Исследования радикальной профилактики. Онколог Азиз Зикиряходжаев о раке молочной железы

Рак молочной железы — один из самых распространенных видов онкологических заболеваний. Только в 2020 г. по данным Всемирной организации здравоохранения в мире диагностировали 2,2 млн новых случаев этого заболевания.

Риски развития заболевания, способы его лечения и исследуемые методы профилактики «Научная Россия» обсудила с доктором медицинских наук, врачом-онкологом, заведующим отделением онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Азизом Зикиряходжаевым.

- Почему именно рак молочной железы встречается чаще остальных? Этот орган наиболее уязвим?

- Рак молочной железы действительно самое распространенное и при этом самое изученное заболевание в онкологии. В России в год диагностируется около 70 случаев на 100 000 населения, как правило, это пациенты пожилого возраста. На развитие рака молочной железы влияет много факторов и критериев. При этом у мужчин этот орган так не развит, поэтому в большей части заболеванию подвержены именно женщины.

- Рак молочной железы – это приобретенное заболевание, или оно заложено в организме человека?

- Еще лет 20 назад все были уверены, что это приобретенное заболевание. Тогда об открытиях в генетике еще только говорили, никто глубоко не изучал генетические аспекты этого заболевания. Врачи четко понимали, что пик заболеваемости приходится на женщин пожилого и старческого возраста: 55-65 лет и старше. Считалось, что с возрастом каждая женщина доживает до проблемы рака молочной железы, как, например, мужчины до рака простаты. В связи с этим считалось, что болезнь приобретенная. 

Я помню годы своей ординатуры – это 1997-1998 годы. Во всем институте говорили о 40-летней женщине с раком молочной железы: говорили, какая молодая для этого заболевания женщина.

Позже появились познания в генетической области. Тогда определили, что существуют гены, мутации в которых могут вызвать данное заболевание, и пришли к мнению, что у женщин, у которых рак обнаружен в молодом возрасте, заболевание связано с генетическими проблемами. К моему сожалению и удивлению мы видим девушек, которые заболевают в 22-25 лет. Причем заболевание у них протекает более агрессивно.

- Это молодеет рак молочной железы или усовершенствовались методы диагностики и исследований?

- Существует много теорий, почему это происходит. В том числе есть теория о том, что последние несколько поколений мы прожили без каких-то катаклизмов: не было крупных войн и эпидемий. Появились 2, 3, 4 поколения, следующие друг за другом, в которых возможна передача генетических болезней. После войны было утрачено поколение, в том числе и поколение носителей мутации, а значит выпала эта когорта пациентов.

Сейчас возникает теория, что появляется третье и четвертое поколение, которое наследует эти болезни у своих родителей. Это касается не только рака молочной железы, но и других злокачественных новообразований.

- Генетические изменения, которые приводят к заболеванию: что это за изменения? Насколько нам известно, зарубежные онкологи рекомендуют профилактическое удаление молочных желез при определенных изменениях в генах. Что это за исследования?

- Эти вопросы широко изучаются и обсуждаются в научной среде. Первый из них: каким образом при мутациях, выявленной поломке в гене, можно предотвратить развитие заболевания?

К сожалению, сегодня не существует таблетки, которую можно было бы дать пациентке и исправить поломку, которая возникла в гене. Есть «эффект Анджелины Джоли», которая прошла исследования на эти мутации. Тогда впервые было заявлено, что возможным предотвращением болезни является профилактическое удаление молочных желез и яичников.  Это побудило всю мировую научную общественность дальше изучать этот вопрос.

Около 10-15 процентов пациенток, от общего количества заболевших, носят поломку в гене. Считается, что рано или поздно у них разовьется рак молочной железы, у кого-то раньше, у кого-то позже, но чем старше становится женщина, тем выше у нее риск заболеть. При поломке в самом распространенном гене кумулятивный эффект заболевания наблюдается к 80 годам и достигает 60 процентов. Соответственно возникает вопрос: что делать с такими женщинами? Имеем ли мы право предложить женщине профилактическое удаление органа с двух сторон, или же нужно выявить рак в ранней стадии и обеспечить высокую выживаемость?

Пациентки относятся к этому по-разному. Могу сказать из своей практики: с большим согласием на операцию идут женщины, у которых в семье на глазах происходит трагедия. Если они видели, как болеет мама или бабушка, вместе с ними все это переносят, то с большей долей  вероятности соглашаются на радикальное хирургическое лечение. Женщины, которые выявляют у себя мутации, но не наблюдали подобной истории в семье, относятся к ситуации больше философски: а может меня болезнь не заденет, может не нужно удалять молочные железы заранее?

Сегодня в медицине проходят два больших профилактических исследования. Первое – это тщательный скрининг, наблюдение пациента, у которого выявлена мутация. Этот пациент чаще приходит к врачу и его тщательнее проверяют, исследуют молочные железы. Тут существует проблема интервального рака – заболевание, которое не прогнозировалось, может возникнуть в течение полугода в промежутке между двумя исследованиями.

Второе предложение – профилактическое удаление молочных желез. Это в большей степени юридический и этический вопрос, все-таки это эстетически значимый орган для женщины. С одной стороны, проводится профилактика грозного заболевания, но с другой, например, при хирургической неудаче или осложнениях, женщина может стать инвалидом, что может сказаться на ее психологическом, эмоциональном и социальном состоянии.

- Как на профилактическое удаление сегодня смотрит юридическая система России? 

- Мы обсуждаем этот вопрос порядка 10-15 лет. Мы получили первичное разрешение на профилактическое удаление молочной железы у женщины с мутациями в генах, в случае, если рак реализовал себя с одной стороны. В таком случае можно профилактически удалять контралатеральную молочную железу.

А удаление двух молочных желез без реализованного рака на сегодняшний день в России юридически никак не подкреплено. Исследования, которые мы проводили и данные, которые есть в мировой литературе, пока не являются основанием для того, чтобы мы могли предложить женщинам двустороннюю, именно профилактическую мастэктомию.

В некоторых клиниках  проводят мастэктомию, называя ее профилактической. На самом деле, это скорее эстетическая операция и она не имеет ничего общего с профилактикой рака.

- Но в России идут исследования по двусторонней профилактической мастэктомии? Есть информация, что уже было прооперирована первая пациентка. Как проходят исследования?

- Да, мы инициировали в институте такое научное исследование. Мы решили посмотреть, правда ли то, что пишут наши зарубежные коллеги. Действительно ли у 10 процентов пациенток  с профилактически удаленными молочными железами, но недиагностированным раком в последующем, при патоморфологическом исследовании, находят либо предшественников рака, либо сам рак. Наши коллеги из США утверждают, что в профилактически удаленных железах у 5 процентов пациенток выявляют недиагностированный рак.

Мы решили провести свое исследование и начали набирать группу пациенток. Мы предлагаем им выполнение профилактической мастэктомии с двух сторон при наличии мутаций с тяжелым семейным анамнезом. Это та когорта пациенток, у которых в семье имеется тяжелая наследственная патология, а именно переболела бабушка, тетя или мама. Мы выявляем мутации в расширенном или сокращенном геномном исследовании и понимаем, что рано или поздно пациентка окажется в высокой зоне риска.

Среди желающих попасть в исследование много женщин, но мы очень осторожно подходим к выбору с юридической и научной точки зрения. Некоторых, например, подтолкнуть к удалению органа может страх заболевания, но это не является показанием к операции, должны быть  соответствия четким показаниям и критериям. Этот протокол как раз направлен на то, чтобы выработать эти показания и не дать возможности удалять орган, например, в целях красоты или эстетики.

К нам постоянно обращаются женщины, которые пережили трагедию в своей семье. Завалена почта, постоянно идут звонки в колл-центр.

- На какой стадии исследования? Сколько времени они могут занять и какой результат принести? Такие операции могут в итоге перейти в разряд плановой помощи?

- Я надеюсь, что в скором будущем та когорта пациенток, у которой есть высокий риск заболеть раком молочной железы, будет попадать в это исследование. А в последующем появится группа пациенток, которым это показано напрямую. 

У некоторых женщин настолько высок страх перед заболеванием, что они просят удалить орган до подтвержденного диагноза даже без реконструкции, не восстанавливая железу. Это происходит, например, когда женщина видела, что происходит с ее мамой, и которой генетик на консультации говорит, что тоже есть высокий риск заболеть. Если мы в исследовании действительно  подтвердим, что в профилактически удаленных железах процент  выявленных случаев рака достаточно высокий, например 10 процентов, то будем иметь право хотя бы предлагать такую операцию.

Но мы четко понимаем, что по результатам исследований может появиться и другой метод профилактики. Хирургия это все-таки очень агрессивный, радикальный способ, который имеет свои осложнения. Пациенты должны это понимать. В первую очередь, когда речь идет о профилактической мастэктомии, с пациентом нужно беседовать с точки зрения возможных осложнений.

– На какой срок запланированы исследования?

- Протокол запущен в 2021 году и рассчитан на 3 года. Сейчас мы набираем подходящих добровольцев для исследования. В каждом случае перед операцией мы проводим тщательное генетическое исследование, которое  занимает длительное время. Как правило, это полное секвенирование генома, вплоть до всех патоморфологических и иммуногистохимических исследований.

Только после окончания научных исследований мы будем приводить статистику и говорить о результатах.

- Насколько доступны сегодня в России исследования нарушений в генах?

 - В федеральных учреждениях по всей России, в том числе в диспансерах, существуют такие возможности и такие лаборатории. Исследования самых распространенных мутаций ведутся на бесплатной основе в рамках ОМС.  Если мы видим, что женщина по наследственным факторам в зоне риска, но не находим мутаций в самых распространенных генах, то предлагаем выполнять полное секвенирование генома. Есть институт генетики, который бесплатно проводит эти исследования, если есть показания, или за средства пациента, если показаний нет.

– Можно ли назвать какой-то из способов лечения рака молочной железы наиболее эффективным: лучевая терапия, химиотерапия, лекарственная…

- За 10 лет у нас появились абсолютно новые познания в области рака молочной железы. Раньше мы ориентировались только на стадию заболевания. Говорили, например, что в 1-й и 2-й стадии возможно вылечить пациента только хирургическим способом,  не добавляя никакой химиотерапии или гормональной терапии. Сегодня появилась иммуногистохимическая классификация, которая позволяет персонифицировать лечение каждой пациентки.

Теперь, даже если пациент находится в первой стадии заболевания, мы можем рекомендовать химиотерапию или таргетную терапию. Появляются новые препараты, новые исследования, новые маркеры, которые позволяют настолько персонально подойти к каждому пациенту, что прогноз будет складываться исходя из комплекса лечения, который ему можно провести.

Могу сказать, что рак молочной железы – это системная болезнь, которая может поразить и другие органы. И в современной онкологии в большей степени применяется комбинированное или комплексное лечение. Это значит, что мы отошли от сугубо хирургического или только лекарственного метода. Сегодня комбинации химиотерапии с иммунотерапией, хирургией или таргетной и лучевой терапиями приводят к очень хорошим результатам. Например, эксперты в  Соединенных Штатах сообщают, что выживаемость у них в стране уже превышает заболеваемость. То есть выздоравливает большинство женщин, у которых диагностирован рак молочной железы.

- Какой средний уровень летальности от рака молочной железы?

- В каждой стране своя статистика. Все зависит от того, на какой стадии заболевания женщина обращается за помощью. За последние 10-15 лет назад возможности диагностики настолько выросли, что рак «in situ» - это нулевая стадия – выявляется практически у 20 процентов пациенток. Раньше мы выявляли рак «in situ» у 1-3 процентов пациенток. Или, например, 1-я и 2-я стадии рака молочной железы: раньше мы говорили о 30-40 процентах, сегодня это 70-80 процентов выявленных заболеваний.

Из этого складываются прогнозы и политика лечения пациента, его выживаемость. Если пациентка обращается к нам в 1-й или 2-й стадии, и мы вовремя ее лечим, то практически 90% женщин спокойно проживают пятилетний рубеж, который является статистическим показателем в онкологии. А за многими мы наблюдаем и 10, 15 и 20 лет. Учитывая, что в основном это женщины 50-60 лет, представьте, что они после лечения спокойно доживают до старческого возраста.

– Участившиеся случаи раннего выявления рака - это совершенные диагностические методы или повышенная сознательность?

– В том числе это повышенная сознательность, но в основном я отнес бы это к той колоссальной работе, которую проводят рентгенологи и маммологи. Женщинам необходимо обращать внимание на свое здоровье: несмотря ни на какие условия жизни или социальный статус, у них всегда есть возможность хотя бы раз в год выполнить маммографию по месту жительства.

Появилась совершенно другая аппаратура. Цифровые маммографы, томографы, аппараты МРТ позволяют легко выявить самые крошечные образования до 0,5 см и доказать, что это начало злокачественного процесса. Раньше на нативных рентгеновских снимках их было не видно.  В таких случаях бывает достаточно, например, одной операции с гормонотерапией. Не нужно сложного, тяжелого лечения в виде таргетных препаратов или химиотерапии.

- Одним из трендов онкологии сейчас называют ядерную медицину. Эти разработки как-то применяются в области лечения рака молочной железы?

- Здесь мы опять возвращаемся к тому, что рак - это системная болезнь, которая требует комплексного лечения. На сегодняшний день вылечить пациента только хирургическим методом стало невозможно, потому что мы стараемся не только удалить опухоль, но и вернуть женщину к нормальной, привычной жизни, то есть выполнить органосохраняющую операцию.  Сейчас хирургия настолько развилась, что, удаляя опухоль, мы можем сохранить эстетику, вернуть красоту и включить в комплекс лечения и лучевую терапию.

Именно на этом этапе появляется необходимость в аппаратах, которые позволяют облучать молочную железу, не затрагивая другие органы. Раньше при лучевой терапии в зону облучения попадали легкие, сердце, пищевод, мышцы. Сегодня практически нет противопоказаний, аппараты настолько избирательны, что можно облучить молочную железу, не затрагивая другие органы даже у пожилых женщин, у которых имеется какая-то патология, например сердечная.

Это безусловные успехи ядерной медицины, появления протонных ускорителей, совершенствования фотонных аппаратов.

– Какие рекомендации вы можете дать женщинам относительно раннего выявления болезни? Что может стать тревожным сигналом?

- Раньше существовало понятие самообследования. Было много споров, насколько оно эффективно и позволяет ли женщине вовремя выявить заболевание. Но, конечно, это один из тех методов, который поможет обратить внимание на изменения в органе. Даже банальные изменения цвета кожи или появление каких-то выделений из соска молочной железы может быть поводом для того, чтобы обратиться к специалистам.

Конечно, в плюс к этой рекомендации четко расписаны все критерии: в каком возрасте, кому, какое исследование показано. Для молодых женщин больше характерна ультразвуковая диагностика, для пожилых - это маммография. Это все прописано в стандартах. Раньше была диспансеризация: врачи приезжали на предприятие и всех проводили через флюорографию и маммографию. Сейчас это отчасти возвращается, но все зависит от того, кто и как к этому относится.

По большому счету, любая женщина должна хотя бы раз в год посетить как маммолога, так и гинеколога. Особенно это касается женщин в предклимактерическом и климактерическом возрасте, на который приходится пик заболеваемости. Эти несложные правила позволят вовремя выявить и успешно вылечить болезнь.

-  Если резюмировать: рак стали выявлять на ранней стадии, более эффективно лечить, совершенствуются методы профилактики. То есть это не тот приговор,  как его представляли 20 лет назад?

- Абсолютно не приговор. Это я говорю даже пациенткам, у которых находят процессы заболевания в запущенной стадии. Да, существует определенная когорта пациенток, которые плохо отвечают на ту или иную терапию. Но в большинстве все мировые исследования показывают, что даже пациенток с 3-й стадией заболевания и пациенток с генерализованными формами, метастазами в других органах можно лечить и получать хорошие результаты.

Мы уже говорим о не двух- или трехлетней выживаемости, а о критериях в 5-10 лет.