Вернуть человеку возможность говорить. Уникальные методы микрохирурга-онколога Андрея Полякова

Что представляет собой микрохирургия в онкологии? Какого рода операции здесь научились делать наши врачи? В чем их уникальность? На что пациентам обратить внимание, чтобы не упустить грозный недуг? Об этом — наш разговор с доктором медицинских наук, профессором Андреем Павловичем Поляковым, заведующим микрохирургическим отделением МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала Национального медицинского исследовательского центра радиологии.

— Вы — потомственный врач, ваш отец — тоже доктор медицинских наук, профессор, онколог. И сын ваш стал онкологом. Знаю, что вы с 14 лет подрабатывали в институте санитаром. Это под влиянием отца?

— Мой отец после окончания института в Свердловске работал в Нижнем Тагиле, а потом его пригласили в ординатуру в институт имени Герцена. Первое мое появление здесь было в возрасте пяти лет, на субботнике. Я возил машинку за веревочку, на нее складывал листочки сын профессора Анны Владимировны Бойко. Отец часто брал меня с собой в институт, практически все детство тут прошло. Хотя когда я сам учился в вузе, думал, что не буду онкологом, не буду работать в ЦНИИ им. П.А. Герцена и не буду заниматься наукой.

— Почему?

— Пример отца: работа с утра до ночи, стук печатной машинки, статьи, статьи... Но судьба повернулась так, что я — онколог в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена и занимаюсь наукой. Более того, когда я пришел в институт, мне меньше всего хотелось работать в отделении опухолей головы и шеи. Тяжелые больные, непривычные. Студенты таких больных практически не видят в течение всего обучения. Широкого доступа на кафедру мединститута таким пациентам нет, поэтому это было внове для меня на шестом курсе. Я даже испугался внешнего вида одного из пациентов. Если бы мне сказали, что через несколько лет буду его оперировать и приводить в нормальный облик, я бы не поверил.

— Получилось привести его в нормальный облик?

— Да, но не сразу.

— Что же определило этот выбор?

— В свое время мне захотелось заниматься именно микрохирургией. В России тогда было не так много подразделений, куда можно было пойти. Когда я учился на четвертом курсе, пришел отец и сказал, что в их институте организуют отделение микрохирургии. Рекомендовал сходить, посмотреть. Я удивился: какая связь между онкологией и микрохирургией? Но пришел. Это был 1993 г. Я попал сразу на большую интересную микрохирургическую операцию. Это была мастэктомия с микрохирургической одномоментной реконструкцией, что в то время в России выполнялось всего в двух местах. Пациентка была с достаточно большой опухолью молочной железы, которая была удалена, и одномоментно ей был пересажен аутотрансплантат из передней брюшной стенки, которым мы полностью восстановили форму молочной железы. Женщина осталась с хорошим результатом, семья сохранилась.

— Вы и сами не сразу поняли, какая связь между микрохирургией и онкологией, а читатели тем более этого не знают. Все привыкли, что микрохирургия связана с офтальмологией. Объясните, как на самом деле.

— Это обычная ассоциация у людей: когда слышат, что я микрохирург, говорят: вы офтальмолог? Нет. Микрососудистая хирургия появилась в начале 1970-х гг. в Америке, в Европе. Тогда у нас в стране министром здравоохранения был академик Б.В. Петровский, который руководил Всесоюзным научным центром хирургии. Он был известным в мире хирургом, знал о том, что есть микрохирургическая техника, и начал ее внедрять в центре хирургии. В 1973 г. вышел приказ о создании первой в СССР группы микрохирургов, которую возглавлял В.С. Крылов, который еще до недавнего времени работал у академика Р.С. Акчурина.

Наш директор института, в то время академик В.И. Чиссов, который был учеником Б.В. Петровского, возглавив институт, увидел, что есть точки применения для реконструкции органов и тканей после удаления опухоли с помощью этой технологии, и предложил начинающему тогда хирургу, а ныне — академику И.В. Решетову возглавить это направление. Никто не хотел ему помогать, потому что было непонятно, что же это такое, зачем это нужно. В тот момент я тут и появился, два года ходил студентом на операции. Игорь Владимирович Решетов взял меня потом в это новое подразделение.

— До сих пор это достаточно редкая специальность — онколог в области опухолей головы и шеи. Я знаю двух академиков, И.В. Решетова и Е.Л. Чойнзонова, которые этим занимаются. Хватает ли людей, работающих в этой области? Ведь таких опухолей не становится меньше.

— Как-то мы с И.В. Решетовым посчитали, что всего в России таких специалистов не более 400 человек. Например, стоматологов — 70 тыс. В то время специалистов, которые занимались микрохирургической реконструкцией, было человек десять. Сложно технически, зачастую — морально. Операции длительные. Не все хотят этим заниматься.

В настоящее время достаточно много профильных клиник, для обучения специалистов приложены усилия. Микрохирургия — одно из самых динамично развивающихся направлений, будущее онкологии. Здесь стык огромного количества специальностей: нужно иметь навыки онколога, челюстно-лицевого хирурга, пластического хирурга, микрохирурга, знания ЛОР-врача. У меня три сертификата специальностей с микрохирургической составляющей: пластическая хирургия, челюстно-лицевая и онкология.

Названные вами академики И.В. Решетов и Е.Л. Чойнзонов стояли у истоков развития этой технологии: недаром, помимо нашего центра, наиболее развитое подразделение — у Томского НИИ онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра, которым руководит академик Е.Л. Чойнзонов. Наша школа уже 34 года системно использует микрохирургию в направлении опухолей головы и шеи.

— С чем вы связываете рост количества таких пациентов?

— Причин много. Рост идет не очень большой, к счастью. Но в России ежегодно прибавляется 20 тыс. пациентов, из которых 10 тыс. погибают в этом же году. Проблема серьезная. Это прежде всего курение, алкоголь, вирус-ассоциированные опухоли, неблагоприятная экология.

— В свое я время общалась с профессором И.М. Макеевой, стоматологом. Они у себя в стоматологическом институте при Сеченовском университете проводят диагностику пациентов на онкологические заболевания полости рта. И вот они наблюдают, что идет огромный прирост таких пациентов среди тех, кто употребляет вейпы и электронные сигареты. Что думаете по этому поводу?

— Это очень актуальная проблема. Что такое система электронного нагревания табака? Это продукт с так называемым модифицированным риском. Американское агентство в 2020 г. присвоило этим системам такую маркировку — иначе говоря, продукт, который может повлиять на состояние здоровья человека.

При этом проводились большие исследования, показавшие, что для слизистой полости рта в плане прогрессии опухолей эти системы электронного нагревания табака имеют меньший вред, чем при употреблении обычных сигарет. Пациенты были разделены на три группы: одни продолжали курить сигареты, вторые пользовались этими системами, третья группа не курила.

Через шесть месяцев сравнили маркеры биовоздействия вреда, концентрации нитрозаминов и прочих канцерогенов. Было показано, что у группы, которая использовала систему электронного нагревания табака, концентрация этих канцерогенов была ниже, но наилучшие показатели продемонстрировали некурящие.

Конечно, в идеале нужно бросать курить. Причиной опухолей головы и шеи в 40% становится курение. Остальное — генетика, вирусные факторы, алкоголь, токсические вещества, нарушение питания, хроническое травмирование слизистой зубными протезами и т.д. Поэтому на Западе идеология такая: если пациент не может не курить, то ему надо рекомендовать перейти на систему электронного нагревания табака. Это закреплено в разных алгоритмах европейских рекомендаций.

— Это можно использовать как некую ступень, чтобы легче бросить курить?

— Желательно пройти по такому алгоритму. Согласно нашему федеральному законодательству, мы должны регулярно проводить с пациентом беседы и стараться снижать зависимость от табака. А по рекомендациям зарубежным кардиологов, каждый месяц с больным нужно говорить о том, что нужно бросать курить. Но если он не может, тогда нужно провести с ним разговор о переходе на поэтапное снижение зависимости от табака, в том числе — на эти системы электронного нагревания. У нас же пациент с удаленной гортанью пытается через трахеостомы покурить на следующий день после операции…

— Как такое объяснить?

— Не могу никак. По российской статистике доля людей, которые сейчас не хотят бросить курить, возрастает. Был период, когда многие бросали курить, а сейчас опять много курильщиков, в том числе среди молодых людей, что особенно печально.

— Давайте поговорим о ваших уникальных операциях, которые нигде больше не проводятся. О чем идет речь?

— Я читал в трудах коллег 1985–1986 гг., что если есть такая-то ситуация с таким-то процессом, то пациент не проживет и полугода. За это время многое изменилось, клиническая онкология достигла определенных успехов, люди стали долго жить. Остро встал вопрос о качестве жизни: как им жить, вернутся ли они к прежнему образу жизни?

Можно разделить ситуацию на две составляющие: функциональную реабилитацию и социальную. Конечно, во главе угла стоит функциональная реабилитация, чтобы человек восстановил свои основные функции: речь, дыхание, питание, органы чувств. Одна из основных проблем — пациенты с опухолями гортани, которые при удалении гортани теряют голос. Раньше многие погибали, отказываясь от операции, потому что не хотели быть инвалидами без возможности разговаривать. Даже сейчас, когда уже многое известно, пациенты приезжают и сожалеют, что упустили время: если бы они знали, что будет сохранен голос, они бы согласились на операцию.

Вторая группа — пациенты с опухолями в полости рта, особенно языка. Этот вид рака молодеет, очень много молодых пациентов с агрессивным течением. Когда пациенту говорят, что ему нужно удалить язык, возникает много вопросов: как говорить, есть и прочее?

— Что же вы им отвечаете?

— Существуют разные технологии восстановления, но мы разработали свою очень интересную методику. Дело в том, что при обширном опухолевом процессе приходится удалять и подлежащие ткани языка, не только сам язык. Это приводит к нарушению многого — речи, функции питания, глотания. Мы разработали аутотрансплантат, состоящий из двух лоскутов мышц спины, имеющих в своем составе нервы. После удаления языка мы их пересаживаем. Этот лоскут имеет свои сосуды (артерию и вену), которые сшиваются под микроскопом с сосудами шеи, кровь снова начинает поступать в ткани лоскута, он оживает и работает дальше.

— Это не сказывается на функции мышц спины?

— На состоянии человека это не сказывается, урона ему не наносит, поскольку мы берем лишь фрагмент мышцы. После того как мы формируем сосудистые анастомозы, мы формируем еще анастомозы невральные — сшиваем нервы трансплантата с нервом, который иннервирует движение языка в норме. И получается, что эта мышца получает импульс из центра мозга, отвечающего за движение языка. В результате через какое-то время, когда происходит срастание в зоне неврального анастомоза, лоскут начинает двигаться как обычный язык.

— А как это выглядит внешне?

— Практически ничем не отличается от обычного языка. Человек может разговаривать, нормально питаться. Интересно еще вот что: одна из мышц имеет кожную площадку, и она как раз оказывается в полости рта. Со временем она начинает подстраиваться под ткани полости рта: розовеет, становится более гладкой. Применяются технические приемы, которые сами по себе улучшают глотание. Эта технология запатентована в нашем институте и в мире нигде не применяется.

— А что это за история с чтением стихов?

— Когда к нам на одно из мероприятий приезжала тогдашний министр здравоохранения В.И. Скворцова, то вышел наш пациент. Тогда ему было 26, а оперировали его в 24 года. Ему полностью удалили язык и одновременно восстановили. Он вышел и прочитал ей стихи. Все похлопали ему. На тот момент никто не знал, что у него был «не свой» язык. Когда Андрей Дмитриевич Каприн, наш генеральный директор, обратил на это внимание гостей, уже они лишились дара речи. Мы до сих пор с ним общаемся, он прекрасно живет и работает.

Была еще одна подобная пациентка, риэлтор. Переживала, ведь ей нужно по работе много общаться с людьми. Ее должны были оперировать в родном городе, но накануне операции она буквально сбежала из клиники и приехала сюда. Там бы ей просто удалили язык.

— Выходит, эта технология доступна только у вас?

— К радости нашей, мы видим, что ее стали применять в других клиниках. Недавно наши коллеги показывали, как сделали такую операцию. Мы их обучаем — школы, выступления, лекции. К нам приезжают, учатся оперировать.

— Сегодня вам тоже предстоит уникальная операция. Можете о ней рассказать?

— Она не столько уникальная, сколько технически сложная. У пациента распространенный рак полости рта, который поражает язык, слизистую оболочку, челюсть, кожные покровы. Сквозные дефекты очень сложны, человек полностью теряет возможность питаться, разговаривать, нормально дышать. Дефект получается комбинированный — очень много тканей придется удалять, одним каким-то трансплантатом закрыть дефект невозможно. Обычно используют пять-шесть привычных трансплантатов. У нас в отделении используются 27 вариантов лоскутов. В том числе есть много своих разработок.

— Сколько трансплантатов придется использовать?

— Помимо удаления этой опухоли, для восстановления придется использовать одновременно два трансплантата. Один из них включает в себя малую берцовую кость с кожей голени, которой восстанавливается нижняя челюсть. При этом очень сложная технология моделирования, так называемая CAD/CAM-технология, когда мы в трехмерном виде до операции планируем ее ход до миллиметра: как мы будем брать трансплантат, как будем моделировать, складывать по форме нижней челюсти, как будет проходить «сосудистая ножка» и т.д. Система позволяет восстановить это с точностью до полумиллиметра.

А второй трансплантат нужен для восстановления покровных тканей, лица. Мы уже  делали подобную операцию, она заняла девять часов и в ней принимали участие семь хирургов одновременно.

— Сохранится ли у этого человека привычная внешность или он кардинально изменится?

— Полностью сохранить облик сложно, здесь главная задача — функциональная реабилитация. При успешном завершении операции и выздоровлении он сможет нормально питаться через рот, дышать и разговаривать. Внешность — в каждой ситуации по-разному. Мы все эти случаи архивируем, у нас огромный фотоархив.

Недавно у нас была такая операция: пациентке 39 лет, она прекрасно выглядит после операции. Если посмотреть дефект, который у нее был, и ее внешний вид через год-два после операции, никогда не поверишь, что это было. Но все индивидуально.

— Андрей Павлович, ведь это очень запущенные случаи. Почему пациент обращается к врачам, когда уже может быть поздно? Наверняка же признаки болезни появились раньше?

— Это больной вопрос. Сегодня к нам приходят 70–80% пациентов с заболеваниями, как правило, имеющими все видимые признаки, например в полости рта и ротоглотки, на третьей-четвертой стадиях процесса. С опухолями шеи и головы к онкологу обращаются 13–15%. Остальные идут к стоматологу, лор-врачу, челюстному хирургу и т.д. И когда добираются до нас — это уже, как правило, поздние стадии. Просто катастрофа.

— Почему же ваши коллеги не направляют «подозрительных» пациентов к вам?

— Одна из причин — у стоматологов в мединституте не было курса онкологии. Они просто никогда не видели этого. Сейчас появился, слава богу. И тут — роль личности в истории. Один из главных стоматологов Тульской области А.А. Эрк уделил большое внимание этой проблеме и под руководством профессора Максимовой в каждом стоматологическом кабинете внедрил очень простой диагностический способ — так называемую аутофлуоресцентную стоматоскопию. Каждый пациент, пришедший к стоматологу, автоматически осматривался. И за пять лет доля выявленных опухолей на ранних стадиях выросла в два раза. Это работает, и такой опыт нужно внедрять повсеместно.

Мы тоже уделяем этому много внимания. Если выявляем серьезные ошибки, связываемся с врачами конкретной клиники, разбираем эти ситуации. Сдвиг пока не очень большой, но будем этим заниматься дальше. По поручению нашего руководителя академика А.Д. Каприна скоро выйдет монография, где для наших коллег подробно разобраны все ситуации. Лет десять назад академиком И.В. Решетовым были инициированы совместные коллаборации и конгрессы. Мы эти десять лет активно работаем, проводим совещания, конгрессы.

— Что конкретно нужно делать пациенту, на что в первую очередь обращать внимание, чтобы не упустить возможное заболевание?

— Если появились какие-то боли в области полости рта, глотки, гортани, которые не проходят в течение трех недель, нужно обратиться к онкологу. Если какое-то одностороннее изменение, боль с одной стороны, язва в полости рта — щека, язык, губа, не совсем понятные выделения из полости носа. Если вдруг стало двоиться в глазах. Все это характерные симптомы начавшегося опухолевого процесса. 

— Говорят, один в поле не воин. Наверняка для вас важна командная работа?

— Хирургия — это полувоенная специальность, ее устав написан зачастую кровью. Серьезные задачи в одиночку не решить. У нас настоящая команда, требующая определенного образа жизни. Все сотрудники, бывает, живут тут допоздна, всех себя отдают работе. Вот сегодняшняя операция: работают одновременно две бригады, шесть человек. Одна бригада удаляет опухоль, вторая занимается формированием трансплантата. Ведь онкологическая операция многоэтапная. Нужно удалить опухоль, взять трансплантат, пересадить его. Смоделировать. Зашить рану, откуда брали трансплантат. А потом собрать все на голове. Если один хирург будет это делать, что в моей жизни тоже бывало, с ассистентом — это часов 12–13. Если работать в две бригады, что у нас внедрено уже лет девять, время операции сокращается в два раза.

Причем пока идет операция, никто из отделения не уходит, потому что в любой момент может быть замена. Таким образом формируется команда, которая позволяет хирургу начать и продолжить операцию с любого момента. Всех больных знают все хирурги. Это и есть командно-комплексный подход. Каждый пациент обсуждается на консилиуме несколько раз: перед лечением, после лечения. Это называется мультимодальным лечением — когда все погружены в процесс. А ведь этих хирургов надо подготовить. На подготовку хорошего самостоятельного микрохирурга уходит порядка десяти лет, не меньше.

— Подобные операции требуют длительной реабилитации. С этим у нас тоже зачастую «провал». А у вас в клинике? 

— Реабилитация у нас сложная, потому что операции достаточно редкие. Бывает так, что пациент приезжает домой, а местные врачи прямо ему говорят: не знаем, что с вами делать. Поэтому мы все находимся на связи, в контакте, при любой необходимости пациенты приезжают к нам. У нас есть логопед, который специализируется конкретно на восстановлении речи после реконструкции языка, есть хорошее отделение реабилитологии, активно нам помогающее. Иначе говоря, пациент, выписавшийся из нашего отделения, не брошен на произвол судьбы.

— Мы начали с вопроса о вашем отце. Давайте закончим вопросом о сыне. А он стал онкологом под вашим влиянием?

— Вообще у меня четверо детей — старшему 29, младшей восемь месяцев.

— Кто же из них онколог?

— Старший. В медицину он пришел через спорт. Занимаясь спортом, он увлекся правильным питанием, здоровым образом жизни, гормональными механизмами, а потом по собственному желанию поступил сразу в пять медицинских институтов, остался в том, где я учился, окончил с красным дипломом и тоже пришел сюда в ординатуру. Остановился на химиотерапии. Мы в семье часто смеемся: мой отец радиолог, я хирург, сын — химиотерапевт. Полноценный консилиум.

— Какая операция вам запомнилась больше всего?

— В 2014 г. к нам попал малыш полутора лет. Он родился с небольшой опухолью сантиметра три размером. Им занимались в одной из московских клиник, планировали сделать биопсию, но он все время болел, а потом внезапно начался очень быстрый, прогрессирующий рост — и опухоль буквально за две недели выросла больше головы. Она исходила из затылочной части и была настолько большой и тяжелой, что ребенок не мог поднять голову и сесть.

В таком состоянии мы начали его лечить. Провели несколько курсов химиотерапии, опухоль уменьшилась, но все равно оставалась достаточно большой. Сложность в том, что ребенок маленький, каких-то возможностей для классической реконструкции у него нет, а использовать стандартные взрослые подходы было бы для него опасно.

В хирургической бригаде были два академика — Владимир Георгиевич Поляков и Мамед Джавадович Алиев. Я был третьим хирургом. Малыша прооперировали. Прошло девять лет. Он учится в школе. Это обычный ребенок, веселый и солнечный. Когда видишь, как он бегает и радуется жизни, сердце переполняется счастьем.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.