Взяла за сердце. Академик Евгений Шляхто о связи коронавирусной инфекции и заболеваний сердечно-сосудистой системы

За два с лишним года пандемии COVID-19 врачи и ученые абсолютно точно установили — новая коронавирусная инфекция негативно влияет на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Как заболевания сердечно-сосудистой системы влияют на тяжесть COVID-19? Какие проблемы встали перед кардиологами в период пандемии? Почему пациентам с заболеваниями сердца необходимо вакцинироваться? Об этом рассказывает академик Евгений Владимирович Шляхто, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, президент Российского кардиологического общества, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России по Северо-Западному, Южному, Северо-Кавказскому, Приволжскому федеральным округам, главный внештатный специалист-кардиолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

— Как выражается негативная связь перенесенного COVID-19 с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с какими трудностями столкнулись кардиологи за последние два года?

— Конечно, для всей системы здравоохранения и в частности кардиологии пандемия COVID-19 стала серьезным испытанием. Как мы говорили в начале 2020 г., пандемия оказалась «черным лебедем» — непредсказуемым событием с негативными последствиями.

Я бы не говорил, что между заболеваниями сердечно-сосудистой системы и новой коронавирусной инфекцией есть связь, будто такие пациенты обречены болеть COVID-19. Скорее, это группа риска, где коронавирусная инфекция в силу самого факта воспаления, инфекции и лихорадки вызывает дополнительное повреждение сердечно-сосудистой системы, ухудшение течения или декомпенсацию хронического сердечно-сосудистого заболевания.

Негативных факторов пандемии очень много: это сама возможность развития инфекционного процесса, ограничение доступности специализированной медицинской помощи и диспансерного наблюдения пациентов из-за перепрофилирования стационаров и эпидемиологических ограничений, необходимость лекарственной терапии вирусной инфекции и ее осложнений препаратами, которые могут влиять на сердечно-сосудистую систему.

— Может ли COVID-19 привести к развитию новых заболеваний сердечно-сосудистой системы?

— Любая инфекция — это фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. COVID-19, наверное, в большей степени, потому что механизм проникновения вируса в клетку определяется взаимодействием с ангиотензинпревращающим ферментом второго типа, который участвует в процессах, связанных с функционированием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей ряд функций сердца и сосудов. Из-за включения этого фермента в механизм проникновения вируса неизбежно активизируются многие процессы, ответственные за клеточные воспалительные реакции, повышение риска тромбообразования и нарушения функции эндотелия.

Как говорится, вирус выносит приговор, а вся система развития патологического процесса приводит его в исполнение.

— Можно ли выделить заболевания сердечно-сосудистой системы, которые особенно влияют на тяжесть COVID-19?

— Заболевания, которые предрасполагают к тяжелому течению COVID-19, — это артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение. Мы знаем, что у этой группы пациентов вероятность госпитализации, тяжелого течения коронавирусной инфекции с необходимостью подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких и риск летального исхода во много раз выше.

Сюда же можно отнести людей с дефицитом витамина D и пациентов пожилого возраста.

— Заметны ли изменения в состоянии сердечно-сосудистой системы у пациентов, которые переболели коронавирусной инфекцией?

— У нас сегодня накоплено достаточно много информации о том, что сама по себе коронавирусная инфекция может приводить к различным неблагоприятным последствиям.

Прежде всего, это изменение нейрогенной системы регуляции кровообращения и риск развития у таких пациентов стойкого повышения артериального давления. У пациентов, которые перенесли коронавирусную инфекцию, мы видим неблагоприятные последствия, связанные с нарушениями ритма. Другие эффекты — это признаки поражения миокарда: у таких пациентов повышается уровень тропонина как маркера повреждения клеток миокарда, а впоследствии мы часто видим развитие в миокарде фиброза. В итоге все это может привести к развитию сердечной недостаточности.

Отсроченным эффектом перенесенного COVID-19 могут стать патологические изменения в миокарде как в силу влияния самого вируса, так и за счет нарушения иммунных механизмов. Риски отсроченного развития сердечной недостаточности, нарушений ритма — основания для прохождения такими пациентами углубленной диспансеризации, в том числе по направлению сердечно-сосудистых заболеваний. В это углубленное исследование входит оценка самих маркеров воспаления и функционального состояния сердца. Возможны выполнение эхокардиографии, оценки состояния сосудов и вероятности развития тромбозов, а также тромбоэмболических осложнений.

Правительство сформировало программу углубленной диспансеризации, в которую включены не только оценка состояния легких, но и детальное исследование состояния сердечно-сосудистой системы. Надеемся, что граждане будут широко пользоваться этим ресурсом.

— За время пандемии выходили публикации о том, что у определенных противовирусных препаратов выявлена кардиотоксичность. Это стало проблемой?

— Да, вначале это вызывало определенные трудности, но это была проблема не самих препаратов, которые хорошо изучены, а вопрос их корректного использования у пациентов с COVID-19.

Определенную группу известных, хорошо исследованных препаратов, которые десятилетиями использовали в лечении ревматологических заболеваний, начали широко применять в лечении пациентов с COVID-19. В отдельных случаях это приводило к увеличению уровня смертности среди больных с патологией сердечно-сосудистой системы и поражением миокарда, поэтому такие препараты быстро исключили из клинических рекомендаций, несмотря на данные об их положительном эффекте.

При этом упомянутые препараты не вызывали осложнений у пациентов с COVID-19 без признаков поражения сердечно-сосудистой системы.

— После исключения определенных групп препаратов, опасных для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остались ли эффективные методы лечения?

— Любой кризис — это возможность для роста и инноваций. COVID-19 здесь не исключение, более того, за всю жизнь я не помню ситуации, в которой наука так же быстро реагировала бы на вызовы и угрозы.

В течение нескольких месяцев в России были созданы вакцины — конечно, у нас уже был готов задел, векторная платформа для производства «Спутника V», но ученые, которые так быстро с этим справились, — гениальные люди. Одно дело — иметь платформу, и совсем другое — запустить производство.

Было создано и новое направление — мРНК-вакцины, стали появляться препараты для уменьшения репродукции вируса, многочисленные антитела, которые позволяли бороться с цитокиновым штормом и вообще с вирусной нагрузкой.

Сегодня у нас есть целые группы препаратов для лечения COVID-19 с абсолютно доказанной эффективностью. Хоть я и не инфекционист, но был вовлечен в лечение разных групп пациентов. Могу сказать, что лично видел разительную перемену в состоянии больного с лихорадкой, вызванной COVID-19, который на фоне современной противовирусной терапии через несколько часов становится практически здоровым.

— Существующие российские вакцины не вызывают осложнения и негативные последствия у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

— Нет, вакцины не обладают каким-то негативным действием на пациентов с заболеванием сердечно-сосудистой системы, это подтвержденные данные. Наоборот, такие пациенты находятся в особой группе риска и потому должны вакцинироваться в первую очередь.

У нас есть информация о том, что значительное количество больных с тяжелым течением болезни госпитализируются, попадают на ИВЛ и у них увеличивается риск неблагоприятного исхода именно из-за отказа от вакцины.

— Есть особая группа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями — это те, кто живет с пересаженным сердцем. Как на их лечении сказалась пандемия COVID-19?

— В НМИЦ им. В.А. Алмазова мы наблюдаем довольно большую группу пациентов, которые перенесли трансплантацию сердца: в год эту операцию проходят 20-25 человек, а оперируем мы больше десяти лет.

Все они наблюдаются в нашем центре. Конечно, этот период стал для нас серьезным вызовом: как вести этих больных, как использовать иммуносупрессивную терапию, как проводить вакцинацию. Должен сказать, к чести наших коллег, из этой группы пациентов мы практически никого не потеряли и все они прошли вакцинацию.

— Определенные сложности в лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы были связаны с изменением маршрутизации и перепрофилированием центров. В других интервью я задавал этот вопрос онкологам и фтизиатрам: стоит ли нам ждать взрывного роста выявления запущенных случаев сердечно-сосудистых заболеваний?

— Да, мы говорим о том, что есть риск увеличения числа пациентов с сердечной недостаточностью.

Для того чтобы справиться с этой ситуацией, и были подготовлены документы о быстром возврате к диспансеризации и проведению углубленных исследований пациентов, которые перенесли коронавирусную инфекцию. Мы понимаем, что риск существует.

У относительно высокого процента пациентов даже со средней степенью тяжести течения коронавирусной инфекции выявляются повышение маркеров повреждения миокарда, уровня тропонина Т, изменения ЭКГ. Это сигналы о том, что в будущем у них могут развиться поражение миокарда, нарушения ритма и сердечная недостаточность.

— Повышенная нагрузка на врачей, которые занимаются сердечно-сосудистыми патологиями, совпадала с пиками заболеваемости COVID-19 или проблемы к кардиологам приходили немного позже?

— Мы видели абсолютно точный параллелизм высокой заболеваемости, нагрузки на стационары и роста числа пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. В Санкт-Петербурге почти все крупные стационары, за исключением трех, были частично или полностью выведены из системы оказания экстренной помощи больным с соматической, в том числе сердечно-сосудистой патологией.

В день заболеваемость доходила до 25 тыс. человек — не хватит никакой стационарной емкости, чтобы принять этих пациентов, особенно при тяжелом течении инфекции, как это было при дельта-штамме.

— Было ли замечено различное влияние штаммов на пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

— Конечно, в то время, когда основным был дельта-штамм, инфекция протекала тяжелее. Существенно возрастал риск поражения сердечно-сосудистой системы, и мы чаще видели неблагоприятный исход. Когда доминировать стал омикрон, заболеваемость выросла до 25 тыс. в день, но число госпитализаций значительно сократилось.

— Какие прогнозы сейчас строят кардиологи: чего нам стоит ждать, кроме увеличения числа пациентов, и как с этим бороться?

— Выход в этой ситуации только один — воспользоваться существующей паузой в заболеваемости. Я думаю, этот пониженный уровень сохранится до осени.

Мы видим рост заболеваемости в Китае, Германии и Южной Корее. Никто точно не может сказать, сколько времени нам отпущено до следующей волны, поэтому важно обратить внимание на ревакцинацию. Ведь в какой-то момент мы вышли на очень хорошее количество привитых людей, возможно, и период с омикроном, который сопровождался пониженной тяжестью заболевания, связан с высокой защитой привитых пациентов.

Поэтому важно до осени ревакцинировать до 80% населения — тогда мы с определенной степенью уверенности и спокойствия будем смотреть на эпидсезон 2022–2023 гг.

— Какие направления науки для помощи людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сегодня активно развиваются?

— В нашей области достаточно много таких направлений.

Если смотреть на ситуацию с точки зрения профилактики, то это полигенные шкалы риска. На основе полногеномного секвенирования можно получить информацию о генах, воздействующих на синтез определенных белков, которые участвуют в регуляции различных систем и влияют на развитие заболевания. А значит, влияют и на дозы лекарств, которые пациент должен принимать.

Появляются абсолютно новые лекарства, особенно для лечения нарушений липидного обмена, основанные на малых интерферирующих РНК. Последний из таких разработанных препаратов вводится пациенту только два раза в год, то есть лекарство не нужно принимать каждый день.

Новые препараты для лечения сердечной недостаточности пришли к нам из эндокринологии, так называемые ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа. В эндокринологии их использовали для снижения уровня сахара. После приема таких препаратов у пациентов уменьшается уровень фиброза и восстанавливается регуляция кровообращения.

Идет много исследований в области технологий редактирования генома, я рассчитываю, что они придут и в кардиологию. Есть очень интересные работы, где редактирование FAP-рецепторов на фибробластах приводит к уменьшению уровня развития фиброза. Процесс занимает два-три месяца, но в итоге рубец развивается не такой, как при классическом варианте. В дальнейшем это может привести к уменьшению развития сердечной недостаточности.

Технологии редактирования генома пришли и в область ксенотрансплантации. В январе была первая операция по пересадке сердца от свиньи человеку. К сожалению, пациент прожил недолго, но есть много людей с пересаженными свиными почками. Технология реализована на практике, и сейчас почти решена задача редактирования иммунной защиты и вирусов, которые находятся в свином сердце. Такие операции могут стать мостом к трансплантации человеческого органа для пациентов, которые находятся в листе ожидания на донорские органы.

Появляются многие подходы, связанные не столько с регенерацией самого миокарда, сколько с использованием потенциала оставшихся клеточных систем. В конце года мы получили данные об использовании стволовых клеток для лечения сердечной недостаточности. Это прекрасный стимул для тех коллег, которые верят в клеточную терапию.