Минздрав России создал Совет по этике в области биомедицины. На сайте нормативно-правовых актов опубликованы проекты приказа ведомства об утверждении «Положения о совете по этике», где основными задачами названы проведение этической экспертизы документов, связанных с клиническими исследованиями биомедицинского клеточного продукта, а также выдача соответствующего заключения о возможности или невозможности проведения такового. Совет состоит из представителей медицинских, научных организаций, образовательных учреждений высшего профессионального образования, а также представителей общественных организаций и СМИ. Возглавил Совет декан факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, академик В.А. Ткачук – директор Института регенеративной медицины МГУ, Президент Национального общества регенеративной медицины, заведующий кафедрой биологической и медицинской химии Факультета фундаментальной медицины МГУ, руководитель научно-исследовательской лаборатории генных и клеточных технологий. О том, в чём главные задачи этого Совета и как они будут решаться, – наш разговор.
– Всеволод Арсеньевич, знаю, что при Минздраве появился Этический комитет, который будет заниматься клеточными технологиями. Вы возглавили эту организацию. В чем важность этого проекта, для чего он нужен, чем будет заниматься?
– Всё дело в том, что возникло новое направление в медицине – биомедицина. Это не биология плюс медицина, это совершенно новое направление, не существовавшее до сих пор. И тут выяснилось, что есть масса вопросов, которые требуют очень широкого общественного обсуждения. В связи с этим, действительно, было решено создать такой Этический совет, в который бы входили врачи, учёные, журналисты, общественные деятели. Это нужно, прежде всего, для того, чтобы обсуждать все эти вопросы и принимать правильные, взвешенные решения – ведь мы вступаем на своего рода минное поле, где у нас нет никакого опыта, и мы не можем предсказать многие события, которые сейчас уже происходят в медицине.
– Но ведь этические комитеты по биомедицине существуют и при ЮНЕСКО, и в ряде европейских университетов.
– Да, за рубежом на эти темы защищаются диссертации, пишутся монографии, проводятся конференции. И в нашей стране эта ситуация тоже стала очень актуальной.
– А что вдруг изменилось в природе и обществе, что появилась необходимость в таких обсуждениях?
– Постараюсь объяснить. На границе тысячелетий возникло совершенно новое направление в медицине. Это регенеративная медицина. Это не терапия и не хирургия, не профилактика и не реабилитация – это принципиально новое направление, не похожее на другие. Это выращивание того, что погибло, или того, что не выросло по какой-то причине, генетической или онтогенетической. Всегда была мечта научиться выращивать, например, отсутствующий орган взамен удаленного, но никогда раньше таких методик не существовало. Сегодня наши знания и методы подошли к этому рубежу, и мы научились выращивать клетки или даже создавать искусственные органы, а что важнее – мы стали понимать, как идёт обновление клеток в нашем организме. А оно идёт очень интенсивно. За всю жизнь человек образует и разрушает нескольких десятков тонн клеток. Представляете? Мы стали понимать, как работает репарация. Ведь любая рана рано или поздно заживает. И мы поняли, что возможно ускорять, замедлять и выращивать нечто или в самом организме, или вне его, и потом возвращать хозяину». Казалось бы, всё хорошо, появились более широкие возможности в медицине. Но параллельно выяснилось, что эти процессы регенерации очень тесно сопряжены с онкогенезом. Онкологи даже стали называть стали называть процесс канцерогенеза пародией на регенерацию.
– Почему так?
– Потому что происходит сбой. В процессе деления клеток в организме вдруг появляется клетка, будто сошедшая с ума. Она ни с того ни с сего начала неконтролируемо делиться. Но она может вернуться в стволовую клетку, и тогда болезнь станет хронической. Вы удаляете опухоль, а в другом месте где-то «сидит» раковая стволовая клетка. И она действует так же, как функционируют стволовые клетки, ответственные за регенерацию организма, за его обновление. Об этом нужно помнить тем, кто пытается вырастить сосуды, нервы, ткани. Поэтому нужно обязательно проводить предклинические и клинические стадии испытаний новых препаратов и технологий…
– В том числе и здесь, в стенах вашего Института регенеративной медицины?
– Да, конечно. Мы провели предклинические испытания семи препаратов. Это в основном генотерапевтические препараты. Но оказалось, что эти гены могут изменить судьбу клеток, если использовать их неосторожно. Это оружие большого калибра. Его можно применять на данном этапе, но мы не знаем отдалённых эффектов, поэтому нужно очень осторожно к этому относиться и использовать его только в случае, когда нет других средств лечения. Когда другого пути нет. Это своего рода терапия отчаяния. И это должно быть подконтрольно и на уровне клинических испытаний, и потом, при лечении нужно постоянно контролировать процесс роста, ибо он может дать сбой. Вот такие вопросы выплыли в процессе работы с генотерапией.
– Вероятно, природа таким образом регулирует численность вида? Помню, мы с вами обсуждали вопрос, что медицина мешает эволюции.
– Это философский вопрос. Но ясно, что мы вмешиваемся во что-то важное. И вот во что. Природа как хороший селекционер отбирает лучшие гены, лучшие особи и даёт им возможность размножаться. Но мы вырываем людей, человечество, себя из эволюционного процесса. Мы не хотим, чтобы нами распоряжался случай, как с насекомыми, с рыбами, с дикими животными или с растениями. Мы эгоистично хотим жить, не болеть, мы хотим детей.
– Мы хотим особых условий.
– Да. И мы начинаем вмешиваться в эти процессы. И это, безусловно, уже не в интересах эволюции.
– И это неэтично?
– Как раз наоборот. Это неэтично запретить. Кстати, была такая философия в недалёком прошлом. Несколько десятилетий назад некоторые биологи придерживались точки зрения, что все виды на Земле имеют одинаковое право на существование. И если утрировать этот вопрос, то чумная бактерия имеет такое же право на существование, как и человек. Она ведь нужна для эволюции. Но мы люди, и наша этика чисто человеческая. Когда мы говорим о стариках, о своих близких, о своих детях, родителях, то мы не должны исходить из проблемы эволюции на Земле. И медицина развивается не для интересов эволюции, а для благополучия человека. В результате медицина позволяет людям с дефектами доживать до половозрелости и давать потомство. Значит, распространять эти генетические дефекты. Или сохранять стариков, не давая им умирать от ранее безнадежных болезней, а значит, занимать какую-то пищевую нишу. Выхаживать недоношенных младенцев, которые раньше умирали. А теперь они живут, хотя, конечно, всё это тоже имеет свои последствия. Хорошо ли всё это для эволюции? Наверное, не очень. Но с точки зрения этики иначе невозможно.
– То есть, ваша задача – найти некий баланс между этикой и эволюцией?
– В какой-то степени да.
– Это не новая евгеника?
– Нет. Евгеника возникла примерно сто лет назад, в 20-е годы прошлого века, и даже такие выдающиеся русские биологи, как Кольцов и Мечников были сторонниками улучшения природы человека и способствованию размножения здоровых особей.
– Циолковский тоже много писал о селекции гениев.
– Да. Казалось бы, как это разумно: здоровые, крепкие, умные, образованные – и не надо способствовать размножению больных и убогих. Тогда всё человечество будет здоровое, красивое, умное. Но это обернулось истреблением «неправильных наций».
– Появился фашизм.
– Фашизм. И он прикончил евгенику. Хотя, вы знаете, оказывается, с этим вовсе не покончено. Но спустя сто лет многое забывается, и появляются некоторые публикации о том, что надо вернуться к улучшению природы человека. Как это возможно? А вот, говорят, эволюция-то закончилась у человека. Ему не надо крылья выращивать. Он же может себе самолёт сделать.
Но в процессе своей животной эволюции он накопил много антипродуктивных генов, или метаболитов. Давайте их устранять. Тогда человек будет ещё лучше, здоровее, совершенней.
– А вы против?
– Я против. Ну, во-первых, это гордыня и большое заблуждение, что мы уже в состоянии понимать – это продуктивно, а это нет. Это совсем не так. Мы очень мало что понимаем. Даже с генетической наследственностью – из всей структуры ДНК мы понимаем только два процента. Мы всё прочитали. Всё. Но поняли только два процента. Это означает, что только эти ничтожные два процента для нас выстраиваются в логические цепочки, ответственные за структуру белка, за биохимию. Девяносто восемь процентов наследственности существуют, мы не можем сейчас пока объяснить зачем. А мы, не понимая этого, начнем там что-то менять. Что будет?
– Могут быть чудовищные последствия.
– Вот именно. Из-за незнания. Но и нельзя манипулировать со здоровыми людьми. Здоровому человеку вообще не надо давать лекарства, это вредно и даже наказуемо, если кто-то этим занимается. И оперировать его не надо. Ну, правда, некоторые дамы делают такие операции. Ну тут уж ничего, видимо, не поделаешь. Это уже на свой страх и риск.
– И ведь бывает, что и страх, и риск немалый.
– Да, это так. Но уж точно не надо косметические процедуры проводить с помощью генной или клеточной терапии. Есть кремы, солнышко, массажи. Из них ничего страшного вроде бы не вырастает. Тысячи лет опыта. А вот что вырастет из манипуляций с генами и с клетками, мы узнаем только через 20-30 лет. А иногда и позже.
Вот вам пример. Начало прошлого века. Открыт радий и полоний. Кюри за это получили Нобелевскую премию. И тут Мария сообщила, что при работе с радием кожа становится очень чистой. Они не знали, что такое радиоактивность. Ещё неизвестно было явление радиоактивного распада. Но у неё делалась чистая красивая кожа. И она об этом поведала. Тут же появились косметические предприятия, которые порошок радиоактивного радия распродавали француженкам в качестве пудры.
– Я слышала, что и в помаду добавляли.
– Да. А потом этих людей приходилось в свинцовых гробах хоронить, чтоб они не облучали живущих. Любое серьёзное открытие потенциально опасно. Поэтому нужно с большой осторожностью к этому относиться. Для того, чтобы лечить этим необычным, могучим генетическим и клеточным оружием, надо проводить предклинические испытания на животных. Очень непросто человеческие клетки испытывать на животных. Там будет, очевидно, иммунный конфликт.
– Вы такими испытаниями тоже занимаетесь в своем институте?
– Да, конечно. Мы были головной организацией, которая написала руководство по тому, как проводить предклинические испытания клеточных продуктов. Восемь институтов в этом участвовало. Но мы были основными. Теперь руководство есть.
– Всеволод Арсеньевич, а как будет работать этический совет? Будут разрабатываться какие-то рекомендации, появляться новые законы? Что будет происходить на заседаниях?
– Этот совет в числе 15 человек. Состав утверждается министром здравоохранения. И этот совет будет разрешать или не разрешать переходить к клиническим испытаниям подобного рода лекарственных препаратов – генотерапевтических, клеточных. Можно ли идти в клинику или нужно продолжить исследования? Ведь тут вопрос еще в том, что появилось редактирование генома. Это дает возможность уже сейчас исправлять одногенные дефекты.
– Например, гемофилию.
– Да, совершенно верно. Это факторы свёртывания крови. И сейчас можно было бы избежать той трагедии, которая была в роду Романовых, а лучше сказать, ещё в роду бабки, королевы Виктории, от которой и пошла эта мутация. Для того, чтобы эту мутацию изменить, нужно гематопоэтические стволовые клетки, которые находятся у этого пациента в костном мозге, выделить, а затем произвести несложную манипуляцию по исправлению дефекта. А потом эти клетки вернуть. И из них возникнут «здоровые» клетки крови – эритроциты, тромбоциты, иммунные клетки. Но эти клетки живут 3-4 месяца, а то и меньше. И эту процедуру надо без конца повторять. Ну, кажется, проще – взять половые клетки этого человека, заменить и имплантировать методами экстракорпорального оплодотворения, чтобы родился здоровый ребёнок.
– Это для многих спасение.
– Да, но ведь мы говорим об этике. Тут возникает очень много вопросов. Во-первых, в христианстве, будь это православие, католицизм, любые другие ответвления христианства, считается, что после оплодотворения это уже человеческая особь, имеющая душу, и это уже покушение на Божий промысел.
– А вот в юриспруденции совершенно иначе – пока не родился, ты не человек.
– У меня много вопросов к юристам. Но в религии другие взгляды, и это надо учитывать. Это против христианской этики. А вот иудаизм и мусульманство считают, что можно вмешиваться в Божий промысел, ведь и мы созданы творцами, наделенными способностью заниматься наукой и вести научные исследования. Так что они не видят в этом беды. Но только до 14-го дня после зачатия.
– Почему так?
– Потому что на 14-й день душа вселяется в этот организм. И дальше ты можешь навредить душе. Вот такого рода запреты. Но результат – в Европе сейчас во всех странах запрещены генетические манипуляции с яйцеклеткой. У нас тоже – с половыми клетками. А вот с эмбрионом, как ни странно, у нас разрешено экспериментировать первые две недели, до 14-го дня.
– Как у мусульман и иудеев?
– Не знаю, в чём объяснение. Но будем и в этом разбираться. Проблем множество, и они далеко не только медицинские, но и социальные. Ясно только то, что об этом надо говорить, широко обсуждать, высказывать разные точки зрения и приходить к хорошо взвешенным выводам. За этим должен быть контроль, потому что прогресс будет идти постоянно и всегда, наука движется экспоненциально.
Надо встречаться с философами, с экономистами, с юристами. Сейчас в Англии уже несколько десятков эмбрионов, у которых проведены генетические изменения, но они ещё не имплантированы матерям. Они хранятся. Пока не выработаны подходящие законы.
– Выходит, речь о будущем человечества, которое кардинально меняется на наших глазах?
– Совершенно верно. Сейчас появились генмодифицированные продукты питания. Это нужно потому, что урожайность сельскохозяйственных растений и производительность животноводства уже сейчас не может обеспечить численность людей на Земле. А ведь людей будет всё больше. И конечно, повышение урожайности и плодовитости всегда делалось за счёт отбора нужных особей и сохранения их генетической комбинации. Но эти комбинации возникали под влиянием мутагенеза – солнечной радиации или же внедрения вирусов, бактерий, бактериофагов в наш организм. Встраиваясь в наш геном, энтеровирусы или ретровирусы приносили чужие генетические фрагменты. Так шла эволюция всех организмов, и человека в том числе. Так вот, сейчас научились растения защищать от гербицидов. Вы посеяли это генмодифицированное растение, полили гербицидом, и все бурьяны пропали, а оно осталось. Сейчас выводят безрогих коров. Или же коров, у которых гипоаллергенное молоко, чтобы у детей диатеза не было.
– А ведь раньше его у детей и не было. Зато сейчас все повально аллергики.
– И это, опять же, вопрос баланса между этикой и эволюцией. Так вот, собственно, что такое редактирование генома? Это не то же самое, что ГМО. Генмодифицированные организмы – это резкое вмешательство, внесение серьёзного фрагмента ДНК какого-то нового гена. А редактирование генома у человека – это изменение мутации на норму. Это более мягкая модификация. Но она тоже влияет на наше будущее. Многие вещи мы предсказать не можем. Мы внедрились в длинную цепочку ДНК. Мы разорвали её в каком-то месте. И мы исправили эту мутацию. Но мы могли нарушить взаимодействие генов между собой. Мы затронули какие-то регуляторные процессы. Соседний ген могли тоже задеть. А можем в процессе этой манипуляции нецелевой ген затронуть нечаянно. Ну, не бывает без побочных эффектов ничего. Поэтому это серьёзное вмешательство, последствия которого могут быть плачевные, а не только те, что мы хотели бы. Так вот, лекарство не должно быть опасней, чем сама болезнь. Вот что я хотел всем этим сказать.
Да, болезни надо лечить. Сейчас, например, редактированием генома лечат ВИЧ. Известна структура рецепторов в лимфоцитах, которые связывают вирусы иммунодефицита. Мы эту структуру можем изменить, и тогда они не будут их связывать. Вирус циркулирует в крови, а в лимфоциты не может попасть. И болезнь не развивается.
– Уже есть клинический опыт?
– Да, конечно. Есть в Штатах, да и в нашей стране клинические испытания ведутся. Это не бином Ньютона, это можно сделать. И это делается. И много чего другое делается. Но это всё находится на стадии клинических испытаний, потому что, слава богу, опыт человечества в последние десятилетия таков, что надо проводить тщательные исследования любых лекарств на клетках. Найти мишень. Надо строго охарактеризовать молекулу, из которой делаешь лекарство. Убедиться в её абсолютной чистоте и идентичности полученной молекулы той, которую ты хотел получить. Доказать эту мишень. Потом проверить эту мишень на клетках, на животных, а потом уже перейти к клиническим испытаниям: на добровольцах, на ограниченном числе пациентов, на большом количестве пациентов, чтоб узнать побочные эффекты. А потом многоцентровые исследования – это более 30 клиник. Двойной слепой рандомизированный метод, плацебоконтролируемый, когда не знает ни врач, ни пациент, что ему дают. Это занимает около 10 лет. И стоит не меньше 100 миллионов долларов. Хотелось бы быстрее, конечно. Но это всё предосторожности абсолютно оправданные.
Мы должны придерживаться золотой середины. Помогать, не вредя. Люди должны понимать, что происходит. Их надо просвещать. Мы обязаны рассказывать, честно, откровенно все опасности и все преимущества биомедицинских методов, которые мы пытаемся повернуть во благо, но мы должны понимать, что это могучее оружие, которое можно использовать во вред. И мы должны сделать всё, что возможно, чтобы этого не случилось.
Беседу вела Наталия Лескова.
