Что представляют собой тяжелые грибковые инфекции? Как их вовремя распознать и как правильно лечить? Почему сейчас, на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции, таких заболеваний стало больше?
Об этом рассказывает Николай Николаевич Климко, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени Мечникова.
– Николай Николаевич, знаю, что вы уже много лет буквально кричите о скрытой угрозе грибковых инфекций, о том, что у нас в стране несколько миллионов человек страдают тяжелыми или хроническими микозами. Что изменилось сейчас, в эпоху новой коронавирусной инфекции?
– В эпоху новой коронавирусной инфекции, к сожалению, количество больных тяжелыми микозами увеличилось. Это связано с несколькими обстоятельствами. Первое – сама тяжелая коронавирусная инфекция, при которой пациент нередко вынужден находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тяжелая коронавирусная инфекция характеризуется мощной иммуносупрессией, причем нарушением не только местных, но и системных механизмов иммунной защиты. При этом могут возникнуть тяжелые угрожающие жизни инфекции, обусловленные необычными патогенами, в том числе микромицетами. Ситуацию усугубляет очень широкое применение системных глюкокортикостероидов и биологических иммуносупрессоров.
Тут надо сказать, что, безусловно, такие препараты помогают многим больным, особенно тем, которые нуждаются в ингаляционной поддержке. Но при этом их применение также негативно влияет на системную иммунную защиту. И в этой ситуации отмечено значительное увеличение количества грибковой пневмонии под названием «инвазивный аспергиллез» и грибкового сепсиса под названием «инвазивный кандидоз».
Причем увеличение количества этих инфекций отмечено во всем мире. В частности, эксперты европейской конфедерации по медицинской микологии (ECMM) подготовили рекомендации по диагностике и лечению инвазивного аспергиллеза – грибковой пневмонии у пациентов с COVID-19. Это исследование опубликовано в ноябре прошлого года в журнале «Ланцет». Количество публикаций на эту тему растет очень быстро.
– Проводятся ли в нашей стране исследования пациентов, чтобы вовремя обнаружить эти патологии?
– Безусловно, ведутся. Мы опубликовали статью в «Журнале инфектологии» первое описание случаев инвазивного аспергиллеза у больных COVID-19 в нашей стране. Мы описали ситуацию июня прошлого года, ровно год назад, когда в одном из центров активно выявляли грибковую пневмонию – инвазивный аспергиллез. Они как раз консультировались с нами, как лучше это сделать. Мы, естественно, регистрируем всех пациентов, которых консультируем и у которых инвазивные микозы подтверждены согласно международным критериям.
– А обычные пневмонии, не ковидные, протекают примерно с такими же осложнениями, или это некая специфика ковидной пневмонии?
– При обычных пневмониях у иммунокомпетентных больных мы практически не видим грибковых инфекций. Бывает грибковая пневмония при тяжелом гриппе у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У таких больных частота развития инвазивного аспергиллеза примерно такая же, как у получающих искусственную вентиляцию легких больных COVID-19, около 20%. Это очень большой показатель.
– Насколько это осложнение опасно для пациента?
– Если лечить грибковую пневмонию, то летальность увеличивается, по данным одного исследования, на 16%, по данным другого исследования – на 25%. То есть, если у пациента развивается инвазивный аспергиллез, летальность статистически достоверно увеличивается.
– А если не лечить?
– Если не лечить инвазивные микозы, то они практически всегда заканчиваются летальным исходом. Теоретически возможно быстрое восстановление механизмов иммунной защиты, и пациент выживет. Но вообще, без лечения все случаи инвазивных микозов заканчиваются неблагоприятно.
– Что в этой ситуации целесообразно делать? Каков оптимальный сценарий действия врачей в этой ситуации?
– Первое – надо понимать, что такая проблема существует. Когда врачи знают о возможности развития инвазивного микоза у конкретного больного, дальше все относительно просто. Если мы говорим о грибковой пневмонии – очень важно знать, что это осложнение обычно возникает у больных COVID-19 с сопутствующим сахарным диабетом или онкологическим, или гематологическим заболеванием. Дополнительные факторы риска: применение высоких доз системных глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров, длительное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, применение искусственной вентиляции легких и низкие показатели лимфоцитов периферической крови.
Необходимо знать клинические признаки предполагаемого инвазивного аспергиллеза легких. Как правило, это прогрессирующая дыхательная недостаточность, несмотря на адекватное лечение данного пациента. Второй характерный признак – это лихорадка, не отвечающая на применение антибиотиков широкого спектра действия, или рецидив такой лихорадки. Следующие признаки – это кровохарканье и боли в груди. Если мы видим такие клинические признаки у больного COVID-19 с указанными фоновыми заболеваниями и факторами риска, тогда надо действовать быстро.
– Как именно действовать?
– Надо исключить или подтвердить наличие инвазивного аспергиллеза легких. Это относительно просто. Мы делаем КТ или рентгенографию легких, если по тяжести состояния не можем провести компьютерную томографию. И при выявлении прогрессирования изменений, появления новых инфильтратов или инфильтратов с деструкцией, мы должны сделать бронхоскопию.
Любопытно вот что: года два назад многие национальные, да и международные медицинские сообщества писали, что применение бронхоскопии у таких больных опасно для эндоскописта – человека, который проводит это исследование. Но потом, по мере накопления информации, стало ясно, что это безопасная процедура, которую можно легко провести, пока пациент не слишком тяжелый.
Соответственно, важно вовремя выявить инвазивный микоз, сделать бронхоскопию, получить материал из пораженного сегмента легкого. А дальше – отправить в лабораторию, где должны сделать всего три исследования: тест на галактоманнан в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, микроскопию с окраской и посев на микологическую среду. Тест на галактоманнан зарегистрирован для применения в Российской Федерации, доступен. Микроскопию и посев сделать несложно, но нужны подготовленные врачи-микробиологи. Положительный результат одного из трех этих тестов – это диагноз.
Мы знаем, препаратами выбора для лечения инвазивного аспергиллеза с доказанной эффективностью и безопасностью. Все они зарегистрированы в нашей стране. Они широко применяются. Есть отечественные и зарубежные генерики одного из препаратов выбора.
– Николай Николаевич, мы с вами ранее говорили о нехватке в нашей стране специалистов, подобных вам. Микологов остро не хватает. Я знаю о том, что закрылись многие микологические центры. Как в этой ситуации воспринимается новый вызов в виде роста количества микозов на фоне развития COVID-19?
– Многие врачи, которые занимаются лечением больных коронавирусной инфекцией, всё это уже знают. Выпущены рекомендации. Мы написали свои предложения и направили в Минздрав. То есть те, кто хочет этим заниматься и понимает степень опасности оппортунистических инфекций, внутрибольничных инфекций у больных COVID-19 и грибковых инфекций, не испытывает сложностей.
Но, к величайшему сожалению, когда мы смотрим на результаты патологоанатомических исследований умерших больных, мы нередко видим, что случаи грибковой инфекции, грибковой пневмонии или грибкового сепсиса выявлялись лишь посмертно. Увы, мы здесь не уникальны.
– Скажите, пожалуйста, а эти проявления грибковой инфекции могут случаться только у тяжелых больных, которые находятся на стационарном лечении, или они могут быть и у тех, кто лечится дома?
– Грибковой пневмонии и грибкового сепсиса практически не бывает у больных, которые лечатся амбулаторно. Мы знаем, что у половины больных эта инфекция протекает или бессимптомно, или с минимальными симптомами, а реально тяжелых – процентов пять. Именно у тех пациентов, которые находятся в стационаре или в отделении реанимации и интенсивной терапии, которых дополнительно лечили системными глюкокортикостероидами и биологическими иммуносупрессорами – именно эта когорта пациентов уязвима с точки зрения развития тяжелых грибковых инфекций.
– Мы поняли, что нужно делать врачам: интересоваться последними медицинскими новостями, читать медицинскую литературу, слушать вас. А что нужно делать пациентам, чтобы не пропустить у себя первые симптомы такого рода осложнений?
– Во-первых, нужно вакцинироваться. Это самый лучший способ избежать тяжелых осложнений, вообще тяжелого течения коронавирусной инфекции, и это мое глубочайшее убеждение. Второе обстоятельство – это внутрибольничная инфекция, пациенты, которые находятся под наблюдением врачей. В принципе тяжелый пациент не может адекватно оценивать ситуацию. Но, наверное, это те симптомы, о которых я уже говорил – прогрессирующая дыхательная недостаточность, несмотря на адекватную терапию, рецидивы или продолжение лихорадки, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Тут надо бить тревогу.
– А если говорить не только о COVID-19 – на какие симптомы следует обратить внимание человеку, пусть даже не болеющему коронавирусной инфекцией, чтобы не пропустить у себя начинающихся микозов?
– Хочу повторить, что все-таки тяжелые грибковые инфекции, о которых мы говорим, – это все-таки прерогатива пациентов с коморбидным фоном, то есть, имеющим другие тяжелые заболевания. Это не просто больные, а это пациенты, которые длительное время получают глюкокортикостероиды, или пациенты, к которым применяют, по тем или иным показаниям, биологические иммуносупрессоры, количество которых очень быстро увеличивается. Их чрезвычайно широко применяют, скажем, в лечении онкологических или ревматологических заболеваний. И если у этих больных возникает пневмония или лихорадка неясной этиологии, и стандартное лечение не помогает, тогда надо задуматься о возможности инфекции, обусловленной так называемыми оппортунистическими патогенами. Тогда, конечно, надо обращаться к специалистам, которые понимают, как выявлять эти инфекции и как их лечить.
– Вы говорите – антибиотики перестали помогать. Но ведь причиной тому могла стать антибиотикорезистентность.
– Безусловно. Но я не зря повторяю – адекватная антибактериальная терапия. Грибы всегда вторые, сначала возникает бактериальная или вирусная инфекция, а лишь потом возникает грибковая инфекция. Обычно мы видим – назначили антибиотики, все неплохо, все пошло в положительном направлении. Однако через два, три, четыре дня возникает рецидив лихорадки. Безусловно, это могут быть резистентные бактериальные возбудители. Мы прекрасно знаем важность этой проблемы. Но это могут быть и необычные возбудители. Это могут быть, в том числе, возбудители грибковых инфекций.
– Николай Николаевич, насколько уникально ваше медицинское заведение, ваша кафедра микологии Санкт-Петербургского университета?
– У нас есть кафедра медицинской микологии, аллергологии и иммунологии, и у нас есть институт медицинской микологии имени Павла Николаевича Кашкина. Достаточно уникальное медицинское заведение. Мы единственное в нашей стране специализированное учреждение, которое является, по сути, референс-центром. К нам обращаются не только из всех городов нашей необъятной страны, но и из других стран. Мы консультируем и лечим больных и из зарубежных стран, из бывших стран Советского Союза. Поэтому мы достаточно уникальны.
Но, с другой стороны, я знаю не только в Санкт-Петербурге и Москве, но и в других городах лечебные учреждения, в которых диагностика и лечение тяжелых грибковых инфекций поставлены достаточно хорошо. Дело в том, что существуют определенные группы больных, для которых эта проблема является чрезвычайно актуальной. Это онкогематология, это трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, трансплантация органов. Это неонатология – недоношенные новорожденные с экстремально низкой массой тела, некоторые другие пациенты. И врачи, которые занимаются лечением этих больных, в общем-то, в курсе дела. Они знают, как диагностировать основные варианты тяжелых грибковых инфекций.
– Можем ли мы сказать, что пандемия COVID-19 заострила эту проблему?
- Однозначно. Вы видели многочисленные публикации о случаях мукормикоза, который в прессе называют «индийская черная плесень». Эти статьи посвящены проблеме мукормикоза у больных COVID-19. Это реальная проблема, на которую многие обратили внимание. Специализированные медицинские сообщества, такие, как и Европейская конфедерация по медицинской микологи или Глобальный фонд по борьбе с микозами, выпустили огромное количество заявлений на эту тему. Я чуть ли не ежедневно статьи читаю в научных журналах, посвященные оппортунистическим инфекциям вообще и микозам у больных COVID-19. Поэтому – да, проблема стоит ещё более остро, чем раньше, и хорошо, что на неё обратили самое пристальное внимание.
В любом случае, важно знать, куда обратиться, если возникают какие-то вопросы по диагностике и лечению грибковых инфекций – у больных COVID-19 и любых других пациентов. Пожалуйста, обращайтесь в наш Институт медицинской микологии, обращайтесь на кафедру клинической микологии и лично ко мне. Мои адрес электронной почты, телефоны известны, они есть в Интернете. Всегда буду рад помочь.
Николай Николаевич Климко, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени Мечникова
