нас пролежал где-то полгода. Писал статьи по теплофизике, зарабатывал ими на жизнь. Японцы заключили с ним контракт, несмотря на его заболевание. А сейчас, спустя 20 лет, все делается проще. Надеваются специальные очки, и в них камеры стоят перед глазами. Человек смотрит на алфавит и может очень быстро отвечать на вопросы письменно, открывая и закрывая глаза. Практически каждые два-три месяца появляется что-то новое для облегчения жизни этим тяжелейшим больным, прогресс в этой области идет очень быстро.
— Михаил Александрович, вершина неврологии — сознание?
— Да. К нему можно идти несколькими путями. Один путь — философский, но об этом сказано столько, что я даже не пытаюсь что-то добавить. Другой путь — со стороны неврологии и нейрофизиологии. До сих пор непонятно, где у человека локализуется, находится тот субстрат, та область, которая первично формирует сознание. Сознание — это же не функция всего мозга. Хотя в нем есть какие-то места, которые позволяют сознанию быть. Это, например, структура, которая расположена в области продолговатого мозга и чуть выше, которая называется ретикулярной формацией. Она приводит нас (точнее, всех млекопитающих) в состояние бодрствования. Человек может бодрствовать, но не иметь сознания. Классический
пример — вегетативное состояние, когда у человека сохранен ритм «сон — бодрствование», когда у него есть какие-то простейшие реакции, скажем, на яркий свет, на резкое приближение к глазам руки и т.п. Человек находится в состоянии бодрствования, но он не в состоянии сознания. Сознание же без бодрствования невозможно. Сознание в медицине на сегодня определяется с помощью одного очень важного теста: фиксации взгляда. Если подходишь к человеку, а он не просто смотрит на тебя, а глазами следит за твоими движениями, это свидетельствует о том, что у него есть сознание. Существует один тест: берешь зеркало и подносишь к лицу больного. Люди эти на свое лицо реагируют довольно бурно. Некоторые краснеют, некоторые начинают, если они могут, что-то пытаться сказать или активно шевелиться, если способны двигаться. Потом отводишь зеркало в сторону. Если больной следит за своим лицом, это признак сознания. Но сейчас мы занимаемся более глубокими вещами. Дело в том, что в состоянии покоя человек не может ни о чем не думать. Это практически невозможно. Люди, самые продвинутые в плане глубокой медитации, — это адепты духовных практик.
— «Святые» в Индии?
— Может быть. Они достигают состояния той самой нирваны, когда ни о чем не думают. Это очень сложно, на это тратятся многие годы. Но обычно мы всегда о чем-то думаем. Даже когда просто лежим на диване и начинаем засыпать. Есть так
называемое дремотное, или сумеречное, состояние сознания. Приведу очередной пример из жизни. Д.И. Менделеев и Томас Эдисон — выдающиеся люди, гении. Считается, что Менделеев свою таблицу увидел во сне. Но, возможно, она не во сне
ему приснилась, а во время дремотного, то есть сумеречного состояния сознания. Оно возникает у нас, когда мы вот-вот заснем или когда вот-вот проснемся, чаще при первом варианте. Эдисон совершил огромное количество изобретений, создал
General Electric, фирму, долгие десятилетия бывшую номером один в мире. Как он изобретал? Садился в кресло, клал рядом стальной лист, брал в руку металлический шарик и засыпал. Когда мы засыпаем, в голову подчас приходят какие-то совершенно потрясающие мысли, неординарные решения. Мы думаем, что их запомним и потом запишем, но просыпаемся утром и часто ничего не помним. Что же делал Эдисон? В какой-то момент, когда у него уже наступало сумеречное состояние и он почти засыпал, рука разжималась, металлический шар падал и бился о стальной лист. Этот звук его будил. Рядом лежали на столике ручка и бумага. Эдисон записывал все, что ему пришло в сумеречном состоянии в голову, и потом
спокойно засыпал. Гениальная находка!
— Теперь, думаю, в стране будет дефицит металлических листов и шариков...
— Возвращаясь к сознанию. Недавно открыли так называемую сеть пассивного режима работы мозга. С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии покоя выяснили, что активность этой сети, включающей в себя кору срединных структур (передняя цингулярная/медиофронтальная кора и задняя цингулярная кора /кора предклинья), отражает «внутреннее осознание», то есть осознание своей личности, спонтанные мысли, внутреннюю речь, мечтания. Когда человек находится в состоянии полного расслабления, у него есть ряд областей мозга, которые в той или иной степени все равно возбуждены, то есть к ним идет приток крови, что регистрируется с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Так вот, у здорового человека одни «сети покоя», у людей, которые находятся в минимальном состоянии сознания, — другие, а у больных в вегетативном состоянии их практически нет. И вот этой проблемой мы сейчас занимаемся параллельно с группами из Милана, Льежа и Гарварда. С помощью навигационной транскраниальной магнитной стимуляции воздействуем на те зоны мозга, которые у здоровых людей функционируют, а у больных нет. И мы сейчас уже добились того, что люди из состояния минимального сознания начали переходить в ясное сознание.
— О чем вам хочется самому рассказать, причем обязательно?
— Удивительная вещь: чем старше становишься, тем интереснее жить.
— Почему?
— Есть с чем сравнивать — раз. Меньше застреваешь на частностях, смотришь на происходящее глобально именно из-за наличия жизненного опыта — два. Что такое жизненный опыт? Это компромиссы. В том числе с самим собой. Меньше
разочарований — они уже позади. Я часто вспоминаю одну аллегорию жизненного цикла человека. Ты поднимаешься на высокую гору. Вначале быстро, потом тебе все сложнее и сложнее. Ты понимаешь, что остался один шаг до вершины,
и тогда наступает миг счастья: да, я сделал это! А потом возникает некое опустошение, теперь уже надо идти с горы... Но на самом деле ощущение счастья должно продолжаться. Почему? Да потому что когда начинаешь спускаться, ты чувствуешь, что с каждым метром спуска кислорода становится все больше. Ты вдруг начинаешь видеть не только одну вершину, но и другие. Плюс к этому водопады, альпийские луга... И тебе не надо никуда спешить, потому что ты выполнил свою задачу — дошел до вершины.
Михаил Пирадов, академик РАН
