Выдающийся врач, один из основоположников отечественной школы пульмонологии, председатель Российского комитета по биоэтике при Комиссии РФ по делам ЮНЕСКО, вице-председатель Межправительственного комитета ЮНЕСКО по биоэтике академик Александр Григорьевич Чучалин утверждает, что в основе отношений врача и пациента должны быть высочайшие принципы биоэтики, что миссия врача состоит не только в охране здоровья, но и в глубоком уважении к личности человека.
Об истории вопроса
Понятие этики уходит в глубь веков. Этот термин ввел древнегреческий философ Аристотель. В своем знаменитом труде «Ни- комахова этика», обращенном к сыну, Аристотель искал форму общения для своего поколения и поколения тех молодых людей, которые приходили ему на смену. Аристотель хотел, чтобы они были нравственно и морально сильными людьми и от них исходило добро. Это и есть первая трактовка этики. Эпоха Нового времени принесла такое понятие этики, как «деонтология» (от др.-греч. dsov— «должное»). Фрэнсис Бэкон. Иммануил Кант, другие философы считали, что если ты живешь в обществе, то должен следовать долгу. Особенно это важно для врачей. В Новейшее время появляется утилитарный подход. И, наконец, после Второй мировой войны в рамках Организации Объединенных Наций создается такая структура, как ЮНЕСКО, которая на международном уровне стала заниматься вопросами этики.
Этика и биоэтика
В 1970 г. американский онколог и биохимик Ван Ренсселер Поттер впервые использовал термин «биоэтика» для обозначения этических проблем, связанных с выживанием человека как биологического вида. Так в современном обществе появилось два понятия — «этика» и «биоэтика». Биоэтика включает разнообразную деятельность человека, к которой относятся такие понятия, как «биоразнообразие». «этика окружающей среды». Скажем, если взять Россию летом этого года, когда в сибирской тайге бушевали пожары. этика окружающей среды — это то, как общество относилось к этой экологической катастрофе.
Сюда также относят такие понятия, как «репродуктивное здоровье человека». Это предельно острая тема, которая сегодня много обсуждается, и общество ищет правовую основу для ее регулирования. Доступность медицинской помощи тоже относится к этике. Можно сказать, что биоэтика поглотила понятие этики, поставив в центр внимания человека в многообразии его деятельности, включая его взаимодействие с окружающей средой.
Биоэтика в России
Участвуя в заседаниях комитета по биоэтике ЮНЕСКО, я пришел к выводу что мировое сообщество очень плохо знает историю России и что моя задача — рассказать, какой вклад в разработку этики человека внесли российские писатели и ученые. Вот некоторые из них.
Викентий Викентьевич Вересаев (1867-1945)
Писатель В.В. Вересаев прославился многими произведениями, но по сей день вызывает огромный интерес его биографическая повесть «Записки врача». Когда молодой врач В.В. Смидович [В.В. Вересаев — литературный псевдоним. — Примеч. ред.) занялся практикой, он осознал, что плохо подготовлен к этой работе. Смерть девочки-подростка, которая переносила дифтерию, а он не смог ей наложить трахеостому, практически его раздавила. Он бросает практику, приезжает в Санкт-Петербург и начинает работать врачом-дежурантом. Вересаев пишет повесть «Записки врача», в которой поднимает острейшие проблемы взаимоотношений медицины и общества, в числе прочих — медицинские эксперименты над людьми, которые проводились в Германии, России и других странах. Эта тема чрезвычайно важна и сегодня. Когда закончилась Вторая мировая война и была образована Всемирная медицинская ассоциация, потребовался документ, который формировал бы этику мирового сообщества. Как известно, во время войны врачи фашистской Германии проводили жестокие эксперименты на заключенных. Это ужасные факты, катастрофические для цивилизации. В.В. Вересаев писал о том, что общество какое-то время может прожить без Бетховена, без Толстого, но ни одного дня общество не может прожить без врача. Без такого врача, как Е.С. Боткин, Н.И. Пирогов... Можно сказать, что В.В. Вересаев сформировал этику врачебного сообщества и показал место врача в обществе.
Евгений Сергеевич Боткин (1865-1918)
Я приложил много усилий для канонизации Е.С. Боткина, которого мы теперь знаем как страстотерпца врача Евгения. Это последний врач царской семьи, лейб-медик, он был расстрелян 101 год назад вместе с царской семьей. Он знал, на что идет, и сказал тем, кто его отговаривал, что не может оставить больного ребенка. Речь шла о цесаревиче Алексее, который был болен гемофилией. Эту наследственную форму заболевания он получил по британской линии. В то время когда Е.С. Боткин врачевал, методов лечения гемофилии не существовало. Он оставил письмо, известное как «лебединая песня доктора Боткина». Без преувеличения, сегодня это самое читаемое письмо в мире. За несколько дней до расстрела, осознавая, что произойдет с ним и его пациентами, членами царской семьи, он хотел взглянуть на эту грань между жизнью и смертью, и он показал действительно высокую мораль и этику отношений врача и пациентов.
До нас дошли две лекции Е.С. Боткина, которые он читал слушателям Военно-медицинской академии: «Больные в больнице» и «Что значит "баловать" больных?». В одной из них он описывает случай ракового больного, которому хочет помочь. Он оттягивает назначение морфина, понимая, что это изменит течение болезни, ищет методы лечения, которые облегчили бы больному страдания. И однажды ночью он просыпается, так как чувствует, что его пациенту критически тяжело. Боткин выходит из дома, идет в Мариинскую больницу, садится к больному на край постели, видит, как он страдает. Он успокаивает его, и вдруг происходит чудо — больной засыпает. Значит, не надо вводить морфий. Боткин был потрясен именно тем фактом, что смог вот так, с любовью ухаживать за своим больным, чтобы преодолеть его мучения.
Николай Александрович Бердяев (1874-1948)
Философ Н.А. Бердяев был выслан из Советской России в 1922 г. по прямому указанию В.И. Ленина вместе с группой выдающихся интеллектуалов. Он оставил большое наследие и до конца жизни сожалел о том, что в России не знают его работы. Их стали публиковать только в 1990-е гг. Все это время в нашей стране не было ни одной публикации, ни одного упоминания о Николае Александровиче.
Одна из основных тем в его трудах — этика. Н.А. Бердяев писал, что если религия — наука о Боге, то этика — наука о человеке. Одно из его замечательных произведений — «О назначении человека». Это первая книга, которая была издана после долгого перерыва у нас в России. Эпиграфом он взял слова Н.В. Гоголя: «Грусть от того, что не видишь добра в добре». Он пишет в этом произведении: «Этическое познание неизбежно стремится к нравственному улучшению бытия».
Н.А. Бердяев — первый человек в мире, который поставил вопрос об этическом мышлении. Если мы хотим этического оздоровления нашего общества, мы должны исходить из этих постулатов.
Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (1877-1961)
Другой наш выдающийся соотечественник, хирург и ученый В.Ф. Войно-Ясенецкий, которого мы знаем как святителя Луку, написал замечательное произведение «Я полюбил страдание». Это тема, которая пошла от Ф.М. Достоевского: без страдания у человека нет свободы. Это очень важная мысль. В.Ф. Войно-Ясенецкий написал эту книгу, когда его жена умирала от чахотки, в то время тяжелой, неизлечимой болезни. Он уже ничем не мог ей помочь, в последний день ввел ей большую дозу морфина — и она ушла из жизни. Есть такое понятие «эвтаназия», оно имеет очень большое значение для этики, это серьезная тема, она обсуждается в нашем обществе.
Многие свои книги он написал в ссылке, в которой провел многие годы, — в Красноярке, Енисейске. В поселке Большая Мурта мы построили церковь на месте, где В.Ф. Войно-Ясенецкий поставил крест и молился. У него было правило: перед тем как идти в операционную, а он всегда заходил в рясе, поверх которой надевал халат, он обязательно молился за пациента, который лежал на операционном столе. Он столько добра сделал, столько жизней спас, что даже трудно назвать реальную цифру.
Федор Григорьевич Углов (1904-2008)
Среди врачей, которые внесли большой вклад в тему этики, хочу упомянуть хирурга академика Ф.Г. Углова. Он написал небольшую книгу «Сердце хирурга».
Книга начинается с того, что однажды поздней осенью он вышел из клиники на улице Рентгена в Санкт-Петербурге и на трамвайной остановке увидел молодую женщину, которая пытается покончить жизнь самоубийством — броситься под колеса трамвая. Несколько человек, среди которых был Ф.Г. Углов, ее остановили. Он спросил, как ее зовут, она ответила: «Оля». — «А что тебя заставляет покончить жизнь самоубийством?» — «Вы что, не чувствуете?». От нее действительно шел ужасный запах гниющего человеческого тела. Она говорит: «Я не могу сесть в трамвай, не могу находиться в семье, все шарахаются от меня». А Ф.Г. Углов в то время только начал делать первые операции по поводу гангрены легких. Он сказал: «Приходи ко мне завтра, напротив трамвайной остановки больница, в которой я работаю». И Оля пришла. Тогда еще только начал развиваться наркоз. Все эти операции были на грани дозволенного. Тем не менее он успешно ее прооперировал, удалил легкое, которое было поражено гангренозным процессом. Но самое поразительное, — когда Ф.Г. Углова чествовали в связи с его столетием, пришла та самая Оля, у которой уже были и внуки, и правнуки. Многие врачи на вопрос «Почему ты стал врачом?» отвечают: «Потому что я прочитал книгу Ф.Г. Углова».
Дмитрий Дмитриевич Плетнев (1871-1941)
Д.Д. Плетнев — выдающийся врач. Он очень многое сделал для разработки научной медицины того периода. С его именем связаны становление и развитие клинической кардиологии. В 1937 г. Д.Д. Плетнев был репрессирован. Когда началась Вторая мировая война, он написал письмо из тюрьмы, которое было направлено В.М. Молотову, Л.П. Берии и К.Е. Ворошилову. В этом письме он пишет, что он известный врач, его учебники переведены на немецкий язык, что страна переживает такое ненастье, как война, что он может принести большую пользу стране, если будет не в тюрьме сидеть, а работать, помогать больным и тяжелораненым. Многие тогда так писали. Но мы всегда задаемся вопросом: где грань между талантливым, умным человеком и гением? Это, конечно, способность выразить мысль, ее концентрация. И в этом письме Д.Д. Плетнев пишет, это крик его души: «Поймите же меня, я не могу жить среди людей с карликовыми мозгами!» Трудно сказать, как оборвалась его жизнь. Есть две версии. Первая— что он был расстрелян в 1941 г. под Орлом. Вторая— что он умер в начале 1950-х гг. в Магадане. Я пытаюсь найти ответ на этот вопрос. Почему я так подробно об этом рассказываю? Наша больница носит его имя. И я хочу, чтобы общество знало об этом выдающемся человеке.
Школа Д.Д. Плетнева
Понимая, какая над ним нависла опасность, Д.Д. Плетнев пытался максимально сохранить свою школу. Он отправляет в Ленинград к профессору Г.Ф. Лангу своего ученика Александра Леонидовича Мясникова. Молодой врач активно включился в лечебный процесс в его клинике. Незадолго до начала войны он переезжает в Новосибирск, где активно работает в клиниках и санаториях Западной Сибири.
А.Л. Мясников вошел в состав первого набора Академии медицинских наук как молодой и перспективный ученый. С конца 1940-х гг. и до своей смерти он был лидером во многих областях внутренней медицины. С его именем связано и формирование школы ведущих кардиологов страны. Один из представителей этой терапевтической школы — талантливый ученик А.Л. Мясникова академик Евгений Иванович Чазов.
ЕМ. Чазов вошел в историю мировой медицины как врач, который провел эксперимент на себе. На одном из дежурств он попросил процедурную сестру ввести ему внутривенно фибринолизин, который создавал совместно с учеными из гематологического центра. Убедившись в том, что препарат безопасен, его стали назначать больным, переносящим острый инфаркт миокарда. Так началась эпоха лечения сосудистых тромбозов. Это врачебная школа, изначально заложенная Д.Д. Плетневым и развитая А.Л. Мясниковым и Е.И. Чазовым, где были предельно высоки моральные и этические принципы.
Этические вызовы XXI века
Первый вызов — искусственный интеллект. Это серьезная проблема. Технологии искусственного интеллекта открывают новые перспективы развития интерактивного и модульного обучения, систем диагностики, реабилитации и др. Однако максимальное число вопросов вызывает идея гибридизации человека и технологической системы. Безусловно, эти технологии обладают огромным потенциалом и оказывают глобальное влияние на человечество, однако необходимо четко представлять вероятные риски ошибок в алгоритмах, возникновения проблем неравенства и прочих разногласий.
Второй вызов — репродуктивное здоровье. Это серьезная этическая проблема. Сегодня мир стоит перед следующим фактом: на Земле живут более 5 млн человек, родившихся при помощи биотехнологических технологий. Это поколение Homo sapiens, появившееся вследствие искусственного оплодотворения. Тема очень активно обсуждается с точки зрения науки, технологий, права и этического восприятия.
Третий вызов — редактирование генома человека. Научные исследования в этой области поражают своими успехами, но до сих пор эта тема этически не определена.
В ноябре состоится генеральная конференция ЮНЕСКО, и основные темы, которые выносятся на обсуждение, — как раз те вопросы, которые я упомянул. Проблема искусственного интеллекта наиболее проработана. Что касается репродуктивного здоровья, вряд ли появится декларация, это будет научный аналитический доклад. Редактирование генома человека — тоже только аналитический доклад, никаких декларативных заявлений по этому поводу ожидать не следует.
«Библиотека биоэтики»
Что это такое? Это цикл философских, литературных, научных трудов, посвященных этой тематике, состоящий из 11 томов. В него войдут «Записки врача» В.В. Вересаева. книга о страстотерпце праведном враче Евгении (Боткине), написанная мной в соавторстве с протоиереем Сергием (Филимоновым) из Санкт-Петербурга, произведения В.Ф. Войно-Ясенецкого, Ф.Г. Углова, И.П. Павлова, Н.А. Бердяева и т.д. И я очень дорожу книгой «Медицина и философия», которая войдет в нашу библиотеку и которую написали два шведских ученых, профессора Ингвар Йоханссон и Нильс Лине. Я очень им благодарен.
«Библиотека биоэтики»— наш дар всем медицинским университетам России. Она станет учебным пособием для новой образовательной программы по биоэтике, разработанной экспертами ЮНЕСКО.
■
Записала Ольга Беленицкая
