"Хирургия новых возможностей"

Беседа с заместителем главного врача по хирургии КДЦ Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава РФ Хачатуром Кургиняном

– Хачатур Михайлович, не так давно вашему медицинскому учреждению исполнилось сто лет. Это старейшее медицинское профилактическое учреждение в стране. Понятно, что за это время изменилось почти все. Но если что-то неизменное?

– Не изменились, наверное, традиции и подход. Как сто лет назад, так и сейчас мы все работаем во благо пациента. Этот подход не должен меняться и в последующие сто лет. Что же касается нашего юбилея, то мы не только старейшее профилактическое учреждение в стране, но и одно из самых современных и хорошо оснащенных. Подобного уровня консультативно-диагностических центров в стране, наверное, не найти. За это время многое удалось изменить, внести много новых методов лечения, которые, казалось бы, раньше были прерогативой только стационаров.

– Вы являетесь заместителем главного врача по хирургии. Возникает вопрос, какое отношение хирургия имеет к профилактическому учреждению?

– Самое что ни на есть прямое, непосредственное отношение. Что мы оперируем? Взять тот же самый варикоз. Ведь мы, по большому счету, когда оперируем варикозную болезнь, занимаемся профилактикой тех осложнений, которые могут быть ею вызваны. Это тромбоз глубоких вен, тромбофлебит, трофические язвы, которые давно стали настоящим бичом европейских стран. Кроме того, тромбоз глубоких вен, тромбофлебиты могут приводить к таким тяжелым инвалидизирующим заболеваниям, как тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому, безусловно, мы занимаемся профилактикой. Хирургия наша превентивная и малоинвазивная. Если взять, например, колопроктологию, то пациент приходит, и буквально за 20-30 минут у него устраняют проблему геморроя. А ведь мы прекрасно понимаем, что, если тот же самый геморрой не лечить, это может привести к очень неприятным последствиям. Даже к онкологии, а колоректальные раки очень сложно поддаются лечению. Поэтому мы действуем в контексте профилактики по всем направлениям.

– Какие патологии вы здесь беретесь лечить хирургическими методами?

– Нам удалось максимально расширить спектр оказываемых услуг. Хочу особо отметить нашу гордость – офтальмологию. Не каждое учреждение, особенно профилактического плана, имеет такую серьезную технику для лечения заболеваний глаз. В частности, это факоэмульсификация катаракты. У нас лечится катаракта любой сложности. В среднем 20-30 минут занимает оперативное лечение. Кроме того, у нас занимаются проблемами глаукомы, удалось уже несколько операций сделать по лечению косоглазия. Надо отметить уровень нашего оперирующего специалиста, который, безусловно, всё делает на высшем уровне. Мы не гонимся за количеством: мы работаем именно в контексте качества. Мы хотим получать те результаты, за которые нам не будет стыдно.

Что касается маммологии, то есть у нас есть опыт секторальной резекции молочной железы в амбулаторных условиях. Это стало возможным с привлечением дневного стационара. У нас большая поддержка терапевтического корпуса – кардиологи, терапевты, которые помогают нам производить отбор пациентов на доклиническом обследовании. Все наши пациенты проходят необходимые стадии обследования, и только потом с разрешения терапевтического корпуса мы их оперируем. Более того, у нас очень опытные анестезиологи, которые могут быть привлечены как при оперативных вмешательствах, так и при эндоскопических исследованиях, которые мы тоже делаем под седацией, во сне.

Стоит отметить и гинекологию. Это отделение выполняет много операций и проявляет большой интерес к проблемам бесплодия. Проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Все это делается у нас амбулаторно, в условиях стационара одного дня. Вы, по сути дела, никоим образом не выпадаете из рабочего ритма. Все-таки на дворе 21 век: каждая минута дорога, и пациенты не хотят длительно находиться в стационаре, а после него две-три недели на больничном пребывать. Пациенты хотят, чтобы им все сделали, после чего они могут спокойно уйти по своим делам. А в случае с той же варикозной болезнью они даже приходят на операцию в свой обеденный перерыв, а после уже возвращаются на работу.

– Неужели? Это большая редкость для государственного медицинского учреждения. Обычно людей стараются уложить на несколько дней, причем зачастую независимо от тяжести операции.

– У нас принципиально другой подход. Большинство хирургов, которые работают в нашем центре, – это выходцы из стационара, опытные клиницисты. Мы привыкли к хирургии плановой, красивой, стационарной, и когда оказались здесь, то стали искать пути реализации своих возможностей, но уже в других условиях. Возможности у нас есть, руки и голова работают, мы знаем, как это делать. Хотя поначалу было трудно адаптировать всё это под амбулаторию. Но те методики, которые мы внедрили, максимально подходят к амбулаторному лечению, к дневному стационару. На сегодняшний день у нас делают даже биопсию предстательной железы. Трудно представить себе, чтобы консультативно-диагностическое учреждение, у которого нет своего хирургического стационара, выполняло подобные диагностические методики. Мы это делаем, надо признаться, с успехом. Операции по поводу варикоцеле, гидроцеле, спермацеле также делаются у нас в условиях дневного стационара, без всяких госпитализаций. Пациент активизируется в тот же день. Именно этим и хороши малоинвазивные методики. Происходит ранняя активизация пациента. А это, как минимум, профилактика тромбоэмболических осложнений. Пациент у нас не лежит: он встал и пошел. А если он ходит, то происходит отток крови, нет застоя и нет тромбоэмболических осложнений. Эти осложнения дают большой риск внутрибольничной летальности. Мы этого избегаем.

У нас на очень на высоком уровне стоит ортопедическая помощь. Пациенты с такими заболеваниями, как халюс вальгус, когда на первом пальце стопы вырастает шишечка, у нас оперируются и уходят домой. Подобные операции относятся к разряду высокотехнологичной помощи. В некоторых стационарах даже выполняют их по квотам. А мы их делаем амбулаторно. При этом мы не стоим на месте, всё время движемся вперед, внедряем всё новые и новые методики. Например, на хороший уровень мы вывели онкологическую помощь. Мы обследуем пациентов с заболеванием щитовидной железы, молочной железы, кишечника. Пациентам с заболеванием щитовидной железы мы можем предложить тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-наведением. Хирург делает биопсию узла, получает оттуда материал и информацию о том, что это за узел,  стоит ли бить тревогу или нет.

– Допустим, это злокачественное новообразование. Что дальше?

– Для нас важным пунктом является маршрутизация пациентов. Мы создали онкологический регистр в условиях нашего консультативно-диагностического центра и отслеживаем судьбу всех наших пациентов. Мы никого не бросаем на произвол судьбы, стараемся максимально помочь пациенту куда-то устроиться, а потом отслеживаем судьбу каждого пациента. Для нас самое важное - обнаруживать данную патологию на ранних стадиях. Если мы увидим, что по нашей вине опухоль была диагностирована уже на третьей-четвертой стадии, то, безусловно, это будет считаться отрицательным результатом нашей работы. Где-то мы недорабатываем. Но, слава богу, пока таких ситуаций нет.

– Знаю, ваш центр славен ещё и уникальными методиками, которые мало где используются не только в стране, но и в мире. Расскажите об этом, пожалуйста.

– Буквально сегодня мы получили разрешение Совета по этике Министерства здравоохранения на  клинические испытания нового прибора, который называется флебогриф. Данный прибор предназначен для лечения варикозной болезни без анестезии. Мы делали эндовенозную лазерную облитерацию, которая в принципе считается для нашей страны достаточно новым методом, хотя в мире применяется уже давно. А эта методика позволяет пациенту за пятнадцать минут получить результат. Он ложится, мы делаем всего лишь один прокол под УЗИ-наведением, проводим специальный проводник, который раскрывается, царапает стенку вены изнутри под УЗИ-контролем, а затем вводится склерозант. За счет того, что поцарапана стенка вены изнутри, мы получаем более глубокое проникновение склерозанта в стенку сосуда, и в результате наступает полная облитерация. Это инновационная методика лечения варикозной болезни, аналогов которой у нас в стране нет.

– Слышала, вы готовитесь к первой операции, которая состоится уже в конце марта?

– Да, уже есть около десяти пациентов, которых планируется прооперировать в этот день. Надеемся, что к осени данная методика получит регистрационное удостоверение и начнет распространяться по всей стране. Что же касается эндовенозной лазерной облитерации, мы ее используем и для лечения пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом. В большинстве таким пациентам рекомендовано госпитализироваться. Им делают разрез в паху под местной анестезией и вену перевязывают. Таким образом, предотвращается распространение тромба по поверхностной вене, чтобы он в глубокую вену не попал. Казалось бы, хорошо, ведь мы предотвратили развитие осложнений. Но в плановом порядке данным пациентам рекомендовалось, как правило, делать операцию по удалению этой варикозной вены в последующем. А пациенты бывают разные – тучные, в том числе. Представляете, как этот разрез в паху долго заживает? А во-вторых, через три месяца эта тромбированная вена, которая спаяна с кожей, выдирается. Это серьезный травматизм.

Что предложили сделать мы? Смысл заключается в том, что мы делаем пункцию поверх тромбированной части ствола, куда мы проводим проводник, доводим до соустья  сафенопоплитеального или сафенофеморального, делаем анестезию и выжигаем свободный от тромбов участок вен. По сути дела, мы делаем ту же самую кроссэктомию, то есть предотвращаем развитие тромба по бассейну подкожной вены. Но без травмы.

Второй момент. Мы не рекомендуем пациенту приходить на повторную операцию по удалению вены. Мы уже одномоментно это сделали. Да, безусловно, чем больше участок нетромбированной вены, которую мы облитерировали, тем лучше. Наши исследования показывают, что в течение ближайших шести месяцев возникает у 40 процентов пациентов реканализация. То есть то место, где раньше был тромб, восстанавливает свой кровоток. Таким пациентам мы выполняем пенную склеротерапия. Эта процедура занимает две минуты: пациент встал и ушел.

– Хачатур Михайлович, можно ли профилактировать подобное заболевание, чтобы оно вообще не возникло?

– Наш центр участвует в системе диспансеризации. Наши хирурги очень серьезное внимание обращают на подобную патологию. И если у пациента они видят какие-то задатки того же варикозного расширения вен, то сразу отправляют его на диагностику. Здесь  золотым стандартом является дуплексное (триплексное) ангиосканирование, то есть УЗИ вен нижних конечностей. Если по УЗИ выявляется недостаточность клапанного аппарата, то это говорит о том, что это истинная варикозная болезнь. Здесь никакая таблетка не поможет. Мы должны все четко понимать, что варикоз – это механическое заболевание. Если есть недостаточность клапанного аппарата, вы хоть тонну таблеток съешьте и мази на себя намажьте, это не сработает. Вы можете снять симптомы: у вас могут стать меньше отеки, будут меньше болеть ноги, но проблема осталась. Её нужно устранять тоже механически. Другое дело, каким должен быть этот механический метод. Наши методы щадящие и малотравматичные. Я, наверное, скоро забуду, как скальпелем-то пользоваться.

– И всё же лучше обходиться даже без таких операций. Возможно ли предотвратить проблемы с клапанным аппаратом?

– Лучшая профилактика – это плавание. Ничего лучше не придумано. Также полезна дозированная, умеренная тренировочная ходьба.

– Десять тысяч шагов в день?

– Откуда эта цифра взялась, я не знаю. Но в моем понимании эта цифра должна быть не менее пяти тысяч. Прошли десять – тоже хорошо. Хотя всё это сугубо индивидуально. Кроме того, одной из причин развития варикозной болезни являются статические нарушения стопы. Это плоскостопие, вальгусная деформация. По статистике у каждого второго пациента с плоскостопием будет варикоз. Поэтому, наверное, стоит больше обращать внимания уже на детей. Ведь плоскостопие формируется в детском возрасте. Нужно подбирать индивидуальную ортопедическую обувь, взаимодействовать с врачами. В этом направлении можно поработать. Мне видится это направление очень  перспективным с позиции профилактики.

– А компрессионный трикотаж?

– Дозировано. Длительное ношение компрессионного трикотажа усугубляет состояние венозной стенки. Ведь у нас вены работают по принципу мышечно-венозной помпы. Когда вы ходите, мышцы сокращаются, кровь по венам забрасывается вверх, далее клапан закрывается. Когда же вы носите компрессию, эту функцию берет на себя она, и ваши мышцы со временем разучатся это делать. Потом, когда вы снимете компрессию, все усугубится. Поэтому все должно быть дозированно. Не надо крайностей.

–Хачатур Михайлович, ваше учреждение не занимается лечением и профилактикой инфекционных заболеваний. Тем не менее, сейчас, в условиях новой коронавирусной инфекции мы видим, что в вашем учреждении принимаются меры для того, чтобы не допустить его распространения. Нам всем померили температуру при входе и сказали, что тех, у кого она окажется повышенной, направляют в специальный кабинет, где врач решает их судьбу. Что там происходит?   

– Все это происходит в рамках распоряжений Министерства здравоохранения и Роспотребнадзора. Это разграничение нужно для того, чтобы обычные люди, которые ничем не страдают, не были подвержены риску заражения. Это нормальная практика. Как мы знаем, по всей стране данные правила введены, и надеемся, эффективно используются.

– Впервые мы берем интервью в медицинских масках. Это очень интересный новый опыт.

– Это, как минимум, позволяет мне сидеть без маски. Но что мы видим, спускаясь в метро? Почти никого нет в масках. А ведь это лишь культура. Обычная культура, которая должна быть у всех людей. Вы должны понимать, что, если вы чихаете, кашляете, зачем всем этим делиться с окружающими? Наденьте маску.

– Даже если это не коронавирус – всё равно это опасно.

– Конечно. Речь совершенно не о новом коронавирусе. Грипп – это разве не заболевание? Это тоже опасное заболевание, которое может выбить вас из рабочего ритма. А кому-то оборвать жизнь.

– То есть, вы считаете, что испытание в виде коронавирусной инфекции может нас чему-то важному научить?

– Должно научить. Было бы неплохо, если бы мы все этому научились. Ведь почему Китай так быстро подобные испытания преодолевает? Там есть культура. Сказано – сделай так, значит, все делают так. Надеемся, что и мы придем к этому.

– Я прочитала понравившееся мне высказывание: если относиться к этому серьезно, то это будет не очень серьезно. Если же отнестись к этому несерьезно, то это будет очень серьезно. Вы с этим согласны?

– Точнее, наверное, и не скажешь.