– Сергей Иванович, мы встречаемся в дни, когда ФБГНУ «Медико-генетический научный центр» отмечает пятидесятилетие. Это серьезная, большая история. Мы знаем, что генетика в нашей стране прошла очень сложный, драматичный путь. Можем ли мы сейчас сказать, что отечественная генетика не уступает мировой?
– Без сомнения. Современный уровень развития генетики в нашей стране соответствует мировому уровню и мировым тенденциям. Конечно, я могу говорить преимущественно о медицинской генетике. Это наука, касающаяся диагностики, профилактики и лечения наследственных заболеваний. Наследственные заболевания - это не всегда болезни, передающиеся из поколения в поколение. Это болезни, обусловленные изменением генетического аппарата, а он как раз и обеспечивает наследственность. Например, большинство случаев синдром Дауна – это не наследуемое состояние, а спорадически возникающая хромосомная аберрация в половой клетке одного из родителей, приводящая к появлению лишней двадцать первой хромосомы у плода. Но есть, конечно, и наследственные заболевания, которые передаются. Всеми этими заболеваниями занимается медицинская генетика.
Сейчас в России применяются те же подходы в диагностике, что и в мире. Широко распространяются полногеномные технологии, позволяющие исследовать весь генетический аппарат на молекулярном уровне.
Также у нас развиты методы анализа хромосом. Здесь используются не только появившиеся более 50 лет назад и ставшие уже классическими подходы, но и современные технологии, такие, как микроматричный анализ, различные вариации FISH-метода – флуоресцентной in situ гибридизации хромосом.
Развиваются и методы профилактики наследственной и врожденной патологии на всех уровнях: доимплантационном, пренатальном, постнатальном. При этом технологии, которыми владеют врачи в Российской Федерации, ничем не отличаются от технологий, применяющихся в развитых странах.
– Но достаточно ли и доступны эти технологии?
– К сожалению, самые современные технологии диагностики наследственных заболеваний доступны только лишь в нескольких федеральных центрах. Одним из них является наш Медико-генетический научный центр. Он является головным учреждением всей медико-генетической службы России. Таким он и создавался пятьдесят лет назад. И в этом году пятидесятилетний юбилей отмечает не только МГНЦ, но и вся медико-генетическая служба России.
– А вы являетесь главным внештатным генетиком Минздрава России.
– Да, я являюсь главным внештатным специалистом по медицинской генетике. Все эти пятьдесят лет сеть медико-генетических консультаций активно развивалась. В самом начале этого пути стояли врачи-генетики, консультировавшие семьи с наследственной патологией, затем появились врачи-цитогенетики – они проводили хромосомный анализ. Затем присоединились врачи, которые осуществляли неонатальный скрининг. С 1993 года в нашей стране ввели скрининг новорожденных на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. Затем, уже в нулевых годах, начали проводить скрининг новорожденных на адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземою. Пренатальный скрининг беременных женщин на синдром Дауна и ряд других врожденных аномалий был введен почти 10 лет назад.
Но в юбилейный год наша служба столкнулась с тем, что в нескольких регионах почему-то были приняты решения о реформировании медико-генетических центров. Обществу очень важно понять, что медико-генетическая служба – это один из основных элементов здравоохранения, и не только в диагностике, но, самое главное, в профилактике врожденной наследственной патологии. Заболеваний, которые мы называем генетическими, сейчас насчитывается более семи тысяч.
– И периодически возникают новые?
– Регулярно мы получаем информацию о том, что зафиксировано некое состояние, которое мы относим к группе генетических заболеваний. Сегодня мы умеем лечить только около трехсот таких заболеваний, и далеко не всегда лечение эффективно, поэтому основное – это профилактика.
– Каким образом можно заниматься профилактикой генетических заболеваний?
– Как я уже сказал, профилактика может происходить на доимплантационном уровне. Когда мы знаем, что в семье сегрегируют наследственные заболевания, мы выясняем молекулярный дефект определенного гена. После этого в центре экстракорпорального оплодотворения семья может провести доимплантационную диагностику, проверить, нет ли у эмбрионов такого дефекта. Еще один уровень профилактики – это профилактика на пренатальном уровне, то есть в утробе матери. И третий – на постнатальном уровне. Когда ребенок уже родился, проводится скрининг. Это крайне важный этап! Если на таких ранних сроках выявляется наследственная патология, можно своевременно назначить патогенетическое лечение. Но хочу подчеркнуть, что для большинства заболеваний таких способов лечения нет. Поэтому профилактика – это основное направление работы медико-генетической службы. И в данном случае организаторы здравоохранения, да и все общество должно понимать, что оно буквально таки кровно заинтересовано в развитии медико-генетической службы. Отдельные консультации, которые входят в ее состав, должны становится медико-генетическими центрами. Такие центры есть в Красноярске, в Санкт-Петербурге, Уфе. Но мы имеем и другие примеры. В этом году прекратил свое существование как самостоятельное учреждение Медико-генетический центр Республики Дагестан.
– Хотя в Дагестане, насколько я знаю, тревожная ситуация с наследственными заболеваниями.
– Это правда. В Дагестане, как и в других регионах Российской Федерации, есть проблемы с наследственными заболеваниями. И наша медико-генетическая служба обязана выявлять спектр этих заболеваний, поскольку это даёт возможность планировать медицинскую помощь пациентам.
– И что именно вызывает тревогу в Дагестане?
–В прошлом году наши специалисты обнаружили, что в Дагестане частота мукополисахаридоза VI типа значительно превышает общемировые показатели.
– Насколько я знаю, это заболевание поддается медикаментозной коррекции.
– Совершенно верно. Поэтому решение о реформировании такой службы, на мой взгляд, не самое верное.
– И теперь все эти пациенты едут к вам?
– Многие вынуждены ехать к нам. В Центре мы ежегодно амбулаторно принимаем более 12 000 пациентов из всех регионов России, буквально - от Владивостока до Калининграда. У нас действительно самые сложные случаи для диагностики.
– Сергей Иванович, давайте вернемся к проблеме синдрома Дауна, о котором вы упомянули. 21 марта весь мир отмечал День человека с синдромом Дауна. В обществе отношение к таким людям неоднозначно. Одни настроены негативно. Есть случаи, когда женщинам после пренатальной диагностики сразу предлагают избавиться от ребенка. Другие, наоборот, полагают, что такой ребенок тоже имеет полное право на счастливую жизнь, но им надо много заниматься. Какая у вас позиция по этому вопросу?
– Пренатальный скрининг на синдром Дауна, кстати, выявляет и ряд других хромосомных синдромов и некоторые врожденные пороки. Это скрининг, который позволяет сформировать группу риска. Женщины, попавшие в нее, должны пройти инвазивную пренатальную диагностику, когда под контролем УЗИ делается пункция, берется биопсия хориона – оболочки зародыша. Плодный материал исследуют, проверяют на наличие лишней двадцать первой хромосомы, например. Если это подтверждается, врач-генетик объясняет членам семьи, с чем они столкнулись. Решение, сохранять ли беременность, всегда остается за семьей, это только и исключительно их выбор. Никакое давление на родителей недопустимо. Если беременность долгожданная, даже единственная, ребенок с синдромом Дауна может стать счастьем для этой семьи. В этой ситуации медико-генетическая консультации, где нередко работают психологи, необходимо поддержать будущих родителей. И государство должно помогать семье, которая решила сохранить ребенка с синдромом Дауна.
– Сейчас появляются общественные организации, которые хотят донести такую мысль: ребенок с синдромом Дауна – это подарок судьбы. Он особенный, «солнечный», и это не патология, а просто генетическая особенность. Какое у вас тут мнение?
– Синдром Дауна – конечно, это болезнь. Не будем забывать, что такие дети намного чаще рождаются с пороками сердца, нефропатиями, катарактами, умственной отсталостью. Их лечат симптоматически, проводят операции. Никакой агрессии по отношению к окружающим дети с синдромом Дауна не проявляют, они не представляют угрозы для общества. Использование психологических приемов, занятия со специалистами, можно только приветствовать, они дают замечательные результаты! Я бы хотел напомнить людям, которые настроены негативно, что от синдрома Дауна никто не застрахован. Это болезнь спорадическая, случайная, она может возникнуть в любой семье без исключения. И семье приходится делать непростой выбор. Непростой – потому что такими детьми надо действительно очень много заниматься.
– Какие наследственные заболевания вы сегодня научились лечить, кроме уже упомянутых?
– Лечение наследственных заболеваний – это огромное достижение медицины последних десятилетий. Сегодня у нас меняется парадигма: мы говорим уже не о симптоматическом, а о патогенетическом лечении ряда заболеваний и о развитии таких современных технологий, как генотерапия и редактирование генома. Мы подошли очень близко к тому, чтобы получить лекарственные препараты для ряда наследственных заболеваний. Вот что важно: мы действительно можем говорить об излечении наследственных заболеваний, чего мы никогда не могли и вряд ли сможем ближайшее время сказать о тех нозологиях, которые мы называем частыми. Я имею в виду артериальную гипертензию, сахарный диабет или бронхиальную астму.
– А почему так происходит?
– Нам четко ясна причина генетических заболеваний, и во многих случаях понятен патогенез. Да, произошла мутация, эта мутация есть в генетическом аппарате. Мутация вызвала изменение структуры белка. Например, фермент не метаболизирует некоторые вещества, они накапливаются в организме, отравляя его. Это обобщенное представление о ферментопатиях – наследственных заболеваниях, которые мы относим к наследственным болезням обмена веществ. Если мы внесем здоровый ген в клетки организма, то они начнут вырабатывать уже нормальный фермент. Соответственно, заболевание излечивается. Как появилась такая возможность? Мы научились хорошо понимать причину, патогенез и, соответственно, разрабатываем эффективное патогенетическое лечение.
Патогенез артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, сахарного диабета, настолько хорошо еще не изучен.
– В этих случаях тоже может сыграть роль генетическая предрасположенность?
– Да, но именно – предрасположенность. Развивается-то заболевание под действием целого набора внешних факторов! Что касается наследственной патологии, уже сегодня есть большое количество патогенетических препаратов и специализированных продукты лечебного питания. Именно с таких продуктов началось лечение наследственных заболеваний несколько десятков лет назад. Хороший пример – фенилкетонурия. Заболевание, которое обусловлено дефектом гена, кодирующего фермент фенилаланингидроксилаза. В результате этого ферментного дефекта в организме пациента накапливается фенилаланин, и если вовремя не поставить диагноз, то развивается глубокая умственная отсталость и тяжелая неврологическая патология, которые приводят к инвалидности. Но сейчас мы вовремя выявляем таких пациентов с помощью неонатального скрининга и назначаем диетотерапию. Это специализированные смеси, которые содержат все аминокислоты, кроме фенилаланина. Выяснилось, что детей, которым грозила тяжелая инвалидность, можно вылечить просто правильным питанием. У нас уже более пять тысяч пациентов с фенилкетонурией, у которых нет никаких клинических проявлений. Они успешно оканчивают средние школы, поступают в институты, создают семьи, в их семьях рождаются здоровые дети. Это потрясающий результат!
Сейчас появились другие подходы, например, фермент-заместительные препараты. Замечательный пример - препараты для лечения болезни Гоше. Это тяжелое заболевание, сопровождающееся анемией, увеличением печени, селезенки, патологией костной ткани. Препарат очень быстро приводит в норму показатели крови, размер печени, костную систему. Таких пациентов сейчас уже около четырехсот в нашей стране. Они получают терапию за счет федерального бюджета. Результат лечения впечатляет!
А в последнее время каждый год появляется несколько новых фермент-заместительных препаратов для лечения наследственных заболеваний.
Есть еще одна группа – это препараты таргетного действия, то есть малые молекулы, которые заставляют дефектные белки работать в нормальном режиме.
– Я слышала, что вы даже некоторые виды рака беретесь лечить с помощью своих генетических методов.
– Наш Центр занимается, в том числе, экспериментальной разработкой лекарственных препаратов. Например, разработан препарат для лечения колоректального рака. Он уже прошел доклинические испытания. Действие препарата основано на механизме РНК-интерференции, когда молекулы РНК могут, с одной стороны, активировать, с другой стороны, ингибировать те или иные молекулы ДНК, и таким образом воздействовать на опухолевые клетки. Во всем мире генетические технологии используются для разработки противоопухолевых препаратов. И вот сейчас у нас особо активно используется технология CAR – chimeric antigen receptor. Лимфоциты модифицируются так, чтобы они с помощью своих рецепторов могли узнавать опухолевые клетки и уничтожать их. Это очень перспективная технология, и я рад, что в нашей стране она тоже внедряется. Пионером является Центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева. Насколько я знаю, процедуру прошли около 15 пациентов. Результат хороший. И это не просто купленный где-то лекарственный препарат, это технология, которая создается в рамках самого Центра и используется для лечения тяжелых форм онкологических заболеваний у детей. Это огромное достижение.
– Означает ли это, что рак имеет генетическую природу?
– Мы говорим, что рак – это генетическое заболевание соматических клеток. Что это значит? Наследственное заболевание возникает, если есть наследственный дефект. То есть дефект наследственного материала имеется в половых клетках родителей. Соответственно, он наследуется, и этот генетический дефект есть абсолютно во всех клетках организма больного ребенка. В случае онкологических заболеваний тоже возникает генетический дефект, но лишь в какой-то группе клеток сомы, то есть, тела. Если мы говорим о раке, то это всегда эпителиальная ткань. Значит, рак – генетическое заболевание именно этой ткани.
Иногда спрашивают, передаются ли онкологические заболевания по наследству. В большинстве случаев – нет. Это спорадические состояния, когда возникает генетический дефект в соматических клетках. И вот эти клетки, подвергшиеся генетическим изменениям, начинают безудержно пролифилировать, то есть размножаться.
Но есть и группа наследственных онкологических заболеваний с очень высоким риском наследования. До сих пор мы считали, что их – около 10%. Сейчас этот процент увеличивается. Некоторые авторы уже говорят о пятнадцати, о двадцати процентах случаев. Это, прежде всего, рак молочной железы и рак яичников, некоторые формы рака щитовидной железы, толстого кишечника. В этих случаях есть смысл не только наблюдаться у онколога, но и проконсультироваться у врача-генетика, не является ли эта форма наследственной. Тогда необходимо консультировать не только конкретного пациента, но и всю его семью. А в дальнейшем наблюдать ее, чтобы как можно раньше выявить онкологическое заболевание и оказать медицинскую помощь.
– Вы сказали о том, что разрабатываете препарат для лечения колоректального рака. Есть ли другие ваши разработки в области медицинской генетики?
– Перечень разных видов диагностических исследований, которые выполняются у нас, включает около тысячи наименований. И практически 99% из этих исследований являются уникальными разработками Медико-генетического научного центра. Есть определенная тактика, и под эту тактику диагностики наследственных заболеваний разрабатываются технологии или методы. Когда пациент приходит на прием к врачу-генетику, тот собирает анамнез, составляет родословную, выясняет, на что жалуется пациент, анализирует результаты лабораторных анализов и инструментальных методов исследования, а потом назначает скрининговые биохимические исследования – например, определение уровня аминокислот и органических кислот, чтобы исключить, допустим, диагнозы аминоацидопатии, органические ацидурий или нарушения бета-окисления жирных кислот. Дальше назначается анализ частых мутаций в определенном гене. Может назначаться секвенирование какого-то определенного гена или группы генов, которые отвечают за определенный класс заболеваний, вплоть до полногеномных исследований.
По сути, каждый из этих подходов сопровождается отработкой определенных составных частей. Например, молекулярно-генеические тесты требуют подбора праймеров к определенным участкам генов, подбора режима амплификации и так далее. Это непростая работа, и она выливается в создание полноценной новой технологии диагностики. Некоторые из них мы оформляем в виде методических рекомендаций, которые могут использовать другие учреждения.
Но диагностикой наши исследования не ограничиваются. У нас есть ряд лабораторий, которые разрабатывают лечение. Недавно была создана Лаборатория редактирования генома. Она занимается одним из самых современных подходов к лечению наследственных заболеваний. Специалисты взяли одно из тяжелых заболеваний – муковисцидоз. Среди редких болезней его можно назвать частым – у нас в стране более трех тысяч пациентов с этим диагнозом. В лаборатории работают настоящие энтузиасты своего дела. Им удалось в эксперименте, пока только в пробирке, получить очень хороший результат. Система редактирования оказалась эффективна более чем в 10% клеток. В то время как во всем мире процент успеха не превышает 5.
Есть у нас лаборатория, которая занимается разработкой терапии миопатии Ландузи-Дежерина; лаборатория генетики стволовых клеток, которая занимается разработкой клеточных технологий для лечения различных заболеваний. Без новых технологий нам сложно представить развитие медицины, в частности, медицинской генетики, в ближайшее время.
– Сергей Иванович, я знаю, что немалая часть исследований в вашем Центре проводится бесплатно, по государственным программам, хотя это очень дорогостоящие исследования. А вот что касается лечебных препаратов, насколько они доступны? Я знаю, что при той же фенилкетонурии назначается дорогостояще диетическое питание, и государство им не во всех случаях обеспечивает.
Действительно, диагностика в нашем центре проводится бесплатно для тех пациентов, которым врач-генетик нашего Центра назначил перечень исследований. У нас есть ряд программ, которые финансируются не за счет бюджета, а компаниями-спонсорами. Около 70 000 исследований в год мы выполняем бесплатно для пациентов. Учитывая эту цифру, можно легко посчитать, что порядка 90% диагнозов наследственных заболеваний в нашей стране ставится именно у нас, в Медико-генетическом научном центре.
Что касается лечения, здесь есть тоже очень много успехов. У нас действует программа «Семь нозологий», принятая десять лет назад, по которой пациенты получают лекарства за счет бюджета. Теперь это программа «Семь плюс пять», то есть двенадцать нозологий. Добавление пяти заболеваний стало большим достижением 2018 года. В список вошли такие дорогостоящие в лечении наследственные заболевания, как мукополисахаридозы I, II и VI типов. Для пациентов с диагнозами из списка 12 нозологий лечение абсолютно бесплатно, его финансирует федеральный бюджет. Высока вероятность того, что в этом году список еще расширят. Есть поручение Дмитрия Анатольевича Медведева рассмотреть этот вопрос, и мы надеемся, что в перечень жизненно необходимых будут включены тетрагидробиоптерина гидрохлорид для лечения некоторых форм гиперфенилаланинемии и фенилкетонурии. А вот сказать, что лечебное питание дорогое по сравнению с этими препаратами, ни в коем случае нельзя. Я бы сказал, что оно совсем недорогое.
– То есть, закупать его регионы в состоянии сами?
– На мой взгляд, эти расходы вполне по силам региональным бюджетам. Кроме того, есть целый ряд причин, по которым рассматривать необходимость закупки на федеральном уровне специализированных продуктов питания достаточно сложно. По сути, речь идет о закупке еды. Надо понимать, что есть вкусовые предпочтения, есть необходимость иногда менять продукты питания. Они назначаются сразу, как только поставлен диагноз, а закупки на федеральном уровне проводятся раз в год. Лекарственные препараты желательно закупать за счет федерального бюджета, а специализированные продукты питания для лечения фенилкетонурии и других аминоацидопатий оставить на региональных – это логично.
– Сергей Иванович, некоторое время назад рынок косметологической продукции был переполнен препаратами на основе стволовых клеток. Сейчас их стало меньше, однако буквально вчера я увидела в магазине крем на основе стволовых клеток эдельвейса. Если допустить, что в этом креме действительно содержатся стволовые клетки эдельвейса, может ли в принципе стволовая клетка растения каким-то образом воздействовать на кожу человека?
– Вопрос не совсем по адресу. Но наверное, есть клетки, которые можно назвать стволовыми и у растений тоже. Существуют некие камбиальные слои в той же корневой системе. Вопрос только в том, насколько более полезны эти стволовые клетки по сравнению с другими – скажем, корешка лука. Если сам по себе эдельвейс не обладает какими-либо токсическими веществами, которые могли бы неблагоприятно сказываться на коже, то, скорее всего, они безвредны. Но и польза от этого очень сомнительна.
– А вообще увлечение стволовыми клетками в косметологии – насколько оно, на ваш взгляд, обосновано?
– Этот вопрос, действительно, не решен в положительном смысле по той простой причине, что охарактеризовать как фармпрепарат стволовые клетки, полученные от других организмов, практически невозможно. Когда мы говорим о стволовых клетках для лечения каких-то заболеваний, то речь идет о том, что технологии, которые мы разрабатываем, предполагают получение стволовых клеток непосредственно от пациента. Они несут ту же генетическую информацию, которую все остальные клетки. Единственное, что мы пытаемся изменить – это дефект в одном из генов. Клетки с отредактированным геном в перспективе мы будем трансплантировать пациентам, и мы не ожидаем каких-то серьезных проблем. Хотя проблемы всё равно могут быть, мы этот вопрос пристально изучаем.
– А какие могут быть проблемы?
– При редактировании генома пока не решена проблема, называемая редактированием оff target. Target – это тот ген, который мы должны редактировать, а off target значит, что какие-то гены мы можем задеть, не желая этого. При этом нормальный ген может стать онкогеном. Мы уже близки к тому, чтобы избежать этого. Но при использовании донорских стволовых клеток могут быть свои подводные камни. Например, когда трансплантируются гемопоэтические стволовые клетки. Конечно, это не делается просто так, доноры проходят тщательный отбор.
– Но всё равно периодически происходят отторжения?
– Совершенно верно, иногда происходит отторжение трансплантата, последствия этого тяжелые. Поэтому использоваться стволовые клетки должны очень осторожно. Но сейчас есть закон о клеточных технологиях, который не оставляет возможности небрежного их использования. Что касается препаратов, где самих стволовых клеток нет, а есть некие экстракты, то, я не знаю каких-либо работ, которые бы доказывали их эффективность.
– Сергей Иванович, как вы думаете, наступит ли когда-нибудь день, когда медицинские генетики научатся исправлять все генетические дефекты человека?
– Наследственный аппарат характеризуется не только стабильностью, но и изменчивостью. Это два главных его качества. И как он будет стабилен, так он будет и изменчив во всё время существования человечества. Поэтому, конечно же, какие-то дефекты могут возникать de novo, и предупредить их возникновение мы никогда не сможем.
Сможем ли мы вовремя продетектировать, вовремя исправить – думаю, что вряд ли. Всё равно будут возникать случаи, в которых мы бессильны. Это касается не только генетики, но и тех заболеваний, которые мы называем частыми.
Я вовсе не настроен пессимистично! Это просто реалистичный подход к тому, с чем мы имеем дело. Спонтанные мутации возникают в половых клетках непредвиденно, тот же синдром Дауна, например. Профилактировать их невозможно, они будут появляться в человеческой популяции всегда, и мы вряд ли что-то сможем сделать. С другой стороны, появляются все новые и новые технологии лечения, и, я думаю, что мы будем иметь значительно более широкий арсенал методов, чем сегодня. Может быть, мы не сможем лечить все генетические болезни, но большинство – сможем.
