Один из ведущих мировых экспертов в области бронхолегочных заболеваний, президент Российского респираторного общества академик Александр Григорьевич Чучалин — о коварстве COVID-19, об особенностях пневмоний нынешнего года, о том, как не допустить масштабной эпидемии и какие меры принять каждому из нас, чтобы не заболеть.
— Александр Григорьевич, есть ли для вас в поведении новой коронавирусной инфекции что-то новое и неожиданное?
— В XXI в. это вторая пандемия после острой респираторной инфекции, которая в обиходе получила название «свиной грипп». И это вторая эпидемия, которая пришлась на коронавирус. Это, конечно, нечто новое, непрогнозируемое. Был научный прогноз, который касался в основном птичьего гриппа, предполагалось, какие возбудители будут циркулировать, и эти прогнозы сбылись. Тогда была высокая готовность контролировать эту вирусную инфекцию, и она оказалась успешной. А то, что случилось с коронавирусом в декабре 2019 г. и в последующие месяцы 2020-го, — такого прогноза ни у кого не было. В этом смысле — безусловно, неожиданность.
— Как вы думаете, почему именно эта инфекция вызвала такой переполох во всем мире? Ведь это не первая инфекция, которая имеет тяжелые последствия.
— Да, коронавирусная инфекция — это одна из наиболее распространенных инфекций у человека. Более 30% жителей разных стран, а в некоторых странах даже больше, переносят коронавирусную инфекцию. Это в основном касается тех, у кого развивается синдром острой простуды. Как правило, пик приходится на сентябрь-октябрь, когда люди возвращаются из отпусков. В этот период очень часто наблюдаются простудные заболевания. Если перевести в абсолютные цифры, то в России около 27 млн человек каждый год переносят коронавирусную инфекцию. Это данные только по обращаемости в лечебные учреждения Российской Федерации.
— А ведь многие даже не обращаются!
— Да, но все равно это очень большая цифра. Коронавирусы на втором месте среди циркулирующих в популяции. Но все это — другие коронавирусы, которые нам хорошо известны. Они поражают верхний отдел дыхательных путей. То, что произошло в 2002 г., затем в 2012 г. и сейчас (заметьте, с тем же интервалом в восемь-девять лет), в 2019-2020 гг., — это третья вспышка коронавируса, который в ряде случаев протекает значительно более тяжело и остро.
— Чем отличаются пневмонии у COVID-положительных пациентов от обычных пневмоний?
— У тех больных, которых я наблюдаю в Москве, в частности, в больнице в Коммунарке, вижу отличие этой пневмонии в ее коварстве. У человека нет признаков пневмонии, а есть признаки дыхательной недостаточности — невыраженная одышка в состоянии покоя, но при этом пониженные показатели насыщения ткани кислородом. Это называется десатурацией. Она падает у этих людей, не до катастрофических цифр, но падает. И когда мы проводим исследование компьютерной томограммы, выявляем пневмонии. Эти пневмонии мы не слышим, поэтому мы их называем афоничными. Более или менее устойчивый признак — лимфоцитопения (аномально низкое количество лейкоцитов в крови).
Итак, триада симптомов: лихорадка, сухой непродуктивный кашель, дыхательный дискомфорт. Из лабораторных тестов наиболее информативные два: первый — пониженное содержание лейкоцитов; второй — на компьютерной томограмме выявляются те изменения, которые характерны для пневмонии. Так ставится диагноз «пневмония», но
он всегда требует дополнительной молекулярнобиологической диагностики.
— Специалисты говорят, что нынешний недуг особенно опасен для лиц пожилого возраста. Однако мы получаем сведения, что могут тяжело заболеть люди средних лет. С чем это связано? Почему одни болеют тяжело, а другие — легко?
— С особенностями течения болезни у пожилых все более или менее ясно. С возрастом человек теряет способность поддерживать врожденный иммунитет. И это основная причина того, что именно пожилой контингент чаще всего встречается среди людей, болеющих тяжелыми осложненными формами коронавирусной инфекции. Ради справедливости нужно сказать, что это обычно протекает на фоне сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь
сердца, хронические легочные заболевания; болезни, которые связаны с неврологической системой, и т.д. Это тоже надо учитывать: инфекция пришлась на организм уже не очень-то здоровый. Однако итальянские авторы сообщают, что на их популяции заболеваемость сместилась приблизительно на десять лет и контингент тяжелых пациентов теперь колеблется в пределах возраста 45-50 лет. Он стал очень уязвимым по перенесению коронавирусной инфекции.
— Почему же так происходит?
— Итальянский вариант имеет свои особенности. Сейчас трудно комментировать — у нас слишком мало фактов. Это лишь мои наблюдения. Но такое впечатление, и это подтверждают первые научные публикации, что итальянский геном вируса отличается от китайского. Так это или нет — требует доказательства. Но если это так, наверняка здесь и кроется ответ на ваш вопрос.
— Вы наблюдали в Коммунарке пациента 44 лет, который вернулся из Италии в тяжелом состоянии, требовал длительной интубации и реанимационной помощи...
— Нет, он не был интубирован. Больной действительно был тяжелый, но мы его провели консервативно. А вот его отца, который от него заразился, уже пришлось интубировать.
— У них был итальянский вариант вируса?
— Да. Вероятно, именно поэтому он протекал так тяжело.
— С недавних пор, как вы знаете, больным с легкой формой COVID-19 разрешили находиться и лечиться дома. Как вы считаете, это правильное решение?
— Я думаю, это правильно. Если говорить о больнице в Коммунарке, то, не побоюсь этого слова, это одна из лучших больниц Европы — по своим организации, архитектуре, оснащению и блистательно работающему медицинскому персоналу. Но таких больниц больше нет. Она единственная на всю Москву. Не буду говорить о других городах. Поэтому держать в больнице всех людей с подозрением на коронавирус не просто бессмысленно, но и невозможно. Нет таких ресурсов. И не только в нашей стране. Многие страны перешли на то, чтобы легкие формы лечить в домашних условиях. Но для этого должна работать система. Надо не просто взывать к людской сознательности, но и создавать все условия, чтобы люди могли проходить необходимые исследования амбулаторно, получать лечение, работать дома, не нуждаясь в самом необходимом.
— Вы говорили о ложноотрицательных тестах на коронавирус. Как вы думаете, почему это происходит?
— Это очень болезненная тема. Китай продемонстрировал всему миру, как гармонично решить эту проблему. Они подошли к ней со всех сторон: в организации, в образовании общества, в подготовке врачей и всей лабораторной медицины. Есть такое направление — лабораторная медицина. У нас с этим большая проблема. А ведь больному, у которого мы подозреваем эту инфекцию, нужно сдать не один анализ, а несколько. Есть анализы скрининговые, а есть более точные. Они дорогостоящие, и тут нужна более высокая квалификация специалистов. Китай показал всему миру и Всемирной организации здравоохранения, что надо в первую очередь сделать тесты. Без тестов проблему не решишь. Это очень важно, и мы видим путь, как это надо преодолевать. Для нас это некоторый вызов. Не только для нашей страны. Врачи в США, в частности в
госпиталях штата Нью-Джерси, выдвинули очень серьезные упреки по организации лабораторной службы в стране. Наше общество, как вы знаете, более молчаливое, терпимое и терпеливое. Но для нас это очень острая проблема. Лабораторная служба перегружена до предела. И те возможности, которые у них сегодня есть, ограничены для решения нынешних проблем здравоохранения.
— Александр Григорьевич, я прочитала на официальных сайтах органов системы здравоохранения, что пациентам, которые будут лечиться от этой инфекции дома, будут рекомендованы противовирусные препараты — например, лопиновир/ритонавир, — которые ранее использовались для больных ВИЧ и СПИДом. Но при этом многие специалисты говорят о том, что коронавирусная инфекция — это один из видов острой респираторной инфекции, при которой вообще не рекомендуются противовирусные препараты. Зачем же легкие формы COVID-19 лечить противовирусными препаратами, да еще такими токсичными?
— Разделяю вашу озабоченность. Эта рекомендация идет вразрез с теми данными, которые накопил Китай. Китайские врачи подготовили специальный доклад о неэффективности лопиновира, ритонавира, рибаверина у больных этой инфекцией. Я боюсь, что здесь прослеживаются финансовые интересы какой-то группы людей. Если исходить из накопленного опыта и говорить о лекарственных препаратах, то можно сказать, что наша санитарная служба подготовила очень хороший документ по экстренной профилактике и поддерживающей терапии у больных, инфицированных коронавирусом. Здесь применяются в основном те лекарства, которые оказались эффективны при лечении гриппа. Это группа ингибиторов нейраминидазы. У нас есть препараты с антивирусной активностью, и их надо разумно использовать.
— А что вы думаете о применении моноклонального антитела туцилизумаба для лечения больных с COVID-19?
— Это интересное исследование, которое провели китайские военные медики. Целевые клетки — CD147. Это клетки, обеспечивающие иммунный ответ, с которыми связана продукция определенных иммуноглобулинов. С этими клетками связывают также развитие сложных онкологических заболеваний — мастоцитоза, некоторых меланом, других опухолевых заболеваний. У этих лиц применили моноклональные антитела против CD147. Исследования показывают, что удается выделить вирус из эпителиальных клеток, которые уже подверглись воздействию коронавируса. Эти уникальные данные они опубликовали в престижных научных журналах. Можно верить, что такая возможность есть. Инфекция, о которой мы с вами сейчас ведем беседу, стала стимулом к разработке большого количества новых препаратов. Сейчас в мире проводится более
80 клинических испытаний разных групп лекарственных препаратов. Применяются и стволовые клетки, и новое поколение пептидов, и моноклональные антитела, и многое другое. Почти каждый день мы слышим новые предложения. Мир активно настроен на то, чтобы увидеть эффективное лекарственное решение для профилактики и лечения этой инфекции.
— Александр Григорьевич, вы пульмонолог, специалист по заболеваниям бронхолегочной системы. Каковы особенности протекания этой вирусной инфекции у больных с бронхиальной астмой, с муковисцидозом, другими заболеваниями?
— Сопутствующие заболевания имеют большое значение. В большом массиве данных, которые сейчас обрабатываются с помощью искусственного интеллекта, — это те люди, которые больше предрасположены к этой инфекции, чем те, кто таких заболеваний не имеет. Легочные хронические заболевания позволяют вирусу активнее внедряться, размножаться и поражать эпителиальный покров дыхательных путей. Поэтому таким людям сейчас надо проявлять повышенную осторожность.
— Мы говорили с вами ранее о развале системы здравоохранения в нашей стране. Как вы думаете, это будет сказываться на нынешней ситуации или, может быть, уже сказывается?
— Конечно, сказывается. Например, у нас в стране был Институт вирусологии, который долгие годы возглавлял ученый мирового уровня, лидер мировой вирусологии академик Д.К. Львов. Института фактически нет. Нет места работы академику Львову. Это тоже вызов. Это пощечина, откровенно говоря, тому здравоохранению, которое формировалось и формируется в настоящее время. Те же китайцы вложили очень большие средства именно в развитие вирусологии. Эта страна в течение двух недель решила вопрос идентификации вируса, описала его геномную структуру, быстро создала систему диагностики, протестировала разные лекарственные режимы и вышла из этой пандемии. Она показала всему миру такую возможность. Без ученых такую проблему решить нельзя. Наша страна, которая столь беспечно поступила по отношению к ученым, особенно вирусологам, сейчас расплачивается той ситуацией, которая есть.
— Можно ли что-то сейчас изменить к лучшему? Или уже поздно?
— Надеюсь, можно. Подрастает новое поколение врачей. Хорошо работают молодые ученые в «Векторе», некоторых других структурах. Но крайне важно сочетание молодости и мудрости ученых. И это не быстро достается. Сегодня президент РАН А.М. Сергеев поставил задачу максимально мобилизовать академическую науку. Появилось конкурсное исследование в области вирусологии. Этот конкурс начнет работать уже сейчас, в апреле-мае. Но нужно время, чтобы пришли новые данные, выросли новые ученые.
Ректор МГУ В.А. Садовничий собрал ведущих ученых университета и тоже поставил эту задачу. Мы постараемся ликвидировать брешь, которую создала наша система здравоохранения, но, к сожалению, в один день это не делается. А ситуация такая, что действовать надо быстро.
— В социальных сетях увидела публикацию доктора, который в «Декатлоне» приобрел маску для подводного плавания, с помощью 3D-печати сделал переходник на фильтр и в этой маске оперирует. Многие его коллеги в полном восторге и просят сделать такую же. Это означает, что уже сейчас не хватает такого рода медицинского оборудования?
— Много чего не хватает. Это крайне тревожный факт. Но в первую очередь нам не хватает мощности по лабораторной диагностике. Тут не помогут никакие самодельные приспособления. Хорошая лабораторная диагностика позволит рано ставить диагнозы и не доводить наших пациентов до тяжелого состояния. Не нужно будет супермашин для искусственной вентиляции легких, экстракорпоральной гемоксигенации. Надо идти на опережение, а оно связано с лабораторной медициной.
— Каков ваш прогноз развития ситуации в нашей стране?
— Я считаю, что у нас не будет итальянского сценария. Уверенность мне внушают хорошая организация санитарной службы, карантинная служба, которая была введена в стране главным санитарным врачом А.Ю. Поповой. Мне кажется, это эффективно. Я слежу за ситуацией в Италии, там работает много моих учеников.
Италия оказалась полностью неподготовленной к тому, чтобы встретиться с такой инфекцией и эффективно с ней бороться. В России, мне кажется, это не должно повториться. По моим прогнозам, вспышка должна закончиться в мае — начале июня нынешнего года.
— Для того чтобы такой оптимистический прогноз оправдался, что должны делать наши читатели?
— Сам человек очень много может сделать. Генеральный директор ВОЗ сказал, что человеку нужно соблюдать пять правил. Первое: исключить рукопожатия. Второе: не обниматься. Третье: культурно чихать — закрыть нос, рот, чтобы капельки не вырывались наружу. Четвертое — носить маску.
— Носить маску всем или только заболевшим?
— В первую очередь, конечно, заболевшим и если вы оказываетесь в среде заболевших. Но если вы не уверены, кто болен, а кто здоров, — лучше маски надеть всем находящимся в общественных местах. Очень важно соблюдать дистанцию — один метр как минимум от одного до другого человека. Ну и, наконец, последний пункт, который очень важен: если вы заболели, у вас температура, останьтесь дома, не идите на работу, в общественный транспорт, людные места, торговые центры. Я бы к этому добавил шестой пункт — как правильно ухаживать за верхним отделом дыхательных путей. Нужно обязательно каждый вечер промывать свои носовые входы, делать глубокое полоскание горла. Вирус проникает именно через эпителиальные клетки носа и глотки. И механическое удаление слизи, через которую мы избавляемся от этих погибших эпителиальных клеток, крайне важно. Уделите около пяти-семи минут гигиене верхнего отдела дыхательных путей — и шансов заболеть у вас будет заметно меньше.
— Вы сами придерживаетесь всех этих рекомендаций?
— Да, придерживаюсь. А еще я рекомендую принимать витамины групп А, Е и цинксодержащую соль.
— Мы все помним стихи Ярослава Смелякова: "Если я заболею, к врачам обращаться не стану, обращусь я к друзьям". На самом деле все нужно делать ровно наоборот: позвать врачей, а друзей — ни в коем случае.
— Коварство этой болезни в том, что часто она протекает очень мягко, в виде легкого недомогания, но раскрутка может наступить в течение нескольких часов. Очень важно не дать возможности болезни перейти в этот драматический сценарий. Вы верно подметили: первым пунктом в этом списке стоит обязательное обращение к врачу. А вот контакты с другими людьми нужно минимизировать.
■
Беседовала Наталия Лескова
