В опубликованном два года назад материале «За гранью
чуда» (ВМН, № 11, 2015) речь шла о том, как фундаментальные
исследования помогают женщине обрести здорового ребенка,
даже если ей поставлен диагноз «бесплодие».
Продолжаем эту важную тему разговором о том, помогает ли
фундаментальная наука самим родам, тому, как они протекают.
В беседе участвуют директор Клиники акушерства и гинекологии
им. В.Ф. Снегирева Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова доктор медицинских
наук, профессор Анатолий Иванович Ищенко,
доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович
Александров и заведующий отделом биомедицинских
исследований
НИИ молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова кандидат
медицинских наук Алексей Валерьевич Люндуп.
— Наверное, каждое новое поколение должно само открыть
Америку. Сегодня очень много споров о том, как надо рожать—
в больнице или дома, естественным путем или с помощью кесарева
сечения, в воду или нет, с обезболиванием или без него и
т.д. Всевозможные сообщества, «консультанты», не
имеющие отношения к науке и медицинской практике, учат, как
надо рожать. Что вы об этом думаете?
А.И. Ищенко: Большинство людей не знают, какие
от этого могут быть последствия. Официальная
статистика существует в закрытых профессиональных
сообществах. Есть доклады, отчеты главных специалистов в
различных регионах, и там, естественно, все это учитывается.
А в практике общения с населением этого нет. Люди,
которые пытаются вовлечь беременных женщин в то или иное
сообщество, может быть, и располагают какими- то фактами, но
они их стараются нивелировать, не говорить о них. Обещают, что
все будет хорошо, а про отрицательный результат не говорят.
В официальной медицине есть определенные документы, пациентка их
подписывает, дает согласие на какие- то действия. Там. в
этом параллельном родовспоможении, никто ничего не подписывает
и, естественно, никто ни за что не отвечает. Поэтому нужно,
видимо, работать в направлении просвещения. Надеюсь. ваш
журнал поможет в этом деле.
— То есть главный вопрос — кто несет ответственность?
А.И. Ищенко: Кто-то же должен отвечать за роды! За
родовспоможение отвечает врач-акушер или государство.
Какая-то псевдообщественная организация берет на себя
ответственность за маму и ее ребенка? Нет. Если что-то идет
не так, беременная или уже родильница оказывается в официальном
роддоме, а вот успеет ли ребенок туда попасть— это вопрос...
Природа так устроена: сколько существует человечество, столько
оно и рожает. Никакого акушерства не было. Сначала рожали
без всякой помощи, потом появились повивальные
бабки, акушерки, потом, наконец, врачи-акушеры.
Сформировалась новая профессия — оказывать помощь при родах,
то есть все развивалось постепенно. Сейчас эти
псевдо-специалисты пытаются нас вернуть к первобытной жизни.
Дескать, тогда женщины сами рожали. ну и сейчас могут. Да,
кто-то родит и все будет хорошо, но есть процент женщин, для
которых это заканчивается печально. Можно, конечно, идти по
этому пути, но тогда эти общественные организации должны брать на
себя и юридическую ответственность, то есть ответственность
за жизнь матери и ребенка. А то получается так: мы родим на дому,
а если не получится — скорая помощь и роддом. Это
нонсенс.
— Наверное, сегодня трудно провести четкую границу
между фундаментальной наукой и клинической практикой. Но
все-таки какова роль научных исследований именно на этапе
родов?
Л.С. Александров: Естественно, наука не стоит на месте,
и у нас есть хорошие результаты. Если сейчас посмотреть
статистику, материнская смертность падает во всем мире, и в нашей
стране в том числе. Перинатальная, то есть детская,
смертность падает в нашей стране тоже довольно хорошими темпами.
Это происходит за счет улучшения и организации, и
оборудования, но также и за счет результатов, полученных
в процессе исследований, которые внедряются в практику.
Поэтому здесь связь между наукой и практикой очень прямая. И
если появляются серьезные достижения, они в практику вливаются
довольно быстро.
— Если в интернете ввести в поиск словосочетание
«естественные роды», «Яндекс» сразу предлагает «естественные
роды и кесарево, плюсы и минусы». Насколько я знаю, кесарево
сечение делают строго по медицинским показаниям. А его
обсуждают так, будто женщина сама решает, какой выбрать способ
родить ребенка.
А.И. Ищенко: Есть мировая тенденция. Когда- то я начинал
заниматься эндоскопической хирургией — лапароскопией,
расширял объемы операций. В 1991 г. сделал первую в Москве
лапароскопическую надвлагалищную ампутацию. Она длилась три
с половиной часа. Мне сказали — зачем, если можно
разрезать живот и сделать операцию за час-полтора. Но
технологии развивались. Теперь уже никто не говорит, что
надо разрезать живот. В одном случае лучше сделать
лапароскопию, это менее травматично, пациентка
быстрее восстанавливается, а в другом — лапаротомию, то есть
чревосечение, потому что здесь свои показания. Так и здесь.
Кесарево сечение было придумано человечеством для того, чтобы
помочь женщине родить ребенка. В итоге сегодня мы стоим
перед фактом, что во всех развитых странах процент кесарева
сечения увеличился. Это
показания и со стороны матери, и со стороны ребенка. Никуда от
этого не денешься. И говорить, что у нас преобладают только
роды через естественные родовые пути, а кесарево сечение — это
плохо, мне кажется, неправильно. Это как с лапароскопией.
Раз это мировая тенденция, значит и в России она в настоящее
время присутствует. И с этим нужно жить дальше. Сейчас
невозможно снизить этот процент, потому что
показания, повторю, и со стороны матери, и со стороны
ребенка во многом определяют рост процента кесарева сечения.
Л.С. Александров: Абсолютно согласен с Анатолием
Ивановичем. Что еще важно, снижается процент осложнений,
совершенствуются хирургический материал, техника обезболивания,
хирургическая техника. Это позволяет расширить показания и
со стороны матери, и со стороны плода. Возраст беременных женщин
меняется в сторону повышения. Успехи репродуктивных
технологий, ЭКО и прочих — это 10% забеременевших с
их помощью, реконструктивно-пластические операции. Все, что
помогает женщине, которая раньше не могла выносить и родить,
добавляется в копилку. Могу сказать по личному опыту. Когда я 30
лет назад пришел в профессию, в Москве частота кесарева
сечения была около 4-5%. В 1985 г. ВОЗ признавала реальным
повышение до 15%. И мы еще думали: как это возможно? Но
сегодня в Москве уже 24-25%, по стране в среднем более
20%. Во всем мире так же. В Китае, например, доходит до 50%.
При принятии решения о кесаревом сечении главную роль играют
показания. Если они есть, его нужно делать, нет показаний — не
делать. Кесарево сечение бывает разным — плановое или
экстренное. Серьезных различий у детей, рожденных путем кесарева
сечения, по крайней
мере я не замечал. Может быть, педиатры думают иначе, но я
таких данных не встречал.
— Если сравнить, как роды проходили, например, 30 лет
назад и сейчас, то в чем разница?
Л.С. Александров: Материнская и перинатальная
смертность, количество осложнений были выше. А разница — в
подходе. В том числе в расширении показаний для оперативного
родоразрешения, в технике, оборудовании. Разница большая в
подходах, вообще в технологии, качестве шовного материала,
медицинского оборудования.
— А какие технологии сейчас используются при
родовспоможении?
А.И. Ищенко: Акушерство — самая консервативная область
медицины, мало что меняется. Есть, конечно, разработки,
которые помогают. Например. современный шовный материал. Так, 30
лет назад мы зашивали матку кетгутом (саморассасывающийся
хирургический шовный материал, который изготовляют из мышечного
слоя и подслизистой основы тонких кишок овец. — Примеч.
ред.), на третьи сутки шовный материал
благополучно рассасывался, но если присоединялась какая-то
инфекция, шов разваливался, случался перитонит. Это
было достаточно часто. Поэтому все боялись кесарева сечения.
Сейчас произошла маленькая революция. Отношение к кесареву
сечению изменилось с приходом длительно рассасывающихся шовных
материалов— «Викрила», «Полисорба» и других. Теперь хирург
более спокоен, он знает, что через месяц, полтора, два, пока
рассасывается материал, сформируется рубец и все будет
нормально. Еще один пример: 40 лет назад отечественная
система вакуума, конечно, была недоработанной, грубой, и те
осложнения, которых сейчас опасаются при
использовании вакуума, были в советские времена. Современная
система «Киви» более органично вписывается в решение
врача помочь извлечь плод с гораздо меньшими осложнениями,
возможностями травмы.
— Это отечественные разработки?
А.И. Ищенко: К сожалению, нет. Ту советскую систему так
и не довели до ума. Это пришло к нам из других стран.
Подходы не менялись, а вот новые материалы позволили создать
систему, которая помогает акушеру успешно выйти из
критической ситуации.
— Сейчас все говорят о междисциплинарности. Как у вас с
этим обстоят дела?
А.В. Люндуп: Сейчас для реализации любого
высокотехнологичного проекта необходимо объединять
ученых самого разного профиля. Например, для нашей
тканеинженерной задачи по созданию искусственной фасции
мы привлекаем тех специалистов, кто занимается
клетками, клиницистов. которые нам ставят клинические
задачи, материаловедов, то есть химиков, физиков, которые
умеют обращаться с различными биосовместимыми полимерами.
Может быть, отдельно стоит выделить специалистов, которые умеют
работать с животными. Потому что все исследования по
эффективности и безопасности любой разработки необходимо сначала
проверить на животных. Ну и, разумеется, когда мы уже
обсчитываем результаты, на этом этапе привлекаются
другие диагностические методы, которые сейчас сильно
градированы, то есть там обычная
морфология. иммунная гистохимия, методы сканирующей
электронной микроскопии. Совокупность методов нужна не только при
создании конструкции, но и при оценке ее
использования. В конечном итоге доклинические результаты,
полученные на животных, уже могут быть перенесены
в клиническую апробацию. И там уже вступают вдело совсем
другие специалисты, например по написанию правильных
клинических протоколов. Это вообще отдельный вид специалистов,
среди них могут быть не только медики, но и
разработчики, которые делали этот продукт, например
тканеинженерную фасцию, то есть на всем протяжении этой
работы подключается большое количество разных специалистов со
своими компетенциями. И
такая совокупность обеспечивает переход, трансляцию от идеи до
проверки эффективности на животных и до первого применения в
клинике. Если первое применение в клинике успешно, мы
переходим в клинические испытания, которые должны завершиться
разрешением на применение этого метода или продукта. То есть
мы должны проводить не просто исследования на безопасность и
эффективность на тех моделях, которые нам больше нравятся, а
именно регистрационные доклинические действия,
клинические исследования.
— А как происходит взаимодействие всех этих
специалистов?
А.В. Люндуп: Сначала обсуждается клиническая задача,
которая на настоящий момент представляется актуальной.
Создается междисциплинарная рабочая группа из специалистов. В
работе могут принимать участие студенты, которые занимаются
фундаментальными исследованиями, ординаторы, аспиранты. То есть
создается рабочая группа, объединенная с
учебно-образовательным потенциалом. И эта группа начинает
двигаться в направлении разработки эффективного продукта
пока еще для животных. Если продукт эффективен, переходят
на следующую стадию.
— Если можно, еще о мифах. Речь идет об эпидуральном
обезболивании, а также искусственном окситоцине, который
якобы плохо влияет на иммунную систему младенца.
Л.С. Александров: Эпидуральная анестезия давно
применяется во всем мире, она доказала свою эффективность,
пользу, безопасность и прочее. Во врачебной среде это не
обсуждается. Если в родах возникает необходимость в
обезболивании, то роженица эту помощь получает. На самом процессе
родов это практически никак не сказывается. Может быть,
несколько удлиняет второй период родов и чуть-чуть первый, не
более того. На плод существенного действия не оказывает. Это
доказанная вещь. Я не анестезиолог, в эпидуральной
анестезии, наверное, есть какие-то свои тонкости, но
принципиально в плане применения это довольно отработанная
вещь. Это широко известный метод, полезный, хороший. Что
касается окситоцина, это вынужденная мера, которая применяется по
показаниям — для лечения родовой слабости, профилактики
кровотечения. У метода есть свои определенные границы, в которых
он применяется, свои дозы. Окситоцин — это разрешенный
препарат, широко используемый в акушерской практике.
— Новейшие технологии могут принципиально повлиять на
человеческий род?
Л.С. Александров: Они несомненно могут повлиять.
Благодаря совершенствованию медицинских
технологий увеличивается продолжительность жизни, достаточно
успешно лечатся ранее неизлечимые заболевания, бесплодие и
т.д. Это оказывает существенное влияние на демографическую
ситуацию в целом.
— Как вы считаете, в каком направлении будет развиваться
наука, связанная с клинической практикой в области
акушерства?
Л.С. Александров: Мне кажется, будет развиваться
перинатальная медицина, то есть будет появляться больше
сведений о плоде. Беременной женщине, родильнице поставить
диагноз относительно просто. Но для того чтобы
получить сведения о состоянии плода, возможности пока
достаточно ограниченные. А перинатология — это
наука, рассматривающая плод как пациента. Чем больше мы
будем знать о плоде, тем лучше.
— У вас в клинике есть такие специалисты?
Л.С. Александров: Отдельной
специальности «перинатолог» пока не существует.
А.И.
Ищенко: Сейчас это задача гинеколога акушера.
— Какие приборы могут помочь решить такие задачи?
А.И. Ищенко: Для этого есть, кроме стандартных
аппаратов, которые сейчас появились и уже используются
в ряде клиник, фетальные ЭКГ-мониторы. Это новое поколение
кардиотокографов (КТГ), которые регистрируют частоты
сердцебиения плода, матери, сократительной деятельности матки и
двигательной активности плода. Это такой холтер для
беременных, постоянно передающий информацию, которая нужна врачу,
чтобы отслеживать изменения.
— У вас есть партнеры, которые помогают вам с новейшими
технологиями?
А.И. Ищенко: Мы сотрудничаем с МФТИ, МИФИ, МГТУ им. Н.Э.
Баумана. Если возникают какие-то задачи, естественно,
стараемся привлекать инженеров, физиков, занимающихся медицинской
тематикой.
Л.С. Александров: В МИФИ есть
Инженерно-физический институт биомедицины. Там
занимаются разработкой и внедрением новых материалов, новых
методов и технологий. Так что нам есть с кем сотрудничать
в этой сфере.
— А как обстоят дела с международным сотрудничеством?
Л.С. Александров: Обмен— это крайне важно. У нас каждый
год проходят конференции «Снегиревские чтения». Мы всегда
стараемся приглашать ведущих отечественных и зарубежных
специалистов — акушеров и гинекологов. Они у нас и лекции
читают, и оперируют. Проводим онлайн-операции со
специалистами международного класса.
— Какие научные направления сейчас наиболее актуальны и
перспективны?
А.И. Ищенко: Одно из главных направлений сейчас —
регенеративная медицина. У нас идут работы
по совершенствованию лечения пролапса гениталий. Сейчас
наблюдается устойчивая тенденция к повышению среднего
возраста женщин, и мы стоим перед проблемой снижения осложнений,
повышения надежности хирургических операции при этой
патологии, более характерной для старшей возрастной группы. И
здесь нам помогают разработки регенеративной медицины,
особенно лаборатория, которую возглавляет А.В.
Люндуп. Надеемся, в конце концов эти разработки увенчаются
успехом, мы получим материалы, которые позволят
снизить осложнения и увеличить надежность операций при этой
тяжелой форме гинекологической болезни.
Еще одно направление связано с инфекционными заболеваниями в
акушерстве. В нашей клинике этим направлением руководит
профессор А.П. Никонова. Проводится многоцентровое исследование,
которое поможет оценить распространенность различных
инфекций у беременных. По-прежнему актуальны лазерная
диагностика, лечение с помощью лазеров. Сейчас
развивается персонализированная медицина. В университете
создан Институт персонализированной медицины.
Например, препараты для беременных действуют у всех
по-разному. Генетические исследования помогают
избрать правильный препарат для каждой конкретной пациентки.
Эти исследования уже начали проводиться у нас,
запланированы и кандидатская диссертация, и докторская в рамках
исследований. Здесь тоже используется междисциплинарный
подход, поскольку акушер не может решить эту проблему без
генетика, без фармакологов, которые более других
заинтересованы в этом решении.
— А какие тенденции в клинической практике?
Л.С. Александров: Человечество стали лучше лечить. У
людей стали появляться новые возможности. Те, кто раньше
принципиально не мог иметь детей, теперь их имеют. Есть ЭКО,
ИКСИ, есть довольно серьезные методики, которые тоже
развиваются, и результаты тоже улучшаются. Скажем, те же самые
реконструктивные операции при больших миомах, при
эндометриозе. Если пациентка смогла забеременеть, ей желательно
дать ребенка живого и здорового. Но контингент усложняется,
значит, должны быть найдены выходы из этого положения. К
вопросу о кесаревом сечении — это не самоцель, а иногда
единственный выход.
А.И. Ищенко: Надо учитывать и финансовую
составляющую. Например, ЭКО. У женщины десять попыток, она
потратила уйму денег. Потом случаются самопроизвольные роды, она
получает ребенка с ДЦП. Она вам скажет спасибо? Нет. А могли
бы сделать кесарево сечение и получить нормального ребенка.
Ведь ДЦП (детский церебральный паралич) — это часто следствие
родовой травмы.
Л.С. Александров: Родовой травмы либо глубокой
недоношенности. Вы должны более гарантированно решать этот
вопрос. Поэтому здесь нет самоцели, есть контингент, который у
нас достаточно непростой.
— Как вы работаете с молодежью, которая приходит к вам
учиться? Какая тематика сейчас в основном интересует
студентов н аспирантов?
А.И. Ищенко: Здесь следует расставить другие акценты.
Научного руководителя интересует определенная проблема, и он
ее развивает. Леонид Семенович, например, занимается
регенеративным аспектом при пролапсе гениталий. Его занимает
эта проблема, и под нее он старается привлечь молодых студентов,
ординаторов, чтобы развивать дальше. Я — хирург-гинеколог.
Меня интересует именно хирургия, различные ее аспекты,
модификация операций. Я тоже стараюсь брать молодого врача,
который увлечен этим же вопросом, и развивать
это направление. То есть проблему определяет уже
сформировавшийся ученый, который разрабатывает ту или
иную область. А молодой врач или студент занимается тем, чем
его заинтересовали. Это в физике или математике может
родиться гений, который в 16 лет знает, что ему нужно, и решает
теорему, которая до этого не решалась.
Медицина — это несколько другое. Студент еще только учится, ему
что-то нравится больше, что-то — меньше, и он в зависимости
от этого выбирает то или иное направление. В нашей сфере сначала
нужно получить минимальный опыт, набрать определенный
уровень знаний, и только тогда у кого-то проявляется склонность
к терапии, у кого-то — к хирургии, кто-то хочет стать
физиологом. Менторство, руководство — именно так в медицине
в основном формируются научные интересы. ■
Беседовала Ольга Беленицкая
