«После наших операций пациент на второй день уходит домой»

Что такое онкокардиология? Почему это новое медицинское направление все более востребовано? Почему рентгенэндоваскулярная хирургия считается самым инновационным разделом современной медицины? Какие новые технологии позволяют сегодня лечить ранее безнадежных пациентов? Об этом рассказывает академик Баграт Гегамович Алекян, главный специалист Минздрава по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, заместитель генерального директора НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

— Вы только что вернулись из операционной. Что пришлось оперировать?

— Непростая была ситуация. Нашей пациентке 75 лет, она поступила со злокачественным новообразованием в кишечнике. Планировали большую операцию по удалению рака кишечника. Однако при дообследовании мы выявили у нее тяжелое поражение коронарных артерий, которое могло привести к инфаркту миокарда. Все три сосуда, которые питают сердце, были резко сужены, и поэтому онкологический и сердечно-сосудистый консилиумы приняли решение первым делом выполнить операцию на коронарных сосудах, так как онкологическая операция может осложниться серьезными сердечными проблемами. Мы сделали пациентке стентирование всех трех коронарных сосудов и сейчас перевели ее в палату. Через месяц пациентка пойдет на операцию по удалению злокачественного образования брюшной полости. Это направление, которое в последние годы развивается в мире, называется кардиоонкология.

— Таких пациентов много?

— Да, с некоторых пор мы начали понимать, что у огромного количества больных с онкологическими заболеваниями выявляются болезни сердца и сосудов. Пациент приходит к онкологу, его проверяют, находят проблему с сердцем и отказывают в лечении онкологического заболевания. Или же больной приходит к рентгенэндоваскулярным и кардиохирургам, надо делать операцию, а тут — рак. Новое направление в клинической медицине — кардиоонкология — позволяет сделать правильные акценты, чтобы пациента можно было вылечить. Для таких пациентов необходимо создать маршрутизацию с определением этапности проведения операций: что на первом месте — сердце или онкология. А это решают консилиумы, которые работают в данном направлении.

— Сколько вы прооперировали таких больных?

— Мы в центре накопили опыт ведения более 150 больных с онкологией и тяжелым заболеванием клапанного аппарата сердца, ишемической болезнью сердца. Бывают ситуации, когда незамедлительно нужна онкологическая операция. Поэтому консилиум принимает решение: если можно ждать, то первый этап — операция на сердце, второй этап — онкология.

— А если нельзя ждать?

— Это самое сложное. Ждать нельзя, когда у больного есть злокачественные новообразования с кровотечением. Но дело в том, что заболевания сердца лечатся с применением препаратов, которые разжижают кровь. А если больному, у которого кровоточащий рак, дать кроворазжижающий препарат, он умрет в тот же день от кровотечения. Мы в нашем центре вместе с онкологами предложили методику — в один день проводить и одну, и вторую операцию. Никто в мире этого не делает. Мы назначаем препараты, которые разжижают кровь, за два часа до операции. Первое — операция на сердце. Мы имплантируем стент или аортальный клапан. Это серьезные операции. Сразу после их завершения больной незамедлительно переводится в хирургическую операционную для выполнения онкологического этапа лечения.

— Почему именно за два часа?

— Смысл в том, что в течение двух-трех часов происходит накопление данного препарата в организме и вы успеваете сделать обе операции до развития возможного кровотечения. Это очень важная деталь. Мы таких больных прооперировали довольно много, около 40 человек.

— Наверняка выжили не все?

— Мы не потеряли ни одного больного! Это решение для категории больных, у которых кровоточащий рак, или для больных, которым нельзя даже на месяц отложить онкологическую операцию. Тогда мы делаем одномоментно. Это наше ноу-хау.

— Какие еще социально значимые патологии вам приходится оперировать?

— С 2008 г. в РФ началась национальная программа по оказанию помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым инсультом. Задачу по острым инфарктам мы сегодня выполнили. При этом заболевании жизнеспасающей операции стентирования коронарных артерий в стране подвергаются ежегодно более 220 тыс. пациентов. Что касается лечения острого ишемического инсульта, то благодаря новым инновационным эндоваскулярным технологиям из сосудов головного мозга удается извлекать тромбы, которые закупоривают сосуды и становятся причиной смерти и инвалидизации пациентов. После удаления тромба человек, который только что был в коме, открывает глаза на операционном столе. Это фантастика. Без оказания эндоваскулярной помощи пациентам после инсульта к работе возвращаются 10%, а с такими технологиями — 50%. Сегодня государством выделены большие деньги, есть тариф, и наша основная задача — обучать наших коллег.

— Не устали всех учить?

— Даже если устали, останавливаться нельзя. За последние 25 лет в стране ежегодное количество эндоваскулярных операций увеличилось с 15 тыс. до 485 тыс. Ежегодный прирост операций составляет 40 тыс. Сегодня стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца — рутинная операция. В прошлом году в стране сделали 350 тыс. таких операций. Сегодня это основной метод лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Буквально через два-три года жители России будут полностью обеспечены этим видом лечения. Мы будем соответствовать уровню Германии или Швейцарии. В настоящее время мы уже находимся на среднеевропейском уровне.

— Среди ваших коллег есть мнение, что у нас делают слишком много стентирований, в том числе там, где в этом нет необходимости. Что вы об этом думаете?

— На самом деле до 2018–2019 гг. кардио- и рентгенэндоваскулярные хирурги действовали так: согласно клиническим рекомендациям, когда видели стеноз артерий 70% или более, было четко показано, что больных надо подвергать либо стентированию коронарных артерий, либо операции аортокоронарного шунтирования. Это и делалось. Однако сейчас появились абсолютно инновационные инвазивные диагностические технологии. Они существуют во всех европейских и американских рекомендациях. Накопив опыт в нашей стране, мы включили их и в российские рекомендации. В течение трех лет добивались их включения с тарифом по каналу фонда обязательного медицинского страхования. Понимая их значимость, Минздрав России выделил специальные тарифы под эти инновационные технологии, которые позволяют точно определять, надо трогать эту артерию или нет. Это очень важно для наших пациентов.

— Что это за технологии?

— Существуют три технологии. В первую очередь — определение функциональной значимости стеноза. Вы запускаете тоненький проводничок толщиной 0,014 дюйма с датчиком давления в коронарную артерию и записываете градиент давления на самом сужении. Появляется конкретная цифра, согласно которой врач принимает решение о проведении стентирования или шунтирования, или назначения пациенту оптимальной медикаментозной терапии. Важнейшие визуализирующие технологии — оптическая когерентная томография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование, которые позволяют оценить атеросклеротическую бляшку изнутри.

— Насколько точны эти показатели?

— Сегодня в мире все эти технологии имеют очень высокий класс рекомендаций (первый А класс) по их применению. Однако необходимо отметить, что стоимость одного датчика — 100–120 тыс. рублей. Это дорогостоящая технология. Благодаря тому, что эти технологии должны применять в любом специализированном медицинском центре нашей страны, а их сегодня 450, перед нашим сообществом стоит серьезная задача по обучению специалистов освоению этих технологий. В 2024 г. в нашей стране они были использованы только у 5% пациентов. В США это 20%, в Японии — 85%. Швейцарцы и немцы делают по 40%. Я уверен, что в этом году у нас будет рывок до 12%. Мой прогноз, что в течение двух-трех лет мы доведем данный показатель до 40%.

— Известно, что в нашей стране огромное количество людей с атеросклерозом артерий нижних конечностей и диабетом страдают перемежающейся хромотой, которая приводит их к ампутации ног. Слышала, что вы научились помогать и таким людям. Это правда?

— Сегодня это одна из значимых социальных проблем нашей страны. Ежегодно в России проводится 59 тыс. ампутаций конечностей. Как правило, это больные с атеросклерозом сосудов, питающих нижние конечности, у ряда таких больных имеет место сопутствующий диабет. Причем это могут быть и молодые пациенты. Поражаются сосуды ниже колена. Диаметр этих артерий — 0,5–2 мм. Большую открытую сосудистую операцию сделать невозможно. Но сегодня благодаря инновационным эндоваскулярным технологиям, которые позволяют открыть миллиметровый сосуд, расширить его при необходимости имплантировать стент, мы можем помогать таким людям. Существуют новые технологии, позволяющие срезать атеросклеротическую бляшку и удалить весь конгломерат, который забил сосуды, и это приводит к тому, что ампутация уже не требуется. Есть статистические данные, что в западных странах эту проблему решили именно благодаря тому, что усилили работу по эндоваскулярной хирургии артерий голени.

— Вы делаете такие операции вместе с сосудистыми хирургами?

— Это команда мультидисциплинарная: хирурги эндоваскулярные, сосудистые, эндокринологи, специалисты по раневым инфекциям. Эндоваскулярные и сосудистые хирурги восстанавливают кровоток, а хирурги по раневым инфекциям при необходимости ампутируют палец или конечности на разных уровнях, когда уже невозможно спасти конечность. Велика роль в этой команде эндокринологов, которые активно лечат больных с сахарным диабетом. В настоящее время мы готовим обращение в Минздрав с конкретными предложениями по улучшению оказания помощи этой категории больных.

— В начале 2000-х вы рассказывали, что ваша специальность — рентгенэндоваскулярная хирургия — только зарождается в нашей стране. Прошли годы. Что изменилось?

— Многое. Мы семь лет добивались этой специальности — с 2002 по 2009 г. В 2009 г. нас услышали и такая специальность была утверждена Министерством здравоохранения. Мы создали эту специальность, организовали подготовку специалистов в клинической ординатуре. Сегодня у нас в стране 2,7 тыс. специалистов  — огромная армия, которая обеспечивает работу 450 центров. В каждом центре работает минимум шесть человек. Например, в 2024 г. через наши операционные и наших специалистов прошли 1,6 млн больных. Почти полмиллиона операций на сердце и на сосудах. Сегодня наши специалисты выполняют эндоваскулярные операции у онкологических, урологических, гинекологических, неврологических больных. Используя инновационные технологии, мы занимаемся серьезными научными разработками. В 2021 г. нам удалось добиться создания в стране научной ваковской специальности «рентгенэндоваскулярная хирургия», и с этого времени в стране открыты ученые советы по защите кандидатских, докторских диссертаций по указанной специальности.

— В чем преимущество именно рентгенэндоваскулярных методик по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами?

— Операции проводятся без наркоза, когда нет скальпеля, разрезов, пациент через полчаса после операции может встать и пойти и даже в тот же день может быть выписан. При ряде заболеваний это не так, но подавляющее большинство могут на второй день уйти домой — в отличие от открытых операций, которые требуют наркоза, большего пребывания в клинике, реабилитации.

— А здесь не нужна реабилитация?

 — Нужна при определенных заболеваниях. Например, серьезная проблема — сужение аортального клапана. Как правило, это касается пациентов старшей возрастной группы. Если вы доказали у больного аортальный стеноз с клиническими признаками заболевания, то в течение пяти лет эти больные уходят из жизни. А у них всего-то сужен аортальный клапан, а открытую операцию они перенести не могут. И вот в 2002 г. наш большой друг Ален Крибье, которого мы потеряли полтора года назад, во Франции создал искусственный клапан и выполнил первую операцию в мире по его замене. Такую первую операцию в стране наша команда выполнила в Бакулевском центре в 2009 г. Дорогостоящая операция: одна операция сегодня по квоте стоит 2 млн руб. С 2015 г. государство выделяет квоты на эти операции. Мы делали по пять-семь операций в год в 2009–2010 гг., а в 2024 г. в стране выполнили уже 2,4 тыс. операций.

— Это много?

— Вроде много, но потребность — 50 тыс. в год. Американцы делают 120 тыс. таких операций за год. Это операции без наркоза. Пожилому пациенту в 90 лет через пункцию бедренной артерии вы проводите клапан в сердце и раскрываете, как зонтик. Два-три дня — и больной уходит домой.

— Какую роль в таких операциях играет рентгеновское излучение?

— Мы не можем без него работать — наши операционные укомплектованы рентгеновскими трубками. Рентгеновские лучи должны проникать через пациента, чтобы мы на мониторе видели все изображения грудной клетки, сосудов. Мы вводим контрастное вещество, определяем эти сужения. Это важно для диагностики и одновременно для проведения операции: вы оперируете и все видите.

— Насколько это опасно для врача — все время работать с рентгеновским излучением?

— Такая проблема есть, но современные ангиографические операционные очень хорошо защищают пациента и весь медицинский персонал от ионизирующего облучения, Мы работаем в свинцовых фартуках, некоторые работают в очках. Мы защищаем щитовидную железу специальным «ошейником». Но облучение есть, конечно.

— Какие у вас научные планы, что вы еще хотите сделать?

— Сегодня мы активно осваиваем абсолютно новые технологии — это транскатетерные имплантации аортального клапана, лечение митрального клапана у пациентов, страдающих тяжелой митральной недостаточностью, которых невозможно лечить открытыми хирургическими вмешательствами. Сегодня появилась технология, называется «митроклип». Эта операция стоит 3,7 млн руб. Пока в стране мы выполняем немного таких операций (по 200 в год), но это задел на будущее.

Много делается эндоваскулярных операций у новорожденных и детей с врожденными пороками сердца. Сегодня почти 50% от необходимого в стране — 14 тыс. операций в год — выполняются эндоваскулярными технологиями. Как правило, на второй-третий день ребенок уходит домой абсолютно здоровым.

— Как вы думаете, останется ли в кардиохирургии какой-то процент открытых операций?

— Обязательно. Это касается не только заболеваний сердца и сосудов. Минимально инвазивные технологии в любой области — в абдоминальной хирургии, нейрохирургии, в торакальной хирургии и т.д. — сегодня завоевывают мир, их будет все больше. Но открытые операции все равно останутся, потому что есть нестандартные, тяжелые случаи.

— Какое будущее вы видите у своей специальности? Что изменится через 20, 30 лет?

— Что касается ишемической болезни сердца, заболеваний сосудов, я думаю, наш мир найдет препараты, которые остановят развитие атеросклероза. Это будет, конечно, отмечено Нобелевской премией. Но не знаю, когда это случится. Сегодня наши препараты активно действуют, многие заболевания раньше оперировали, а сейчас лечат консервативно. В лечении атеросклероза все идет к этому — лет через 20 мы это все увидим. Кардиология будет все больше забирать на себя от кардио- и эндоваскулярных хирургов. Роль кардиолога велика, и она будет расти — он должен наблюдать за теми больными, которым сегодня не нужна никакая операция.

— За что вы любите свою специальность?

— Я пришел в нее 51 год назад, сразу после окончания мединститута, и посвятил всю свою жизнь этой специальности. Нельзя не любить такую специальность, которая ежедневно доставляет вам удовольствие, когда вы видите счастливые лица вылеченных вами пациентов (особенно маленьких детей) и их родных, покидающих клинику здоровыми.

— У вас на столе последнее издание национального руководства «Рентгенэндоваскулярная хирургия» под вашей редакцией. Расскажите, как над ним работали.

— В 2008 г. мы издали трехтомное национальное руководство. Но прошло девять лет (специальность развивается очень быстро), и мы в 2017 г. подготовили  четырехтомное издание, где 50 глав было иностранных, 100 — российских. Прошло еще семь лет, опять появилось много нового — и мы подготовили пятый, шестой, седьмой тома и издали их в конце прошлого года. В руководстве представлены все направления эндоваскулярной хирургии, которые помогают всем специалистам страны осваивать данную специальность.

— Вы говорите, что сейчас вас 2,7 тыс. человек. Этого достаточно?

— Сегодня — да. Один врач в год лечит в среднем 400 пациентов. Это не так много. В стране существуют кафедры по нашей специальности, которые проводят подготовку клинических ординаторов и аспирантов. Сегодня нет критической проблемы с кадрами.

— Молодежь к вам идет?

— Да, потому что это специальность с использованием современных инновационных технологий.

— И все-таки это небезопасно. Вот приходит к вам молодая женщина, будущая мать, — вы не станете ее отговаривать работать под постоянным облучением?

— Моя позиция такая: когда приходит молодая женщина, да и молодой человек тоже, вы обязаны объяснить, что данная специальность связана с ионизирующим облучением, чтобы человек понимал все свои риски. А дальше — это выбор конкретного человека. Вы не можете за него решать. Есть люди, которые услышали вас и уходят. Но есть те, которые остаются на всю жизнь, — их надо ценить. Это люди абсолютно в теме, они активно работают. Если говорить про женщин, их немного, по нашей статистике они составляют 8,5%. Мне кажется, это неплохо.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ