«Все наши изобретения направлены на то, чтобы спасать людей»

Какие новые, революционные технологии сегодня существуют в отечественной хирургии? В каких случаях их надо применять? Какие они дают новые возможности? Об этом рассказывает член-корреспондент РАН Сергей Эдуардович Восканян, главный внештатный специалист по хирургии ФМБА России, заместитель главного врача по хирургической помощи — руководитель Центра хирургии и трансплантологии ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

— Мы с вами беседуем на фоне стены, полностью завешанной вашими патентами, и это, как я понимаю, далеко не все. Что это за патенты?

— Это результат многолетнего труда нашего коллектива. К сожалению, далеко не все разработки, которые мы осуществляем, успеваем оформлять в виде патентов — это только незначительная часть того, что мы делаем. Мы находимся в крупной многопрофильной клинике экспертного уровня, в ведущем центре Федерального медико-биологического агентства по многим направлениям. Мне вменено заниматься хирургической составляющей. Здесь представлены все разделы абдоминальной хирургии, хирургической гастроэнтерологии, общей хирургии, практически все разделы онкохирургии, трансплантации органов. В науке невозможно объять необъятное и заниматься всем сразу. Мы в основном занимаемся наиболее сложными разделами хирургии: это хирургия печени, поджелудочной железы, желчных протоков, трансплантация органов. Поэтому большинство наших изобретений, новых технологий процентов на 80 посвящены этим разделам — наиболее сложным и наукоемким в хирургической отрасли.

— Приведите, пожалуйста, конкретные примеры таких изобретений, которые уже удалось внедрить в хирургическую практику.

— Все наши изобретения, которые мы оформляли или публиковали, — это лечебные или хирургические новые технологии. Все их мы применяем на практике. Из последнего — так называемые трансплантационные технологии в хирургии печени. Это широкий круг инноваций, которые включают в себя десятки разных технологий, позволивших существенно улучшить такой показатель, как резектабельность при очаговых поражениях печени. Это первичные или метастатические опухоли печени и доброкачественные процессы, в первую очередь паразитарного характера. Резектабельность — ключевой фактор улучшения результатов лечения.

— Каким образом вам удалось увеличить резектабельность?

— Путем разработки и внедрения в клиническую практику трансплантационных технологий. Этот комплекс технологий позволяет, если сказать простым языком, прооперировать ранее неоперабельные процессы.

— Почему ранее это было неоперабельно и благодаря чему ситуация изменилась?

— Опухоли или паразитарные процессы зачастую поражают сосуды, которые кровоснабжают печень или по которым от печени осуществляется отток крови, что ранее делало эти процессы неоперабельными. К сожалению, даже при использовании современного лекарственного лечения, которое тоже имеет очень большое значение в этих вопросах, без хирургии излечить эти патологии невозможно, как и добиться хороших результатов лечения. По этой причине очень много пациентов с первичными метастатическими опухолями и паразитарными процессами имели неудовлетворительные результаты лечения. Это очень сложные операции, позволяющие выполнить вмешательство радикально. В противном случае все закончится рецидивом, прогрессированием заболевания. Радикально — значит с резекцией и реконструкцией магистральных сосудов, кровоснабжающих печень. Зачастую это выполняется в условиях «сухой печени», то есть при полном отключении от кровообращения этого органа.

— Каким образом его сохраняют?

— Защита органа осуществляется разными путями, в том числе консервацией, гипотермией. Целый ряд операций — мы в этом одни из лидеров в мировой практике — выполняются вне организма, когда печень вынимается вместе с патологией, оперируется в «тазике», и потом производится аутотрансплантация ее здоровой части в организм. Это очень сложная технология, сложнее, чем классические трансплантации, но мы сегодня очень далеко ушли в этом вопросе, сформулировали подход, доказали его эффективность во многих публикациях, разработках. Эти разработки признаны мировым сообществом и много где применяются.

Второй очень важный раздел — это трансплантация печени. Тут мы тоже одни из лидеров на постсоветском пространстве, имеем очень большой опыт. Суммарно это третий опыт в РФ по количеству трансплантаций печени. У нас очень развитая программа трансплантации органа живого родственного донора взрослым реципиентам.

— Как это возможно от живого донора? Производится резекция печени и какая-то ее часть трансплантируется?

— Эта технология включает в себя многие принципы, в первую очередь это обязательное обеспечение донорской безопасности. Операция производится одновременно на двух операционных столах. Трансплантируется фрагмент печени, и это должно быть обязательно безопасным для донора, далее — эффективным для реципиента. Все это взвешивается заранее, планируется.

— Как вы определяете, какого именно фрагмента будет достаточно для того, чтобы орган впоследствии функционировал?

— Для этого есть соответствующие современные диагностические технологии, позволяющие без каких-либо колебаний точно знать это до операции.

— А правда, что печень — это регенерирующий орган? И если вы трансплантировали фрагмент, он может вырасти в полноценный орган?

— В целом — да, это единственный орган в организме, который может расти. Собственно, технология основана на том, что из одной печени делают две работающие печени. Это должен быть анатомически и функционально полноценный фрагмент: у него должны быть свои сосуды, свои желчные протоки, и эта часть может функционировать изолированно от другой части печени. В этом случае этот фрагмент можно пересадить больному человеку, что мы и делаем.

— Единственный орган, когда не требуется пересаживать его целиком, верно? Нельзя такое сделать, скажем, с сердцем или почкой.

— Почка, как и сердце, — неделимые органы, поэтому с ними такого делать нельзя. Но есть еще трансплантация тонкой кишки, где можно пересаживать часть тонкой кишки, были попытки пересаживать часть поджелудочной железы — это технически возможно, но не очень эффективно. А вот для печени это и технически возможно, и эффективно, что в целом по эффективности не отличается от трансплантации целой трупной печени, а по отдаленным результатам даже несколько превосходит ее. Эта технология активно применяется в педиатрии при трансплантации маленьким детям. Здесь лидер — НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова. Ну и для взрослых это актуально, потому что дефицит донорских органов никуда не делся и существует везде в мире и в нашей стране. Количество нуждающихся пациентов, которым необходима трансплантация, конечно, существенно больше, чем количество доступных донорских органов, поэтому эта технология существует как один из выходов.

— Почему детям требуется трансплантация печени? Считается, что со взрослыми все ясно: вел неправильный образ жизни, пил, поэтому у него плохая печень. Как на самом деле?

— На самом деле это не самая частая причина, приводящая к проблемам с этим органом. Вообще причин, которые могут привести к циррозу или необратимому терминальному заболеванию печени, больше 50. И алкоголь — только одна из них. У детей чаще всего свои причины, связанные с врожденными аномалиями развития, метаболическими нарушениями. Это самые частые причины у детей раннего возраста, которые могут приводить к необратимым последствиям и необходимости замены печени. У взрослых тоже этих причин многие десятки: вирусные гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени, она сейчас в некоторых странах выходит на первое место.

— Все-таки неправильный образ жизни: ожирение, алкоголизм…

— И образ жизни, и питание, и многое другое, в том числе аутоиммунные причины. Заболеваемость циррозом — в целом жизнеугрожающее состояние, которое в подавляющем большинстве случаев заканчивается неблагоприятно, если его не лечить. А единственным радикальным методом лечения цирроза остается трансплантация. Все остальное — это симптоматическая терапия, которая иногда может позволить несколько улучшить состояние, но никак не повлияет на само заболевание, на его развитие.

— При этом заболевании аутотрансплантация не подходит?

— Нет, потому что цирротически измененная печень — это абсолютно неполноценный орган. Мы оперируем на цирротической печени, если она функционально еще сохранна. У цирроза есть свои стадии, и, когда печень еще выполняет свои функции, мы можем произвести определенные виды операций при опухолях и т.д., но этот орган очень плохо переносит обширные резекции, когда нужно убрать много печени. Если нормальная печень совершенно спокойно переносит резекцию 70% органа, то на циррозе такое делать невозможно, потому что отсутствует способность к регенерации.

— Какие у вас еще есть разработки?

— Мы очень много сделали в хирургии поджелудочной железы, в том числе для профилактики осложнений в хирургической панкреатологии. Это тоже очень сложный раздел, и связано это с тем, что сам по себе орган капризный, не любящий на себе никаких манипуляций. Это сопровождается, как правило, воспалительными изменениями, панкреатитом, панкреонекрозом, а это уже очень тяжелые осложнения. Поэтому хирургия поджелудочной железы длительное время развивалась очень тяжело ввиду высокой частоты осложнений и летальности. Мы в этом плане наряду с коллегами в нашей стране и за рубежом много работали, особенно в области профилактики послеоперационных осложнений и разработки новых технологий хирургического лечения опухолевых поражений поджелудочной железы. Вообще заболеваемость этими опухолями растет. Это очень нехорошие опухоли, они сопровождаются высокой смертностью. По мнению многих людей, изучающих эпидемиологию онкологических заболеваний, лет через пять-семь смертность от рака поджелудочной железы выйдет на первое место в мире.

— Почему?

— Это очень агрессивный рак. Без хирургии, к сожалению, мы практически не имеем шансов на выздоровление или на длительную жизнь, несмотря на то что в последние годы очень велики успехи химиотерапии, особенно ее неоадъювантного варианта, то есть предоперационного лечения. Вообще лечение этого заболевания — исключительно комбинированное, это сочетание хирургии и лекарственного лечения, но хирургический этап остается ключевым, и цель химиотерапии — дойти до хирургического этапа, если это нельзя сделать первично. Сегодня обсуждается вариант, при котором сначала проводится химиотерапия, потом хирургия. Но хирургия — это конечная цель. Очень много больных также имеют местнораспространенные формы, заболевание диагностируется зачастую поздно, никак себя не проявляет, как многие другие онкологические заболевания. А когда уже проявило себя, то примерно три четверти пациентов имеют местнораспространенные или даже диссеминированные метастатические формы заболевания. Здесь нужно прикладывать очень серьезные усилия, чтобы добиться более или менее оптимальных результатов. Это орган, расположенный в сложной зоне человеческого организма, он со всех сторон окружен жизненно важными сосудами, они очень быстро поражаются при опухолевом процессе. Мы посвятили значительную часть своей деятельности тому, чтобы можно было адекватно, радикально, эффективно и безопасно прооперировать такие патологии. Очень много представленных здесь изобретений посвящено этому направлению.

— А пациенты после этого как себя чувствуют? Есть ли те, что считаются выздоровевшими?

— Примерно 12–15 лет назад пятилетней выживаемости при раке поджелудочной железы не было вообще, ни один больной при доказанном протоковом раке — это наиболее частая и агрессивная его форма — не проживал пяти лет, даже при относительно ранних изначально формах. В настоящее время благодаря совершенствованию химиотерапии и хирургических технологий нам удается добиваться пятилетней выживаемости более чем у 30% пациентов. Это значительный рывок, учитывая, что большинство этих опухолей по-прежнему диагностируются на продвинутых стадиях. Это сложно диагностируемые опухоли, когда надо применять тяжелые методы исследования, чтобы увидеть их, например КТ и МРТ.

— Как вы считаете, что нужно делать, чтобы повысить этот процент?

— Сегодня мы видим определенный предел хирургии. Возлагаем большие надежды на лекарственное лечение, которое позволит увеличить эффективность хирургии, то есть на комбинированное лечение.

— Наверное, важна еще и ранняя выявляемость. Как это можно сделать?

— Есть определенные упования на ультразвуковое исследование, но, к сожалению, чувствительность этого метода при опухолях поджелудочной железы, особенно ранних, очень низкая. Во-первых, она крайне зависит от специалиста, а сильных специалистов в ультразвуке, которые могут найти маленькие опухоли поджелудочной железы, не так много. Вряд ли будет работать тотальный скрининг всего населения. Есть специфические онкомаркеры для рака поджелудочной железы, но здесь тоже ряд нюансов: во-первых, они редко себя проявляют, во-вторых, примерно 30% или даже больше опухолей поджелудочной железы маркеронегативны, они даже при множественных метастазах будут показывать нормальные цифры. Единственные методы, которые позволяют более или менее объективно и достоверно находить эти процессы, — это тяжелые методы лучевой диагностики.

— ПЭТ-КТ?

— Нет, обычно его сразу никто не назначает, его так просто не нужно проходить — это неправильно, метод связан с введением радиофармпрепарата, который используют, как правило, при уже доказанном наличии онкозаболеваний. Первичная диагностика — это, безусловно, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Причем компьютерная томография только с внутривенным контрастированием, потому что в нативной форме ничего не будет видно. Это серьезные методы, все население через них не проведешь. Нигде в мире, к сожалению, не удалось добиться такого, чтобы осуществлять результативный скрининг опухолей поджелудочной железы — в отличие от желудка или ободочной и прямой кишки, где могут использоваться современные технологии, а именно эндоскопия. Путем выполнения гастро-, колоноскопии можно выявить опухоли на ранней стадии, предраковые состояния и устранить эти процессы, причем во многих случаях даже эффективно. А здесь сложнее ввиду того, что орган малодоступен для простых методов исследования.

— Что же делать?

— Надо понимать, что у многих людей есть факторы риска: это и наследственность, и курение, и алкоголь. И в целом возраст — все-таки у людей моложе 40 лет это происходит редко, хотя мы прооперировали немало и таких пациентов. С возрастом надо стараться раз в несколько лет делать какие-то более углубленные исследования, чтобы быть уверенными, что у вас ничего нет. Другого выхода сегодня не существует.

— Есть ли у вас пациенты, которыми вы особенно гордитесь?

— Это ежедневная работа, мы делаем это постоянно, и таких пациентов очень много. У нас очень хорошие результаты, мы ими гордимся. Особенно учитывая то, что клиника экспертная, как я уже сказал, здесь концентрируется много сложных пациентов со всей страны и из зарубежья. Например, вчера была редкая, уникальная патология: пациентка перенесла в свое время обострение панкреатита, у нее на этом фоне произошла окклюзия чревного ствола — есть такой магистральный сосуд, кровоснабжающий органы верхнего этажа брюшной полости. Полностью закрылся, не работал. На этом фоне сформировалась большая аневризма в головке поджелудочной железы, которую до этого пытались лечить эндоваскулярно, но безуспешно. Крупная аневризма, практически 7 см, с угрозой разрыва, угрозой пролежня в двенадцатиперстную кишку. Если это случится, человек погибнет от внутреннего кровотечения за несколько минут. Было предпринято несколько попыток эндоваскулярного лечения, стентирований, эмболизаций. В этих условиях кровоснабжение всего верхнего этажа — печени, головки поджелудочной железы, желудка — осуществлялось через эту аневризму, так как она сосредоточивалась в ветке верхней брыжеечной артерии, взявшей на себя функции чревного ствола после его окклюзии.

— Она была как бомба замедленного действия?

— Да. Ее тут просто так не эмболизируешь, не закроешь, не резецируешь. Важно, что мы ей ничего не удалили, кроме этой аневризмы, то есть сохранили все органы. Нам пришлось, убрав аневризму, реконструировать сосуд, чтобы обеспечить артериальное кровоснабжение всех органов верхнего этажа брюшной полости: печени, желудка, части поджелудочной железы. Это очень сложная, редкая операция и вообще редкая патология. Но такие больные у нас постоянно, очень много пациентов с патологией печени. Наш центр — вообще один из лидеров по количеству операций: мы ежегодно выполняем свыше 300 резекций печени — это очень много. Можно сказать, практически ежедневно осуществляются одна, две, а то и три резекции печени, значительная часть которых — сверхсложные. Высокий уровень экспертизы позволяет нам учить коллег, в том числе из-за рубежа. Очень много сложных операций при онкопатологиях, при альвеококкозе печени — есть такая тяжелейшая болезнь.

— Что это такое?

— Паразитарная патология, так называемый паразитарный рак, который отличается от других тем, что он растет, при этом поначалу никак себя не проявляя. Он прорастает во все на своем пути: в сосуды, соседние органы. Способен метастазировать, как опухоли, давать отдаленные метастазы и в легкие, и в головной мозг, и в лимфоузлы. Очень сложная патология.

— Какова причина?

— Обычно путь передачи такой: в лесу ягоды с куста поел или немытыми руками принимал пищу.

— Ничего себе! Мы не задумываемся о таких последствиях, срывая ягоду с куста…

— Паразит попадает к человеку через кишечник, дальше оказывается в печени и начинает расти. В стадиях, которые мы видим, не существует эффективной лекарственной терапии. Единственный способ лечения — убрать его хирургически. Там тяжелейшие поражения, но мы имеем очень хорошие результаты. Летальности практически нет, десятилетняя выживаемость таких больных близка к 100%. Основная часть этих пациентов — молодые люди, фертильные, работоспособные. К нам они приходят глубокими инвалидами, это фактически нетрудоспособное население. А через какое-то время возвращаются к нормальной жизни, полностью социально и профессионально реабилитируются, рожают детей, качество жизни становится совершенно нормальным. Ряду из этих пациентов необходима трансплантация — это одно из показаний, когда вся печень поражена и невозможно что-то сохранить. В этих случаях выполняется трансплантация. Но большинству, порядка 80% пациентов, удается обойтись без трансплантации благодаря нашим технологиям. Вообще мы с коллегами предложили новую стратегию лечения этого заболевания.

— Какую?

— Стратегию деления заболевания на различные формы, что позволяет применять те или иные технологии: либо технологии классической резекции, резекционной хирургии печени, либо уже продвинутые технологии с использованием трансплантационных методик. Речь идет о соответствующей маршрутизации этих больных, ведь трансплантационными технологиями владеют единичные клиники.

— А как таких пациентов лечили раньше?

— Раньше не делали радикальных операций, просто удаляли часть паразита, остальное оставляли, он продолжал расти. Эта ситуация еще хуже, чем если бы этого не делали вообще. Мы сегодня считаем, что практически решили вопрос этого тяжелейшего заболевания благодаря координированной работе совместно с нашими коллегами и технологическому движению вперед.

— По результатам нашей беседы я наметила для себя несколько правил: надо вести правильный образ жизни, не курить, не пить, мыть руки, не есть немытое, делать раз в год КТ с контрастом и МРТ. Есть ли еще какие-то универсальные рекомендации?

— Они общеизвестны: здоровый образ жизни, желательно домашнее питание, исключить фастфуд, поменьше сахара и соли — это касается не нашей патологии, а сердечно-сосудистой в первую очередь. Вести физически активный образ жизни и обязательно поменьше стрессов. Конечно, регулярные обследования и наблюдение за состоянием своего здоровья. Это ключевые вопросы. Во многих странах удалось добиться высоких показателей выявления ранних форм определенных опухолей благодаря тотальному скринингу населения. Здесь можно привести в пример Японию, где очень высокая заболеваемость раком желудка — она превышает нашу заболеваемость во много раз. Но тем не менее подавляющее большинство этих опухолей обнаруживается на ранних стадиях благодаря тому, что все пациенты старше 45 лет ежегодно проходят гастроскопию. Они просто не могут ее не пройти, настолько все строго.

— У нас не так?

— Наше здравоохранение тоже работает эффективно. Созданы крупные эндоскопические центры, которые позволяют масштабно заниматься скринингом, основная цель которого — выявление ранних форм рака, а также предопухолевых состояний, а именно полипов, хронических воспалительных процессов и т.д. Это показало прекрасные результаты, и это единственный путь, во всяком случае в отношении опухолей желудочно-кишечного тракта, который позволит добиться контроля над раком. И это ярко демонстрируется опытом здравоохранения Москвы. В отношении более сложной патологии, например поджелудочной железы, здесь все сложнее, но тем не менее мир не стоит на месте, медицина развивается, и я думаю, что мы станем свидетелями революционных изменений и в этой области.

— Вы говорите, надо избегать стресса, но, мне кажется, ваша работа — это сплошной стресс. Каждый день тяжелые операции, тяжелые пациенты, которые могут не выжить. Что вам дает силы, что вдохновляет?

— Силы дает радость от результатов нашей работы. Мы стараемся работать так, и я учу этому всех своих сотрудников, чтобы спать спокойно после операции, не думать о том, случится что-то или нет. Мы сторонники максимально гарантированной хирургии, минимизации осложнений, особенно тяжелых, и в то же время максимально эффективной хирургии. Мы всегда нацелены на продвинутый результат, думаем о качестве жизни, потому что знаем, что будем получать длительную выживаемость пациентов, соответственно, им необходимо очень хорошее качество жизни. Прооперировав человека, сделав даже очень сложную операцию, ты не чувствуешь стресса. Наоборот, это доставляет внутреннюю радость. Но я думаю, что та работа, которая получается, которую ты любишь, не только в медицине, будет приносить радость, а не стресс.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ