Россия была пионером и остается одним из мировых лидеров в производстве сырьевых медицинских изотопов. Такие разработки означают возможность диагностики и лечения ряда серьезных заболеваний – онкологических, кардиологических, неврологических. Однако имея мощный фундаментальный задел, мы почти не развивали производство медицинской аппаратуры, что сейчас привело к почти кризисной ситуации. Медики и физики решили объединиться для решения этих проблем. Они считают, что у нас есть все основания для оптимизма.
О том, каким образом можно решить вопросы обеспечения наших пациентов высококвалифицированной медицинской помощью и какие проблемы ждут нас на этом пути, мы беседуем с Андреем Дмитриевичем Каприным, директором Национального медицинского исследовательского радиологического центра, членом-корреспондентом РАН, и Валентином Пантелеймоновичем Смирновым, академиком РАН, заместителем генерального директора управляющей компании «Наука и инновации» госкорпорации «Росатом», научным руководителем электрофизического блока.
- Ведь это не случайно – то, что вы сидите сегодня рядом? И вообще вы, видимо, по жизни идете теперь рядом?
В.С.: «Росатом» все знают: это атомная энергетика, ядерное оружие. Но создание исключительно сложных и мощных объектов атомной энергетики привело к тому, что наши возможности чрезвычайно расширились и мы смогли создавать новое оборудование для применения в различных областях науки и техники, в частности в медицине. Мы занимались развитием ускорителей, которые нашли свое место в терапии, создавали и создаем изотопы, которые находят применение в радиофармпрепаратах и в установках для брахитерапии, диагностике различных заболеваний – от неврологии до онкологии.
А.К.: Мы очень рады этому, поскольку в теперешних условиях не можем быть заказчиками импортной аппаратуры, необходимой для диагностики и лечения. За рубежом сейчас продолжается развитие этих методик, хотя именно наши физики стали родоначальниками многих направлений в ядерной медицине и высокомощностной радиологии.
В 1990-е гг. у нас в стране печальной тенденцией стало прекращение финансирования таких проектов, и больше всего пострадало как раз это направление. После перестройки мы стали покупать необходимую аппаратуру за рубежом, который продвинулся в этом отношении довольно далеко. Но сейчас все наши надежды связаны как раз с возобновлением таких прикладных исследований в России. Это радионуклиды, радиофармпрепараты, различные методики в терапии, которые когда-то зародились еще в Советском Союзе. Это различные виды нейтронозахватной терапии, терапия быстрыми нейтронами и т.д. Как говорится, нет лучшего нового, чем хорошо забытое старое. Уверен, что наши физики способны создавать оборудование ничуть не хуже, а может быть в чем-то лучше западного. Тем более, что другого выхода у нас просто нет.
В.С.: Андрей Дмитриевич коснулся исключительно важного аспекта нашего развития на современном этапе. Мы можем делать «железо», пучки, излучатели нейтронов, рентгеновские аппараты и т.д., но мы должны делать это по заданию медиков. Только они могут определить, что нужно в первую очередь, и тогда мы решим, как построить технические и физические системы, чтобы это удовлетворяло медицинским целям и потребностям пациентов.
А.К.: Мы, конечно, это понимаем. Вот поэтому и создаются междисциплинарные комиссии, рабочие группы. По распоряжению министра здравоохранения В.И. Скворцовой создан научный совет по ядерной медицине, в который входят представители «Росатома», директора крупных институтов, в том числе Объединенного института ядерных исследований в Дубне, Физико-энергетический институт… Тут важно заранее провести аудит ситуации и подготовить ответы, где конкретно необходимы медицинские центры с соответствующей аппаратурой.
– Правильно ли я понимаю, что все это только в перспективных планах?
В.С.: Нет, неправильно. Есть оборудование, которое так или иначе было у нас развито в прошлом и развивается сейчас. Оно всегда находило свое клиническое применение. Хотел бы прежде всего упомянуть пионерскую разработку по брахитерапии – установку «Агат». Наш институт НИИЭФА выпустил более тысячи таких аппаратов. Сейчас аппарат модернизирован, он называется «Агат Smart» и, надеюсь, будет очень востребован в здравоохранении.
А.К.: Действительно, «Агат» – прекрасный, очень надежный аппарат, который много раз модернизировался. Принцип его работы таков: из специальной колонки подается изотоп, который позволяет воздействовать на опухоль локально. Это могут быть один, два или три сеанса в зависимости от степени выраженности опухолевого процесса и ряда других факторов. Кстати, аналоги «Агата», работающие на иридии, активно создавались за рубежом, и сейчас порядка 100 таких приборов стоит в ряде клиник Российской Федерации. Они неплохо работают, но проблема в том, что эти колонки надо постоянно заряжать, а это очень дорого. Мы надеемся, что одним из направлений совместной с физиками-ядерщиками работы станет изготовление иридия, тогда появится возможность заряжать такие аппараты.
В.С.: Это возможно, и у нас существует большая программа по развитию изотопов медицинского назначения для брахитерапии и создания радиофармпрепаратов. Более того, часть наших изотопов мы экспортируем за рубеж. У нас по крайней мере четыре института гражданского сектора «Росатома» вовлечены в изготовление изотопов медицинского назначения. В настоящее время у нас, физиков, идет разработка новых систем брахитерапии, которые основаны на использовании не изотопов, а миниатюрных рентгеновских источников, работающих от сети. Это несравненно более удобно. Во-первых, такие аппараты безопасны для персонала, во-вторых, они не разряжаются. Проведенный нами анализ показывает, что мы можем сделать аппарат с параметрами лучшими, чем зарубежные.
– Если мы - один из мировых лидеров по производству медицинских сырьевых изотопов, почему только сейчас, когда против нас приняты санкции, наконец поняли, что можем не хуже других, а может быть даже лучше?
В.С.: Ну, это не совсем правильно. Мы и раньше занимались такими исследованиями, и санкции на изотопы практически никак не повлияли.
– Но ведь ядерная медицина в нашей стране очень мало развита, разве нет?
А.К.: По количеству работ, которые были сделаны нашими физиками, мы всегда оставались лидерами. Но вот что касается внедрения – да, должен согласиться, с этим слабовато. Аппараты, конечно, были, но их модернизация, может быть, запаздывала. Почему? Система обеспечения медприборами и препаратами так была выстроена, что нам покупали все необходимое за рубежом, и это нас устраивало.
В.С.: Позвольте мне заступиться за наших медицинских специалистов. Радиологи, работающие в наших центрах, – это ученые мирового уровня. С имеющимся оборудованием они делают, по-моему, максимум возможного.
А.К.: Но все-таки радиолог должен быть хорошо вооружен. У радиологов есть такой «козырь»: они говорят, что могут на любом аппарате сделать без осложнений примерно такую же прецизионную терапию. Это, конечно, хорошо, но двигаться-то все равно надо. Мало быть специалистами в импортном оборудовании – надо создавать и осваивать свое. Иначе говоря, у нас есть свой колоссальный задел, мы всегда делали изотопы, мы серьезно продвинулись в борьбе с обезболиванием, особенно костных метастазов, но у нас не было протонных центров. И это упущение надо ликвидировать.
В.С.: Это сейчас активно делается. Помимо стандартного оборудования, которое имеется на рынке, есть и некоторые совершенно новые подходы, которые мы совместно с медиками сейчас изучаем. Хотя и имеющееся оборудование мы хотим воспроизвести в усовершенствованном виде.
– Есть ли у вас ощущение, что мы можем догнать и перегнать Запад в плане развития ядерной медицины?
В.С.: Надо быть реалистами. Пока у нас серьезное технологическое отставание, которое мы можем преодолеть, но требуются время и поддержка. И медики, и физики, к которым я отношусь, неоднократно демонстрировали возможность решения очень сложных задач. В ряде направлений мы впереди аналогичных исследований, идущих в мире. Поэтому я оптимист. Главное, чтобы в обществе созрело понимание того, что без развития науки в широком смысле этого слова мы не можем двигаться вперед. И такое понимание, думаю, зреет.
А.К.: Зреет. У нас был ужасный провал с кадрами, не было медицинских физиков – сейчас их готовят, в том числе и в регионах. Раньше мы с трудом набирали двух-трех ординаторов, а сейчас молодежь пошла в онкологию. Хотя это тяжелая ноша – такая специальность. Но идут! Хорошие ребята, толковые. Вы заметили, что и в обществе произошли изменения? Многие уже не считают зарубежные клиники панацеей. А это значит, мы должны конкурировать с лучшими мировыми центрами. Быть не хуже. Или лучше. Правда, есть серьезные проблемы. Одна из них – отсутствие собственных химиотерапевтических разработок. У нас, собственно, своей молекулы нет, мы препарат завозим. Точнее, завозили.
- С какими же химиопрепаратами вы сейчас работаете?
А.К.: Ну, были деньги, и мы, слава богу, купили на два года вперед.
– Есть основания надеяться, что через два года будет что-то свое?
А.К.: Ну, вы видите, как быстро развивается мир? Буквально года три назад мы еще разговаривали по мобильному телефону, который с трудом умещался в руках. Такой же прогресс может произойти и в разработках радиофармпрепаратов. Надеюсь на это.
В.С.: А вы посетите НИИТФА, посмотрите там на циклотрон производства НИИЭФА, модули синтеза, ПЭТ-центр, который готовится к запуску. Короче говоря, работа идет. И вот что еще важно: нам необходимо добиваться осознания каждым человеком того, что он делает огромное дело - для конкретных людей, для пациентов, а в конечном счете для самих себя.
А.К.: Ну а мы, медики, должны добиться того, чтобы каждый человек понимал: ему надо обследоваться заранее. Если не запускать болезнь, можно в большем количестве случаев обойтись без химиотерапии, радикальными методами либо методами ядерной медицины. Ведь что такое химиотерапия? Это очень тяжелые больные и дорогие лекарства. Есть, например, таргетные (от английского target – «мишень») препараты, которые стоят 250-300 тыс. руб., и это еще до подорожания. Представляете себе такую цену? Далеко не каждому это по карману. А они нужны пожизненно и каждый день. Кто отдаст такой фармацевтический рынок? Никто, конечно. Компании все сделают, чтобы засекретить эту молекулу. Поэтому наша ставка - на раннее обнаружение, регулярное и своевременное обследование. Это, я бы сказал, должно стать патриотическим движением. Без этого никак.
– В наших поликлиниках каждому пациенту дают направление на ЭКГ и гонят на флюорографию раз в полгода. А вот ранняя диагностика или профилактика онкологии у нас отсутствует. Что должен знать каждый человек?
А.К.: Во-первых, если у человека что-то не в порядке с родинками – зудят, начали расти, то не надо прикладывать лопухи, надо сходить к врачу. Это же просто невежество! Что вы смеетесь? Если вам показать фотографии, будет не до смеха. Или когда молочная железа не вмещается в чашку бюстгальтера, можете такое представить? В четыре раза больше другой железы! Конечно, в этом вина не только пациента, но и врачей общей практики, которые забыли, что такое осмотр пациента. Онкологическая настороженность – это наша общая врачебная задача, и никто ответственности с нас не снимет.
- Что еще должно настораживать?
А.К.: Должно быть понимание последствий наличия скрытой крови в кале, например. Есть очень легкий тест, позволяющий понять, нужно ли человеку идти к онкологу. Вообще после 50 лет во всех развитых странах мужчина каждые три года идет на гастро- и колоноскопию — это если все нормально, а если есть проблемы, то значительно чаще.
– Знаю, что в некоторых странах, если у человека обнаружили рак и он до этого не обследовался, ему не оплачивают лечение.
А.К.: Да, ему приходит открытка, как на техосмотр. Женщине в 39 лет – обследование шейки матки и молочной железы. Если не явилась, а потом заболела – полный курс лечения за ее счет. Мужчина сдает анализ на простатоспецифический антиген (ПСА). Не сдал в 50 лет – полный курс лечения за его счет. И это правильно.
В.С.: В свое время я был страшно удивлен, прочитав статистические данные о влиянии дозы облучения на продолжительность жизни человека. Это японские данные. Исследовался ансамбль из 300 тыс. человек, подвергшихся облучению во время бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. Оказывается, с полученной дозой продолжительность жизни растет и даже при очень высоких дозах выходит на среднестатистическую.
– Потому что они следят за своим здоровьем?
В.С.: Правильно! Все эти люди проходили систематическое обследование, вот и весь секрет.
