Каким образом мы можем сохранить свое здоровье? Как врач может нам в этом помочь? Какие методы сегодня наиболее эффективны?
И какие ошибки может допустить человек, сталкиваясь с хронической болью? Об этом бы беседовали с Владимиром Анатольевичем Парфеновым, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, директором Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.
— Владимир Анатольевич, вы руководите клиникой нервных болезней. А что это такое — нервная болезнь? Ведь это очень общее понятие.
— Если говорить о нервных болезнях, то наиболее частые из них— это, конечно, сосудистые заболевания головного мозга, а именно инсульт. В пожилом возрасте довольно часто встречаются заболевания, приводящие к снижению памяти и сообразительности, — это болезнь Альцгеймера и ряд других заболеваний. Кроме этого, значительную часть обращений к неврологу составляют различные болевые синдромы: головные боли, боли в спине, конечностях— это очень распространенные состояния. Наконец, есть нарушения сна. Существует множество болезней периферических нервов и мышц, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и ряд других заболеваний центральной нервной системы. Неслучайно говорят: кардиология — сто болезней, неврология — тысяча.
— Значит, верно утверждение, что все болезни от нервов?
— Действительно, роль нервной системы в развитии многих заболеваний очень существенна. Но это расхожее выражение скорее говорит о роли эмоционального состояния, психологического, психосоматического фактора в развитии многих болезней. Но если обобщать, я бы сказал, что здоровый образ жизни определяет ее продолжительность и снижает риск самых разнообразных заболеваний. Это абсолютно доказано.
— А что такое здоровый образ жизни? Ведь и здесь понимание у каждого свое.
— Здесь все ясно. Это отказ от вредных привычек. В первую очередь от курения, от злоупотребления алкоголем. Это рациональное питание. Не какие- либо диеты, а просто правильное, разнообразное, богатое фруктами и овощами питание. Это достаточная физическая активность. А со стороны нервной системы — это контакт с собой. Лев Толстой, например, считал, что надо уметь любить себя. Многие люди не умеют это делать. Не умеют радоваться жизни и принимать себя в ней такими, какие они есть. Одна из последних психотерапевтических концепций называется красиво— терапия осознанности (англ, mindfulness). Она направлена на то. что человек, когда ему плохо, у него что-то болит, он в кругу всех своих проблем, начинает переключаться на ощущение радости жизни. И он находит много положительного в той жизни, что у него есть.
— Как говорится, проснулся утром, все болит— значит, живой. Какими методиками вы пользуетесь? Знаю, вы не приверженец злоупотребления лекарственными методами лечения, а предпочитаете другие.
— Да. это так. Я сторонник так называемого междисциплинарного подхода к пациенту. Ведь у одного пациента может быть очень много болезней. И поэтому, чтобы эффективно помочь, порой необходимо объединение различных специалистов. А методы самые разные. Конечно, иногда хирургическое лечение нужно даже в неврологической практике. Лекарственные средства жизненно важны для нормализации давления, для разжижения крови, снижения уровня холестерина, но все это должно сочетаться с изменением образа жизни. В этом объединении громадная сила. Вот, например. человек перенес ишемический инсульт. И если он курит, то самое эффективное в том, чтобы больше инсульта или инфаркта миокарда не повторилось, — это отказ от курения. При этом человек будет получать, естественно, лекарственные средства и многое другое. Но тут встает еще такая проблема. Иногда мы назначаем значительное количество лекарственных средств. Но большинство людей от них отказываются. Это вопрос приверженности лекарственной терапии. Или, например, мы даем рекомендации людям: вам надо что- то в жизни поменять. Не все это слушают. Поэтому вслед за всей европейской медициной мы приходим к выводу: чтобы человека убедить в изменении чего-либо, надо сказать не один раз, а несколько. Тем более сегодня у всех, даже у людей зрелого и пожилого возраста, есть современные средства связи. И если периодически человека информировать — это действует.
— А каким образом информировать?
— Хотя бы в форме СМС-сообщения. Например: уважаемый пациент, вы стали больше ходить? Вы не забываете придерживаться рекомендаций? Недавно в Финляндии закончилось очень крупное исследование, которое показало, что такие регулярные напоминания приводят к тому, что большинство людей следуют рекомендациям.
— А у нас есть результаты таких наблюдений?
— Есть. Здесь основное— это наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями, которые требуют как изменения образа жизни, так и постоянного приема лекарственных средств. Получается, что примерно половина пациентов нас более-менее слушают. Например, мы наблюдали людей после инсульта. 60% стали придерживаться лечения, 40% — нет.
— И что же у этих 40%?
— Увы, через пять лет у подавляющего большинства из тех 40%, которые не послушались, что-то произошло. Инфаркты, инсульты... А вот у тех, которые последовали нашим рекомендациям, все эти события происходили значительно реже. Мы отдаем себе отчет, что люди с трудом воспринимают здоровый образ жизни. Но если что-то произошло, они готовы к нам прислушиваться. И здесь задача врачей — убедить их в том. что это эффективно.
— Вы занимаетесь когнитивно-поведенческой терапией. Что это такое?
— Всем хорошо известен классический психоанализ, который был предложен Зигмундом Фрейдом. Аарон Бек, который в свое время был психоаналитиком, предложил новый метод, который получил название когнитивно-поведенческой терапии. В настоящее время этот психологический метод используется при огромном числе заболеваний. В частности, в клинике нервных болезней — например, при хронической боли. Я один из неврологов, которые широко пропагандируют этот метод в клинической практике. У меня большое количество пациентов, которым мы помогли, используя этот метод.
— Наверное, вы сочетаете его с какими-то другими методиками? Какие из них наиболее эффективны?
— Здесь, конечно, все зависит от заболевания. Если, например, мы возьмем такое распространенное страдание, как боль в спине, то это так называемое лечение движением. Здесь два направления. Первое— это увеличение физической активности: лечебная гимнастика, занятия в тренажерном зале, фитнес, различные методы физической активности, пешие прогулки, но под контролем специалистов, чтобы избежать неадекватных движений, чрезмерных нагрузок. А второе — это избегание неудобных, длительных статических поз, перегрузки. Некоторые люди готовы сидеть за компьютером в неудобных положениях целыми днями, а это же сумасшедшая нагрузка на поясничный и другие отделы позвоночника.
— А как же надо сидеть за компьютером?
— Первое — это эргономичное кресло. Можно его подобрать. В том числе и кресло, которым пользуешься за рулем автомобиля. Второе — это перерывы. В некоторых странах офисные работники через каждые два-три часа в обязательном порядке делают перерыв. Не только кофе-брейки, но и гимнастика. То же самое — водитель. Это невероятно важная профилактика. Предупреждение практически всех болезней основано на такой активности.
— Как вы обычно помогаете людям с болью в спине без операции?
— Вот у человека заболела спина. Он пошел, сделал снимок. Если ему 40 лет и больше, то обязательно найдут грыжу диска. В представлении человека, который не знает биомеханику позвоночника, грыжа диска— это образование, которое с течением времени может сопровождаться увеличением размеров и привести к сдавливанию, например, спинного мозга. Это распространенное заблуждение. Оно связано с тем, что грыжи образуются на том месте, где спинной мозг уже закончен, и могут быть сдавлены спинномозговые корешки, а это, как правило, не так уж драматично. Хотя тоже, конечно, очень неприятно.
Во-вторых, эти грыжи имеют способность к самостоятельному изменению и рассасыванию. Они могут полностью пройти сами. Часть из этих грыж подвергаются обратному воздействию. Это не паховые, не пупочные грыжи, которые необходимо оперировать. Но никто этого пациенту не объясняет. Наоборот, нередко говорят, что это будет болеть, что со временем, возможно, потребуется операция. Все это может привести к так называемой катастрофизации. Это основной психологический феномен, который при хронической боли значимее. чем реальный субстрат боли. Что дальше? Возникает болевое поведение. Человек думает: что мне сделать, чтобы эта грыжа не прогрессировала? Он начинает меньше двигаться, ограничивать свою активность...
— И пить таблетки.
— Именно. Таблетки-то немножко облегчают боль, но без нелекарственных методов обойтись нельзя. Эксперты разных стран рекомендует во всех случаях боли в спине в первую очередь исключить опасную причину. Это нечасто, но случается. Боли в спине могут вызывать серьезнейшие заболевания— опухоль спинного мозга, воспаление, перелом. Задача врача — исключить это. Если он это исключил, то следующая задача врача, будь то грыжа диска, патология суставов, связок или мышц. —успокоить пациента. Объяснить ему, что эта ситуация разрешима. В течение двух недель большинство таких людей поправляются, если их не напугать.
— А если напугать?
— Тут процесс становится значительно более неприятным. Люди годами живут с этой болью, многие не только снижают свою активность, теряют работу, но и сужают круг общения. В таких случаях когнитивно-поведенческая терапия должна быть добавлена к обезболиванию и другим методам. Когнитивная часть — это разъяснить человеку причину его заболевания, рассеять необоснованные страхи. Показать, что высока вероятность выздоровления. А физическая активность под контролем специалиста — это путь к здоровью, а не увеличению размеров грыжи. Есть некоторые методики расслабления, которые мы используем, когда на человека накатывает тревога. Это великолепно работает. Это самые различные методики, близкие к аутогенной тренировке.
— Все это относится и к головным болям, головокружениям?
— Остановлюсь на головокружениях. Одна из самых частых причин — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Оно связано с тем, что в лабиринте внутреннего уха образуются вещества, которые носят название отолитов. Это похоже на остеопороз, хотя несколько другое. Образуются они чаще ночью. И вот человек проснулся, повернулся с боку на бок, и у него все поплыло. Дальше все зависит от того, что этот человек продолжает делать. Например, один из вариантов: он немножко потрясет головой — и эти частички могут выйти. Другой вариант — он может попробовать встать, пойти умываться, наклониться — у него снова все плывет. Он может упасть. Тогда он может позвать своих близких, они измерят артериальное давление, оно высокое, поэтому возникнут мысли об инсульте. А на самом деле это доброкачественное по прогнозу вестибулярное головокружение. Диагностируется очень просто. Мы проводим определенную пробу, которая провоцирует новой приступ головокружения. Во время этой пробы мы внимательно оцениваем движения глаз пациента и если подтверждаем заболевание, то применяем специальные методы, которые позволяют вывести эти частички из уха, и таким образом пациенты полностью излечиваются. Это называется отоневрология. В мире существуют центры, где это делают. Есть они у нас, но в недостаточном количестве. Поэтому многие люди страдают этим очень долго и понятия не имеют, что это можно довольно легко вылечить.
Вот пример. У нас была пациентка в возрасте 70 с небольшим лет. До приступа головокружения была активна, работала по дому, на своей даче, все делала и радовалась жизни. Возник такой эпизод, ей стало плохо. Сделали снимок мозга. Там оказалась небольшая опухоль. Сразу скажу: доброкачественная— менингиома. Ее не надо трогать. Нашлись также изменения, свойственные возрасту, в виде поражения сосудов головного мозга. Врачи по месту жительства ей сказали, что у нее сосудистое повреждение мозга и «старость». Кроме того, опухоль мозга. Словом, радуйтесь, что вообще ходите по квартире. Какое настроение у пациентки?
— Катастрофическое.
— Именно. Мы провели свое обследование. Оказалось, что у нее как раз та болезнь, которая великолепно лечится гимнастикой. Мы ей помогли и выписали ее в хорошем состоянии. Эта пожилая женщина полностью вернулась к своей прежней жизни. А во многом ей мешало ощущение страха, непонимания, хотя до этого она была абсолютно нормальна.
— А головные боли вы тоже можете вылечить?
— Головная боль — еще одно весьма распространенное явление, которое умеют дифференцировать, правильно диагностировать и тем более лечить далеко не все врачи. Мало кто знает, что одна из самых частых проблем при постоянной головной боли — это лекарственно индуцированная головная боль, то есть злоупотребление обезболивающими. На экранах телевизоров мы часто видим: «Не дай боли застать себя врасплох, нанеси ей ответный удар». С одной стороны, мы знаем, что боль при многих болезнях, например инфаркте миокарда, необходимо экстренно снять. Мы должны облегчить состояние человека. Он может умереть от болевого шока. С другой стороны, злоупотребление обезболивающими приводит не только к осложнениям со стороны почек и печени, но и к развитию определенной формы головной боли, которая в настоящее время доминирует, — это боль, связанная с приемом лекарственных средств. Человек принимает таблетку, она подействовала. Завтра опять. Этот длительный прием приводит к тому, что боль становится чаще и требуется все большее количество таблеток. У нас есть люди, которые принимают до ста обезболивающих таблеток в месяц. И наша задача — снять их с этой зависимости. Есть определенные методы, и они индивидуальны. В том числе это определенные лекарственные средства, которые помогают. Второе— это разъяснение. Женщина ведь терпеливая от природы? Терпите. Терпите эту боль, она пройдет.
— Ну спасибо! Утешили.
— Это один из вариантов. С другой стороны, для снятия боли, если она становится изнурительной, нестерпимой, есть препараты, которые поднимают настроение. Некоторые из антидепрессантов обладают способностью снимать хроническую боль. Мы их тоже назначаем. Если все это выдержать, а главное— использовать методы когнитивно-поведенческой психологии, нормализовать образ жизни и сон, то мы помогаем большинству пациентов.
— Вы много говорите о движении. Какие еще заболевания нервной системы можно лечить с его помощью?
— Это относится практически ко всем «нашим» заболеваниям. Скажем, нарушения сна, которыми занимается целое научно-прикладное направление — сомнология. Приведу один лишь пример, когда подвижность совершенно незаменима. Недавно у меня был один известный академик. Он сказал, что у него есть хорошая знакомая, которой 94 года, и она говорит, что уже длительное время не спит ночами. Просит помочь. Стали разбираться. Оказалось, что ее постель никогда не заправлена. И если ей плохо или она устала, она периодически приляжет. На пять-десять минут. При этом она принимает не лучшие лекарственные средства.
Что я ей посоветовал? Первое— гигиена сна. В 94 года шесть-семь часов в кровати — это более чем достаточно. А потом постель убрали — и не ложимся. Стараемся быть более активной. Она уже несколько лет не выходит на улицу, хотя выйти может. Необходимо гулять. Есть также лекарственные средства, которые могут помочь. А вообще в последние годы было абсолютно достоверно доказано, что в лечении бессонницы помогает когнитивно-поведенческая терапия. Она основывается на том, что мы рассказываем человеку, почему он не спит. Рекомендуется ограничить время пребывания в постели. Отказаться от дневного сна. Перед сном желательно полчаса почитать. Но не в кровати. А вот постель разобрать, лечь — и с высокой степенью вероятности это будет работать. Если вы все-таки не заснули, снова встаньте, вернитесь к книге. Присоединить к этому дневную активность — и все будет замечательно. Психотерапия, как показывает опыт, зачастую более эффективна, чем самые разнообразные лекарственные средства. Она их не заменяет — просто она должна сочетаться с ними.
Или взять, например, болезнь Альцгеймера. Какая у нее может быть связь с двигательной активностью? На первый взгляд, никакой. Патогенез ее в настоящее время более-менее ясен: патологический белок бета-амилоид накапливается в головном мозге и оказывает негативное влияние на нейроны. И есть другие изменения — накопление тау-протеина и т.д. Но что мы можем сделать, чтобы не поглупеть, что, к сожалению, имеет достаточно оснований в старческом возрасте? Это, опять же, постоянная физическая активность в молодом, среднем и даже пожилом возрасте. Она напрямую ассоциируется со снижением риска развития когнитивных нарушений. Поверьте, это не просто мнение. Это показано во всех журналах и рекомендациях. Каким образом? Здесь можно обсуждать самые разнообразные механизмы. Есть экспериментальные исследования на крысах, которым можно поставить памятник в медицине. Показано. что если они больше двигаются, у них меньше атрофических изменений в коре, они лучше решают определенные задачи, связанные с поиском выхода из лабиринта.
— Может быть, одна из причин роста количества таких заболеваний — малоподвижный образ жизни наших современников?
— Это один из факторов. Есть и другие причины — прежде всего то, что человечество стало дольше жить. А риск развития болезни Альцгеймера появляется в 50-60 лет, а в 70 галопирует. Но говорят, что если человек достиг 90 лет, то риск снижается.
— Будем стремиться дожить до этого возраста!
— Искренне вам этого желаю. Но дело еще и в том, что у нас не очень умеют эту болезнь диагностировать. В нашей стране зарегистрировано всего 10 тыс. случаев пациентов с болезнью Альцгеймера. А должно быть ориентировочно 2,5 млн. Наши терапевты плохо информированы об этом заболевании.
— А как его нужно диагностировать?
— Скажем, если это пожилой человек, у него плохая память, снижена сообразительность, нет почечной, печеночной недостаточности, других серьезных заболеваний и интоксикаций, то это скорее всего болезнь Альцгеймера. Далее мы проводим нейропсихологическое обследование, делаем визуализацию головного мозга (томографию), проводим ряд тестов и подтверждаем или снимаем этот диагноз.
— Слышала, что вы участвуете в исследованиях по оценке эффективности вакцины против болезни Альцгеймера...
— Это так. В течение последних 20 лет идет поиск патогенетического лечения болезни Альцгеймера. Развитие этого заболевания связывается с отложением патологического белка в головной мозг. Придуманы очень сложные лекарственные средства, которые направлены на то, чтобы уменьшить накопление этих веществ в головном мозге и усилить их выведение. Это весьма сложный синтез лекарственных средств. Несколько исследований показало, что если они применяются и не сопровождаются осложнениями, то результаты очень впечатляющие. К сожалению, от них много осложнений. Иногда возникает инсульт, другие заболевания мозга. Но идет поиск золотой середины, и есть пациенты, которым эта прививка помогла. И это обнадеживает. Однако требуются дальнейшие исследования, чтобы использовать это лечение в обычной практике.
— Знаю, вы читаете популярные лекции по профилактике ишемического инсульта.
— Профилактика ишемического инсульта имеет громадное значение. Здесь есть как нелекарственные методы, так и лекарственные средства. Одно из самых эффективных лекарственных средств — это поддержание нормального артериального давления.
У меня была пациентка, преподаватель одного из вузов. Произошел ишемический инсульт. Она наблюдалась сначала в поликлинике по месту жительства. Ей было назначено большое число лекарственных средств, от которых ей стало плохо. К сожалению, не все из них были назначены с достаточными основаниями. Я ей прописал все лекарства, которые необходимы, а это препараты для снижения давления, уровня холестерина и разжижающие кровь. Она их принимала. Далее она меня спросила: на работе меня ждут, можно ли выйти? Я сказал: необходимо выйти. Дальше: она курила. Это зависимость. Она сказала: ну, одну сигарету вы мне после работы разрешаете? Я сказал: разрешаю. Но при этом, пожалуйста, всегда регулярные прогулки. Плюс длительный период наблюдения. Она выполняет все мои рекомендации, и это позволяет ей жить качественно.
Сейчас в клинике находится преподаватель одного из московских вузов, у него кровоизлияние в мозг. Ему 60 с небольшим лет. Согласитесь, это не тот возраст, когда должны происходить такие события. Но оно произошло. Я беседовал с его женой. И что же? К сожалению, артериальное давление не контролирует. Курит. Иногда употребляет алкоголь в больших дозах. Вот три кита. И в 60 лет он находится в реанимационном отделении нашей больницы.
Далее речь идет о снижении уровня холестерина. Есть много ситуаций, при которых, если диета не помогает, нужны лекарственные средства, статины, которые позволяют достичь нужного уровня холестерина в крови. Бывают также определенные состояния, которые приводят к образованию тромбов, сгустков крови, — тогда нужны антитромботические средства. Всем известен аспирин. Есть и другие. Сразу скажем, раньше господствовало мнение, что если человек, например, достиг возраста 50-60 лет, необходимо принимать ацетилсалициловую кислоту, чтобы избежать инфаркта и инсульта. Это не совсем так. Если есть риск этих заболеваний — например, человек перенес сердечную атаку или ишемический инсульт. — то врач их вам назначит. Если показаний нет, принимать не стоит. Да, риск инсульта и инфаркта снижается, но возрастает риск кровотечений, в частности в желудочно-кишечном тракте и в головном мозге.
— Что еще важно для профилактики инсульта?
— Банальные вещи — движение, правильное питание, хорошее настроение.
Еще мы шутим, что от всех болезней надо выбрать себе хороших родителей.
— Вам удалось выбрать хороших родителей?
— Мои родители долго прожили.
— Как вы сами справляетесь с этими проблемами?
— В первую очередь — физическая и умственная активность.
— С умственной понятно. А как вы поддерживаете физическую активность?
— Я профессионально занимался спортом и стараюсь сохранять привычку много двигаться.
— Какие виды спорта вы рекомендуете? Ведь это не тяжелая атлетика?
— Нет. конечно. Если говорить в целом, то это банальные пешие прогулки. Желательно в парках, где красиво. Это скандинавская ходьба или просто ходьба. Любые виды спорта, которые доставляют человеку удовольствие. Я люблю большой теннис. Это могут быть любые подвижные игры, лыжи зимой. Что угодно, если вам это в радость. Человек должен получать удовольствие от жизни. Чем больше он получает удовольствия, тем дольше он живет.
— Владимир Анатольевич, вы сказали, что двигательная активность нужна под контролем специалиста. Наверное, это касается только состояния болезни?
— Вы абсолютно правы. Здоровый человек может заниматься гимнастикой, спортом, пешими прогулками абсолютно самостоятельно. Тогда велик шанс, что специалист ему никогда и не потребуется. И сейчас я вижу, что здесь есть позитивные сдвиги. Появляется больше молодых людей, совершающих пробежки. За последние несколько лет в нашей стране снизилось число курильщиков. Это замечательно. Сразу уменьшится число инсультов и инфарктов. Я вижу молодое поколение врачей, которые проходят у нас обучение по нервным болезням, — курят заметно меньше.
— Это они вас, наверное, боятся.
— Нет, поверьте мне, не в этом дело. Хотя, с другой стороны, многое зависит от руководителя коллектива. Я знаю А.В. Покровского, известного сосудистого хирурга, — он не курит. И большинство сосудистых хирургов в его отделении тоже лишены этой вредной привычки.
— Вы сотрудничаете с другими медицинскими центрами и клиниками?
— Обязательно. Мы активно работаем с ведущими специалистами мира. В настоящее время накоплен огромный объем информации по всем вопросам медицины. Я и студентам говорю: хотите получить информацию — пожалуйста, обратитесь к соответствующему источнику. И сегодня это очень эффективное направление. К сожалению, оно не всегда используется широко. А когда используется, мы помогаем огромному количеству пациентов с хронической болью.
Но вот что крайне важно понять. Человек ответственен за свою жизнь и свое здоровье. Врач может ему помочь, но не надо думать, что он обязан биться с вашей болезнью в одиночку, и ждать от него чудесной таблетки. Нет таких таблеток. И чудес нет. Точнее — все чудеса мы творим сами, своими, а не чужими руками. Те, кто рядом с нами, только способствуют этому. Не впадайте в панику, не рисуйте себе картины конца света, не выпадайте из жизни — наоборот, живите активно, общайтесь, трудитесь, радуйтесь. А если вас что-то беспокоит — найдите врача, которому доверяете, и вы вместе решите эту проблему. Уверен: жизнь дана нам для радости, а не для страданий.
■
Беседовала Наталия Лескова
