Полтора года назад в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба в Обнинске, филиале ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, был запущен синхротрон комплекса протонной терапии «Прометеус». Он стал первой российской установкой для высокоточной радиотерапии онкологических больных посредством трехмерного многопольного облучения опухолей тонким сканирующим пучком протонов. С того момента лечение получили более 100 больных. Установка стала частью онкологического кластера на базе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, где осуществляется комплексный индивидуальный подход к диагностике, подбору терапии и лечению пациентов. Как работает такая система, рассказал и показал журналу «В мире науки» академик Андрей Дмитриевич Каприн, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, а также руководитель одного из его филиалов — Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.
— Хочу начать наш разговор из помещения, где размещены «глаза и мозг» протонного ускорителя, отсюда управляются лечебная камера и собственно процедура, называемая протонной терапией. Это единственный в России на данный момент
ускоритель, разработанный и изготовленный специально для медицины, для лучевой терапии особо сложных локализаций опухоли.
Почему особо сложных локализаций? Наш центр сейчас располагает всей современной линейкой лучевой терапии, и мы можем выбирать, какие ее виды использовать для конкретного пациента. Это и кибернож, и гамма-нож, и линейные ускорители, и гамма-излучение, это и брахитерапия всех видов, и низкодозная, и высокодозная лучевая терапия, это и лечение радионуклидами. Пока эта установка используется в основном для лечения опухолей головы и шеи.
— Вы перечислили очень много методов лечения, связанных с радиационной медициной. Каковы все-таки особенности протонной терапии?
— Почему голова и шея? Сейчас большая часть мирового опыта накоплена именно в лечении этих локализаций при помощи протонной терапии, поскольку здесь в очень маленьком объеме расположено очень большое количество критических с точки зрения радиочувствительности структур. И зачастую опухоль располагается в непосредственной близости от этих жизненно важных структур — ствола мозга, хиазмы, зрительных нервов. Если луч немножко промахнется, мы, может быть, и излечим опухоль, но резко снизим качество жизни пациента. В этой связи, безусловно, протонная терапия имеет большие преимущества. Особенность этого аппарата — еще две важные новации. Это использование активного сканирующего пучка, то есть не лечение единым полем, а «создание рисунка» тоненькой кисточкой. Пучок постоянно меняет энергию. Мы начинаем из глубины, движемся наружу и потихоньку заполняем необходимой дозой весь объем мишени.
Опухоль глаза, меланома глаза, множественные метастатические поражения, опухоли мозга — такие случаи прежде считались отказными. Даже при доброкачественных опухолях, которые располагаются близко, например, от ствола мозга, так
называемые медленные убийцы. Есть доброкачественные опухоли, которые растут, сдавливают и замещают и спинномозговой канал, и жизненно важные зоны, где проходят сосуды или нервные окончания. Хирургия здесь бессильна. Не могли мы раньше воздействовать на них и с помощью лучевой терапии, не повредив здоровые ткани.
А благодаря избирательности воздействия протонного пучка есть возможность лечить сложные категории пациентов со столь сложными новообразованиями.
Еще, конечно, в наших планах — облучение опухолей у детей, поскольку воздействие на растущий организм и большая ожидаемая продолжительность жизни требуют высокой прецизионности (точности) лечения и снижения лучевой
нагрузки на нормальные ткани, что и обеспечивает протонная терапия.
Кроме того, мы смело можем говорить о возможности повторного лечения при рецидивах — при других видах радиотерапии это зачастую невозможно из-за высокой лучевой нагрузки на организм.
Но пока у нас, повторяю, проходят лечение так называемые отказные больные, которые обращались в три-пять центров и не получили помощи. Больше их уже никто не возьмет, и им остается только симптоматическая терапия — вот эта обидная надпись, свидетельствующая о бессилии. И мы тоже не каждому из них, к сожалению, можем помочь, но все-таки возможности протонной терапии дают шанс. Более 120 больных уже прошли эту машину, начиная с ноября прошлого года.
— Отличается ли сама техника, нюансы проведения лечения, от существующих в мире способов лечения на протонных установках?
— Вот, посмотрите: это лечебная кабина, куда усаживается пациент. В отличие от способов наведения, которые сейчас общеприняты в мире, наши инженеры и конструкторы во главе с членом-корреспондентом РАН В.Е. Балакиным создали особый способ. Обычно при стандартной конструкции установка с пучком поворачивается вокруг пациента. А здесь наоборот — кресло поворачивается, и человек находится в пучке. Специальная фиксирующая маска позволяет зафиксировать мишень с помощью планирующей системы, и пациент медленно вращается, с разных ракурсов позволяя облучать собственно опухолевую ткань. Встроенный компьютерный томограф следит за мишенью и за тем, чтобы она не смещалась. Работы еще очень много, потому что пока мы можем облучать, как я уже говорил, только опухоли головы и шеи. Если говорить о дальнейшем развитии методов лечения с помощью протонного ускорителя, то, конечно, понадобится специальное оборудование, при помощи которого можно будет разместить и ребенка, и взрослого горизонтально. Но здесь будет
необходим апгрейд наводящей системы и самой облучающей трубки. И тогда мы сможем лечить больных с патологиями
легких, предстательной железы, молочной железы, то есть другие локализации, достаточно сложные для лучевой терапии на других установках.
— А сколько специалистов при таком лечении обслуживают одного больного?
— Для того чтобы эффективно использовать любое оборудование, должна работать команда. Мы все, в том числе и пациент,
находимся в одной подводной лодке.
Начнем с физиков, которые создали эту машину, помогают ее эксплуатировать и предложили ряд новаторских идей, о которых мы уже говорили. Это и четкая, слаженная совместная работа биологов, радиобиологов и, безусловно, специалистов по лучевой терапии.
— Каковы перспективы распространения данного метода лечения?
— Конечно, невозможно поставить протонный ускоритель и, говоря образно, в открытом поле начать принимать больных. В этом медицинском учреждении должна существовать совершенная клиническая база и должна работать слаженная команда: радиолог, химиотерапевт (клинический фармаколог), онколог-хирург и онколог-терапевт, который занимается данной локализацией. Эта четверка принимает решение о допустимости и эффективности такой терапии.
Как бы ни летел пучок, он должен лететь туда, куда надо, когда надо и столько, сколько надо. Это очень большая ответственность. Поэтому должна быть четкая планирующая система. Это не творчество отдельных людей, а действительно командный мультидисциплинарный подход, основанный на самых современных представлениях о физике, человеческом организме и лечении тех или иных категорий больных. И поэтому мы очень жестко следуем протоколу о лечении, который
обеспечивает и гарантирует безопасность и высокое качество жизни этому пациенту.
Добавим еще дозиметрию и ежедневное обслуживание — то, что для пациента абсолютно незаметно и кажется происходящим само собой. А это огромный коллектив, который в ежечасном режиме обеспечивает работу аппаратуры. Мы тут можем перечислять десятки специальностей людей, которые прямо и косвенно задействованы в лечении пациента. И сказать, что это пять человек или десять, — нет! Весь центр фактически работает на результат, а в нем на сегодня 1740 сотрудников. Вот и считайте...
— Требуется ли специальная подготовка для врача-радиолога, работающего на протонной установке?
— Немецкие коллеги, например, говорят, что для протонной терапии надо радиотерапевта учить отдельно. На наш взгляд, это не так, но, конечно, это не может быть и человек «с улицы». Специалист должен дозреть. Как хирург, которому надо вырасти, начиная с простых операций, до сложных. Этот путь можно ускорить, но он не мгновенный. Сегодня у нас, а за рубежом особенно, пока недооценивается человеческий фактор, существует примат техники: вот будет совершенная техника, она все решит. Это не так. Я в свое время был на конференции МАГАТЭ в Вене, где была организована специальная секция лучевых терапевтов, и мне запомнилась фраза: «Сам "Линак" (линейный ускоритель) не лечит». Подразумевалось, что лечит-то врач.
Я начинал работать с такими радиологами, которые еще без всех этих масок, на старых установках добивались минимального количества осложнений. И видел уже радиологов, которые, к сожалению, при высокомощностных машинах не смогли уберечь пациентов от ожогов. То есть от индивидуального мастерства специалистов зависит очень многое.
И все-таки почему мы говорим о жестких протоколах? Это не только протоколы лечения, но и обучение персонала, специальная высококлассная подготовка, дальнейшее повышение квалификации, как это всегда называлось в нашей стране.
Любой специалист, какой бы высокой квалификации он ни был, обязан регулярно получать новые знания, изучать новую литературу, общаться со своими коллегами, чтобы повышать и поддерживать свой профессиональный уровень.
— Пока еще протонная лучевая терапия рассматривается как альтернатива обычной радиотерапии, однако она гораздо более затратна. Вы проводите лечение пациентов в рамках клинического исследования. Станет ли этот метод рутинным? И какой процент онкологических больных в идеале вообще в нем нуждается?
— Действительно, пока это достаточно редкая и дорогая технология, и надо уметь отбирать те группы пациентов, где будет максимальный эффект. Собственно, чем мы и занимаемся.
Пропускная способность на данный момент — не больше 20 человек в день. Пока мы не вышли на максимальную загрузку, потому что машина находится в режиме отработки. Мы специально отремонтировали учебные классы, потому что
собираемся принимать радиотерапевтов на обучение. Людей, которые будут осуществлять дозиметрию, тоже надо учить. У нас, кстати, очень мощная лаборатория дозиметрии, которая может определить даже по эмали зуба, какую нагрузку
получил человек, находясь в той или иной зоне облучения.
Нельзя говорить, что протонная терапия заменит всю лучевую терапию. По современным консервативным оценкам, 20% всех больных, нуждающихся в лучевом лечении, получат существенный выигрыш при использовании протонной терапии. Для России это означает примерно 50 тыс. больных в год. Но, поскольку до настоящего времени на уровне доказательной медицины не определены локализации, где протонная терапия признавалась бы безальтернативным выбором, каждое государство, исходя из своих финансовых возможностей, формирует собственный перечень новообразований, при которых
использование протонной терапии будет оплачено из средств бюджета. Идет этот процесс и у нас.
И только от нас — медицинских экспертов — будет зависеть выработка показаний и противопоказаний к используемому методу.
Как я уже говорил, не вызывает сомнений необходимость использования протонов при повторном облучении опухолей, когда толерантность окружающих нормальных тканей значительно снижена. При этом необходимо оценивать величину потенциального выигрыша в продолжительности жизни в зависимости от заболевания. Но, например, вызывает сомнение целесообразность бюджетного финансирования повторного облучения протонами метастазов в мозг или глиобластом.
Если принять во внимание все подобные факторы, с учетом имеющейся в России структуры онкологической заболеваемости минимальную потребность в протонной терапии, которая должна оплачиваться за счет бюджета, можно оценить в 18 тыс.
человек. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба имеющийся однокабинный протонный комплекс, исходя из уже накопленного опыта, может лечить 400–500 человек в год при эксплуатации в две смены.
Но это сухие цифры, а я хочу обратить внимание на политически важный момент. Что значит купить импортное оборудование? Мы не можем его изменить, усовершенствовать, сделать апгрейд в зависимости от новых задач. В случае с «Прометеусом» — это наша отечественная машина, на которой наши же физики позволят нам расширить диапазон лечения. Мы ставим перед собой задачу не только квалифицированно и грамотно лечить, но и развивать эту технологию.
Конечно, есть специалисты, которые утверждают, что протонная терапия не так эффективна и не доведена до совершенства. Но самый главный критерий — это результаты лечения. И мы совершенно спокойно и открыто можем смотреть в глаза нашим коллегам, потому что у нас уже есть пациенты, которые пролечены более года назад, и, естественно, все они находятся под нашим наблюдением. Буквально только что мы вернулись с конгресса в Японии, который был посвящен вопросам протонной терапии, и там представляли результаты нашего лечения. В целом они совпадают с данными всех ведущих центров протонной терапии, которые функционируют уже на протяжении ряда лет. Наши японские коллеги оценили уровень оснащенности нашего центра.
— Вы упомянули, что международных стандартов для протонной терапии пока не существует. Возможно, это хороший стимул для развития персонализированной онкологии. Ведь необходимо для каждого пациента подбирать индивидуальный протокол?
— Правильно. Онкология в целом сейчас движется в этом направлении — персонального подхода. Мы начали говорить об индивидуальном лечении. А почему? Потому что нас подгоняют морфологи, с которых все начинается в этой команде.
Успехи молекулярно-генетической диагностики последних лет произвели подлинную революцию.
Морфологи говорят: «Не надо стандартов. Некоторые опухоли состоят из гетерогенных клеток, и их много. А есть рентгенорезистентные клетки, которые вообще не поддаются вашему лечению». Кстати, в том числе это работа и профессора нашего центра И.А. Замулаевой, которая доказала, что многие опухолевые клетки устойчивы к лучевой терапии. Мало того, опухоль может состоять из полурезистентных, менее резистентных клеток и т.д. А не нужно ли в таком случае применить, например, комплексную терапию?
Мы уже начали обсуждать необходимость комбинации радиологических методов. Возможно подключение радионуклидов, а может быть бустеров, в том числе и HIFU-терапии, бустеров лучевой терапии, усиливающих эффективность лечения. Для этого и создан научно-исследовательский центр радиологии, поэтому здесь работают не только врачи, но и академики и профессура, у которых должно быть креативное мышление и которые должны знать и понимать, что происходит в мировой науке.
— Мы говорили в основном о лучевой терапии, но в онкологии в последнее время появляется все больше методов и методик — таргетная терапия, иммунотерапия, вакцинотерапия... У каждой при правильном использовании — своя ниша, но ничто не дает стопроцентного результата. Что, по-вашему, дает основания для оптимизма?
— Повторюсь, нужен индивидуальный подход к пациенту. Сейчас уже нельзя просто лечить рак — мы определяем мутации, генетические особенности, наследственные факторы, отмечаем те виды белков и маркеров, которые сопровождают данное заболевание. Если мы раньше говорили просто «рак предстательной железы», то теперь мы знаем, что этот рак принимает разнообразные формы: со счетом дифференцировки по Глисону, с гетерогенностью опухоли, с теми пулами опухолевых клеток, которые представлены. Здесь и находится главная прорывная точка в развитии современной онкологии, которая определяет выбор лечения. Если развивается морфология, значит это естественная подсказка к тому, насколько опухоль будет поддаваться лечению — и какому именно: будет ли опухоль подвержена химиотерапии, насколько будет эффективна лучевая терапия.
Я всегда требую от своих подчиненных, чтобы лечение проводилось под жестким контролем морфолога. Снижаются ли опухолевые маркеры? Уменьшается ли опухоль, есть ли признаки лечебного клеточного патоморфоза? Есть ли признаки
реакции опухоли не только на клеточном уровне, но и, например, при подсчете количества циркулирующих опухолевых клеток в крови? Все мы должны это учитывать.
Если говорить о стратегии, то с ростом заболеваемости мы пока ничего сделать не можем, но мы можем — и вполне успешно — бороться со смертностью. Каждый год среди пожилых людей в России выявляется более 500 тыс. онкологических больных, а это серьезный демографический показатель. Все-таки в большинстве случаев это болезнь пожилых людей, потому что старение влияет на рост злокачественности. Многие цивилизованные страны научились не только спасать людей, но и, выражаясь медицинским языком, вести их потом в течение многих лет. Мы тоже должны научиться, несмотря на высокие показатели заболеваемости, сокращать уровень смертности, эффективнее выявлять болезнь на ранних стадиях, разрабатывать программы раннего выявления, научить людей ответственно относиться к своему здоровью. Разница между лечением опухоли на первой стадии и тяжелым случаем колоссальна, и, конечно, кто как не мы, врачи, сталкиваемся с этим ежедневно. Важно понимать, что раньше побочным эффектам лечения уделяли недостаточно внимания. Главной задачей было спасти жизнь. Сегодня ситуация в мире кардинально меняется, меняется она и в нашей стране. Качество жизни пациента во время и после лечения выходит на первый план. Очень важно, как он будет жить дальше, как вернется в общество, станет ли он трудоспособным, сможет ли он приносить пользу.
Беседовала Елена Кокурина
Игорь Александрович Гулидов,
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела лучевой терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ:
— Протонную терапию отличают крайне высокая избирательность и минимальная лучевая нагрузка на окружающую опухоль нормальную ткань, что дает существенные преимущества. Кроме того, наш аппарат обладает очень важной отличительной
особенностью, новацией — это использование активного сканирующего пучка. Это не просто лечение единым полем, а постепенное заполнение объема мишени радиоактивной дозой.
На цветовом изображении можно увидеть, как распределяется концентрация дозы — от красного (стопроцентная нагрузка) до минимальных. Это существенный выигрыш по сравнению с обычно используемой фотонной терапией.
Всеволод Николаевич Галкин,
доктор медицинских наук, профессор, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ:
— Безусловно, возможность создания такой высокотехнологичной машины стала результатом и симбиозом работы людей многих специальностей. Не секрет, что, к сожалению, нашей промышленности далеко не всегда удается запустить в серию и адаптировать для практических нужд какую-либо аппаратуру. Создаваемые машины — хорошая идея, блестящая реализация, однако не всегда они согласуются с нуждами практики. И вот здесь — тот счастливый случай, когда мастерство, умение и желание всех специалистов сошлись воедино. С одной стороны, творческий порыв физиков, которые создали эту машину и предложили ряд новаторских идей, с другой — четкая и слаженная совместная работа и биологов, и радиобиологов, и физиков, и, безусловно, специалистов по лучевой терапии, которые вносили свои мысли, изменения. Физики, спасибо им
большое, слышали нас. Они подстраивались под нужды практической медицины, учитывали наши пожелания. Это та цепочка от производителя до потребителя, о которой постоянно говорится, но которая, увы, не всегда реализуется.
Степан Евгеньевич Ульяненко,
руководитель отдела радиационной биофизики, доктор биологических наук:
— Уникальность нашего синхротрона в том, что он очень компактный, всего 5 м в диаметре. В отличие от других, для размещения которых требуются целые отдельные строения, наш спокойно вписался в помещение площадью 7 х 11 м. Конечно, мы должны поблагодарить прежде всего главного конструктора В.Е. Балакина, который со своей командой
разработал машину.
Специалисты нашего отдела — физики и радиобиологи. Наша задача — правильно рассчитать для врачей направление, энергию пучка. Более того, как радиобиологи мы должны не просто понимать, что нужно учитывать в системе планирования
гетерогенность опухоли, и довести эту технологию до серийного производства. Мы действительно можем сочетать лучшие качества научного центра — ядерную медицину и лучевую терапию. Мы должны не только квалифицированно и грамотно лечить, но и развивать радиобиологию как науку.
Андрей Каприн, академик РАН
