Материалы портала «Научная Россия»

0 комментариев 1884

Пациент между двух огней. "В мире науки" №4-5, 2020

Пациент между двух огней. "В мире науки" №4-5, 2020
О новой дисциплине кардиоонкологии, пациентах-беспризорниках, врачебной этике и отношениях между онкологами и кардиологами — наша беседа с членом-корреспондентом РАН Симоном Теймуразовичем Мацкеплишвили

О новой дисциплине кардиоонкологии, пациентах-беспризорниках, врачебной этике и отношениях между онкологами и кардиологами — наша беседа с руководителем отдела информационных технологий в биомедицине Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова членом-корреспондентом РАН Симоном Теймуразовичем  Мацкеплишвили.

Симон Теймуразович, на последнем об­щем собрании профессоров РАН вы вы­ступили с интересным докладом о новой дисциплине — кардиоонкологии. Что со­бой представляет эта дисциплина и поче­му она стала активно развиваться?

Начну издалека. Революционные дости­жения в кардиологии коренным образом из­менили наши подходы к профилактике сер­дечно-сосудистых заболеваний, предоста­вили возможность выявлять их на самых ранних стадиях, не говоря о совершенно не­мыслимых еще совсем недавно способах ле­чения. Беспрецедентное снижение заболе­ваемости и смертности от болезней системы кровообращения стало основной причиной значительного увеличения продолжитель­ности жизни людей. Но это, в свою очередь, породило новые вызовы и поставило перед нами новые задачи — медицинские, соци­альные, экономические. Например, извест­но, что чем дольше человек живет, тем боль­ше вероятность возникновения у него онкологических заболеваний. К сожалению, возраст и рак неразрывно связаны, даже есть такая слегка циничная поговорка: если человек умер не от рака, значит, он просто до него не дожил. Иначе говоря, в силу био­логических причин невозможно одновре­менно увеличивать продолжительность жизни и добиться снижения заболеваемо­сти раком.

Безусловно, прогресс в медицинской на­уке не обошел стороной и онкологию — мы стали свидетелями прорывных достижений в химиотерапии и хирургии опухолей, при нас в клиническую практику ворвались со­всем недавно разработанные способы тар- гетной терапии, призванные максималь­но избирательно воздействовать на опухо­левые клетки, щадя здоровые. Величайшим открытием стала иммунотерапия рака, ос­нованная на активации иммунной систе­мы человека в целом либо направленная против специфических раковых антиге­нов, что позволяет ей прецизионно распоз­навать злокачественные клетки и уничто­жать их. Но оказалось, что когда мы значи­тельно увеличиваем активность иммунного ответа, она может начать работать «против себя», приводя к аутоиммунным осложнени­ям за счет повреждения здоровых тканей.

Нельзя не упомянуть радиотерапию — это лучевая, радиоизотопная, протонная, адронная, бор-нейтрон-захватная технологии, многие из которых можно использовать в особых случаях, например при лечении рака головного и спинного мозга, опухолей глаза, онкологии у маленьких детей и т.д.

Параллельно появлению прогрессивных подходов к лечению онкологических забо­леваний стало ясно, что многие методы лечения рака крайне негативно воздейству­ют на сердечно-сосудистую систему. Бо­лее того, сегодня известно, что примерно половина смертей у онкологических паци­ентов — следствие не собственно злокаче­ственного процесса, а так называемой кар­диотоксичности противоопухолевого ле­чения: повреждения сердца или сосудов в результате воздействия какого-то из типов терапии.

Этот факт послужил причиной возник­новения новой дисциплины — кардиоонко­логии. И речь не о специальности, которая, по аналогии с нейроонкологией или онко­гинекологией, направлена на лечение рака сердца. Речь о дисциплине, которая занимается выявлением патологии сердечно-со­судистой системы и направлена на ее пре­дотвращение и лечение у пациентов с уже установленным диагнозом онкологическо­го заболевания, а также у тех пациентов, которые перенесли рак. Например, сегод­ня только в США около 15 млн человек либо вылечились от рака, либо продолжают лече­ние, по сути переводящее это когда-то смер­тельное заболевание в хроническую фор­му. Но зачастую эти же самые пациенты по­падают на прием к кардиологам, которые не всегда понимают, как и от чего их лечить. Эта проблема не менее актуальна и в нашей стране.

Более того, существует довольно много он­кологических больных, имеющих какой-ли­бо сопутствующий кардиологический диа­гноз: ишемическую болезнь сердца или пе­ренесенный инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца, патологию сердечных клапанов, высокое артериаль­ное давление. Поэтому несложно предста­вить ситуацию, когда к онкологу обращает­ся пациент с раком желудка, в истории бо­лезни которого упоминается перенесенный инфаркт миокарда. Естественно, врач мо­жет предположить, что пациент не перене­сет операцию, а если и выживет, то со зна­чительными осложнениями. Поэтому онко­лог направляет пациента на консультацию к кардиологу в надежде, что тот даст свои рекомендации для благополучного исхо­да вмешательства. Кардиолог же, обладая возможностью помочь подобному пациен­ту в другой ситуации, видит основной диа­гноз — рак желудка с метастазами — и ча­сто отказывается лечить такого пациента или давать онкологу разрешение на серьез­ное хирургическое вмешательство, он про­сто не хочет брать ответственность за его исход. В итоге пациент ходит от одного вра­ча к другому в поиске выхода, как ему объ­ясняют, из крайне непростой ситуации. Но время идет, а онкологическое заболева­ние не ждет, активно развивается, прорас­тая в окружающие ткани или метастази- руя. И нередко процесс принятия решения настолько затягивается, что онколог уже не способен оперировать больного или на­значать химиотерапию. Такая же пробле­ма может возникнуть и при выборе способа таргетной или лучевой терапии. В нашей стране сотни тысяч таких пациентов, и по­мощь им нужна уже сегодня.

Кардиоонкология, как и вся современная медицина, — наука университетская, ака­демическая. Мы активно развиваем это направление в Московском государственном университете, и у меня большие надежды на то, что им активно заинтересуется Рос­сийская академия наук.

Вы упомянули зарубежные страны. А в России есть подобные примеры?

Есть, но крайне мало. Важно отметить, что кардиоонкология как научное направ­ление и клиническая дисциплина начина­ет развиваться в нашей стране, а специа­листов пока нет, не существует у нас тако­го врача — кардиоонколога. Как, впрочем, и в остальном мире.

Сегодня подобные возможности есть лишь в некоторых медицинских центрах России, мы активно способствуем развитию и рас­ширению географии кардиоонкологических консультаций, в том числе с использовани­ем цифровой и телемедицины. Например, Медицинский центр МГУ тесно сотруднича­ет с Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина в области выявле­ния рисков осложнений перед онкологиче­скими операциями у пациентов с уже уста­новленным диагнозом сердечно-сосудисто­го заболевания.

Расскажите об этом сотрудничестве поподробнее.

Мы работаем в области стратифика­ции рисков хирургических вмешательств среди пациентов, имеющих сразу два диа­гноза — онкологический и кардиологиче­ский. В этом случае мы имеем дело не с кар­диотоксичностью противоопухолевого ле­чения, а с определением возможности и обеспечением безопасного проведения химиотерапии, таргетной терапии или хирургического лечения. Работа началась до­статочно давно, когда я работал в Науч­ном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Она заключается в при­цельном, сфокусированном на определен­ных критических областях деятельности системы кровообращения обследовании, максимально точной оценке риска серьез­ных кардиальных осложнений, в первую очередь смерти, инфаркта миокарда, угро­жающих жизни нарушений ритма и т.д. Важно отметить, что ничего особенно слож­ного в этом нет, задача выполнима при ус­ловии наличия квалифицированных специ­алистов. Но проблема в том, что этого поч­ти никто не делает: нет ни образовательных программ, ни кардиологов с соответствую­щей подготовкой. Поэтому мы запланиро­вали курсы подготовки специалистов по на­правлению «кардиоонкология», потребность в этом колоссальная.

Возвращаясь к кардиологическому обсле­дованию онкологических пациентов: при­мерно 80% из них даже в случае серьезного кардиологического диагноза (ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, поражения клапанов сердца, аритмий, сердечной недостаточности) мы, если можно так выразиться, даем разреше­ние на онкологическое вмешательство или химиотерапию. Это больные, от которых в другой ситуации просто отказались бы. Я прекрасно понимаю своих коллег-онкологов, которые опасаются начинать лечение пациента с непростым кардиологическим диагнозом, серьезность которого им порой сложно оценить.

То есть уже есть успешный пример совместной работы?

Конечно, это более 200 пациентов. Наше сотрудничество началось, когда директо­ром РОНЦ был М.И. Давыдов. Он прекрасно понимал и поддерживал это направление. Работа продолжается и сегодня, у нас хоро­шие отношения и общее понимание пробле­мы с И.С. Стилиди — нынешним директором центра. Он предоставил нам возможность обсудить с коллегами проекты сотрудниче­ства на ученом совете онкоцентра, и сейчас мы готовим новые направления деятельно­сти в рамках этой программы.

Важно, что онкологический центр коорди­нирует работу многих других учреждений по всей России. Думаю, что призыв к созда­нию программы по кардиоонкологии дол­жен исходить именно от него. Ведь карди­олог, приходящий в онкодиспансер или он­кологический институт, до сих пор часто воспринимается лишь как необходимая часть персонала, функция. Но сейчас си­туация меняется, онкологи понимают, что сами не справятся. Все чаще к ним обра­щаются пожилые люди, страдающие поми­мо рака диабетом или сердечно-сосудисты­ми заболеваниями. Но неправильно выле­чить рак, потеряв пациента. Важно, чтобы он после лечения жил долго и по возможно­сти хорошо.

В настоящее время мы проводим важ­ное клиническое исследование совместно с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Гер­цена, в ходе которого дистанционно мони­торируем состояние пациентов с раком, используя миниатюрные портативные при­боры — регистраторы жизненно важных параметров человека. Эти уникальные устройства мы разработали в МГУ в со­дружестве с нашими индустриальными партнерами. Маленький прибор размером 3 х 3 см закрепляется на теле пациента, в течение неограниченного времени про­водит непрерывный мониторинг показа­телей и мгновенно передает информацию на наш сервер. Поскольку одним из первых проявлений кардиотоксичности чаще всего становится аритмия, для автоматического анализа получаемых данных нами разра­ботан алгоритм, основанный на технологии искусственного интеллекта, позволяющий с высокой точностью выявлять самые ран­ние и клинически не проявляющиеся на­рушения ритма сердца, чтобы вовремя вы­звать пациента и начать полноценное кар­диологическое обследование.

Уверен, что создание и внедрение таких программ в России сбережет жизнь и здо­ровье сотням тысяч пациентов. Сегодня они фактически беспризорные. Ни онколо­ги, ни кардиологи зачастую не знают, как им помочь, и просто отказывают в лечении. Есть такое выражение: «Страх не останав­ливает смерть, он останавливает жизнь». Нужно убрать этот страх и сделать первый шаг, чтобы кажущийся громоздким клубок проблем распутался элементарным образом.

Конечно же, есть определенное количе­ство пациентов, которым мы категорически запрещаем начинать химиотерапию или любой другой вид лечения.

И как быть в такой ситуации?

Каждое заболевание предполагает не­сколько протоколов лечения. И мы совмест­но с онкологами выбираем наименее кардиотоксичные схемы терапии. Действи­тельно, эффективность их в лечении рака может варьировать, и не всегда альтерна­тивный протокол обеспечивает аналогич­ные показатели выживаемости и отдален­ные результаты. Но если кардиолог уверен, что уже в самом начале лечения у пациента может развиться серьезное кардиальное ос­ложнение, то это вполне оправдано. Мы про­сто ищем выход из сложной ситуации — и, как показывает жизнь, почти всегда нахо­дим его и побеждаем.

Главное в этом процессе — диалог. Я ча­сто на своих лекциях показываю прекрас­нейшую картину Рафаэля «Сикстинская Мадонна». В основном все сосредоточива­ют свое внимание на Мадонне с младенцем в окружении папы Сикста II и святой Вар­вары. Меня же больше всего привлекают два ангела в самом низу картины, у одного из которых нет крыла. Поскольку летать с одним крылом не может даже ангел, что­бы взлететь, он должен обняться со вторым. Так вот, мы все — кардиологи, онкологи, другие доктора — должны нежно обняться, чтобы летать.

К вам лично обращаются коллеги-он­кологи за советом?

Постоянно. Должен сказать, что, буду­чи кардиологом и занимаясь практически всеми направлениями в кардиологии, последнее время я чаще всего делаю доклады на онкологических конференциях. В кон­це каждого из них я всегда оставляю свой телефон, координаты нашего центра и от­деления кардиологии, которое мы, кстати, планируем переименовать в отделение кар­диологии и кардиоонкологии. Позвонить или прислать пациента может любой врач из любой части страны, мы обязательно его примем, обследуем и предложим свои реко­мендации.

Нам не нужны формальные отношения, чтобы помогать людям. Зачастую онколо­ги или гематологи элементарно не знают, к кому обратиться, они лишены возмож­ности проконсультироваться с коллегами. А ведь в большинстве случаев многие вопросы можно решить по телефону или отпра­вив кардиограмму или другие результаты по электронной почте. Огромное количество онкологических больных приезжает к нам в Медицинский центр МГУ со всей страны. Потребность в программе есть!

А как же выяснилось, что химиотера­пия и другие виды лечения рака негатив­но влияют на сердце? Кто впервые забил тревогу — онкологи или кардиологи?

Кто первым начал бить тревогу, ска­зать сложно. Лично я заинтересовался этой темой еще в 1990-е гг., более 25 лет назад, а уже тогда было известно, что, в частности, антрациклины обладают значительной кардиотоксичностью. Правильное название этой группы препаратов — «антрациклиновые антибиотики», поскольку они облада­ют высокой противоопухолевой и противомикробной активностью. Но по мере нако­пления данных об успешности лечения ими самых разных форм рака стали появляться сообщения о том, что они серьезно поража­ют сердечно-сосудистую систему, вызывая тяжелую сердечную недостаточность.

Это стало первым настоящим вызовом для врачей, поскольку энтузиазм от успешного лечения множества онкологических забо­леваний столкнулся с реальной возможно­стью потерять самого пациента.

Врачи-онкологи предупреждают па­циентов об осложнениях, влияющих на сердце?

Онкологи часто говорят, что если у чело­века нет рака, то он здоров. И многие из них считают, что сердечная недостаточность, которая может развиться через несколько лет после химиотерапии, — это несравни­мо меньшая проблема по сравнению со зло­качественной опухолью. Это не так, я уве­рен, что сегодня мы должны думать и о том, как вылечить онкологическое заболевание, и о том, каким будет качество жизни паци­ента через десять лет. Но в стремительно ме­няющейся парадигме современной медици­ны реализовать это очень сложно. Системы здравоохранения развитых стран направле­ны на количество пролеченных пациентов, а не на качество лечения. Возрастающая нагрузка на врачей приводит к катастро­фическому недостатку времени, в особен­ности на самое главное — прямой и непо­средственный диалог между врачом и пациентом. Поэтому медицина становится квазиинструментальной — врачи все мень­ше лечат людей и все чаще «лечат» анализы крови, кардиограммы, заключения томогра­фии, эндоскопии, биопсии и т.д. Нужно чаще задумываться, что будет с пациентом через годы, а не через неделю, и обсуждать с ним все вопросы дальнейшей жизни.

На мой взгляд, неэтично начинать лече­ние пациента с онкологическим заболева­нием, не обсудив с ним возможные кардиальные риски, поэтому каждый пациент в обязательном порядке должен получить консультацию кардиолога. В России это происходит крайне редко, разве что в боль­ших онкологических центрах, в которых уже понимают, что пациенты нередко умирают совсем не от того, от чего их лечат.

Есть известный анекдот. Врач спраши­вает коллегу: «У тебя бывает так, что ты лечишь пациента от одного, а он умирает от другого?» — «Нет, я хороший врач: от чего лечу, от того он и умирает». С учетом дости­жений современной онкологии складыва­ется такая ситуация, когда больных лечат от рака, а они умирают от сердечных про­блем. И мы, кардиологи, можем это предот­вратить и помочь нашим коллегам.

А если онколог ничего не говорит о рисках лечения, может ли пациент сам проявить инициативу и сходить к карди­ологу?

Онкологи, конечно же, обсуждают ри­ски лечения с пациентами, но часто это ограничивается профилактикой инфекци­онных осложнений или тяжело переноси­мых побочных эффектов — тошноты, рво­ты, выпадения волос, слабости. Кардиоло­гические проблемы затрагиваются крайне редко, если нет уже установленного диагно­за сердечно-сосудистого заболевания.

Поэтому пациент должен проявить ини­циативу и задать онкологу важные вопросы: нет ли в протоколе лечения токсичных для сердца препаратов? Как можно защитить­ся? Как часто нужно проверяться? Нужно ли менять схему приема кардиологических препаратов? Важно понимать, что не все химиопрепараты кардиотоксичны, не всег­да иммунотерапия рака приводит к миокардитам, лучевая терапия не обязатель­но вызовет поражение клапанов сердца или перикарда. В целом частота выраженной кардиотоксичности составляет примерно 5-8%. Но из-за того что лечением охвачено огромное количество людей, количество па­циентов растет лавинообразно.

Онколог может ответить, что кардиологи­ческое обследование не входит в стандарт оказания медицинской помощи и, соответ­ственно, не оплачивается. Тогда пациент может самостоятельно найти возможность консультации с кардиологом. Поэтому я на­деюсь, что наше государство обратит на эту проблему самое пристальное внимание и появятся нормативные документы, кото­рые включат регулярное обследование сер­дечно-сосудистой системы в протокол лече­ния онкологических заболеваний.

Получится ли реализовать эту про­грамму в России?

Смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний в России не­допустимо высока. Но если внимательно изучить подходы и способы достижения це­лей, заложенных в национальном проекте «Здравоохранение», особенно в отношении снижения смертности от болезней систе­мы кровообращения, то некоторые из них, на мой взгляд, могут привести к прямо про­тивоположным результатам. Мы должны искать новые пути снижения смертности и спасения людей.

Я как кардиолог ратую за внедрение в нашей стране большинства иннова­ций и достижений мировой кардиологи­ческой науки. Кардиоонкология — отно­сительно молодая специальность, но ре­ализация национальной программы по кардиоонкологии имеет потенциал зна­чительно уменьшить как показатель смерт­ности от сердечно-сосудистых заболеваний, так и показатель общей смертности населе­ния нашей страны. Без этого нам не обой­тись.

И, самое главное, помимо непосредствен­но медицинской направленности у такой программы будет и важнейшее социальное значение. Несмотря на серьезность онколо­гического диагноза, люди с сочетанными заболеваниями сердечно-сосудистой систе­мы не должны чувствовать себя брошенны­ми, особенно когда многим из них реально можно помочь.

Что необходимо предпринять уже сейчас?

Для успешного осуществления подоб­ных проектов крайне важно содействие высшего руководства страны. Но и пациен­ты должны проявлять инициативу, быть ос­ведомлены о своем состоянии и возможных рисках лечения. Люди должны понимать, что несут ответственность за свое здоровье они сами, а не онколог, кардиолог, министр здравоохранения или даже президент стра­ны. Человек сам должен заботиться о себе, это не только его право, но и обязанность. Безусловно, такой подход требует опреде­ленной культуры отношения к своему здоро­вью, которой у нас по большому счету пока нет.

Полагаю, что и у РАН, и у МГУ есть все воз­можности реализовать национальную про­грамму кардиоонкологии. Это можно сде­лать только на междисциплинарном уровне. Это, конечно, потребует дополнительного финансирования, изменений в работе мно­гих медицинских структур. Совсем недав­но председатель Счетной палаты А.Л. Ку­дрин объявил, что из бюджета 2019 г. более 1 трлн рублей осталось неизрасходовано. Когда я вижу непотраченные деньги, равно как и неправильно потраченные, я момен­тально перевожу их в количество людей, ко­торых можно было бы спасти. Ведь челове­ческая жизнь — высшая ценность! Поэтому представители власти должны задуматься. Сейчас время такое — нужно переходить от слов к делу.

Беседовала Анастасия Пензина

 

кардиоонкология медицинский научно-образовательный центр мгу им мв ломоносова член-корреспондент ран симон теймуразович мацкеплишвили

Назад

Социальные сети

Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Информация предоставлена Информационным агентством "Научная Россия". Свидетельство о регистрации СМИ: ИА № ФС77-62580, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций 31 июля 2015 года.