В последние годы все больше семей в России прибегают к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) — рождению ребенка «из пробирки». Еще 10 лет назад число пациентов достигало 20-30 тысяч в год, в этом году — уже 90 тысяч. Такую статистику привел Марк Аркадьевич Курцер, академик РАН. Он выступил на заседании Президиума РАН с докладом о предиктивных технологиях и возможностях молекулярной генетики в репродуктивной медицине, в котором обозначил основные причины роста цикла ЭКО, а также рассказал о технологии преимплантанционной диагностики моногенных заболеваний. Предлагаем краткий пересказ доклада.
Прежде всего — о причинах. Что вынуждает семьи прибегать к экстракорпоральному оплодотворению? Раньше ответ на этот вопрос ограничивался двумя вариантами: бесплодие и внематочная беременность. Сегодня его необходимо расширить. На рождение ребенка in vitro решаются также семьи, у которых не нарушена репродуктивная функция, однако они знают о риске рождения ребенка с наследственным заболеванием. Эта процедура становится необходимой в тех случаях, когда нужно предотвратить риск рождения ребенка с тяжелым заболеванием, обеспечить рождение ребенка, который сможет стать подходящим донором стволовых клеток для лечения больного наследственным заболеванием старшего брата или сестры, а также для профилактики онкологического заболевания у больных раком родителей.
Для эффективной профилактики моногенных заболеваний в рамках процедуры ЭКО необходимо провести преимплантанционную диагностику, которая стала революционным решением в области молекулярной генетики. Смысл ее состоит в том, чтобы избежать биопсий, которые могут привести к отягчающим последствиям: в среднем у одной из 100 пациенток после биопсии возникает осложнение (например, выкидыш или «замершая» беременность). Докладчик подчеркнул, что при современном методе диагностирования эмбрион не травмируется — «пациентом» эмбриологов является бластоциста зародыша в виде скопления клеток трофобласта и эмбриобласта на ранней стадии развития.
Врачи оплодотворяют яйцеклетку и на 5-6 день развития эмбриона (как раз на стадии бластоцисты) с помощью небольшого скальпеля отделяют нескольких клеток трофэктодермы, которые изучают с помощью новых методик молекулярной биологии — CGH и NGS. Первая позволяет выявить хромосомные аномалии или нарушения парности хромосом в клетках эмбриона. Вторая предполагает современные техники расшифровки генетического кода отдельного человека. С помощью этих методик можно посмотреть не просто количество ДНК, но даже последовательность нуклеиновых кислот и исходя из этого поставить диагноз: здоров эмбрион, болен или он только носитель заболевания.
К пациентам, которые прошли преимплантанционную диагностику в исследованиях Марка Курцера, относятся больные с тяжелыми заболеваниями, такими, как муковисцидоз. Докладчик проиллюстрировал свое сообщение примером из практики: одной из пациенток провели гиперстимуляцию яичников и получили десять эмбрионов. Пока они находились в искусственной среде, врачи провели генетическое обследование: из десяти только четыре эмбриона оказались здоровыми. Матери перенесли здорового эмбриона — и в семье при наличии одного погибшего и одного тяжелобольного ребенка-инвалида родился здоровый ребенок.
Онкологические заболевания — еще один случай, когда применение вспомогательной репродуктивной технологии при ЭКО становится необходимостью. Рак «молодеет»: страшный диагноз может услышать и молодая девушка, которая еще не обзавелась семьей и не определилась со временем беременности. Но ее болезнь — не крест на здоровье ее ребенка. Сегодня существуют различные методики, которые могут помочь свести к минимуму риск наследования ребенком заболевания матери. К ним относятся транспозиция яичников, криоконсервация и трансплантация овариальной ткани, аутотрансплантация ткани яичника и многие другие.
Остановимся несколько подробнее на криоконсервации яичника. Суть этого метода состоит в том, что он дает возможность сохранить фертильную функцию у женщин и девушек, больных онкологических заболеванием, которым предстоит пройти процедуры химиотерапии или облучения. Такое лечение способно вызвать бесплодие, но сохранение овариальной ткани (за счет замораживания) и ее трансплантация после излечения от основного заболевания не лишает женщину возможности родить ребенка. Эта методика активно применяется в европейских странах — так, в Дании к ней обращаются начиная с конца 1990-х гг.
Немаловажной среди всех заслуг современной диагностики является и профилактика синдромов Дауна, а также синдрома Эдвардса, Патау, Тернера. Первое у всех на слуху и может касаться кого угодно. Нельзя точно определить, откуда в стандартном наборе из 46 хромосом берется лишняя 47-я: от отца или от матери. Так же сложно связать эту болезнь с конкретными причинами: наследственно она не передается и никак не связана с социальной группой или возрастом родителей. Согласно статистике, только в Москве на 100 тысяч родов приходится 70-80 детей с синдромом Дауна.
Как проводилась диагностика этого заболевания до сих пор? С помощью биохимического скрининга. Но человек, подчеркнул академик Курцер, это открытая система: если пациент на ночь больше выпил воды, у него меньше показатели, если меньше — наоборот, и так далее. Иногда сложно интерпретировать, не возникло ли ошибки: биохимический скрининг мог показать, что ребенок здоров, а он рождался с синдромом Дауна.
Сегодня же возможность ошибки снижается — благодаря диагностике внеклеточной ДНК. Этот метод основывается на том, что во время беременности небольшое количество ДНК ребенка («обломки» ДНК эритроцитов) попадает в кровоток матери — он несет в себе информацию о ребенке и его хромосомах. Тест, основанный на исследовании внеклеточной ДНК, еще развивается. В будущем мы сможем прийти к тому, что число рождающихся с синдромом Дауна снизится почти в два раза — примерно до 0,1%.
В завершение своего выступления докладчик коснулся и материальной стороны вопроса — стоимости новой диагностики. На такое исследование требуется около 50-60 тысяч рублей, и пока что пациент не может рассчитываться на государственное финансирование. Дело в том, что ЭКО было внесено в России в систему ОМС совсем недавно — в 2013 году. То есть, одна процедура ЭКО может быть проведена за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Но ОМС не покрывает преимплантационную диагностику, хотя организация — клиника, в которую обратился пациент, — может сама покрыть расходы на проведение исследования.
В ходе дискуссии академик Константин Скрябин подчеркнул связь медицины, генетики и биоинженерии в сфере диагностики внеклеточной ДНК: по его словам, та информация, которую необходимо расшифровать (не включая сюда даже геном самой матери), относится к «большим данным».
Академик Александр Румянцев обратил внимание слушателей на то, что мама и ребенок, который еще находится в утробе, обмениваются именно стволовыми клетками — а именно с их активностью и с их делением связана вероятность рака. Таким образом, он отметил связь наследования онкологического заболевания от матери к ребенку.
Сегодня ежегодно в России раком молочной железы заболевает 25 тысяч женщин, многие из которых еще не стали матерями, — такие показатели озвучил академик Лев Ашрафян. И понимание того, как будет складываться история здоровья женщины на самых ранних этапах ее жизни, чрезвычайно важно, так как сегодня у нас есть возможность уже с первых дней жизни девочки планировать ее репродуктивную жизнь — в том числе, и определить гены BRCA1, BRCA2 (эти гены регулируют нормальный рост клеток груди и предупреждают возможный раковый рост). Сделать шаги в этом направлении поможет не только изучение генома, но и эпигенетика — то есть не только уровень генетики, но и уровень «выше», не связанный с изменениями в ДНК.
Кроме того, на заседании были рассмотрены следующие вопросы:
О согласовании кандидатуры доктора биологических наук Буданцева Андрея Львовича в качестве главного редактора «Ботанического журнала» РАН.
О присуждении премии имени М.М. Ковалевского 2016 года члену-корреспонденту РАН Лапину Николаю Ивановичу (за серию работ «Проблемы социокультурной эволюции современной России и ее регионов: методология и результаты исследований. 1990-2015 гг.»).
О присуждении премии имени Ф.Ф. Мартенса 2016 года доктору юридических наук Толстых Владиславу Леонидовичу (за научную работу «Международные суды и их практика»).
