«Суть медицины — разговор врача с пациентом»

Что такое ишемическая болезнь сердца и как она проявляется? Какие она несет риски, как ее правильно диагностировать и как лечить? Всегда ли в этом случае нужно шунтирование или стентирование? Что главное в работе кардиолога? Об этом рассуждает член-корреспондент РАН Симон Теймуразович Мацкеплишвили, руководитель отдела кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Университетской клиники МГУ.

— В прошлый раз мы общались онлайн во время пандемии COVID-19, когда ваша клиника стала известна замечательными результатами в лечении этой инфекции. Вы рассказывали о том, как вы этого достигли. Сейчас последствия того периода еще дают о себе знать?

— После публикации очень хороших результатов лечения коронавирусной инфекции в нашей клинике нас многие до сих воспринимают исключительно как врачей, которые занимаются лечением этого заболевания. Порой, когда говорю, что я кардиолог, мне даже не верят. Если же серьезно, то не для всех пациентов COVID-19 проходит бесследно. Постковидный синдром как диагноз, который уже закреплен в международной классификации болезней, и пациенты, которые с этим синдромом к нам возвращаются, — это отдельная нозологическая форма, отдельное клиническое направление. Мы продолжаем заниматься такими пациентами, хотя сам COVID-19 как официально, так и неофициально вроде закончился.

В рамках научного консорциума, в который входили врачи из РФ, США, Швейцарии, Великобритании, Бахрейна, Бразилии, Японии, мы в 2021 г. опубликовали очень важную статью в американском медицинском журнале, в которой предложили новый фенотип постковидного синдрома — фенотип постковидной тахикардии. Наша статья стала одной из лидирующих по цитированиям в данной области. Мы и предложили этот диагноз. Таких пациентов много, они требуют очень большого внимания, поскольку, несмотря на нормальные показатели крови и результатов обследования, у них наблюдаются проблемы со сном, с пищеварением, с работоспособностью. Таких пациентов мы продолжаем наблюдать и успешно лечить.

— Еще вы широко известны как человек, участвовавший в разработке искусственного клапана сердца. Эта работа сейчас имеет какое-то практическое применение?

— Это удивительная история. Наш уникальный клапан стал результатом сотрудничества большого количества ученых из многих стран. Главной базой стали Университетская клиника Кейптауна и больница «Гроот Шур», где в декабре 1967 г. Кристианом Барнардом, учеником Владимира Михайловича Демихова, выпускника МГУ, была выполнена первая трансплантация сердца у человека.

Профессор Петер Зилла, который десятки лет возглавлял отдел кардиоторакальной хирургии в Университетской клинике Кейптауна, и его команда стали интересоваться лечением ревматического поражения клапанов сердца в странах небогатых — это африканские страны, некоторые регионы Индии, Китая, Южной Америки.

Дело в том, что для нас, живущих в России, ревматизм перестал представлять собой существенную проблему. Даже кардиоревматология как специальность в России практически не актуальна. Но во многих странах это очень серьезный вызов, особенно у детей. Ревматическая лихорадка может привести к тяжелому поражению сердечных клапанов, а таким детям не подходят клапаны, которые сейчас применяются в развитых странах для людей с дегенеративными или возрастными заболеваниями, в основном с аортальными стенозами. Им нужны клапаны с другими функциями, которые будут имплантированы в маленькие сердца. Поэтому была поставлена такая задача.

— Насколько я знаю, вам удалось ее выполнить?

— Да. Мы с Петером Зиллой очень тесно общались и продолжаем дружить. Он пригласил меня, я много раз летал в Кейптаун и участвовал в разработке уникального клапана, изготовляемого из особого биополимера, устанавливаемого с помощью катетера и не требующего остановки сердца и вскрытия грудной клетки. Все составляющие для этого клапана были разработаны, как говорится, с нуля: и новый вид биологически инертного полиуретана с использованием новых химических технологий; и совершенно новая форма металлического каркаса с использованием математических и гидродинамических расчетов; и новая система доставки, намного более простая, удобная и безопасная, чем имеющиеся аналоги; и специальный баллон для раскрытия клапана, которым заинтересовались все крупнейшие мировые производители. Крайне важно, что получился клапан, который может имплантироваться не только при аортальном стенозе, но и при аортальной недостаточности. Таких зарегистрированных клапанов в мире на сегодня нет.

— Чем все закончилось?

— Эта замечательная история закончилась тем, что нашей команде была присуждена первая премия Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии за лучшую разработку в кардиохирургии за последние десять лет, которую нам вручили в 2018 г. в Вене на ежегодном конгрессе ассоциации.

Мы завершили доклинические испытания на животных и уже были готовы начать исследования у пациентов в Университетской клинике Претории, но началась пандемия COVID-19. Исследования затормозились.

— Но их удастся возобновить, как вы думаете?

— Мы надеемся, что с января следующего года мы возобновим клинические исследования, потому что если это получится, то это очень эффективно и очень дешево. Клапан печатается на 3D-принтере за восемь минут.

— Звучит как фантастика.

— Есть удивительные картинки, как это происходит. Очень простая система доставки, которая не требует большой кардиохирургической операционной. Это тоже важно, потому что во многих африканских странах, к сожалению, нет больших центров. Хотя Африка сейчас развивается стремительными темпами, и это замечательно. Но этот клапан может быть поставлен в любой хирургической операционной.

— В нашей стране он будет востребован?

— Я думаю, что да. Особенно для пациентов с аортальной недостаточностью, поскольку для аортального стеноза мы используем разные клапаны. Есть российские, американские, европейские, китайские. А в случае аортальной недостаточности в мире не существует клапанов для транскатетерной доставки. Это серьезная проблема, количество таких пациентов увеличивается. Возможно, если этот клапан подтвердит свою эффективность, мы сможем его использовать, особенно для молодых пациентов с «мягкими» аортами, как мы говорим. Обычно все протезы ставят пожилым пациентам с жесткими аортами, потому что клапан должен заклиниться в стенку выносящего тракта левого желудочка. А с мягкими аортами сложно: ты его раздуваешь, а он растягивает стенки. Наш клапан имеет интересную трехмерную структуру: мы разработали совершенно новую 3D-модель, не похожую на другие клапаны. И он встает в любую аорту. Мне кажется, что это тоже очень важно.

— Сейчас вы заняты проблемой ишемической болезни сердца. Что это за работа?

— Я всегда был занят этой проблемой. Когда я работал в Институте клинической физиологии в Пизе, а это ведущий центр Национального совета по научным исследованиям Италии, мне дали тему диссертации с удивительным названием «Аденозинергическая модуляция ангиогенеза при ишемической болезни сердца». Из этого сложного набора слов я понимал только «ишемическая болезнь сердца» — и то, как оказалось, понимал не совсем до конца. Вот тогда, в далеком 1998 г. и началось мое увлечение этой тематикой, которое продолжается до сих пор. Наша международная команда из Пизы разлетелась по миру: часть ее оказалась в Буэнос-Айресе, часть — в Белграде, я — в Москве, многие, естественно, остались в Италии. И мы все это время дорабатывали отдельные фрагменты протокола, которые хотели рано или поздно объединить в один. Бóльшая часть этого протокола уже выполнена — в Пизанском университете, в Белградском университете в Сербии, в НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева в Москве. Результаты опубликованы в европейских и американских журналах.

Мы в Университетской клинике МГУ несколько модифицировали этот протокол, сделали его более простым и, как нам кажется, не менее эффективным. Сейчас мы завершаем клинические исследования, и если результат будет положительным, то это будет очень серьезный прорыв не просто в лечении ишемической болезни сердца, а в спасении огромного количества жизней.

— Что такое ишемическая болезнь?

— Это убийца № 1 в мире. В России примерно половина всей смертности обусловлена болезнями системы кровообращения или сердечно-сосудистыми заболеваниями, что одно и то же. Это около миллиона людей в год. Из них почти половина, практически полмиллиона человек — умершие от ИБС. Есть острые формы заболевания, например острый инфаркт миокарда, которому уделяется максимальное внимание, при этом смертность от него составляет примерно 6–7% общей смертности. А мы же говорим про 500 тыс. человек в год.

— А мы думаем, что люди умирают от инфаркта или инсульта.

— Инсульт — это отдельная проблема. Если 50% смертности — это ИБС, то еще 25–30% — это цереброваскулярные катастрофы, в первую очередь ишемический и геморрагический инсульты.

Возвращаясь к вопросу: ИБС — это состояние, когда возникает дисбаланс между потребностью сердечной мышцы в кислороде, который доставляется по коронарным артериям, и их возможностью этот кислород доставить. Надо сказать, что ишемия может возникать не только в сердце, бывает ишемия нижних конечностей, органов пищеварения, головного мозга и т.д.

— Считается, что ишемия вызывается сужением коронарной артерии. Это правда?

— Это не совсем верная точка зрения, хотя в головах у многих моих коллег продолжает существовать такая парадигма: ишемия возникает вследствие сужения коронарной артерии в результате наличия бляшки, спазма, сдавливания и т.д. Но мой учитель и великий кардиолог Еудженио Пикано уже в 1998 г. говорил о том, что почти половина больных с ИБС не имеют сужения коронарных артерий, тем не менее у них есть классические признаки ишемии миокарда.

— Если у них не сужаются сосуды, что же становится причиной этого феномена?

— Может возникнуть ситуация, когда увеличивается потребность миокарда в кислороде. Скажем, у пациента с длительно существующей артериальной гипертензией, когда стенки левого желудочка утолщаются и даже при неизменных коронарных артериях становятся неспособными доставить нужное количество крови. С другой стороны, у этих пациентов часто происходит поражение мелких сосудов, которые не видны на ангиографии. К большому сожалению, до сих пор во многих местах в России и за границей считают, что коронарная ангиография — визуальная оценка коронарного русла с помощью контрастных препаратов — представляет собой лучший метод диагностики ИБС.

— А это не так?

— Конечно нет. Потому что мы просто не видим 90% артериального русла. Поэтому я говорю всегда, что коронарография — это самый неточный метод диагностики ИБС, хотя меня часто критикуют за эту фразу.

— А какой метод правильный?

— В первую очередь, это разговор пациента с врачом. Хороший врач, учитывая другие факторы — возраст, пол, наследственность, результаты анализов крови — в большинстве случаев может поставить правильный диагноз. Есть сложные схемы, так называемые оценки претестовой вероятности наличия ИБС, но они опять же привязываются к коронарографии. Они указаны во всех рекомендациях — российских, европейских, американских, но я считаю их не совсем корректными.

— А ЭКГ, холтер?

— Это все эффективно в правильных руках. Вообще возможности диагностического процесса сегодня безграничны. Я могу взять пациента и обследовать его неделю, при этом часто не совсем безвредно для него. Вот, например, широко используемая сегодня мультиспиральная компьютерная томография с контрастом для оценки коронарного русла. Пациенты с удовольствием идут на нее, чтобы избежать инвазивной коронарографии, но это же огромная доза облучения. Коронарография — это тоже большая доза облучения. Сейчас существуют протоколы исследования со специальными алгоритмами снижения лучевой нагрузки, но их применяют не всегда и не везде. Буквально позавчера моя родственница прислала результат МС-КТ коронарных артерий. Простым языком: человеку в вену ввели контрастное вещество и сделали трехмерный рентген грудной клетки. Если вспомните, раньше считали, что надо делать не больше двух-трех рентгенограмм грудной клетки в год, потому что это ионизирующая радиация. Так вот, она получила дозу облучения почти 14 миллизиверт, это примерно 1,4 тыс. рентгенограмм грудной клетки. Пациенту, по существу, за три минуты сделали 1,4 тыс. рентгенограмм! Сегодня медицинская радиация — это второй по дозе источник радиации на Земле после солнечной. И это причина существенного количества дополнительных злокачественных новообразований. Об этом надо говорить. Поэтому есть протоколы снижения лучевой нагрузки. Но самое главное — не использовать опасные тесты, когда можно этого избежать.

— Рентген грудной клетки — эффективная процедура?

— МС-КТ хороша как метод исключения поражения коронарных артерий. Если у нас пациент идет, например, на протезирование тазобедренного сустава, при этом у него есть жалобы, похожие на стенокардию, и врач сомневается, можно его безопасно отправить на операцию или нет, то следует сделать МС-КТ. Если она показывает норму, то почти в 100% случаев это и считается нормой.

Но проблема в том, что часто она показывает какие-то изменения, а дальше возникает вопрос: это тяжелейшие изменения или промежуточные? Поэтому как метод диагностики МС-КТ не годится, хотя большая часть пациентов делают ее именно с этой целью. И это ставит гораздо больше вопросов, чем дает ответов.

— Что же делать?

— Надо «зрить в корень». Причина ИБС — это несоответствие между доставкой и потребностью. Пациенту часто выполняется коронарография, но наличие тяжелых стенозов или даже полностью закрытых коронарных артерий не равнозначно диагнозу ИБС. В этом проблема. Но как только видят стенозы, тут же инстинктивно возникает соблазн их убрать. Как? С помощью стента или коронарного шунтирования. С другой стороны, отсутствие стеноза на коронарографии не значит отсутствие ИБС. Примерно половина пациентов не имеют гемодинамически значимых, видимых глазом стенозов при коронарографии. Раньше говорили: «У вас болит? — Да. — Изменения на кардиограмме? — Да. — Но у вас нет ИБС, коронарограмма-то нормальная».

А оказалось, что все совсем не так. В Лондоне 30 августа были представлены последние европейские рекомендации по лечению хронических коронарных синдромов и было сказано, что мы только сейчас начинаем понимать, что микрососудистые поражения, невидимые при ангиографии, становятся причиной половины случаев ИБС, хотя это было очевидно уже много лет назад.

— Что же приводит к ИБС?

— Неправильное питание, плохой сон, плохой воздух, недостаточная физическая активность, огромный уровень стресса — это все приводит к развитию ИБС. Мы не говорим про наследственные варианты, когда есть нарушение обмена холестерина или системы свертывания крови.

Важнейшая проблема и в том, что сегодня довольно сложно найти место, где правильно ставится диагноз ИБС, и это касается всего мира. В этом смысле Россия — прекрасный пример того, что происходит в Западной Европе или Северной Америке, Израиле, Японии или Австралии. Более того, зачастую даже если диагноз поставлен верно, то последующее лечение не всегда правильное.

ИБС большей частью — это клинический диагноз в отличие от многих других сердечных заболеваний, когда важнее результаты анализов и обследования пациента. В этой связи мы во всем мире возвращаемся к тому, с чего начинали: сама суть медицины — в разговоре врача и пациента. Это не самые совершенные томографы и операционные, не самые инновационные препараты. Суть медицины, особенно кардиологии — в разговоре врача и пациента. Как говорили наши учителя: «Не перебивайте пациента, он рассказывает свой диагноз».

— Неужели этого достаточно в век инновационной техники?

— Это не исключает аппаратных методов диагностики, если они правильно подобраны, но это абсолютно приоритетно в кардиологии и в первую очередь относительно ИБС. Поэтому крайне важно и правильно поставить диагноз, и полноценно провести диагностическое обследование, а потом начать лечить.

А вот тут есть два важных момента. Дело в том, что цель лечения ИБС состоит из двух разных направлений: во-первых, улучшить прогноз пациента — сделать так, чтобы он не перенес инфаркт миокарда и не умер, во-вторых, улучшить качество жизни. То есть сделать так, чтобы у пациента не было стенокардии, одышки, других проявлений ишемии миокарда, чтобы он полноценно жил. И самое интересное, что эти две цели достигаются разными способами. То, что улучшает прогноз почти у всех пациентов, практически не влияет на качество жизни, а то, что улучшает качество жизни, в подавляющем большинстве случаев почти не продлевает жизнь и не снижает вероятность инфаркта.

— А хотелось бы получить и то и другое…

— Да. Мы точно знаем, что почти у 100% пациентов с ИБС улучшают прогноз — снижают смертность и вероятность инфаркта — всего два класса препаратов. Первый — это антиагреганты, препараты, разжижающие кровь, главный из которых — старый добрый аспирин (хотя до сих пор продолжаются попытки замены его на другие препараты, он остается краеугольным камнем в лечении). Второй — препараты, снижающие холестерин, главные из которых — статины.

— Против них тоже периодически слышны возражения: они портят печень, ими нельзя злоупотреблять, надо делать перерывы в приеме...

— Я считаю, что статины — это самые мифологизированные препараты в медицине вообще. Не только в кардиологии. Столько копий было сломано вокруг того, принимать или не принимать, назначать или не назначать, с перерывами или без, вредные или полезные. Нет больше ни одного класса препаратов, в отношении которых было бы столько вопросов.

Мы точно знаем, что статины — это не «пломбир в шоколаде», а серьезные препараты, блокирующие синтез холестерина в печени. Но поскольку этот фермент расположен в некоторых других органах тоже, в первую очередь в мышечной ткани, то у части пациентов с генетической предрасположенностью возникают побочные эффекты. Могут быть боли в мышцах, слабость, даже снижение мышечной массы. В крайне тяжелых случаях, это меньше 1% людей, наблюдается тяжелое поражение мышц с серьезными последствиями. В США даже создали лекарство, препятствующее тому, чтобы статины вызывали такие последствия.

Все остальное — неправда. Разрушение печени, развитие болезни Альцгеймера, сахарного диабета, нарушения потенции, онкология, остеопороз... Я специально посмотрел ролики в интернете от людей, которые отговаривают других принимать статины, причем многие эти ролики записаны врачами — хирургами, кардиологами — российскими, американскими, европейскими. Разными. Идет речь также о «заговоре врачей и фармкомпаний».

Я считаю это недопустимым. С моей точки зрения, проблема статинов в том, что их часто назначают тогда, когда они не нужны, и, наоборот, часто не назначают, когда они очень нужны. Однако статины спасли такое количество людей, что этот вопрос надо бы считать закрытым.

— Но выпуск таких роликов о вреде статинов продолжается. Почему?

— Сам не понимаю. Да, это серьезное лекарство и, конечно, серьезные финансы, но статины действительно спасают жизни людей. И при ИБС это один из двух классов препаратов, который защитит пациента от инфаркта и от смерти.

Но дело в том, что ни статины, ни аспирин не делают жизнь пациента и его самочувствие лучше. Для этого нужны совсем другие подходы, в первую очередь фармакологические препараты, стенты, шунтирование. Наиболее важным я считаю лечение атеросклероза, но ни одна из вышеперечисленных трех стратегий для этого не подходит.

— Итак, первопричиной всему атеросклероз. А он как возникает?

— Атеросклероз — это воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов вследствие накопления в них липидов и холестерина, приводящий к ее утолщению. По мере попадания и накопления в стенке артерий чужеродных для нее эфиров холестерина включаются защитные силы организма, которые пытаются этот холестерин убрать. Это и макрофаги, и другие клетки иммунной системы, и гладкомышечные клетки сосудов. Но они не могут «переварить» холестерин, в итоге он вспенивается у них в цитоплазме, клетка значительно увеличивается в размере, разрушается. Это стимулирует приход новых клеток — так постепенно растет бляшка.

Важно понимать, что атеросклероз — это не простое «налипание» холестерина к внутренней поверхности артерии, как многие думают. Это проникновение холестерина внутрь артерии, то есть бляшка расположена в толще сосудистой стенки. А изнутри артерия до определенного времени такая же гладкая, как и была. Бляшка постепенно растет, а дальше возможны две ситуации.

Одна из них, самая опасная, — когда бляшка надрывается, лопается и кровь вступает в контакт с ее содержимым. Надо понимать, что в норме кровь не вступает в контакт ни с чем, кроме клеток эндотелия, которыми выстлана вся наша сосудистая сеть. Сосудов у нас — более 80 тыс. км. Это в два раза больше окружности Земли по экватору. За 70 лет жизни сердце перекачивает по ним больше 200 млн л крови. Это даже представить сложно, так это много. Но кровь контактирует только с эндотелием.

— Что будет, если кровь контактирует с чем-то еще?

— Запускается процесс свертывания крови. Организм ведь не знает, это ногу оторвало или это бляшка лопнула. В результате защитной реакции в этом месте образуется тромб, перекрывающий просвет кровеносного сосуда. Если мы порезали палец, у нас ведь не вытекает вся кровь, потому что сразу образуется микротромб. А коронарная артерия имеет диаметр два, три, четыре, максимум пять миллиметров. Поэтому если бляшка в ней разрушается, то в этом месте тут же начинает образовываться тромб, который растет очень быстро. Организм думает, что это кровотечение, и в этом месте просвет коронарной артерии довольно быстро перекрывается. И возникает острый недостаток коронарного кровотока в зоне, которая кровоснабжается этой артерией. Во многих случаях это заканчивается омертвением этой зоны — некрозом, то есть тем, что мы называем инфарктом миокарда. Как можно это предотвратить? Назначить аспирин, чтобы даже если бляшка надорвалась, тромб не образовался сразу.

— Но ведь аспирин повышает кровоточивость, поэтому многие врачи не любят его назначать.

— Да, он повышает кровоточивость, но он также спасает жизни. Кроме разжижения крови для предотвращения быстрого тромбоза артерии мы назначаем статины, которые эту бляшку стабилизируют, делают так, чтобы она не лопнула. И статины делают это прекрасно. Вот и все, что нужно для улучшения прогноза.

Но тогда мы сталкивается со второй ситуацией: если бляшка серьезно перекрывает просвет сосуда, то снижается кровоснабжение в дистальной части этого сосуда. И если в покое доставка крови соответствует потребностям сердечной мышцы, то при нагрузке, когда сердце забилось быстрее и ему стало нужно больше кислорода, через суженную бляшкой артерию больше крови проходить не может, хотя артерия и пытается максимально расшириться. Вот тогда возникает ишемия, сильная боль, которая говорит пациенту: «Стоп! Не двигаться!» Это и есть стенокардия, или «грудная жаба», описанная много лет назад. Но такой пациент не умирает. Да, он не может долго ходить, быстро двигаться, а у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий такие приступы могут возникать даже после еды. Аспирин и статины, о которых я говорил, эти приступы не убирают, и тогда мы назначаем препараты из других классов, которые купируют симптомы и значительно улучшают качество жизни.

— Нитроглицерин?

— Это в остром периоде. Что он делает, кроме того что взрывается и вызывает сильную головную боль? Самый прогрессивный метод синтеза нитроглицерина изобрел русский химик Николай Николаевич Зинин. Его ученик Альфред Нобель использовал эту технологию и создал динамит. Продолжение этой истории мы хорошо знаем. По иронии судьбы в конце жизни Нобель тяжело болел стенокардией и ему прописали нитроглицерин, а он отказывался его принимать.

— Потому что знал, что это такое?

— Может быть. Он писал своему брату в письмах: «Разве не ирония судьбы, что мне прописали принимать нитроглицерин?» Вот такой парадокс.

Как действует нитроглицерин? Он расширяет сосуды, в основном венозные, и поэтому бóльшая часть крови остается в нижних конечностях и в брюшной полости. Меньше крови возвращается к сердцу, оно должно перекачивать меньше крови, поэтому резко падает потребность сердечной мышцы в кислороде и приступ стенокардии быстро проходит.

Проблема нитроглицерина в том, что у него очень короткое действие: да, он начинает действовать очень быстро, но и действует очень недолго. А если назначаются длительно действующие нитраты в таблетках, которые надо проглатывать, с ними другая проблема: печень очень быстро перестраивает метаболизм и разрушает содержащийся в них нитроглицерин или другие органические нитраты. Мы часто видим, как пациент начинает прием нитратов, у него все хорошо, но он приходит через три месяца и говорит, что боли вернулись. Это просто в печени нитраты быстро разрушатся.

— С нитроглцерином подобных проблем нет?  

— Огромное количество великих кардиологов прошлого отмечали это. Тот же Бернард Лаун, получивший Нобелевскую премию мира вместе с Евгением Ивановичем Чазовым, писал в своей книге «Утерянное искусство врачевания», что если пациент с ишемической болезнью сердца нормально переносит нитроглицерин, то вместо стентов и аортокоронарного шунтирования, принимая его при необходимости, он может прожить до 100 лет, даже если ему надо принимать 40 таблеток в день. Это правда.

Но сегодня одни из главных препаратов, убирающих стенокардию, — это бета-блокаторы. Препараты, которые снижают частоту и силу сокращений сердца, увеличивают время диастолы — за это время как раз происходит коронарный кровоток. Говоря простым языком, они улучшают приток крови к сердцу и при этом значительно снижают его потребность в кислороде. Эти препараты мы назначаем в первую очередь, они в большинстве случаев убирают стенокардию.

Другой класс препаратов — антагонисты кальциевых каналов. Они блокируют вход кальция в гладкомышечные клетки сосудов, в том числе сердечных. Артерии расширяются и увеличивают приток крови. При этом они еще и расширяют периферические сосуды. Поэтому, когда сердце сокращается, ему легче выталкивать кровь: впереди у него все открыто и не надо совершать избыточных усилий.

— Но ведь бета-блокаторы тоже мифологизированы?

— Это правда. Когда я учился в институте, нам говорили, что первое противопоказание к ним — застойная сердечная недостаточность. Сегодня первый препарат, который мы должны дать пациенту с застойной сердечной недостаточностью, — это бета-блокатор. Прошло не так много лет, но в медицине все меняется. Вообще знаете, для чего были сделаны бета-блокаторы? Если корову напугать, она перестает давать молоко. Ветеринары посчитали, что если придумать препарат, который заблокирует реакцию коровы на стресс, а стресс — это адреналин, то корова не перестанет давать молоко.

― Значит, это ветеринарный препарат?

― Сегодня немало изначально ветеринарных препаратов, которые мы успешно используем у людей, и наоборот. Так вот, сделали препараты, которые так и назывались: предотвращающие стресс-индуцированное прекращение лактации у коров. С коровами ничего не получилось. А потом кто-то предложил попробовать на людях.

― У людей этот препарат снимает стресс-индуцированные реакции?

― В целом да. У одного из основных гормонов стресса — адреналина — есть много рецепторов и, соответственно, много блокирующих их препаратов: альфа-блокаторы, бета-блокаторы, альфа-бета-блокаторы, селективные, неселективные и т.д. Это мои любимые препараты, я могу говорить о них долго, но главное — что бета-блокаторы снижают воздействие адреналина и других катехоламинов на сердце.

― Правильно ли бороться со стрессом таким образом? Может быть, человеку надо учиться управлять своими эмоциями, а не становиться полностью зависимым от таблеток? Ведь стрессов не стало больше, но мы почему-то разучились их переносить.

― Я не совсем согласен с вами. Наши предки жили не дольше 30–40–50 лет. Тогда какие были стрессы: надо было найти еду, или не замерзнуть, или сделать так, чтобы тебя никто не съел, включая твоего соседа. Вот и все стрессовые ситуации. Сейчас стресс не заканчивается, он везде, отовсюду, совсем другого характера, к тому же у нас очень большая ответственность за тех, кто вокруг.

― Стресс стал разнообразнее?

― Его стало больше, а главное, он стал практически постоянным. Более того, наличие стресса вызывает обострение реакций организма на происходящее вокруг. Но все не так просто. Упомянутый мной адреналин сохранил человеческий род. Его выброс вызывает повышение давления, частоты пульса, концентрации сахара в крови, улучшение нервной проводимости и делает человека готовым к резкой физической активности по формуле «бей или беги».

― Так, значит, стрессы все-таки нужны и бороться с ними не надо?

― Мы говорим про давние времена. Надо было напасть на мамонта, чтобы его съесть, или убежать от тигра, чтобы он тебя не съел. Высокое давление, быстрый пульс, много сахара — это улучшение доставки энергии по всему организму, плюс обостряются зрение, слух, другие чувства. Но в момент этой физической активности адреналин разрушается, давление приходит в норму, сахар снижается — все хорошо.

А что происходит сейчас? Чтобы выделялся адреналин, совершенно не нужны тигр или мамонт. Мы сами придумываем себе проблемы: звонок начальника, ребенок, который хочет новый телефон, пробка на дороге — много разных причин для стресса. Адреналин выделяется, но никто ни на кого не нападает с копьем, хотя иногда очень хочется. У японцев, например, есть специальная комната, куда можно зайти и бить тарелки, чтобы снять стресс, для этого даже выпускается специальная посуда. А мы все это оставляем внутри себя, адреналин выделяется, но никуда не девается. Поэтому так много пациентов с гипертензией, диабетом: постоянно поддерживается высокий уровень стресса. Организм готов к физической активности, но ее нет.

— Вот почему еще важна физическая активность! Понервничал — побегай, сходи в зал.

— Это верно. Если этого нет, развиваются бессонница, нарушения сна, раздражительность. Человек не может забыть что-то, все время проворачивает какие-то мысли в голове, не может уснуть, просыпается. Это последствия хронического стресса. Вот почему так много сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца.

― Потому что мы не умеем управлять собой?

― Да. Поэтому лучшее решение — это физическая активность. Это самая эффективная, безопасная, доступная, дешевая, замечательная таблетка.

― Но человек ленив.

― Человек слаб. Кто-то говорит, что у него нет времени, возможности, сил. Все это важно, но жизнь и здоровье важнее всего. Тем более физическая активность защищает не только от гипертензии и ИБС. Она защищает от онкологических заболеваний, нейродегенеративных — от массы тяжелых болезней. Но сделать усилие, пойти, встать сложно. Кто-то говорит, что на работе ходит 5 км или до работы идти 5 км. Я говорю, что это не считается.

― А как себя заставить ходить бесцельно?

― Быть здоровым — разве это не цель? Всегда есть мотивация, и это пациенту надо очень четко объяснять. Как я сказал, проблема современной медицины в том, что врачи не общаются с пациентами. Коллеги шутят: «Пациенты — это назойливые люди, которые отвлекают врача от работы с документами». В каждой шутке есть доля шутки, как говорится.

Я недавно был на большом конгрессе по медицинскому образованию, и там была сессия по цифровым технологиям, искусственному интеллекту, машинному обучению. Мы тоже этим занимаемся. Уже лет 30, наверное, как весь мир внедряет цифровые технологии в медицину. Я на этом конгрессе выступил — наверное, больше не позовут — и сказал, что цифровые технологии очень сильно изменили медицину. Сделал паузу и закончил: медицина стала менее доступной, более дорогой и менее эффективной. Это прямо противоположно тому, что мы хотели: медицина должна была стать более доступной, дешевой и эффективной. Цифровые технологии сделали все наоборот. Даже в России, несмотря на все электронные системы, вы не запишетесь к врачу, не попадете на прием.

― Цифровые технологии — это зло? Или мы неправильно их используем?

― Мы просто не понимаем, что это такое. Все говорят об искусственном интеллекте, тоже не совсем понимая, что это такое, о больших языковых моделях, и мне кажется, что это попытка приподнять завесу над чем-то, в чем мы совсем не разобрались.

― Правильно ли я поняла, что к хирургическим методикам вы тоже относитесь плохо?

— Я отношусь к ним замечательно, когда они действительно нужны. Как доказали многочисленные исследования, только у очень небольшого количества людей, процентов у пяти, стенты или АКШ могут улучшить прогноз. Это пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии или тяжелым поражением всех коронарных артерий. Там понятно, что если что-то где-то произойдет, то закончится плохо.

Но эти же исследования показали, что почти у 95% пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ни чрезкожные коронарные вмешательства, то есть установка стентов, ни аортокоронарное шунтирование не улучшают прогноз. При этом если мы посмотрим на мировую статистику, а особенно российскую (в мире, кстати, все это сейчас снижается), то мы все больше стентируем, все больше выполняем АКШ, а смертность из-за болезней сердца практически не меняется. Она и не может измениться, потому что эти вмешательства не улучшают прогноз, о чем было известно давно, а сейчас это уже доказано.

— Ваш метод не хирургический?

— Метод, который мы разрабатываем здесь, в клинике МГУ, на основании большого опыта, который накоплен с 1998 г., состоит в том, что мы помогаем организму вырастить новые коллатеральные сосуды. Они полностью берут на себя функцию закрытых или закрывающихся коронарных артерий.

Как я уже сказал, большое количество людей, у которых полностью закрыты коронарные артерии или есть тяжелейшие сужения, при этом не страдают от стенокардии, у них нет инфарктов, они себя нормально чувствуют. Долго думали: а как это? А есть пациенты, у которых одна сужена на 70% — и у них тяжелейшая стенокардия. Поэтому нет корреляции.

— Сейчас вы поняли причину, почему люди с закрытыми артериями живут хорошо?

— Да. По мере того как артерия закрывается, организм выращивает новые сосуды-коллатерали, которые полностью берут на себя функции этой закрытой артерии.

― У одних людей организм выращивает, а у других нет?

― У всех это проходит по-разному. Например, у пациентов с диабетом этого почти не происходит, хотя у них ангиогенез в сосудах сетчатки — главная причина слепоты. При раке — это рост опухоли и метастазирование, поэтому некоторые онкологические заболевания лечат препаратами, ингибирующими ангиогенез. Сердце — наоборот.

Так вот, этот процесс у всех выражен по-разному, но он всегда есть. Поэтому были попытки как-то его стимулировать. Проведено огромное количество исследований, в том числе с помощью факторов роста, когда мы вводили белки или плазмиды, содержащие кусочек гена, на основании которого клетка синтезировала эти факторы. Это в основном сосудистый эндотелиальный фактор роста или фактор роста фибробластов. Были даже исследования, когда пациентам вводили препарат — стимулятор деления клеток костного мозга, который используется в основном в онкологии, когда из костного мозга стволовые клетки выходят в кровь и заселяют разные места, в том числе сердце. Закончилось это плохо, эксперименты запретили. Но всегда была попытка стимулировать ангиогенез чем-то внешним: белками, плазмидами, клетками.

Наш метод основан совсем на другом. Во-первых, мы не вводим ничего, напрямую воздействующего на рецепторы или синтез фактора роста. Мы стимулируем собственные возможности организма вырабатывать факторы роста, стабилизируем их и делаем так, что они действуют именно там, где надо, а не во всем организме. Этот подход называется «терапевтический ангиогенез» или, как мы его называем, «шунтирование без шунтирования», когда мы не вносим ничего извне. Это уникальный проект: найти способ вылечить пациента, излечить болезнь, а не «обмануть» ее, как это происходит в настоящий момент.

— Вы уже проводите клинические испытания?

— Да. У нас классический рандомизированный протокол, и мы показали, что методика работает очень хорошо. Это не улучшение прогноза — это именно улучшение качества жизни при лечении стенокардии.

― Иначе говоря, у них проходят эти приступы?

― Да. Более того, атеросклероз редко поражает один сосудистый бассейн — обычно он затрагивает и другие артерии, в том числе те, которые питают головной мозг, внутренние органы и нижние конечности. Это очень серьезная проблема: поражение сосудов нижних конечностей. Такие пациенты долго ждут, потом приходят к сосудистому хирургу, тот рекомендует реваскуляризацию. А если взять подобного пациента на раннем этапе, пролечить и не допустить необходимости реваскуляризации, а иногда даже гангрены или ампутации, — это очень большое достижение, особенно у пациентов с диабетом.

У нас было несколько пациентов, которых мы лечили «от сердца», но процесс идет везде. Самый показательный пациент не мог пройти 100 м, потому что у него были и остаются закрытыми основные подвздошные артерии в ногах. Это было в июне 2023 г. Ему сделали нашу процедуру, сейчас он бегает по 3 км и у него совершенно нет никаких неприятных ощущений.

— Что же это за процедура?

— То, что делали в Белграде: пациент становился на беговую дорожку, доходил до той частоты сердечных сокращений, когда у него возникала стенокардия, и ему выдавали препараты, которые стабилизируют факторы роста и облегчают взаимодействие со своими рецепторами. Здесь мы возвращаемся к теме ковида. Тогда мы применяли старые проверенные препараты, используемые для совершенно других целей, — глюкокортикостероиды или антикоагулянты, поэтому и не возникло необходимости дополнительных исследований в отношении их безопасности или способов применения.

― На что бы потребовались 10–15 лет.

― Конечно. Мы применяли препараты, которые продаются в аптеках, используются больше 50 лет, и мы про них знаем все, только их перепрофилируем. Вообще, во всем мире сейчас развивается огромное направление, которое называется «репозиционирование препаратов», когда препарат сделан, например, для лечения бронхиальной астмы, а применяется еще и для лечения поражения сосудов нижних конечностей.

― Тот же аспирин создавался как препарат для снижения температуры тела.

― И продолжает использоваться, только в других дозах: 500 мг или даже 1000 мг аспирина мы сегодня используем как нестероидный противовоспалительный препарат. Хотя при повышенной температуре мы чаще назначаем ибупрофен или парацетамол. В кардиологии мы используем малые дозы аспирина: 75, 100, 150 мг, в Америке — 162 мг, потому что у них другие меры весов. Эти дозы не обладают жаропонижающим или обезболивающим эффектом, но они эффективно разжижают кровь.

Точно так же мы взяли известные, давно используемые препараты, и мы их даем нашим пациентам. Для индукции ишемии мы используем не беговую дорожку, как в исследовании, которое мы сделали в Белграде. Мы используем гипокситерапию: пациент дышит воздушной смесью, в которой 10% кислорода. В воздухе у нас 20–21%, остальное — азот и много других газов, а там 10% кислорода и 90% азота.

— Это, наверное, не очень приятно?

— Это неприятно, тяжело, сатурация может снижаться до 80–85% на первых сеансах, но через десять сеансов пациент уже практически не реагирует негативно на вдыхание смеси с концентрацией кислорода всего 10%, потому что организм адаптируется. Но если есть сужение коронарной артерии, то в зоне, которую она кровоснабжает, при падении концентрации кислорода возникает гипоксия. Поэтому мы сочетаем гипокситерапию с нашими препаратами — собственно, это и есть наш протокол. Не все пациенты могут выполнять пробы с физической нагрузкой — идти быстрым шагом по беговой дорожке. Этого не могут пациенты с болезнями опорно-двигательного аппарата или поражением сосудов нижних конечностей. А тут более управляемый процесс.

— Сколько человек у вас прошли эти испытания?

— Через это прошли примерно 65 человек. Предварительные результаты очень хорошие. Мы продолжаем набирать клинический материал и будем проводить статистическую обработку. Мне кажется, это полезная история: если мы докажем математическими методами, что протокол эффективен, это может стать большим подспорьем в лечении пациентов. Можно спасти большое количество людей, по крайней мере точно улучшить им качество жизни. Принципиально важно, что наше лечение безопасно, неинвазивно и хорошо переносится, а его эффективность, как я надеюсь, будет доказана в исследовании, которое мы сейчас проводим. Весь курс лечения занимает не больше трех недель, и, как показали предварительные результаты, у пациентов проходит стенокардия, они возвращаются к нормальной жизни.

― О каком классе препаратов идет речь?

― Два класса: одни препараты влияют на гепарановые связи, они из класса антикоагулянтов, а второй препарат используется и в акушерстве, и в лечении постинсультных пациентов, и в кардиологии — это ингибитор фосфодиэстеразы как один из его главных механизмов действия, хотя у него много других.

― Итак, гипотензивные препараты, которых обычно много, бета-блокаторы, статины, нитроглицерин или нитраты — в остром состоянии, еще эти препараты, которых тоже не один, а два. Штук десять препаратов только «от сердца» человек должен принять плюс у него может быть что-то еще, и он должен принимать просто гору лекарств, которые еще неизвестно как будут взаимодействовать друг с другом. Что можете сказать по этому поводу?

― Это серьезная проблема. По-научному это называется полипрагмазией. Конечно, профилактика лучше лечения. Сердечно-сосудистые заболевания, при том что это главная причина смертности на Земле, в подавляющем большинстве случаев предотвращаемы — за исключением, возможно, врожденных пороков сердца, которые тоже часто становятся следствием не генетических нарушений, а патологии беременности. Так что сердечно-сосудистые заболевания имеют конкретные факторы риска, и если правильно их предотвращать, то можно их избежать, но нам часто не хватает времени, денег, мотивации…

― Или нам кажется, что ничего этого с нами произойдет и мы будем жить вечно.

― Это очень серьезный, даже не медицинский, а социальный вопрос. Великие кардиологи Юджин Браунвальд в Гарварде или Валентин Фустер в Нью-Йорке, имея огромную и совершенно уникальную репутацию в медицинском и научном мире, уже не первый год и довольно успешно внедряют в младших классах американских школ новый предмет Health — «Здоровье». Потому что все начинается в детстве. Профессор Фустер в своей родной Барселоне уже провел большое количество исследований: начал много лет назад и показал, что, если в детстве или в возрасте десяти, 12–15 лет рассказывать, что такое здоровье, и приучать его быть здоровым, вырастают совсем другие люди. Как мы говорим про спорт: если в пять лет ты не начал профессионально заниматься футболом, то в 25 лет ты не будешь великим футболистом. Так и здесь: чтобы быть здоровым, надо начать в пять-десять лет. В этом нет ничего сложного. Фустер выпустил по этому поводу огромное количество учебников, видеолекций. Думаю, это был бы замечательный опыт и в нашей стране.

― Как бы и нам это внедрить? Ведь вы тоже достаточно авторитетный специалист…

― Да, это отличная идея. Самое интересное — детям это нравится больше, чем учиться писать, считать и читать. Это такая игра в здоровье. Российское кардиологическое общество тоже делает очень много в этом направлении: у нас есть Музей здоровья, с которым мы ездим по городам нашей страны. Надо начинать с детства, особенно если мы говорим про сердечно-сосудистую систему. С травматологией сложно, с инфекционными заболеваниями тоже. Акушерство и гинекология начинаются потом, хотя с девочками тоже надо про это говорить. Сердечно-сосудистые заболевания, если правильно жить и думать об этом, — это просто, эффективно в плане сохранения жизни и расходов: государству не надо тратить деньги на лечение огромного количества людей. Надо этот вопрос поднимать.

Когда я учился в моем любимом Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова, нам выдавали специальные путевки и мы в московских школах рассказывали про здоровье. Правда, мы рассказывали девятому-десятому классу, но если начинать с третьего-четвертого, то будет еще лучше. Дети это обожают. Ведь в кого дети любят играть? Во врачей.

― То есть говорить не о болезнях, а о здоровье? Это формирует менталитет: сейчас у людей с детства присутствует психология часто болеющего ребенка.

― Они будут болеть, и это нормально. Но при этом можно быть здоровым. Некоторые даже считают, что чем чаще ребенок переносит вирусные инфекции, тем более полноценно у него формируется иммунитет. Детям надо обязательно рассказывать, как быть здоровыми, особенно в условиях, когда и стресс, и мало внимания родителей, и экология, питание, засилье всяких электронных устройств, неправильный сон. Кто-то говорил, что это не работает, но Валентин Фустер в этом году в Лондоне, в прошлом в Амстердаме собрал почти стадион врачей. Он рассказывал, как это делается, показывал результаты, как дети с удовольствием это слушали. Этим детям, кроме того что надо расти и продолжать жить, надо жениться и выходить замуж, рожать своих детей. Мы говорим и о репродуктивном здоровье.

— Но вернемся к вопросу о лекарствах.

— Этот вопрос очень важен. Мы должны понимать, чтó принимает пациент. Конечно, у меня есть преференция, я не считаю, сколько времени разговариваю с пациентом. Сколько надо, столько разговариваю. Я должен спросить его обо всем. Например, вчера был случай: я спросил пациента, что он капает в глаза. Зачем кардиологу это знать? Потому что если у пациента глаукома, то есть повышение внутриглазного давления, многие препараты при этом диагнозе содержат неселективный бета-блокатор, который прекрасно всасывается в носослезном канале, и одна капля этого препарата эквивалентна 10 г пероральной дозы. У нас любят капать в два глаза и много, чтоб наверняка, а я могу назначить пациенту бета-блокатор перорально для лечения стенокардии или сердечной недостаточности. Я могу, и эти случаи описаны, нанести пациенту непоправимый вред. Или могу назначить другие препараты, несовместимые с его урологическими таблетками.

― Поэтому вам важно знать все?

― Да. Мы с нашими коллегами разработали программу «Электронный клинический фармаколог». Туда вносятся диагнозы пациента и все препараты, который он принимает, и система говорит, что при таком-то диагнозе это назначать нельзя. Кто-то может не знать, что при таком-то гинекологическом диагнозе нельзя назначать бета-блокаторы. Или эти препараты не сочетаются, или надо изменить дозу. Такая вещь помогает врачам, хотя, в принципе, врач должен знать много, и это отдельная, очень серьезная история — подготовка медицинских специалистов.

В ведущих американских университетах сейчас нанимают профессиональных актеров, которые играют пациентов, и на них студенты учатся разговаривать с больным, обследовать его. Даже то, как предложить стакан воды, потому что они могут специально закашляться, — это все имеет значение.

Суть медицины — общение врача и пациента. Как говорил Владимир Михайлович Бехтерев: «Если после разговора с врачом пациенту не стало легче, значит он говорил не с врачом». Это до сих пор актуально. У нас самые современные препараты, устройства, вмешательства, мы делаем то, что десять лет назад нельзя было себе представить. Но самое главное по-прежнему — это разговор с пациентом. Весь мир возвращается к этому. Поэтому здесь, в Московском университете, когда мы учим студентов, это тоже ставится во главу угла. Это самая главная и самая эффективная часть медицины.