Ишемическая болезнь сердца и мифы в кардиологии. Интервью с членом-корреспондентом РАН Симоном Мацкеплишвили

Почему ишемическая болезнь сердца (ИБС) трудно поддается лечению и какие факторы провоцируют сердечно-сосудистые заболевания? Какие опасные мифы бытуют в кардиологии и какие медицинские исследования проводят в самом известном вузе страны? Об этом наше интервью с заместителем директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова членом-корреспондентом РАН Симоном Теймуразовичем Мацкеплишвили.

Справка. Симон Теймуразович Мацкеплишвили — член-корреспондент РАН, врач-кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова. Научные интересы С.Т. Мацкеплишвили охватывают все области современной кардиологии: клиническую физиологию кровообращения, неинвазивную и инвазивную диагностику состояния сердечно-сосудистой системы, терапевтический ангиогенез и регенеративные технологии лечения ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома и сердечной недостаточности, кардиоонкологию, использование искусственного интеллекта в кардиологии. Источник справки: МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова

― Как часто сердечно-сосудистые заболевания протекают бессимптомно?

― К сожалению, если говорить о самых серьезных заболеваниях, например об ишемической болезни сердца или жизнеугрожающих аритмиях, которые могут быть либо генетически обусловленными, либо приобретенными, то до какого-то момента эти заболевания действительно протекают незаметно. Пациент может ничего не знать о них, и нередко первым проявлением болезни становится большой инфаркт миокарда или даже внезапная сердечная смерть. Так что это довольно серьезная проблема.

― Что становится спусковым крючком такого перехода болезни из бессимптомного состояния в критическое?

― Если говорить об аритмии, особенно о наследственной, генетически обусловленной, то таким фактором может служить даже небольшое внешнее воздействие на фоне исходного нарушения функции ионных, например натриевых, каналов в клетках сердца. Примером подобного внешнего воздействия может быть физическая или эмоциональная нагрузка: человек вспотел, что в определенный момент привело к снижению концентрации калия в крови; в то же время концентрация катехоламинов ― адреналина и норадреналина — напротив, повысилась, и это запустило процесс развития аритмии.

Что касается ишемической болезни, то здесь триггером чаще всего выступает внезапная дестабилизация атеросклеротической бляшки: ее надрыв или эрозия. Причем чем меньше изначальный процент стеноза (сужения коронарной артерии), тем катастрофичнее последствия ее разрыва.

― Почему?

― Дело в том, что постепенное сужение просвета коронарной артерии до 70–90% значительно ограничивает приток крови к сердцу: у пациентов возникает боль при нагрузке, то есть стенокардия, и человек обращается к врачу или просто ограничивает физическую активность. Но когда стеноз меньше 50%, то он может никак не проявляться: человек просто ничего не чувствует и не знает о своем заболевании. При надрыве такой атеросклеротической бляшки в области повреждения образуется тромб, перекрывающий просвет артерии. Мы называем это осложнение острым тромбозом, причем процесс в отличие от медленного роста бляшки протекает очень быстро.

Остро возникшая ишемия миокарда может привести к быстрому ухудшению состояния сердца и нередко к катастрофическим последствиям. Чаще всего это касается людей молодого возраста, которые в подобных случаях внезапно умирают или переносят большие инфаркты.

― Как долго может длиться бессимптомный период, приводящий к таким последствиям?

― Если говорить об ишемической болезни, то процесс атеросклероза коронарных артерий, с которым в большинстве случаев ассоциирована ишемия, может начаться почти сразу после рождения и протекать бессимптомно иногда и до 80–90 лет, а у кого-то он может проявиться уже в 35–40 лет. Это очень индивидуально. Есть множество факторов, влияющих на то, проявится ли процесс в виде ишемической болезни сердца или так и останется скрытым: в таком случае человек может прожить всю жизнь, ни разу не почувствовав стенокардию.

― Как определить, есть ли у человека риск заболеть ишемической болезнью сердца?

― Первое, на что кардиологи обращают внимание при обследовании пациента, это наличие факторов риска. К ним относятся высокое артериальное давление, курение, сахарный диабет, повышенное содержание холестерина, особенно «плохого», то есть липопротеидов низкой плотности. Факторы риска, на которые пациент может повлиять, мы называем модифицируемыми. Но мы не можем изменить возраст, пол, генетическую предрасположенность, хотя есть попытки вмешаться и в эти области.

― А какие медицинские тесты позволяют выявить риски еще на бессимптомной стадии?

― Это могут быть тесты с физической нагрузкой, проводимые на специальных стресс-системах, одну из которых вы сейчас видите перед собой, или контрастная компьютерная томография, показывающая состояние стенки коронарных артерий, и другие исследования. К сожалению, в большинстве случаев диагноз ставится на основании выполненной коронарографии.

Но, как я считаю и часто говорю об этом, коронарография ― это наиболее сомнительное, неточное исследование для диагностики ишемической болезни сердца, поскольку она способна отобразить лишь просвет коронарных артерий, а патологический процесс происходит в их стенке, которые при коронарографии не видны.

В то же время компьютерная томография показывает стенку коронарных артерий, которая и выступает основной «мишенью» атеросклероза. Благодаря этому у некоторых пациентов мы можем выявлять атеросклероз на самых ранних стадиях и назначать соответствующую терапию, способную предотвратить внезапную смерть и развитие тяжелого инфаркта миокарда.

― Может ли знакомая всем ЭКГ показать предрасположенность к ишемической болезни сердца?

― У пациента, имеющего даже тяжелую ишемическую болезнь сердца, но при этом не перенесшего инфаркт миокарда, не страдающего аритмией или выраженной артериальной гипертензией, кардиограмма в состоянии покоя может быть совершенно нормальная. Ультразвуковое исследование сердца ― эхокардиография ― у такого больного тоже может ничего не показать.

― Значит, нужен тест с нагрузкой?

― Да. Поскольку главным субстратом ишемической болезни сердца выступает несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой по коронарным артериям, мы должны спровоцировать этот дисбаланс. Есть разные варианты тестов. Большинство из них используют физическую нагрузку, например велоэргометр и беговую дорожку. Нередко мы применяем фармакологические препараты, увеличивающие частоту пульса, силу сердечных сокращений или вызывающие перераспределение кровотока и так называемый синдром обкрадывания. Но есть и другие, специфические исследования, потому что известно много форм ишемической болезни сердца, не ассоциированных с атеросклерозом и наличием бляшек в коронарных артериях, — например, тест на коронарный вазоспазм.

― Атеросклероз обычно связывают с высоким уровнем холестерина, но в последнее время все чаще говорят о роли системного воспаления в организме. Что вносит наибольший вклад в развитие заболевания?

― Воспаление ― один из важнейших процессов, связанных со многими заболеваниями. Сегодня мы ставим знак равенства между воспалением и атеросклерозом, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью и даже многими онкологическими заболеваниями.

Если мы посмотрим на само определение атеросклероза, то это хроническое воспалительное заболевание стенки артерий, связанное в том числе с накоплением в них «вредного» холестерина и попыткой иммунной системы устранить его. Безусловно, мы смотрим на атеросклероз как на воспаление.

Очень многие противовоспалительные препараты снижают активность атеросклероза и предотвращают тяжелейшие осложнения. Обязательный компонент лечения ишемической болезни сердца ― это статины, которые, помимо влияния на синтез холестерина, обладают мощными противовоспалительными свойствами. Одна из основных функций статинов ― снижение выраженности воспаления сосудистой стенки, поэтому их активно применяют в кардиологии. Кстати, известно, что пациенты, долго время принимающие статины, излечивались и от пародонтоза.

― Если атеросклероз ассоциирован с воспалением, то какие еще тесты в таком случае следует сдавать, чтобы определить факторы риска? С-реактивный белок?

― Обследуя пациентов, мы в первую очередь анализируем общий и биохимический анализы крови, включая уровень глюкозы и гликированного гемоглобина, холестерина, а также и многие другие показатели. Измерение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка также имеет очень большое значение, когда мы определяем риски. Это позволяет вовремя назначить противовоспалительную терапию.

― Ранее вы уже упоминали о традиционных факторах риска развития заболеваний сердца. А есть ли какие-то новые факторы? В одном из недавних исследований я прочла о том, что на развитие атеросклероза могут влиять даже городской шум и загрязненный воздух.

― Шум, загрязнение воздуха, неправильное освещение и другие неблагоприятные факторы окружающей среды определенно оказывают негативное влияние. Но одним из самых серьезных факторов риска, на который мы стали обращать внимание в последнее время, стало нарушение сна. Выявить такие состояния помогает специальный тест под названием полисомнография. Очень часто мы видим, что человек, лежа в кровати, провел с закрытыми глазами восемь часов, но полноценно спал всего три или четыре часа. Нарушение дыхания во сне, частые микропробуждения, сопровождающиеся эпизодами понижения сатурации гемоглобина и т.д., уменьшение времени сна, так же как и многие другие факторы, напрямую связаны с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, есть еще один всем известный риск-фактор ― это недостаточная физическая активность. Мы живем в условиях пандемии ожирения.

Недавно опубликованные данные показывают, что почти половина жителей США имеет артериальную гипертензию и более половины населения ― избыточный вес или ожирение. Россия, к сожалению, тоже занимает одно из лидирующих мест в мире по количеству людей с ожирением и по смертности, связанной с этим. Это очень серьезная проблема для нашей страны.

― Вернемся к ишемической болезни сердца. Вы неоднократно говорили о том, что она лечится неправильно. Почему?

― Несмотря на свое название, ишемическая болезнь сердца, как и сердечная недостаточность, ― это не заболевание, а синдром, вызванный большим количеством совершенно разнообразных процессов: атеросклерозом, вазоспазмом, дисфункцией эндотелия, поражением сердечной мышцы и др. В основе этого синдрома всегда лежит несоответствие между потребностью клеток сердца в кислороде и его доставкой, а все существующие на сегодня способы лечения ― это попытки либо снизить потребность миокарда в кислороде, либо увеличить его доставку. Но при этом мы практически не влияем на изначальный процесс, приводящий к этому дисбалансу. Мы назначаем бета-блокаторы или нитроглицерин, чтобы снизить частоту ритма или снизить потребность миокарда в кислороде, мы устанавливаем стенты для восстановления просвета коронарных артерий или выполняем их шунтирование, чтобы улучшить доставку. Но мы не меняем сам процесс, а пытаемся его обмануть, и это принципиальный момент. Кстати, что касается упомянутого нитроглицерина: я согласен с выдающимся американским врачом Бернардом Лауном, писавшем в «Утерянном искусстве врачевания», что вместо стентов и аортокоронарного шунтирования (АКШ) пациенты с ишемической болезнью сердца могут, принимая лишь при необходимости нитроглицерин, очень долго жить со своим диагнозом.

Сегодня уже доказано, что у подавляющего большинства пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ни стенты, ни АКШ не предотвращают инфаркты миокарда и не продлевают жизнь. Это всего лишь устоявшийся миф.

― А с какими еще мифами вам приходилось сталкиваться в своей практике?

― В медицине их очень много! Один из самых распространенных мифов в кардиологии ― то, что статины вредны и способны вызвать среди прочего болезнь Альцгеймера, остеопороз, сахарный диабет и др. Это, пожалуй, вообще самые мифологизированные лекарственные препараты, хотя на самом деле они защищают от самых тяжелых осложнений атеросклероза и продлевают жизнь людей. Существует огромное количество адептов статинотерапии, как и ее ярых противников, причем среди них много врачей.

Поэтому проблема со статинами в том, что их зачастую назначают, когда они не нужны, и, наоборот, не назначают, когда они необходимы.

Еще одно популярное заблуждение состоит в том, что нужно выпивать не меньше двух литров воды в день. Оно было придумано компаниями по продаже бутилированной воды и не имеет никакого отношения к реальности: не существует строго установленного количества жидкости, которое нужно выпивать в сутки.

У «сердечных» больных избыток жидкости может привести к резкому ухудшению состояния.

― Я слышала о таком мифе, как рабочее давление: если твое давление выше нормы, но при этом ты не испытываешь недомогания, то это просто твое рабочее давление и беспокоиться не о чем.

― Еще одно опасное заблуждение. Сегодня у нас есть абсолютно четкие показатели нормального артериального давления. В июне 2022 г. вышли новые рекомендации Европейского общества по изучению артериальной гипертензии, где написано, что нормальное давление ― это 120 на 80 или даже ниже. Показатели давления, конечно, зависят еще от возраста и сопутствующих заболеваний, но когда человек говорит, что его рабочее систолическое давление 145 или 150, это уже артериальная гипертензия, которую необходимо лечить.

Люди с такими пограничными показателями давления подвергаются большей опасности, потому что человек с давлением 180 наверняка почувствует недомогание и не замедлит обратиться к врачу, а вот давление на уровне 140–150 часто остается скрытой проблемой и может приводить к ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и другим сердечно-сосудистым заболеваниям.

― Как часто ишемическая болезнь сердца приводит к инфарктам?

― Мы не знаем истинного количества пациентов с ишемической болезнью сердца, поскольку многие люди живут, не подозревая о своем диагнозе. В одной из предыдущих европейских рекомендаций было сформулировано, что «стабильная ишемическая болезнь сердца ― это доброкачественное заболевание, имеющее очень низкий уровень смертности, около 2–3% в год». Но потом эту фразу почему-то убрали. Смертность от ишемической болезни сердца, конечно, связана в первую очередь с развитием острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома, но я не думаю, что кто-то сможет точно ответить на вопрос, в скольких процентах случаев ИБС приводит к таким тяжелым последствиям.

― Какие исследования в области лечения ишемической болезни сердца проводятся сегодня в Медицинском научно-образовательном центре МГУ им. М.В. Ломоносова?

― Мы работаем над уникальным, на мой взгляд, проектом: найти способ вылечить пациента, излечить болезнь, а не «обмануть» ее, как это происходит в настоящий момент. Речь о фундаментальной природоподобной технологии под названием терапевтический ангиогенез. Этим направлением я начал заниматься еще 25 лет назад, работая в Институте клинической физиологии Национального совета по научных исследованиям в Италии. Мы называем это «шунтирование без шунтирования»: наше лечение способствует активному росту новых коллатеральных сосудов, которые могут устранить ишемию миокарда, в том числе практически полностью восполнить недостаток кровотока, вызванный значительным сужением коронарных артерий или даже полным закрытием их просвета ― окклюзией. Для этого пациент выполняет определенные процедуры. Мы назначаем ему препараты, которые давно известны и зарегистрированы во всем мире, включая нашу страну, но традиционно используются для лечения других заболеваний. Точно так же, например, поступали во время пандемии COVID-19, когда дексаметазон или антикоагулянты, которые обычно применяют для лечения совершенно других заболеваний, были «перепрофилированы» для лечения воспаления и тромбозов, вызванных коронавирусной инфекцией.

Крайне важно, что наше лечение безопасно, неинвазивно и хорошо переносится, а его эффективность, как я надеюсь, будет доказана в исследовании, которое мы сейчас проводим. Весь курс лечения занимает не больше трех недель, и, как показали предварительные результаты, у пациентов проходит стенокардия, они возвращаются к нормальной жизни. В дальнейшем планируется использовать аналогичный подход для лечения больных с критическим поражением сосудов нижних конечностей. Это международный проект, и мы только в самом начале своего пути, но, если у нас получится, это станет огромным прорывом для мировой медицины.

Информация, опубликованная в этом интервью, имеет ознакомительный характер и не служит рекомендацией для самостоятельного лечения. Обращайтесь за консультацией к своему врачу.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ