Индивидуальные профилактические программы — реальность нашей медицины

Федеральному государственному бюджетному учреждению "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России) исполняется 75 лет. Многое из того, что сегодня стало рутиной медицинской практики, в этих стенах было сделано впервые. О том, как все начиналось и чем сейчас заняты научные сотрудники центра, мы беседуем с его директором — главным терапевтом Минздрава академиком Оксаной Михайловной Драпкиной.

— Оксана Михайловна, наша встреча посвящена юбилею вашего центра терапии и профилактической медицины. Это название не всегда было таким: сначала был Институт терапии, потом — Центр профилактической медицины, сейчас — Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России). В нынешнем году ему исполняется 75 лет. С чего все началось, какие цели и задачи были тогда поставлены?

— Начиналось все в 1948 г., когда молодому перспективному профессору Александру Леонидовичу Мясникову предложили возглавить Институт экспериментальной терапии. До этого с 1945 г. им руководил профессор Владимир Филиппович Зеленин (капли Зеленина до сих пор известны). Александр Леонидович с энергией принялся за дело, потому что терапия — специальность, которая объединяет очень многие нозологические формы. По сути, быть хорошим терапевтом — значит разбираться во всех внутренних болезнях.

Александр Леонидович собрал профессиональный коллектив, появились многие перспективные направления, которые мы развиваем до сих пор. Именно тогда зародилась эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний — изучение распространенности заболеваний, без которой трудно моделировать ситуацию, влиять на смертность, на увеличение продолжительности жизни.

По сути, это прародитель профилактической медицины и профилактической кардиологии. В этом центре, в Петроверигском переулке, очень многое происходило впервые: например, впервые в СССР проведена коронарография, и профессор, который ее провел, Владимир Павлович Мазаев, до сих пор работает с нами, посещает утренние конференции, ученые советы. Он не только виртуозный специалист — он человек с огромным потенциалом и жаждой жизни. По сей день ездит на мотоцикле.

— Сколько же ему лет?

— Он 1941 г. рождения, ему 82. Энергичный, светлый человек и большой профессионал. Впервые в этом центре зародилась кардиологическая реабилитация. Человек, который это сделал, — он, кстати, был аспирантом Александра Леонидовича Мясникова — профессор Давид Меерович Аронов. Он тоже работает с нами. В конце прошлого года отмечали его 90-летие.

Здесь зарождалась концепция общественного здоровья, или популяционной профилактики. Сейчас принят очень прогрессивный федеральный закон ФЗ № 15 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий употребления табака». Для нас уже норма, что в общественных местах не курят, а приходили мы к этому последовательно. Сейчас наше российское законодательство — образец в плане снижения доступности табака. Человек, который начинал эту работу, тоже работает с нами, мы недавно отмечали его 90-летний юбилей — это профессор Игорь Сергеевич Глазунов.

— У вас в фойе висит табличка: 16 мая 1973 г. впервые в СССР здесь была сделана ЭХО-кардиограмма. А кто ее сделал, известно?

— В этом году первой ЭХО-кардиограмме ровно 50 лет! Сделал ее Юрий Никитич Беленков — ныне академик, он сейчас тоже жив-здоров, заведует кафедрой госпитальной терапии в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова. В этих стенах работал Евгений Иванович Чазов, который впервые не только в СССР, но и в мире сделал внутрикоронарный тромболизис. Все это было здесь, эти стены помнят наших героев. Мы всеми возможными способами стараемся бережно нести связь поколений и делаем все, чтобы наши потрясающие специалисты из того века комфортно себя чувствовали. Они вырастили целую плеяду ученых, и мы сейчас сохраняем все эти направления.

Вообще Александр Леонидович Мясников был человеком-акцептором, к которому очень стремились и молодежь, и ученые со всего мира. Он был настоящим лидером в мировой кардиологии и терапии: сюда приезжали делегации американских ученых, он был удостоен премии «Золотой стетоскоп» и признан всем мировым медицинским сообществом.

К сожалению, в 1965 г. он скоропостижно умер, и мы нашли табличку, представленную в нашем музее: после его смерти наше учреждение называлось «Центр терапии им. А.Л. Мясникова». Так было с 1966 по 1968 г., после чего он стал называться Центром кардиологии им. А.Л. Мясникова. В это время руководил центром легендарный Евгений Иванович Чазов, который был любимым учеником Александра Леонидовича. Наверное, он бы продолжал эту работу, но ему предложили должность руководителя Четвертого Главного управления при Минздраве СССР. Короткое время руководителем нашего центра был профессор Игорь Константинович Шхвацабая, а затем, в 1988 г. в этих стенах начали очень бурно развиваться эпидемиологическое и профилактическое направления и центр стал называться «Институт профилактической кардиологии».

— Именно в это время центр возглавил Рафаэль Гегамович Оганов?

— Да, практически все направления, которые мы сейчас ведем, — эпидемиология, профилактика хронических неинфекционных заболеваний, диспансеризация — зарождались и поддерживались Рафаэлем Гегамовичем. С 2011 по 2017 г. директором был академик Сергей Анатольевич Бойцов, затем честь руководить этим коллективом выпала мне.

— Оксана Михайловна, какие научные изыскания сейчас ведутся в вашем центре?

— Мы продолжаем направления, которые предложил и организовал Александр Леонидович Мясников, развил и укрепил Рафаэль Гегамович Оганов. Если говорить с точки зрения науки, то у нас есть несколько экранов научной работы.

Терапия состоит из многих уровней: первый — экспосом — все, что нас окружает, окружающая среда. Мы здесь специалисты — знаем распространенность факторов риска, знаем, что каждый фактор риска может оказывать влияние на продолжительность жизни. Мы это знаем по различным регионам, различным возрастам, гендерным различиям. На то, как мы будем жить, достигнем ли здорового долголетия, влияют многие факторы среды: все, что окружает нас в радиусе 400 м и определяет наши привычки, а значит — профиль болезни. С кем мы дружим, какие книги читаем, как питаемся, какую воду пьем, каким спортом занимаемся. Если по дороге в школу или на работу нас окружают точки фастфуда, в этом районе может быть больше пациентов с ожирением.

Следующая ступень — метаболом — то, что населяет нашу кишку. Мы занимаемся изучением микробиоты при основных хронических неинфекционных заболеваниях. Все это называется омиксными технологиями: экспосом, метаболом, протеом, транскриптом, геном — в каждом из этих направлений у нас есть материально-техническая база и определенные научные разработки, причем не чисто теоретические. Наш девиз — «От идеи до научной разработки». Каждая идея, принимаемая на ученом совете, нами рассматривается с точки зрения внедрения в клиническую практику.

Для того чтобы это стало возможным, в 2015 г. мы организовали биобанк, позволяющий собирать кровь, другие среды по стандартным операционным процедурам. Это очень важно, ведь только таким лабораторным данным можно доверять. Мы создали такой биобанк, который соответствует стандарту ISO — европейскому знаку качества, и дважды проходили аудит. Когда мы поняли, что у нас действительно уникальный биобанк, решили собрать всех коллег и создали Национальную ассоциацию специалистов по биобанкированию (НАСБИО), которая эффективно работает уже больше пяти лет. Мы собрали команду единомышленников из многих национальных исследовательских медицинских центров. Их возглавляют академики Андрей Дмитриевич Каприн, Евгений Владимирович Шляхто, Геннадий Тихонович Сухих и другие крупные ученые.

— Что биобанк дает в практическом смысле?

— Все, что вы можете пожелать. У нас есть налаженный эпидемиологический мониторинг — это значит, что выполнена эпидемиологическая выборка граждан РФ в зависимости от регионов, где мы знаем распространенность факторов риска, наличие заболеваний и их исходы. Например, у нас в биобанке хранится миллион образцов, и, наблюдая за этими людьми в течение десяти лет, мы понимаем, что есть группа граждан, у которых случились инсульт, инфаркт или сахарный диабет. Имея их кровь десятилетней давности, мы можем найти предикторы — генетические, биомаркеры и т.д., которые могли бы предсказывать такой исход у данного пациента. На основе этих данных мы создаем диагностические панели для того, чтобы внедрить в клиническую практику, например в диспансеризацию.

— Это уже происходит?

— Да, мы разработали эти панели, осталось наладить их большое производство, которое могло бы покрыть все потребности диспансеризации. Приведу пример. Есть так называемые аутосомно-рецессивные заболевания. Скажем, два молодых человека полюбили друг друга, хотят вступить в брак и иметь потомство. Они хотят быть уверенными, что у их детей не будет аутосомно-рецессивных заболеваний, таких как фенилкетонурия, муковисцидоз, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, нейросенсорная тугоухость, — это все заболевания, которые появляются в раннем возрасте и не дают возможности дожить до преклонного возраста, характеризуются высокой инвалидностью. У этих двух молодых людей по капле крови можно предсказать рождение здоровых или нездоровых детей.

Если две аллели — и у мамы, и у папы — предсказывают, что заболевание точно проявится у ребенка, в таких случаях есть разные технологии, например ЭКО. Второе — панели, которые предсказывают возможность внезапной смерти. Это, например, семейная гиперхолестеринемия — очень высокий уровень холестерина, и такие пациенты имеют ранние осложнения в виде инфаркта, инсульта, тромбоза сосудов. У нас тоже есть такие панели, причем они сделаны именно для российской популяции. Я сейчас говорю о генетических состояниях, но наша цель — применить эти панели, чтобы еще больше детализировать риск при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсульт.

— Каким образом все это будет происходить?

— Мы стремимся к детализации риска при наиболее распространенных заболеваниях, которые становятся основными причинами смерти. В частности, разработана диагностическая панель, которая может предсказать более быстрое наступление осложнений при артериальной гипертензии, инсульте, метаболических нарушениях — ожирении, сахарном диабете. Это лишь маленькая часть того, что дает биобанк. Мы хотим использовать биобанк, чтобы дать рекомендации, как стареть здорово и качественно. На наш взгляд, пожилыми людьми надо заниматься не тогда, когда им 90 или 100 лет, а раньше. Понимаю, что педиатры скажут: надо этим заниматься еще с рождения! Это правильно, но сейчас данные литературы говорят о том, что в возрасте 40–45 лет есть определенные предикторы, четко ассоциирующиеся с ранними когнитивными нарушениями. Наша выборка дает возможность проанализировать российскую популяцию в возрасте 40–45 лет для того, чтобы найти предикторы и посмотреть, как они ассоциируются с исходами.

— Это будет внедряться в поликлиниках или нужно прийти сюда?

— Кровь надо сдать у нас. Все, что характеризует пациента, чья кровь у нас имеется, мы знаем: как питается, кем работает, какой уровень достатка и т.д. Мы знаем его лабораторные данные. У нас все автоматизировано.

— Вот вы узнали, что этот пациент предрасположен, например, к инсульту. Что вы делаете с этой информацией дальше?

— Мы используем ее для того, чтобы создать диагностическую панель, чтобы не делать полногеномное или экзомное секвенирование, занимающее достаточно много времени. По капле крови с выделением ДНК эту диагностическую панель можно внедрить в практическое здравоохранение. Меня больше всего интересует эффективность диспансеризации. Чем больше таких апробированных, хорошо сделанных панелей, тем более детально мы будем подходить к каждому человеку с его индивидуальной профилактической траекторией.

— Допустим, пришел пациент к своему участковому врачу, с помощью вашей панели определили, что у него есть предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Что можно сделать с той же предрасположенностью к инсульту? 

— Много всего. Например, для пациента с наследственной гиперхолестеринемией интенсифицировать его терапию.

Дальше, если мы видим очень высокий риск внезапной смерти и пока еще не очень выраженную блокаду, можем четко понимать, что этому пациенту необходимо применение электрокардиостимулятора в более раннем возрасте для предотвращения остановки сердца. По каждой нозологической форме я могла бы сказать, в чем будет изменение тактики ведения пациента.

— Это означает, что кадры на местах должны быть очень грамотными. Ведется ли у вас работа с конкретными врачами?

— Конечно, ведется. Образование, особенно в терапии, очень важно. Хороший терапевт должен быть врачом с энциклопедическим багажом знаний, потому что внутренние болезни — это не узкая специальность. Мы должны не только понимать в перкуссии, пальпации, аускультации, не только читать ЭКГ и интерпретировать анализы крови, мы должны понимать результаты омиксных, геномных технологий, визуализацию различных закономерностей, характеризующих экспосом, владеть экономическим обоснованием всех мер, необходимых для снижения смертности. И мы это делаем.

— Как думаете, это реально, чтобы все участковые терапевты обладали таким багажом знаний, когда за десять минут нужно принять пациента и написать много слов в его истории болезни?

— Я считаю, что участковый врач — самый главный врач в жизни человека. Врачи-терапевты недооценены, и моя задача, и задача главных внештатных специалистов по терапии, нашего профилактического сообщества — вернуть престиж главной профессии — терапии. А по поводу десяти или 12 минут — это все-таки не совсем так, как принято считать. Есть разница между первичным приемом, когда необходимо осмотреть пациента, поставить диагноз, и приемами диспансерными, когда диагноз уже поставлен и необходимо проконтролировать ход лечения, понять, достигнуты ли целевые значения давления, холестерина, бросил ли человек курить, необходима ли коррекция терапии. Поэтому от разных целей встречи пациента и врача зависит и тайминг.

— Давайте скажем о планах, перспективах развития вашего центра.

— Мы намерены развивать фундаментальную науку и шкалы генетического риска, диагностические панели, которые могут характеризовать микроциркуляцию, — они будут востребованы. Мы сейчас много делаем в области IT-технологий и сделаем все возможное, чтобы диспансеризация стала в большей степени цифровой, для этого уже есть предпосылки.

— А как это — цифровая диспансеризация?

— Применение искусственного интеллекта, вертикально интегрированных информационных систем дают врачу возможность наблюдать весь жизненный путь пациента, не делая лишних анализов и исследований. Мы будем наращивать объем интересных случаев в биобанкировании. Сделаем все возможное, чтобы улучшить интерпретацию генетических исследований. Генетика бывает очень разной, иногда даже занимательной. Сейчас многие лаборатории призывают сдать генетический анализ для предсказывания болезней. Этому не всегда можно доверять. Поэтому мы развиваем генетику качественную, которая действительно должна осуществляться по принципу «От идеи до разработки» и которой можно доверять. 

— Еще старые врачи говорили, что будущее — за профилактической медициной. Можно ли в свете этих высказываний сказать, что ваш центр служит прообразом медицины будущего?

— Это высказывание принадлежит Н.И. Пирогову. Он говорил: «Будущее принадлежит медицине предупредительной. Эта наука, идя рука об руку с государственностью, принесет несомненную пользу человечеству». Я бы сказала, что мы — центр будущего в том смысле, что мы предложим индивидуальные профилактические траектории для каждого человека и сделаем все возможное, чтобы от медицины, основанной на доказательствах, переходить к персонализированной.

— Вы главный терапевт Минздрава России, главный врач большого центра. Приходится ли иметь дело с конкретными пациентами?

— Я каждый четверг рассказываю про такие случаи в программе «Медицинский детектив». Она уже идет лет десять, сегодня тоже встретимся с нашей аудиторией. Каждый наш шаг в медицине — это медицинский детектив. У нас очень много пациентов, мы — клиника трудного диагноза, когда не совсем понятно, в чем причина болезни и каков диагноз. К нам едут из регионов. Например, женщина 1941 года рождения, которая идет по жизни с диагнозом «семейная гиперхолестеринемия». Когда высокий уровень холестерина и гиперхолестеринемия, закономерно появляется коронароатеросклероз, возможны инсульт, инфаркт. Она уже перенесла один инфаркт. Все укладывается в комбинированную терапию.

Но есть симптомы, которые не совсем укладываются в семейную гиперхолестеринемию: у нее макротромбоцитопения, геморрагический инсульт в анамнезе. Как раз та самая панель, про которую я вам говорила, дает возможность детализировать. Диагностическая концепция тогда верная, когда она объясняет все, на что жалуется пациент.

— Что же выяснилось?

— Эти два вроде бы незначительных момента не дают нам возможности полностью рассматривать ее как пациентку с семейной гиперхолестеринемией. И действительно, при применении генетической панели мы видим, что дело не в семейной гиперхолестеринемии, а в семейной ситостеролемии, когда холестерин не полностью выводится из организма через кишечник, и это требует совершено другого лечения. Применяем другой препарат, и вот уже лет шесть у нее нет осложнений, она работает, и таких случаев можно привести очень много. Всех приглашаю в четверг на «Медицинский детектив». Ну и в наш центр тоже.