Профессора Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова — Анатолий Ищенко, Владимир Зуев и Андрей Мурашко рассказывают о новых технологиях в гинекологии, сотрудничестве с Институтом физики твердого тела и Институтом общей физики (оба — РАН), о лечении бесплодия, борьбе с преэклампсией, медицинских чудесах и трудном, но благодарном деле воспитания следующего поколения врачей и ученых.
Анатолий Ищенко, директор клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева (в составе Первого Московского государственного медицинского университета):
Когда меня спрашивают, изменились ли проблемы, связанные с репродуктивной функцией женщин, по сравнению с прошлыми годами, я обычно говорю, что изменились не они, а возможности диагностики и своевременного хирургического лечения. Наиболее часто встречающееся заболевание, которое идет рука об руку с бесплодием, — эндометриоз. Точные причины его до сих пор до конца не выяснены. Я занимаюсь этим всю жизнь. Когда 30 лет назад приходили женщины с тяжелейшими формами эндометриоза, в диагностике часто случались ошибки. Пациенток годами лечили от воспаления придатков матки, потом выяснялось, что это инфильтративный эндометриоз.
Как раз в это время сначала осторожно, потом уже активно началось внедрение лапароскопии в гинекологическую практику. Это уменьшило процент эндометриоза, потому что появилась своевременная диагностика. Развитие лапароскопии позволило использовать ее не только как диагностическую процедуру, но и как хирургическую. Сегодня выполняется любой объем оперативного вмешательства как при эндометриозе, так и при другой патологии вплоть до экстирпации матки при онкологии. Для этого потребовалось 30 лет. Зато сейчас мы имеем малоинвазивный всеобъемлющий метод не только диагностики, но и, в первую очередь, хирургического лечения различных заболеваний.
О роли фундаментальной науки
Все это было бы невозможно без фундаментальной науки. Роль научных исследований не просто велика, она основополагающая. Без них хирурги сейчас были бы на уровне отца хирургии Амбруаза Паре, который, как известно, жил в XVI в. Медицина и фундаментальная наука неразделимы. Физики, химики, биологи — это ученые, продвигающие всевозможные технологии, которые потом экстраполируются на медицину в той или иной отрасли.
О новейших технологиях
Одна из самых перспективных технологий сегодня — лазерная спектроскопия. Особенно она нужна в онкогинекологии. В каждом конкретном случае мы не знаем, где границы происходящего в организме процесса, действуем на ощупь. Хотелось бы иметь такую технологию, которая позволяла бы определять эти границы до операции. Возможно, к этому приведет лазерная спектроскопия. Мы только начинаем в этом плане развиваться — интраоперационно определять по различным параметрам, где границы пораженной ткани, где здоровая ткань, что нужно точно убрать, а где можно не волноваться.
Развитие лучевой диагностики в последние десятилетия — тоже большой шаг вперед. Появились всевозможные методики — компьютерная томография в различных вариациях, магнитно-резонансная томография, ПЭТ. Они позволяют до операции оценить — почти точно, но не стопроцентно, — границы поражения. Интраоперационно уже оцениваешь сам. Мы возлагаем большие надежды на лазерную спектроскопию. В Европе созданы программы для этих разработок. Мы тоже вносим свою лепту. Надеюсь, наши усилия увенчаются успехом.
О чудесах в медицине
Когда пациент выздоравливает, или когда у женщины рождается ребенок, особенно при неблагоприятных медицинских показаниях, люди часто говорят, что произошло чудо. С этим понятием сложно. Чудо может совершать только «тот, кто наверху». Кто-то верит, кто-то не верит, но все чудеса идут оттуда. А наши удачи — это, скорее, запрограммированный успех. Путь к нему лежит через долгий и кропотливый труд. Я имею в виду диагностику, преодоление каких-то проблем пациентки и пр. Если все это выполняется поэтапно, скрупулезно, то потом наступает успех.
Об учениках
Мы не только лечим людей, но и воспитываем новое поколение врачей. Я имею в виду МГМУ им. И.М. Сеченова. Наши студенты — это будущие врачи, которые будут нас же лечить. Если мы подготовим плохих врачей, они будут нас плохо лечить. Подготовка врача, последующая его специализация, повышение квалификации и пр. — это непрерывный процесс. Сначала студент получает диплом, потом поступает в ординатуру, аспирантуру. Кто-то идет во врачебную практику, кто-то тяготеет к научным изысканиям. Вообще, врач — он всегда врач. Всегда ставятся во главу угла интересы больного. В этом ведь и меркантильные интересы самого врача. То, как он будет лечить и как о нем будут отзываться, — это его лицо. Я говорю своим студентам: если ты на слуху, к тебе идут пациенты, ты востребован — значит, ты успешный врач, а если нет — ты не туда попал, это не твоя специальность и лучше ее вовремя поменять.
В нашей клинике работают только те, для кого наша профессия — истинное призвание. Думаю, вы со мной согласитесь, когда ознакомитесь с беседой, которую провела корреспондент журнала «В мире науки» с моими коллегами — профессорами кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Владимиром Зуевым и Андреем Мурашко.
Наше ноу-хау
— В чем особенность ваших исследований по проблемам репродуктивности?
В.З.: Если говорить коротко, лейтмотив наших научных исследований и их практического применения — поиск новых возможностей помочь женщине обрести здорового ребенка, несмотря на неблагоприятные условия для наступления беременности. На протяжении многих лет мы работаем в тесном контакте с различными академическими институтами и научными центрами, которые занимаются параклиническими исследованиями. Последние несколько лет мы сотрудничаем с Институтом физики твердого тела РАН и Институтом общей физики им. А.М. Прохорова РАН.
— Какое отношение гинекология может иметь к физике твердого тела?
В.З.: В процессе такого сотрудничества мы разработали и успешно применяем методы, которые оказываются эффективными для диагностики многих гинекологических заболеваний. Они нашли свое воплощение в аппаратно-программном комплексе «Ин-спектр», разработанном на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ и в Научно-клиническом центре реабилитации женского здоровья совместно с ИФТТ. Для выполнения совместных научных исследований АПК находится в клинике репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО».
В основе этой технологии лежит физическое явление под названием «неупругое рассеяние света». Суть его в том, что при попадании фотона света в молекулу та меняет траекторию и возникают колебательно-вращательные движения. Их можно записать с помощью соответствующей аппаратуры. Таким образом мы получаем информацию о траектории движения, характерной исключительно для молекул определенного вещества, входящего в состав клетки или ее компонента. Записывая и расшифровывая эту информацию, мы получаем возможность судить о течении биологических процессов в организме женщины. Мы применяем эту технологию для диагностики бесплодия, различных гинекологических заболеваний, в частности для подготовки эндометрия или матки к будущей беременности у женщин, имеющих в анамнезе серьезные проблемы. Таких женщин сегодня становится все больше.
— С чем это связано?
В.З.: В первую очередь, с возрастом. Сегодня есть тенденция откладывать рождение ребенка на потом, когда будут решены карьерные и социальные вопросы. В результате женщина нередко чувствует себя готовой иметь потомство к 35–40 годам, когда у нее накапливаются болезни, которых не было в молодом возрасте. Но даже если их нет, яйцеклетки такой женщины не молодеют, их становится меньше, накапливается генетический материал, который может послужить возникновению болезней. Поэтому наступление беременности после 35 лет, а уж тем более 40, — большая проблема. Здесь крайне важна точная диагностика — в чем конкретная причина этих неудач и как их можно преодолеть.
— Используемый вами прибор помогает решить эти вопросы. В чем его особенность и что его отличает от зарубежных аналогов?
В.З.: Во-первых, чувствительность нашего прибора выше на несколько порядков. Кроме того, он представляет собой маленькую коробочку весом в 900 г — в отличие от зарубежных аналогов, которые тянут на несколько килограммов и занимают значительно больше места. Диагностическая процедура, которую он позволяет провести, безболезненна, безвредна и очень быстра: за одну секунду можно получить информацию о том, что происходит в эндометрии. Это определение микроциркуляторного русла, пролиферации, гипоксии, т.е. состояния дефицита кислорода в тканях, уровня и объема метаболизма, структурности эндометрия, т.е. всего того, что важно для наступления беременности.
Разорвать замкнутый круг
— Но диагностика — это только половина дела. Может ли это оборудование помочь в лечении?
В.З.: Мы используем эту аппаратуру не только для диагностики, но и для мониторинга в процессе лечения. Крайне важно знать, когда женщине можно сказать, что у нее все хорошо, а значит можно отменять контрацепцию. Если же речь идет об ЭКО, важно уловить, когда для него наступает наиболее благоприятный момент. Если женщина терпит неудачу при первой, второй попытках, у нее начинается паника. У меня была пациентка, у которой было 18 таких «подходов». Впервые она обратилась к врачам в 35 лет и не оставляла надежду в течение 13 лет. Каждая неудача приводит к тяжелейшему стрессу, что само по себе становится препятствием к наступлению беременности.
— Получается замкнутый круг.
В.З.: Конечно! Для таких женщин на первый план выходит их психологическое состояние, высокий уровень тревоги, которая граничит с депрессией. В результате начинаются соматоформные расстройства, которые в 80% случаев и выступают причиной невозможности зачать и родить ребенка. При том что физиологически у такой женщины все может быть в порядке.
Вот пример. Женщине 24 года, мужу 29. Два года назад была беременность, которая прервалась самопроизвольно при сроке 11–12 недель. В последующие два года беременность не наступала. Женщина консультировалась в различных клиниках и представила многочисленные исследования, которые показали, что нет никаких генетических и иных изменений.
Оказалось, муж был в длительной командировке, она была занята различными вопросами бытового характера, которые должна была решать самостоятельно. И все это — на эмоциональном фоне, который она переживала из-за отсутствия мужа. В результате случился выкидыш. Женщина испытала сильное потрясение, и уровень стресса оказался настолько высок, что в дальнейшем мешал ей иметь детей.
— Вы смогли ей помочь?
В.З.: Да, я предложил ей программный комплекс, основанный на визуально-аудиальных позитивных ситуациях. При этом считываются тепловые волны, сопряженные с эмоциональным состоянием, подбираются определенная музыка и цветовая гамма, воздействующие на подсознание. Уровень стрессорности снижается. Таких процедур мы проводим от одной до пяти, и это существенно влияет на общее состояние женщины. Через год она родила здорового ребенка.
— Правда ли, что у вас рожают женщины даже после 50?
В.З.: Да. У нас сейчас проходит лечение женщина такого возраста. Мы добились нормального физиологического состояния матки. Эта женщина хочет ребенка, у нее нет детей, и мы должны ей помочь.
Вот еще пример. В 1994 г. к нам обратилась женщина, которой на тот момент было 26 лет. Она была прооперирована по поводу эндометриоза, долго лечилась, а через десять лет, видя, что беременность не наступает, вернулась сюда. У нее обнаружили миому матки. Была операция, но беременность по-прежнему не наступала. В 43 года у нее возник так называемый синдром истощения яичников, преждевременное старение, менструации прекратились. Ей было 46, когда ее одолела идея материнства. Наш метод позволил определить функциональную активность матки. Оказалось, признаки жизни еще остались, а значит, мы можем «вырастить» эндометрий.
— Расскажите о вашей чудотворной методике.
В.З.: Мы используем так называемую фотоиммунотерапию, т.е. хлорофиллосодержащие вещества, прообраз процесса фотосинтеза, который изучается в школе на уроках биологии. Помните, детям показывают: вот листочек, он содержит хлорофилл, посветило солнышко — хлорофилл подвергся реакции с выделением энергии, воды и кислорода. Мы делаем то же самое, только в матке. Даем препарат, содержащий хлорофилл, разработанный биохимиками. Он накапливается в определенных клетках, в том числе в эндометрии. А потом даем свет непосредственно в полость матки. Мы используем лазерный луч. Синтезируется активная форма кислорода и активируются кислородозависимые процессы.
— Эта женщина смогла родить?
В.З.: Да, в нашей клинике, и оперировал ее Андрей Владимирович Мурашко. Ребенку сейчас полгода, и у него все хорошо.
Беременность — это только начало
— С наступлением долгожданной беременности проблемы отнюдь не заканчиваются?
А.М.: Зачастую только начинаются. Сейчас центральное место занимает так называемая преэклампсия. Этот термин был введен в конце XVII — начале XVIII вв., но тогда не дифференцировали преэклампсию и эпилепсию. Знали, что происходят потери сознания, появляются судороги, но только впоследствии поняли, что иногда судороги возникают вне беременности, а иногда они связаны исключительно с беременностью, а в остальное время женщина абсолютно здорова. Тогда выделили два понятия — преэклампсии и эпилепсии. Эпилепсия — это заболевание, не связанное с беременностью, а преэклампсия — развитие судорог, которое происходит только при беременности. Долгое время не могли понять, что же выступает агентом этого состояния.
Одно время считали, что это связано с инфекцией. Но выделить инфекционный агент не удалось. Потом стали искать токсин, характерный для беременных. Единого для всех беременных токсина тоже выделить не удалось. В дальнейшем поняли, что в этом заболевании заинтересованы почки, потому что заболевание сопровождается потерей белка с мочой — протеинурией. Появилось новое название — нефропатия, т.е. поражение почек. В то же время ясно, что задействованы в этом процессе не только почки, но и многие другие органы — головной мозг, система кроветворения и т.д.
— Насколько опасна эта патология?
А.М.: Крайне опасна. Дело в том, что оплодотворенная яйцеклетка фиксируется в стенке матки, чтобы обеспечить адекватное питание эмбриона кислородом. Чтобы это происходило полноценно, она должна врасти достаточно глубоко. В матке есть специальные спиральные артерии, которые приносят кровь плодному яйцу. Они должна расширяться, приносить больше крови. При преэклампсии этого не происходит. Как результат — все патологические явления: повышение давления, или артериальная гипертензия, воспаление эндотелия сосудов, потеря белка с мочой и т.д. Без лечения это заболевание может привести к гибели как плода, так и женщины.
— Как помочь таким женщинам?
А.М.: К сожалению, до сих пор основным методом лечения преэклампсии остается родоразрешение. Мы должны добиться максимально жизнеспособного плода, после чего помочь женщине родить, чтобы предотвратить осложнения. Для этого проводится соответствующая терапия, которая прописана во всех стандартах и регламентах. Основное лечение — магнезиальная терапия. Она предотвращает развитие самого грозного осложнения — судорог. Хотя в то же время может возникнуть задержка развития плода, то есть он будет маленького веса, появится гипоксия и т.д. Чтобы предотвратить такие последствия, мы проводим свои исследования. Эксперимент на лабораторных животных показал связь между инсулиноподобным фактором роста и плацентарной недостаточностью, которая наблюдается и у женщин с преэклампсией. Возможно, в будущем это станет одним из путей решения проблемы.
— Насколько распространена эта патология?
А.М.: По данным разных исследователей, до 15–17% от общего числа всех беременных. Стрессы, сдвиг детородного возраста к концу репродуктивного периода вносят свой вклад в увеличение числа таких женщин. Хотя случаются проблемы и у относительно молодых.
У одной из наших пациенток в 20 с небольшим лет развилось сосудистое поражение, которое сопровождалось аневризмой аорты. На этом фоне она забеременела. Заболевание сопровождалось выраженной гипертензией, поражением почек, сердечной недостаточностью. К сожалению, беременность закончилась гибелью плода в 29–30 недель. Учитывая общую тяжесть состояния, сердечную недостаточность, хирурги решили проблему путем кесарева сечения, и после этого она была направлена в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева для операции. Там ей поставили протез аорты с протезом почечных вен.
К сожалению, этот процесс полностью не редуцировался, произошел тромбоз почечной вены, затем некроз и гибель почки. Лапароскопически почка была удалена. После этого пациентка попадает к нам беременная. Мы смогли дотянуть ее до нужного срока беременности с помощью медикаментов, современных технологий и при почти доношенном сроке ее родоразрешили. Уехала от нас с ребенком, абсолютно счастливая. Прошло почти два года, недавно она звонила, все хорошо.
У другой пациентки в юности был порок аортального клапана. Была прооперирована, поставлен механический протез. К сожалению, неудачно. Через какое-то время сделали репротезирование. Она успевает забеременеть, и в 29 недель при тяжелой преэклампсии ее родоразрешают. Ребенок, к счастью, остался жив. После этого у нее развивается эндокардит протеза, который, по сути, становится нефункциональным. Женщина попадает в Бакулевский центр, где ей делают так называемую операцию Росса — крайне сложную, когда свой клапан с легочной артерии пересаживается на аорту, а туда ставят донорский клапан.
После этого женщина выписывается, но у нее происходит атриовентрикулярная блокада. Ей ставят кардиостимулятор. На фоне всего этого она второй раз беременеет и приезжает к нам.
— Что вы чувствуете, когда видите такую женщину? Вам страшно?
А.М.: Страшно и мне, и ей. При этом каждая женщина должна отдавать себе отчет, чем может закончиться такая беременность. Особенно если уже есть дети. С другой стороны, мы не можем насильно прервать эту беременность. Она приняла решение, и мы вынуждены с этим смириться и помогать ей настолько, насколько это в наших силах. К счастью, здесь тоже все закончилось благополучно. Прошло полгода, все в порядке.
Тонкая грань
— Эти истории на грани чуда. А есть ли истории, когда вы сами не знаете, как такое могло случиться?
В.З.: У нас была пациентка с многочисленными рубцами на матке после операций по удалению миоматозных узлов. Ей была сделана эмболизация маточных артерий. Это очень распространенная операция, но организм женщины среагировал особенно. Кровоток в матке резко снизился, и эндометрий подвергся выраженной атрофии, возник спаечный процесс. В результате в матке не стало полости как таковой. Менструаций фактически не было. Мы долгое время ее лечили, рассекали спайки внутри полости матки, но безуспешно. Речь шла об ЭКО, в результате которого оплодотворенная яйцеклетка имела бы возможность имплантироваться.
Постепенно появилась менструация, т.е. эндометрий вырос, хотя полость матки осталась такой, какой была. Пациентка оказалась упорной: «Хочу сама». Договорились, что она с мужем поедет в отпуск, а осенью мы вернемся к этому разговору. Я был уверен, что после возвращения сделаем ЭКО. В начале сентября она пришла беременная.
— Но ведь такого не может быть?
В.З.: Не может! Должны быть хотя бы анатомически опознаваемые признаки состоятельности репродуктивной системы, а именно — наличие матки, полости, трубно-маточных углов и внутренних сфинктеров. А тут — ничего!
Более того — она пришла, когда было десять недель беременности. В 37 недель мы ее положили в клинику, потому что существует такая опасная вещь, как вращение плаценты. Это кровотечение в родах, и раньше это кончалось удалением матки, а сейчас делают кесарево сечение и иссекают участок вросшей плаценты. Каково же было наше удивление, когда плацента отделилась самостоятельно и никакого вращения не произошло.
— Как вы это можете объяснить?
В.З.: Не только люди участвуют в этом процессе. Кто-то еще, там, выше. Я и раньше это предполагал, но тут убедился.
— Это нормальная позиция для ученого?
В.З.: Абсолютно. Жизнь — ведь это вообще чудо, не так ли?
— Не преуменьшаете ли вы тем самым собственную роль? Ведь такие врачи, как вы, отчасти и есть творцы этого самого чуда?
А.М.: Наверное, не только мы. Да, у нас сейчас медицинская служба на достаточно хорошем уровне, мы обладаем большим опытом и новыми технологиями. Тем не менее надо стремиться, чтобы адекватную помощь могли оказывать везде, ведь доехать из дальнего региона к нам не всегда бывает возможно. Особенно если у женщины имеется тяжелая патология. Для этого необходимы не только современное оборудование, но и постоянное обучение врачей: посещение курсов повышения квалификации, внутренних и международных конференций и семинаров. Пользуясь случаем, хотим пригласить врачей акушеров-гинекологов и неонатологов на нашу ежегодную конференцию «Снегиревские чтения» с международным участием, посвященную актуальным вопросам акушерства и гинекологии, которая будет проходить на базе нашей клиники 24–25 февраля 2016 г.
— Можете ли вы дать женщинам универсальный совет, как можно избежать наиболее грозных патологий?
— Важно настраивать себя позитивно, вести правильный образ жизни и не затягивать с рождением детей. В молодом возрасте беременность протекает гораздо легче и осложнений случается намного меньше как у матери, так и у ребенка. Сегодняшние технологии позволяют многое. Однако полностью перехитрить природу пока невозможно, да, может быть, и не нужно.
Справка
Анатолий Иванович Ищенко
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Директор научно-образовательного клинического центра «Женское здоровье» ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Директор клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Руководитель Центра гинекологии и новых репродуктивных технологий ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.
Автор более 500 научных работ и 30 патентов на изобретения.
Лауреат премии Правительства РФ.
Награжден медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени.
Владимир Михайлович Зуев
В 1982 г. окончил Первый Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова.
В 1987 г. защитил кандидатскую диссертацию и начал работать на кафедре акушерства и гинекологии сначала ассистентом, затем доцентом кафедры.
С 1983 г. участвовал в разработке научных программ по лазерной медицине и химико-физическим технологиям в рамках сотрудничества с НИИ РАМН и РАН.
В 1997 г. защитил докторскую диссертацию.
В 1998 г. присвоено ученое звание профессора.
Лауреат премии Правительства РФ.
Автор 250 научных работ и шести патентов на изобретение, одного научного открытия.
Андрей Владимирович Мурашко
В 1991 г. окончил Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова.
В 1996 г. защитил кандидатскую диссертацию.
С января 2009 г. — заведующий отделением университетской клинической больницы № 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
В 2004 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Хроническая венозная недостаточность и беременность».
С 2009 г. — профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Автор 109 печатных работ.
