Вирус SARS-CoV-2 активно изучался учеными на протяжении последних месяцев, однако вопросов по-прежнему много. Один из них – сколько человек должно переболеть COVID-19, чтобы сформировался коллективный иммунитет? И если раньше говорили о показателе 70-80% населения (скажем, одной страны или города), то последние данные сообщают, что достаточно лишь 20-30%.
О вакцинации и коллективном иммунитете "Научной России" рассказал эпидемиолог, член-корреспондент РАН, директор Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ Александр Николаевич ЛУКАШЕВ.
– Есть ряд вирусов, от которых до сих пор нет вакцин: например, вирус Зика, вирус Чикунгунья и другие. Вакцина от Эболы появилась совсем недавно и на ее создание ушел не один год. Почему тогда медики так уверены в том, что будет изобретена эффективная вакцина против COVID-19, причем в самое ближайшее время?
– Очень интересный вопрос. Вы знаете, уверены те, кто делает вакцины вообще, и не так уверены те, кто всю жизнь занимается изучением коронавирусов. Есть много разных причин, почему вакцину сделать очень трудно или вовсе не удается. В случае Эболы, например, это связано с тем, что поверхностные белки вируса сильно маскированы гликопротеидами, поэтому там трудно получить хороший иммунный ответ.
Есть еще такой феномен как иммунопатология – нарушение иммунного ответа. Самый яркий пример – это вирус лихорадки Денге. У лихорадки Денге есть четыре типа. Когда человек болеет в первый раз, то заболевание всегда протекает легко. А вот когда он болеет повторно, но другим типом Денге, то заболевание может протекать очень тяжело и приводить к летальному исходу. Поэтому в первый раз от лихорадки Денге вероятность погибнуть очень низкая, но при повторном заболевании как раз играет свою роль иммунопатогенез, когда антитела, которые узнают вирус (но не там, где надо) не ослабляют инфекцию, а усиливают ее. И поэтому разработать вакцину от лихорадки Денге очень трудно. Есть риск, что эти антитела, выработанные к вакцине, сработают не в ту сторону.
Даже если вакцина сто человек защитила, а у одного вызвала описанную выше патологическую реакцию, то это, я считаю, неприемлемо, потому что у врачей главный принцип: не навреди. И дать какую-то гарантию, что новая вакцина от SARS-CoV-2 будет лишена этого недостатка, на мой взгляд, сложно. Поэтому, пока не может быть гарантии безопасности вакцин, я считаю, что нужно относиться к этому вопросу очень осторожно. Кстати, буквально на этой неделе появилась новость, что именно на этот класс побочных эффектов испытали вакцину, разработанную в США компанией Moderna.
У групп риска, то есть у людей, у которых и так ожидается по статистике высокая летальность от COVID-19, может быть, и оправдано применение вакцин, проверенных по ускоренному протоколу. Но прививать миллионы человек без понимания иммунопатогенеза было бы, наверное, опрометчиво.
Из презентации А.Н.Лукашева
– Понятно, что в ближайшем будущем мы столкнемся с большим количеством антипрививочников (COVID-диссидентов). Многие люди боятся вакцинации. Как быть с этим страхом?
– Прививки хороши тогда, когда предотвращаемый ими риск выше, чем риск от прививки. У нас, несомненно, есть контингенты, для которых риск при заболевании COVID-19 очень высокий. Это люди в возрасте старше 65 и люди с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистая система, сахарный диабет, избыточная масса тела. Для них риск болезни очень высокий и польза прививки совершенно очевидна. А с другой стороны, для человека молодого или среднего возраста без хронических заболеваний вероятность умереть от COVID-19 крайне низкая. Поэтому, я думаю, будет довольно трудно убедить людей в безопасности этой прививки. Ведь иммунопатогенез можно выявить, только если привить большую группу: скажем, тысячу, десять тысяч человек – и дальше в течение одного сезона, то есть практически полгода или год, подождать и посмотреть, кто из них заболеет, кто не заболеет, а у кого будет иммунопатогенез. А у нас сейчас речь идет о том, что нужно, наоборот, все вакцины проводить по ускоренной схеме и единственным маркером их эффективности смотреть появление нейтрализующих антител в крови. Нужно понимать, что появление антител – это, конечно, хорошо, но оно, во-первых, не гарантирует на сто процентов защиту от вируса. Мы все-таки плохо пока понимаем, вообще как работает патогенез COVID-19, как он взаимодействует с иммунной системой. И, во-вторых, это не гарантирует, что человек не сможет быть, скажем, носителем этого вируса. Потому что измеряемые стандартным тестом антитела циркулируют в крови, а вирус размножается на слизистых. Я считаю, что нужно очень осторожно продвигаться и больше уделять внимания пониманию фундаментальных основ патогенеза инфекции и иммунного ответа.
– А что нового известно о коллективном иммунитете? Сколько процентов населения должно переболеть, чтобы он сформировался, 70% или больше?
– На коллективный иммунитет у меня больше надежд, чем на вакцинацию. Потому что, во-первых, уже очевидно, что нам нужно не 70%, а меньше. Есть данные о том, что, во-первых, примерно треть людей, скорее всего не восприимчивы к вирусу, так как имеют клоны Т-лимфоцитов, то есть компоненты клеточного иммунитета, которые узнают вирус SARS-2. Это значит, что у них, по крайней мере, частичная защита от этого вируса есть. Это объясняет, почему довольно часто мы видим такие сообщения, что человек абсолютно гарантированно должен был заболеть, живя в одной квартире с зараженным и будучи в близком контакте с ним, а вот не заболел. Возможно, есть еще какие-то факторы. То есть мы сейчас уже уверены в том, что есть довольно значительная прослойка людей, которые не заболевают. Это первое.
Второе. Цифра 60-70%, о которой говорят все эпидемиологи, выводится по формулам, которые есть в любом учебнике по эпидемиологии. Собственно, да, по теории XX так оно и есть. Но эти формулы не учитывают, что структура общества у нас неоднородная. У нас есть люди, которые контактируют с другими часто и близко: например, врачи, особенно стоматологи, парикмахеры, работники косметических салонов, продавцы, шоферы в такси и так далее. А есть группы, которые практически исключены из контакта: например, работники лесного хозяйства или пенсионеры, которые все лето сидят на даче. Поэтому, скорей всего, что та цифра, которая нужна для остановки распространения вируса, будет значительно ниже 60-70%. Из Нью-Йорка сейчас приходят сообщения о том, что у них 30% людей уже имеют антитела, хотя официально зарегистрировано было намного меньше заболевших, и уже идет резкое снижение заболеваемости.
То, что у нас в Москве происходит быстрое снижение заболеваемости, тоже не совсем укладывается в какие-то стандартные формулы из учебника, и, возможно, это показывает, что достаточно и меньшей иммунной прослойки для коллективного иммунитета. То есть, нам не нужно, чтобы переболели 60-70%: возможно, уже на 20-30% мы увидим очень значительный эффект.
Из презентации А.Н.Лукашева
Кроме того, эффект этой иммунной прослойки складывается и с социальным дистанцированием, и с ограничением массовых мероприятий, и с ношением масок. И тогда даже 20% – это уже будет очень значительный фактор. Возможно, что мы сможем выйти каким-то промежуточным вариантом, когда у нас будет инфицировано и выработает антитела меньше половины населения: ну, скажем, треть. И в такой ситуации вакцина уже станет намного менее актуальна. Поэтому сегодня я делаю ставку скорее на коллективный иммунитет, чем на вакцинацию.
– Как быстро мутирует вирус SARS-CoV-2 и может ли это помешать изобретению эффективной вакцины?
– Он мутирует немного медленней, чем другие РНК-содержащие вирусы: примерно со скоростью 1% генома за 10-20 лет. У нас пока что нет убедительных свидетельств того, что какие-то мутации каким-то образом меняют свойства этого вируса. Для того, чтобы вирус ушел от вакцины, ему нужно поменяться достаточно значительно: процентов на 10, что займет длительное время.
– Вторая волна пандемии, ожидаемая осенью, будет слабее первой?
– Вторая волна абсолютно возможна. Посмотрите на Иран: там идет классическая вторая волна, даже несмотря на жару в 30 градусов. Вторая волна была и при атипичной пневмонии, и при эпидемии «испанки» в 1918 году. Это все классические примеры. Но я не думаю, что вторая волна будет сильнее первой. Мы в феврале, в марте 2020 еще не знали, что есть невосприимчивые люди, мы не знали, что есть такое огромное количество бессимптомных случаев: поэтому действовали, исходя из пессимистических прогнозов. А сейчас мы знаем об этих факторах, думаю, что мы уже не будем так опасаться этой второй волны.
Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования и Российской академии наук.
Источник фото в тексте и на главной странице: скрин из видео «Научной России»
Беседа была записана 10 июня 2020 года.
