Паспорт нужен каждой коже. Интервью с главным дерматовенерологом Минздрава России Н. Потекаевым

Тело человека уникально во всех смыслах. Взять хотя бы родинки – пятнышки на теле, которые превращают нашу кожу в «карту созвездий». Однако не все родинки остаются безобидными. Некоторые из них могут быть потенциально опасными. Поэтому врачи призывают тщательно наблюдать за изменениями их формы, цвета и размеров. Но если родинок много, уследить за каждой вряд ли сможет даже профессионал. Вовремя заметить угрозу позволяет метод фотофиксации, известный сегодня под названием «паспорт кожи».

– Николай Николаевич, прежде всего, расскажите, чем уникальна человеческая кожа?

– Человеческая кожа действительно уникальна. Во-первых, это самый крупный орган человека. Площадь нашей кожи занимает около двух квадратных метров. Во-вторых, кожа включает в себя огромное количество механизмов защиты организма человека. При этом она содержит в себе различные рецепторы, которые отвечают за тепло, за холод, за чувствительность к прикосновениям, а также позволяют человеку уберечь себя от неприятностей. Скажем, прикоснувшись к горячему чайнику, мы сразу чувствуем ощущение жара и отдергиваем руку, чтобы не получить ожог.

Помимо этого, кожа позволяет осуществлять терморегуляцию. На холоде наша кожа становится более бледной для сохранения энергообмена, а на жаре – выделяет большое количество пота для охлаждения организма. Поэтому кожа – это один из самых важных органов, наряду с сердцем, печенью, почками и головным мозгом.

– Может ли кожа сигнализировать о возможных заболеваниях в организме человека?

– Да. Кожа действительно может давать сигналы о каких-либо поражениях или заболеваниях внутренних органов. Например, недостаток кислорода проявляется в виде посинения носогубного треугольника, синюшности кончиков пальцев. А это типичное проявление нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Проще говоря, сердце не может эффективно качать кровь по организму, а значит организм не получает кислорода.

При поражении печени кожа желтеет. А румянец на лице может быть здоровым румянцем после мороза или сигнализировать о поражении сердца. Если человек страдает от эндокринных заболеваний, кожа становится бледной, дряблой.

– Может ли человек по собственной коже определить те или иные симптомы?

– Человек может предъявить жалобы. Те или иные симптомы, и как их трактовать, определяет только врач-дерматолог.

– Когда говорят об онкологических заболеваниях, чаще всего упоминают рак молочной железы и рак легких. Какое место по заболеваемости занимает рак кожи?

– Рак кожи, то есть все злокачественные новообразования, занимает первое место по выявляемости у лиц старше шестидесяти лет. Помимо этого, у женщин рак кожи занимает второе место после рака молочной железы, а у мужчин – третье место после рака простаты и рака бронхолегочной системы.

– То есть это достаточно частое явление?

– Да, верно.

– Какие механизмы диагностики и последующего лечения рака кожи разработаны на сегодняшний день?

– Основа диагностики – осмотр пациента и установление диагноза врачом- дерматовенерологом. Для этого специалист использует не только глаза и собственный опыт, но и в ряде случаев вспомогательные методы, такие как, например, дерматоскопия. С помощью прибора-дерматоскопа, который позволяет многократно увеличивать изображение поверхности кожи, врач может более детально изучить структуру и внешний вид того или иного ее изменения. Это особенно важно, если речь идет о новообразованиях меланоцитарного типа, то есть о пигментном образовании. Потому что меланома – самая страшная опухоль человека наряду с глиобластомой, опухолью головного мозга.

Так вот дерматоскоп позволяет детально изучать родинки, которые внешне могут казаться безопасными. С помощью этого прибора врач может рассмотреть нюансы, которые его настораживают. При подозрении на наличие злокачественного новообразования на коже дерматовенеролог направляет пациента к онкологу.

– В продолжении темы диагностики кожи хотелось бы подробнее узнать о формировании паспорта кожи. В чем суть этого метода?

– Суть метода по составлению паспорта кожи заключается в фотофиксации всех новообразований, в первую очередь меланоцитарного порядка. Напомню, что кожа – это два квадратных метра поверхности. Поэтому при помощи специального оборудования мы фиксируем все новообразования на всех участках кожного покрова пациента. И, что особенно важно, при составлении паспорта кожи используются и фотографии кожных покровов, и дерматоскопические изображения конкретных участков.

Далее каждый элемент получает собственный порядковый номер. И при последующих исследованиях мы можем отследить динамику изменений тех или иных новообразований на коже. В первую очередь, речь идет о невусах или родинках.

Скажем, у человека может быть тысяча новообразований. Ясно, что он сам лично не сможет ни посчитать их, ни тем более заметить, произошло ли какое-то изменение с конкретной родинкой, стала она более темной или более выпуклой и так далее. Даже врач затруднится провести диагностику при таком обилии родинок. Поэтому новейшее оптическое оборудование, совмещенное с серьезной компьютерной программой и возможностями искусственного интеллекта, позволяет составить тот самый паспорт кожи, который содержит информацию о том, сколько элементов, где они расположены в зависимости от порядкового номера и произошло ли с ними какое-либо изменение при повторном проведении исследования через полгода или год.

– То есть важна некая периодичность? Если у человека много родинок, то желательно проверяться чаще?

– Да, если у человека много родинок, то желательно показываться дерматологу хотя бы раз в год. При первом посещении врач определит, как часто нужно обращаться. Поскольку бывает большое количество невусов и родинок исключительно доброкачественных в плане прогноза. Но есть и те, которые остаются доброкачественными, но с точки зрения прогноза могут потенциально перерасти в опухоль.

– А вообще «много» родинок – это сколько?

– На самом деле все это очень индивидуально. В целом от 30 до 50 родинок для человека нормально. При этом замечу, что они могут быть совершенно разными. Это может быть простой невус, а может – папилломатозный невус, или внутридермальный невус, который даже не особо пигментный. Но если родинок больше ста, то здесь требуется особое внимание.

Говоря о составлении паспорта кожи, надо отметить, что эта система очень полезна в плане ведения так называемой диспансерной группы пациентов, то есть людей, у которых есть предшественники меланомы – то есть родинки, которые могут превратиться, трансформироваться в меланому, например, так называемый диспластический невус. В нашем Центре неинвазивной диагностики кожи мы ведем реестр таких пациентов.

– Какие типы заболеваний кожи особенно распространены в нашей стране?

– В целом, заболевания кожи встречаются во всех странах мира. И отличий как таковых нет. Но, например, по заболеваемости меланомой среди стран мира Россия находится примерно в середине. При этом есть страны, в которых данное заболевание достаточно серьезно и многократно превышает российский уровень. И в качестве примера я хотел бы привести Австралию, в которой меланома встречается в десять раз чаще, чем в России.

Дело в том, что этнически и генетически население Австралии представляют выходцы из северных территорий, в том числе Великобритании, где совершенно иная климатическая зона. При этом в Австралии, как мы знаем, жаркий климат, больше солнца, поэтому и меланомы встречаются чаще.

И в общем-то, солнце – это один из главных факторов, который может спровоцировать развитие злокачественных новообразований на коже.

– То есть климатические характеристики тоже серьезно влияют на вероятность подобных заболеваний?

– Да. И поскольку Россия находится в средней климатической зоне, то и уровень заболеваемости меланомой сравним с уровнем в центральной Европе.

Но здесь мы сталкиваемся с неким парадоксом. Казалось бы, заболеваемость меланомой должна быть выше там, где больше солнца. Но, за исключением Австралии, заболеваемость меланомой выше среди людей, проживающих на северных территориях. Почему? Ответ прост. Желая восполнить недостаток солнечного света, люди пользуются соляриями, ездят на курорты, где стараются как можно больше загорать. Но их кожа оказывается совершенно не готовой к этому.

– А какие еще заболевания вызывают озабоченность врачей?

– На сегодняшний день вызывают озабоченность как минимум два хронических и распространенных заболевания – это псориаз и атопический дерматит. Они очень часто встречаются в практике дерматолога. Так, псориазом болеет примерно 3% населения планеты, то есть миллионы людей. Это очень актуальная проблема, поскольку до сих пор не найдено способа излечения от псориаза. Пока в арсенале дерматологов лишь методы продления ремиссии, то есть того периода, когда на коже отсутствуют псориатические поражения, и пациент внешне выглядит абсолютно здоровым. Но надо понимать, что рано или поздно возможен рецидив, и заболевание возвращается вновь.

Что касается атопического дерматита, то его связывают с диатезом у детей. Как правило, именно диатез считается первым проявлением атопического дерматита в будущем. К счастью, атопический дерматит, в отличие от псориаза, вылечивается полностью. И зачастую, начавшись в детском возрасте, заболевание проходит уже в пубертатном периоде и после двадцати лет. Однако у атопического дерматита есть другой существенный и неприятный аспект – он нередко сочетается с бронхиальной астмой. Именно поэтому дерматологи при лечении пациентов активно сотрудничают с врачами аллергологами-иммунологами, а также с пульмонологами, решая эту проблему сообща.

– Поговорим о задачах, которые привнесла пандемия Сovid-19. Насколько мне известно, вы автор первой классификации кожных проявлений, связанных с новой коронавирусной инфекцией. Как она формировалась и что известно на сегодняшний день?

– Наша классификация кожных поражений при новой коронавирусной инфекции была опубликована в августе 2020 года в международном журнале «International Journal of Dermatology». Что нас подтолкнуло к созданию этой классификации? Поводом послужила публикация коллег из других стран. В марте 2020 года мы впервые увидели интересный материал – фотографии больных коронавирусной инфекцией, у которых были кожные поражения. Данный атлас, назовем его так, был подготовлен испанскими врачами, дерматологами и терапевтами. В нем содержалась информация о 375 наблюдениях и изменениях, которые присутствовали у больных. Это были случаи, которые наблюдали и мы в своей работе. Собрав материал, к лету 2020 мы предложили уже свое видение и представили семь групп заболеваний.

Одно из самых главных и ключевых проявлений – это ангииты, или васкулиты, кожи, то есть сосудистые воспалительные поражения нижних и верхних конечностей. Но в структуре поражений кожи при Covid-19 ангииты не самый распространенный тип. Но именно это заболевание чаще наблюдается в стационарах.

В амбулаторных условиях, при легком течении коронавирусной инфекции встречаются другие поражения, например, те же самые «ковидные пальцы». Это покраснение кончиков пальцев. То есть буквально неразвившаяся форма ангиита. Проще говоря, если заболевание протекает легко, то проявляются лишь «ковидные пальцы». Но если мы говорим о тяжелом ходе болезни, когда наблюдается поражение легких, высокая температура, то и поражение кожи тоже прогрессирует. Помимо прочего, в классификацию включена крапивница и даже розовый лишай.

Если говорить о том, насколько часто встречаются кожные поражения у пациентов с коронавирусной инфекцией, то исходя из данных в научной литературе и результатов, которые поступают из медучреждений, могу сказать, что кожные поражения встречаются примерно у 6 % больных.

– Встречаются ли в практике осложнения от коронавирусной инфекции в виде кожных заболеваний?

– Да, я наблюдал достаточно много больных, которые обращались ко мне после перенесенной коронавирусной инфекции с кожными поражениями. Но здесь позволю себе процитировать одну латинскую пословицу: «после не значит вследствие». То есть это были пациенты с ангиитами, которые возникли через два месяца после перенесенной коронавирусной инфекции. Связано ли это напрямую с Covid-19, сложно сказать.

Однако наблюдаются последствия коронавирусной инфекции в виде постковидной алопеции, то есть выпадения волос. После того как человек уже выздоровел, приступил к работе, прошло шесть, семь или даже восемь недель, вдруг возникает диффузное выпадение волос. Причем такое, что люди теряют до 40%, а порой и до 50% волос на голове. И это, конечно, становится заметно, доставляя ощутимый внутренний дискомфорт, особенно у женщин.

– Это обратимый процесс? Или человеку в дальнейшем может потребоваться пересадка волос?

– Нет, конечно, никакая пересадка волос не потребуется. Специфика процесса хорошо понятна. Прежде всего, хочу успокоить всех, кто оказался жертвой этих обстоятельств, потому что таких людей очень много, примерно 35%. То есть треть лиц, которые перенесли коронавирусную инфекцию, страдают от выпадения волос. Речь идет о телогеновой алопеции. Что это значит? Если волос растет, то это значит, что он находится в фазе аногена, если выпадает –в фазе телогена. В нормальном состоянии около 80% наших волос находятся в фазе аногена, то есть роста, а остальные 20% – в фазе телогена. После перенесенной коронавирусной инфекции эта пропорция меняется.

– Почему это происходит?

– Существует множество разных мнений. Дискуссии ведутся до сих пор. Например, зарубежные коллеги считают, что имеет место прямое воздействие вируса на волосяной фолликул, что и приводит к выпадению. Также предлагаются гипотезы о том, что медиаторы воспаления, цитокины и интерлейкины, могут влиять на этот процесс.

В нашем центре мы провели серьезное научное исследование на эту тему. Биопсия пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, показала, что на самом деле ничего особенного с волосянным фоликулом не происходит. Мы не обнаружили какого-то серьезного инфильтрата, который сдавливал бы волосяной фолликул, мы не нашли васкулита, который мог бы нарушать питание волоса. По большому счету, наблюдалось всё то же большое количество волос в фазе телогена, выпадения, но в целом структура кожи была абсолютно нормальная.

Это говорит о том, что, скорее всего, выпадение волос связано с сильным стрессом, который испытывает пациент во время заболевания. Дело в том, что волос покидает свой волосяной фолликул не сразу, а через какое-то время. Скорее всего, именно поэтому заметное выпадение наблюдается не в момент заболевания, а спустя несколько недель.

– Врачи всегда напоминают нам о том, как важна профилактика. Если мы говорим о кожных заболеваниях, какова профилактика в данном случае?

– Профилактика заболеваний кожи мало чем отличается от общих гигиенических рекомендаций. Существуют определенные приемы, которые необходимо соблюдать лицам склонным, например, к сухости кожи. В данном случае не стоит злоупотреблять водными процедурами, потому что вода сушит кожу, смывая водно-липидную мантию. Это специальная пленка на коже, которая защищает ее от внешних воздействий, в том числе от бактериальных и вирусных агентов. Поэтому кожу нужно увлажнять.

Если мы говорим о профилактике старения, то стоит защищать кожу от солнечных лучей. Существует такой термин как солнечная геродермия.  То есть старение кожи под воздействием солнца, или фотостарение. Напомню, что ультрафиолетовые лучи не только провоцируют появление новообразований на коже, но и негативно влияют на эластические волокна. Эластика, то есть упругость, тургор кожи – это один из важных факторов, которые определяют ее внешний вид. Гладкая эластичная кожа – это признак молодости. Если кожа дряблая и морщинистая, то речь скорее всего идет о возрастных изменениях. И именно солнце, к сожалению, способствует ускорению этих изменений. Поэтому стоит, как минимум, пользоваться фотозащитными средствами перед выходом на солнце.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.