В преддверии Общего собрания РАН, посвященного пандемии COVID-19, мы обсудили с членом-корреспондентом РАН, заместителем директора Медицинского центра МГУ имени М.В. Ломоносова Симоном Мацкеплишвили постковидный синдром, его проявления и лечение. Известный врач-кардиолог рассказал о связи коронавируса с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
— Что нового мы узнали о коронавирусе за последнее время?
— Завтра открывается общее собрание Российской академии наук, посвященное наиболее актуальной на сегодняшний день теме — пандемии COVID-19, кардинальным образом изменившей привычный ход вещей. С одной стороны, это серьезный вызов всему человечеству, а с другой стороны, мы стали свидетелями прорывных научных исследований и открытий в биомедицине. Уверен, что такой беспрецедентный прогресс изменит вектор развития медицинской науки в целом и не только позволит в ближайшее время справиться с пандемией, но и приведет к появлению инновационных, эффективных и, что особенно важно, доступных методов лечения сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний.
Отрадно видеть, как на наших глазах меняется и растет статус ученого в современном мире. В борьбе с пандемией участвует огромное количество людей совершенно разных специальностей, но наука доказала всем нам, что именно она обеспечивает способность противостоять самым сложным проблемам и решать наиболее важные задачи, с которыми нас сталкивает природа и жизнь. Очевидно, что науке должно уделяться большое внимание в общемировом масштабе.
Мы видим такие уникальные достижения российских ученых, как разработка и создание вакцин против COVID-19, синтез моноклональных антител, которые способны как защищать от заболевания, так и лечить его, о чем всего несколько недель назад научный руководитель Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта, академик РАН А.А. Макаров докладывал президенту РФ.
Московский университет также принимал и продолжает принимать активное участие в борьбе с COVID-19. Мы занимаемся как лечением пациентов, основываясь на уникальном протоколе Медицинского центра МГУ, продемонстрировавшем свою эффективность и безопасность, так и проводим серьезные междисциплинарные исследования мирового уровня в этой области. Сейчас мы сконцентрированы на лечении постковидного синдрома. Хочу отметить, что количество таких больных лавинообразно нарастает.
— Часто ли вы как врач кардиолог сталкиваетесь с отдаленными последствиями ковида? Когда, например, человек переболел, а через полгода у него вдруг начались серьезные проблемы с сердцем.
— Это очень важный вопрос. Такие пациенты приходят ко мне на прием буквально ежедневно. Не могу не отметить, что есть важное различие между лечением постковидного синдрома и реабилитацией после перенесенного COVID-19, это не одно и то же, хотя часто эти понятия путают друг с другом. Напомню, что в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), постковидный синдром — это состояние, при котором жалобы и симптомы у пациентов развиваются во время или после COVID-19, длятся на протяжении 12 недель и более, и не являются следствием другого заболевания.
Есть значительное количество людей, которые не могут выздороветь по прошествии нескольких месяцев, а иногда состояние нездоровья затягивается даже на год-полтора. Острый период закончился, коронавирус в тестах не определяется, нет выраженных воспалительных изменений в анализах крови, радиологическая диагностика тоже не выявляет серьезных проблем, но при этом значительно страдает общее состояние и качество жизни, причем по количеству и разнообразию таких жалоб уже опубликованы целые каталоги.
— С чем связаны эти жалобы?
— Пациенты жалуются на недомогания, связанные с нарушением деятельности нервной, костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем. Это нарушения сна, длительная потеря обоняния и фантомные запахи, провалы в памяти, плохое настроение, депрессии, мышечные боли, усталость, непереносимость физической нагрузки, одышка, и многое другое.
Отдельно я бы хотел выделить сердечно-сосудистые проявления постковидного синдрома. С моей точки зрения (и это подтверждается особенностями патогенеза заболевания и его клинической картиной), основной мишенью COVID-19 является система кровообращения: сердце, кровеносные сосуды, система свертывания крови. Сердечно-сосудистая система повреждается как за счет непосредственного цитотоксического эффекта коронавируса, способного заражать и клетки сердечной мышцы, и клетки сосудистого эндотелия, так и, в большей степени, собственной иммунной системой.
Особенностью вируса SARS-CoV-2 является еще и способность прочно связываться со специфическим рецептором спайк-белка — ангиотензин-превращающим ферментом 2 — что приводит к значительному угнетению его активности. АПФ2 находится на мембранах клеток и в плазме крови, он имеет несколько важных функций, одной их которых является деградация ангиотензина II, накопление которого, в свою очередь, вызывает спазм мелких кровеносных сосудов, активацию свертывающей системы крови с развитием множественных тромбозов, воспаление сосудистой стенки, фиброз тканей. Такое множественное поражение системы кровообращения во время острого COVID-19 приводит к тяжелому нарушению кровоснабжения практически всех органов и тканей организма и является одной из ведущих причин осложнений и нежелательных исходов заболевания, в том числе летальных.
Отдаленные последствия этого процесса мы видим в виде ряда кардиологических проявлений постковидного синдрома: аритмий, учащенного сердцебиения, воспалительных заболеваний миокарда (в небольшом проценте случаев), обострения сердечно-сосудистых заболеваний – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. Врачи очень серьезно относятся к этой проблеме.
В рамках международной группы ученых, куда входят ведущие кардиологи мира, мы сформулировали, описали и предложили выделить новый клинический фенотип постковидного синдрома — синдром постковидной тахикардии — как самостоятельное состояние после острого COVID-19. Мы рассматриваем частоту сердечных сокращений как интегральный показатель состояния автономной нервной системы, нарушение деятельности которой лежит в основе большинства проявлений постковидного синдрома. Немаловажно и то, что частота сердечного ритма является легко измеряемым, объективным количественным параметром. Так мы получаем абсолютно точный показатель, который можно легко контролировать, и по динамике которого можно отслеживать состояние пациента в целом.
Сегодня мы уже начинаем понимать причину и механизмы постковидной тахикардии и разрабатываем протокол лечения данной формы постковидного синдрома. Эта работа, в частности, проводится совместно с коллегами из Каролинского университета в Стокгольме, Федерального университета Бразилии в Рио-де-Жанейро, Университетской клиники Шарите в Берлине, Университета Калифорнии в Сан-Диего.
В отличие от реабилитации после перенесенного заболевания, разрабатываемая схема лечения будет включать препараты нескольких фармакологических групп, направленные на восстановление нарушений деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем. Мы надеемся, что подобный подход сохранит здоровье и обеспечит нормальное качество жизни многим пациентам с постковидным синдромом. Принимая во внимание сотни миллионов зарегистрированных случаев заболевания, помощь таким пациентам станет важнейшей задачей здравоохранения во всем мире.
Симон Теймуразович Мацкеплишвили — член-корреспондент РАН, врач-кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова. Фото: Николай Малахин / «Научная Россия»
— Есть ли корреляция с возрастом: чем старше человек, тем сильнее у него выражен постковидный синдром?
— Вы знаете, нет. Я бы сказал, что скорее есть корреляция со степенью тяжести перенесенного COVID-19, и часто она даже обратная: чем тяжелее протекает заболевание, чем сильнее активируется иммунная система, тем более полное, если можно так выразиться, выздоровление с довольно небольшим количеством отдаленных последствий. Да, такие пациенты могут долго выходить из болезни, нередко до трех недель и более, но выраженную астению в периоде реконвалесценции не следует путать с постковидным синдромом, который мы наблюдаем через три и более трех месяцев после заболевания.
Если же человек переносит болезнь в легкой форме, без высокой температуры, дыхательной недостаточности, значительного повышения уровня воспалительных показателей крови и т.д., то, как это ни странно, он более подвержен развитию постковидного синдрома.
— А что известно о Т-клеточном иммунитете, который, как полагают, играет важнейшую роль в защите от COVID-19?
— Т-лимфоциты и многие их субпопуляции, которые через собственные рецепторы взаимодействуют с чужеродными антигенами и уничтожают клетки, с которыми они связаны (в данном случае клетки, зараженные вирусом), являются главным звеном противовирусного иммунитета. Иммуноглобулины, или антитела, которые синтезируются В-лимфоцитами и обеспечивают гуморальный иммунитет, главным образом, связываются с антигенами вируса (в первую очередь, спайк-белком) и препятствуют их взаимодействию со специфическими рецепторами, в случае SARS-CoV-2 – с ангиотензин-превращающим ферментом 2. Память о перенесенной вирусной инфекции сохраняется в виде клеток памяти и Т-клеточного, и В-клеточного иммунитета.
Несмотря на то, что сегодня предлагается достаточно большое количество способов определения напряженности Т-клеточного иммунитета, это довольно сложная методика. С точки зрения науки это, конечно, очень важно и обязательно будет изучаться, но с точки зрения практического применения, я думаю, рутинно использоваться она не будет. В медицине есть такой принцип: любой диагностический тест должен выполняться, только если от его результата зависит дальнейшее обследование или лечение пациента. А как в этом контексте использовать результаты исследования Т-клеточного иммунитета, пока непонятно.
Думаю, что основным приложением таких сложных методов, применительно к COVID-19, станет детальное изучение поствакцинального иммунитета, включая оценку состояния иммунной системы при различных иммунодефицитных состояниях, а также разработка новых методов предотвращения и лечения коронавирусной инфекции.
Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.
